胸外科手術的規范化和質量控制一直缺乏統一的標準。理想的手術質量評估標準應該具備以下幾個條件：客觀公正，內容專業，結構細化，可量化。客觀結構化臨床技能評估（OSATS）是近年來發展形成的對手術操作質量進行考評的可靠方法。本文通過回顧相關文獻，就 OSATS 發展歷程及其在胸外科手術技術評價和質量控制方面的前景做一綜述。
引用本文： 李輝, 游賓, 葉鑫. 客觀結構化臨床技能評估（OSATS）的研究進展及在胸外科的應用前景. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 35-41. doi: 10.7507/1007-4848.201810040 復制
臨床醫學已經進入標準化的時代。常見疾病大多形成了基于循證醫學證據的臨床指南。疾病的診斷和治療逐漸步入標準化的正軌。但是對外科手術過程的標準化，則相對發展滯后。長久以來，外科手術的規范化和質量控制一直缺乏統一的標準。以胸外科疾病為例：常見疾病如肺癌、食管癌等的診療流程都已經有可遵循的標準化臨床指南，但在手術環節的規范和質量控制卻無公認的標準。國內現狀尤其如此，作為外科臨床治療最重要的環節，手術的標準化及其評估，目前幾近空白。外科手術技術含量高，變化繁復，對其質量的優劣進行評價，確實有一定的難度。理想的評估標準應該具備以下幾個條件：客觀公正，內容專業，結構細化，可量化。
客觀結構化臨床技能評估（objective structured assessment of technical skills，OSATS）的體系和理念較符合上述需求。本文通過回顧相關文獻，就 OSATS 發展歷程及其在胸外科手術技術評價和質量控制方面的前景做一綜述，為手術質量控制方面的研究開辟視野并提供一些理論依據。
1 OSATS 的起源
OSATS 的概念是在 20 世紀 70 年代被提出的。其動因在于傳統的考試考核方式無法滿足對臨床技能，尤其是對手術操作技能進行評判的要求。在真實病患身上進行操作考核，難以重復且有違醫學倫理的規范。而單純憑借考官的個人判斷，則缺乏客觀性且容易失之于籠統。因此，追求考核程序的客觀性，全面性和準確性，并將考核內容細化結構化成為臨床技能考評的重要準則。順應這一要求，OSATS 概念由此而生，并建立了臨床評估的量化模式。
在 OSATS 建立的初期，臨床技能評估即與真實手術操作區分開來，是在模擬場景和仿真教具上完成的。當時的研究多數致力于論證 OSATS 的可行性。大量研究證實 OSATS 可以替代真實的現場手術操作考核，準確評價外科醫生的手術技術[1-3]。其后在多中心的大樣本測試中，OSATS 也顯示出對醫生手術操作能力的準確評估[4]。有研究證實，對術者的動作進行分析（motion analysis）和 OSATS 的結果具有高度一致性，這也從一個側面說明 OSATS 可以較好評價外科醫生的手術技術水平[5]。在評價機器人手術系統使用水平的測試中顯示，動作分析結合 OSATS 更能準確體現術者的手術技術[6]。
其后，在醫學教育和考試領域中引入了標準化病人（standardized patients，SP）的模式，主要用于對非創傷性檢查和操作的考核。由此形成了 OSATS 在醫學生考試中的獨立分支，即客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examinations，OSCE）[7]。這一考試模式至今在國內外臨床醫學教育中廣泛應用并蓬勃發展。
2 OSATS 體系的建立和完善
隨著 OSATS 的嘗試獲得初步成果，更廣泛的應用和更深入的相關研究伴隨而來。在歐美國家，OSATS 逐漸成為醫師外科技術考核的量化標準，從縫合、結扎等基本操作，到各專業住院醫師的入門手術，均采用這一考評方式[8-9]。這使得臨床操作技能的考核評估，進入了標準化和量化的時代。
但各專業外科手術因涉及的器官系統不同，且手術方式和操作特點變化較大；而早期的 OSATS 評價體系太籠統，存在結構上的缺陷，因此在現實中應用也引起了一定的爭議[10]。有 Meta 分析研究認為，OSATS 對評價教學的收效和技能的提高有幫助，但并不適用于考試或水平鑒定[11]。可能正是由于當時的 OSATS 框架結構寬泛，缺乏專業針對性。另有 Meta 分析顯示：作為臨床技能評價系統，最重要的因素是評價內容、結構及其有效性。而這幾個要素都存在由于主考者主觀期望值所造成的偏倚[12]。這一點應該也和 OSATS 評分量表缺乏專業性、特異性有很大關系。
于是各國學者針對不同專業、不同疾病和不同手術種類，逐步建立并驗證了各領域的 OSATS 評分量表。這些專屬的 OSATS 評分模塊涉及了包括普通外科、泌尿外科、骨科、血管外科、耳鼻喉科、整形外科、婦產科、微創外科、神經外科、小兒外科，乃至麻醉科等在內的諸多領域[13-23]。甚至針對許多單一的病種和手術方式也建立了獨有的評估量表，如減肥手術評估（bariatric objective structured assessment of technical skills，BOSATS）[24]。隨著 OSATS 結構方面的不斷完善和細化，除了用于初級醫生的臨床技能考核，其對高年資的住院醫師，乃至專科醫生的臨床技能考評同樣顯示出一定的價值[25]，進而也為手術資質的準入設定了標準[26]。而根據不同手術和不同技術水平要求對 OSATS 系統進行調整，可以形成不同種手術或不同年資醫生的技能評價指標[27]。有研究證實：OSATS 表現與醫生的年資呈正相關[28]。其實，除了 OSATS 之外，還有許多手術技能評估體系，可以針對不同手術或疾病，制定或選擇完善合理的評估體系[29]。
此外，有研究發現 OSATS 在用于考核的基礎上，對于醫師的自我評測也較準確[30]。這點說明 OSATS 系統可以幫助學習過程中的醫生進行自我評估，并在此基礎上發現自身不足，從而有針對性地訓練提高。由此 OSATS 也逐漸被當作外科醫生培訓的標準流程。近年來圍繞 OSATS，建立了一些技能培訓體系[31-33]。甚至有研究嘗試探討基于 OSATS 的模擬教學是否可以替代教師指導的傳統學習方法。研究結果發現：在簡單操作的學習中兩者并沒有明顯差異，但教師指導的傳統教學方法對進一步學習較復雜的操作，似乎更有幫助[34]。
另一方面，作為一種臨床技能評估工具，OSATS 也成為外科醫生教學和培訓方法研究的工具，在肝膽外科、胃腸外科、微創外科、心臟外科以及顯微外科等領域廣泛應用[35-42]。有研究嘗試直接將 OSATS 用于評價不同手術方法和手術器械的優劣[43-44]。還有研究采用 OSATS 系統評估手術者疲勞對手術操作水準的影響[45]。
3 OSATS 的應用進展和發展方向
3.1 應用方法的拓展
首先是在 OSATS 評估方式上的拓展。最初的臨床技能考核是考官在操作現場完成的。而這種方式逐漸被替代為通過觀看視頻錄像，在遠程完成考核。在 OSATS 應用的初期，即有學者探索其在遠程考核中的應用，結果同樣顯示出其穩定性和有效性[46]。有研究顯示：現場 OSATS 和視頻 OSATS 評分相比，對專家醫生的手術技能評判是有差異的；但對初學者的技能評估，兩者并無差異。一旦將視頻 OSATS 評分與手術時間長短相結合，能更接近現場評判結果，更好地反應手術技能的優劣[47]。
3.2 應用場景的轉變
與此同時，臨床技能評估的對象也在逐步演變。早期的 OSATS 多用于醫學生和初級醫生模擬操作培訓的評價，之后有研究開始將 OSATS 引入手術室的實際操作考評[48]。研究證實：從高年資醫生的培養或手術操作的規范化角度講，在患者身上的實踐比模擬場景的訓練和考核更有價值。而這兩者的訓練和考評顯然還是存在明顯差異的[49-50]。新近的 OSATS 研究中，有應用對象逐步升級的趨勢，從對醫學生和初級醫生的培訓，逐步增加了對高年資醫生和專科醫生復雜手術技能的評估和質量控制。這一點應該正順應了疾病治療標準化和精準外科手術的發展潮流。
3.3 評估體系結構的完善
作為結構化的技能評估體系，OSATS 必然要隨著外科學各專業領域的進展和外科技術的發展，不斷地完善其構架，具備更強的專業性和權威性。一方面，新技術新方法需要不斷地被納入評估體系。如機器人輔助手術的技能和規范[51]。另一方面，在 OSATS 評估的基礎上，對受試者非技術因素的評估也建立了相應的評價體系，稱為 OSANTS（objective structured assessment of non-technical skills），從而形成了一套目前較為先進的評分系統—global rating scale[48]（表 1），使外科醫生的培訓和評價體系更加完善合理[52]。該評分系統中，將受試者的表現大體分為三類，即低于預期、在預期內和超出預期，每一類別中分別有不同的分數，結合受試者總得分，同時對全程的總體表現打分并反饋，不僅可以對其表現進行客觀評價，也可以在今后的操作中加強訓練。其實在臨床技能評估中也應包含對外科醫生心理情緒方面的評估[53]。有研究顯示：手術技術和非技術因素之間，存在一定的相關性[54]。但關于兩者的相關性及其對手術效果的影響，研究較少，尚無定論[55]。因此，臨床技能評估體系的完善需要長期的研究和改進。
表1
客觀結構化臨床技能評估（OSATS）內容
3.4 評估價值的研究
隨著 OSATS 從醫學教育領域跨入臨床醫療和醫學研究領域，其有效性和可靠性勢必不再只限于評估手術技能的優劣，而應該對醫療質量控制，乃至預后評估做出貢獻。就目前的文獻來看，其價值尚不確定。有的研究認為 OSATS 僅對手術技能的評估較為可靠，但其對手術效果的預測并不準確[56]。但相對較多的研究結果與此相反，認為模擬操作的 OSATS 的結果即可以預測真實手術的預后[57]。而一項關于胃癌外科的研究證實：對真實手術中操作技術水平的評價，最低限度也可以預測相應病例的術后近期效果[58]。另有研究顯示：對受試者執行某種手術的技能進行 OSATS 評價，并不能預測其完成其它相似手術的預后。從而提示針對特定的手術，都應該建立各自獨立的評價體系，或對 OSATS 評分做出有針對性的調整，才能成為可靠的評估標準，有助于對手術預后的預測[59]。這方面亟待深入而可靠的研究加以證實。
3.5 新技術手段的應用
隨著信息技術和數字科技的發展，臨床技能評估的方法學也獲得了長足的進步。有研究利用計算機記錄術者手部動作軌跡，從動作的簡潔、流暢性和對組織的掌控能力等幾方面給出評分，經檢驗認為這樣的評價結果較傳統的專家評估更客觀可靠[60]。隨著計算機技術和大數據方法的發展，在 OSATS 評價體系的基礎上，手術技能的量化評價獲得了更大的進步。把 Delphi 算法用于 OSATS 體系，建立了一些新的手術技術評估模塊[61]。研究發現由計算機系統執行的 OSATS 和由專家醫生的手術評估可以達到相同的效果[62]。來自 Hopkins 的一項研究進一步通過對機器人輔助手術系統操作者的手術錄像，以及術者動作習慣的數據采集，建立了一套從新手到專家的數據模型，希望以此指導機器人手術操作者的培訓[63]。更有來自德國的研究采用人工智能技術，建立了一個腔鏡手術訓練的軟件。首先通過記錄不同水平操作者的動作，以動作總數及速率等指標結合 OSATS 評分，確定了數據模型，定義了從初學者到專家的不同技能水平。這一軟件在訓練者模擬操作時，可以實時反饋，對受訓者給予指導和糾正錯誤[64]。
4 OSATS 在胸外科的應用前景
目前關于 OSATS 等臨床技能評估系統在胸外科領域應用的文獻較少。一方面是因為胸外科學科較為年輕，歷史較短，尚未形成完善的規范化流程體系，故評分系統也亟待發展；另外一方面是因為硬件設施發展更迭較快，外科手術技術隨之發展，但理論發展速度卻不及實踐。隨著胸外科手術逐步的微創化，胸腔鏡手術已經成為胸外科手術的主流，甚至在部分區縣醫院也已開展，但是不同級別醫療中心的手術水平、方法及步驟相差頗大，而在我國甚至世界范圍內，尚無胸腔鏡手術統一的標準。所以，OSATS 在今后的胸外科領域還需要投入更多的研究和實踐，并可以借鑒普外科及婦產科相對先進的經驗。
在小兒胸外科領域，曾經有報道使用 OSATS 評估受訓者使用胸腔鏡處理氣管食管瘺的手術技術[65]。另外有研究對胸腔閉式引流操作的教學方法進行探索。這是一項尚未完成的注冊研究，對手術操作技術的評估就是采用了 OSATS 的評分量表[66]。來自麻省總醫院的一項研究設計了專門為急診開胸手術使用的技能評估模塊，謂之 Emergency Thoracotomy OSATS（ET-OSATS），以此評價手術技能和培訓的效果[67]。另外 OSATS 也曾被用于評估初學者施行肺楔形切除術的操作水平[68]。
值得關注的是，歐洲最新的一項研究通過對數十位國際胸外科專家發放調查問卷的方式，形成了一個關于胸腔鏡肺葉切除手術重要技術步驟的專家共識，在此基礎上建立了一個胸腔鏡肺葉切除的技能評價模塊（VATS lobectomy assessment tool，VATSAT），經過驗證認為其能夠評估手術質量[69]。胸外科領域中還有很多病種和手術方式，在技術要點評估和手術質量控制方面尚屬空白，如胸部腫瘤切除、淋巴結清掃等手術。這一狀況亟待改變。而上述研究的思路和構建方法值得我們借鑒。
5 小結
我國的疾病發病人數和外科手術例數在全球名列前茅。但標準化治療和精準外科水平均不能令人滿意，甚至因此影響到許多疾病的治療效果。而我國的疾病和醫療具有一定的國情特點。從醫學人才培養和手術質量控制的角度，我們應該建立自己的臨床技能評估體系。這方面 OSATS 是可以借鑒的模式。
臨床醫學已經進入標準化的時代。常見疾病大多形成了基于循證醫學證據的臨床指南。疾病的診斷和治療逐漸步入標準化的正軌。但是對外科手術過程的標準化，則相對發展滯后。長久以來，外科手術的規范化和質量控制一直缺乏統一的標準。以胸外科疾病為例：常見疾病如肺癌、食管癌等的診療流程都已經有可遵循的標準化臨床指南，但在手術環節的規范和質量控制卻無公認的標準。國內現狀尤其如此，作為外科臨床治療最重要的環節，手術的標準化及其評估，目前幾近空白。外科手術技術含量高，變化繁復，對其質量的優劣進行評價，確實有一定的難度。理想的評估標準應該具備以下幾個條件：客觀公正，內容專業，結構細化，可量化。
客觀結構化臨床技能評估（objective structured assessment of technical skills，OSATS）的體系和理念較符合上述需求。本文通過回顧相關文獻，就 OSATS 發展歷程及其在胸外科手術技術評價和質量控制方面的前景做一綜述，為手術質量控制方面的研究開辟視野并提供一些理論依據。
1 OSATS 的起源
OSATS 的概念是在 20 世紀 70 年代被提出的。其動因在于傳統的考試考核方式無法滿足對臨床技能，尤其是對手術操作技能進行評判的要求。在真實病患身上進行操作考核，難以重復且有違醫學倫理的規范。而單純憑借考官的個人判斷，則缺乏客觀性且容易失之于籠統。因此，追求考核程序的客觀性，全面性和準確性，并將考核內容細化結構化成為臨床技能考評的重要準則。順應這一要求，OSATS 概念由此而生，并建立了臨床評估的量化模式。
在 OSATS 建立的初期，臨床技能評估即與真實手術操作區分開來，是在模擬場景和仿真教具上完成的。當時的研究多數致力于論證 OSATS 的可行性。大量研究證實 OSATS 可以替代真實的現場手術操作考核，準確評價外科醫生的手術技術[1-3]。其后在多中心的大樣本測試中，OSATS 也顯示出對醫生手術操作能力的準確評估[4]。有研究證實，對術者的動作進行分析（motion analysis）和 OSATS 的結果具有高度一致性，這也從一個側面說明 OSATS 可以較好評價外科醫生的手術技術水平[5]。在評價機器人手術系統使用水平的測試中顯示，動作分析結合 OSATS 更能準確體現術者的手術技術[6]。
其后，在醫學教育和考試領域中引入了標準化病人（standardized patients，SP）的模式，主要用于對非創傷性檢查和操作的考核。由此形成了 OSATS 在醫學生考試中的獨立分支，即客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examinations，OSCE）[7]。這一考試模式至今在國內外臨床醫學教育中廣泛應用并蓬勃發展。
2 OSATS 體系的建立和完善
隨著 OSATS 的嘗試獲得初步成果，更廣泛的應用和更深入的相關研究伴隨而來。在歐美國家，OSATS 逐漸成為醫師外科技術考核的量化標準，從縫合、結扎等基本操作，到各專業住院醫師的入門手術，均采用這一考評方式[8-9]。這使得臨床操作技能的考核評估，進入了標準化和量化的時代。
但各專業外科手術因涉及的器官系統不同，且手術方式和操作特點變化較大；而早期的 OSATS 評價體系太籠統，存在結構上的缺陷，因此在現實中應用也引起了一定的爭議[10]。有 Meta 分析研究認為，OSATS 對評價教學的收效和技能的提高有幫助，但并不適用于考試或水平鑒定[11]。可能正是由于當時的 OSATS 框架結構寬泛，缺乏專業針對性。另有 Meta 分析顯示：作為臨床技能評價系統，最重要的因素是評價內容、結構及其有效性。而這幾個要素都存在由于主考者主觀期望值所造成的偏倚[12]。這一點應該也和 OSATS 評分量表缺乏專業性、特異性有很大關系。
于是各國學者針對不同專業、不同疾病和不同手術種類，逐步建立并驗證了各領域的 OSATS 評分量表。這些專屬的 OSATS 評分模塊涉及了包括普通外科、泌尿外科、骨科、血管外科、耳鼻喉科、整形外科、婦產科、微創外科、神經外科、小兒外科，乃至麻醉科等在內的諸多領域[13-23]。甚至針對許多單一的病種和手術方式也建立了獨有的評估量表，如減肥手術評估（bariatric objective structured assessment of technical skills，BOSATS）[24]。隨著 OSATS 結構方面的不斷完善和細化，除了用于初級醫生的臨床技能考核，其對高年資的住院醫師，乃至專科醫生的臨床技能考評同樣顯示出一定的價值[25]，進而也為手術資質的準入設定了標準[26]。而根據不同手術和不同技術水平要求對 OSATS 系統進行調整，可以形成不同種手術或不同年資醫生的技能評價指標[27]。有研究證實：OSATS 表現與醫生的年資呈正相關[28]。其實，除了 OSATS 之外，還有許多手術技能評估體系，可以針對不同手術或疾病，制定或選擇完善合理的評估體系[29]。
此外，有研究發現 OSATS 在用于考核的基礎上，對于醫師的自我評測也較準確[30]。這點說明 OSATS 系統可以幫助學習過程中的醫生進行自我評估，并在此基礎上發現自身不足，從而有針對性地訓練提高。由此 OSATS 也逐漸被當作外科醫生培訓的標準流程。近年來圍繞 OSATS，建立了一些技能培訓體系[31-33]。甚至有研究嘗試探討基于 OSATS 的模擬教學是否可以替代教師指導的傳統學習方法。研究結果發現：在簡單操作的學習中兩者并沒有明顯差異，但教師指導的傳統教學方法對進一步學習較復雜的操作，似乎更有幫助[34]。
另一方面，作為一種臨床技能評估工具，OSATS 也成為外科醫生教學和培訓方法研究的工具，在肝膽外科、胃腸外科、微創外科、心臟外科以及顯微外科等領域廣泛應用[35-42]。有研究嘗試直接將 OSATS 用于評價不同手術方法和手術器械的優劣[43-44]。還有研究采用 OSATS 系統評估手術者疲勞對手術操作水準的影響[45]。
3 OSATS 的應用進展和發展方向
3.1 應用方法的拓展
首先是在 OSATS 評估方式上的拓展。最初的臨床技能考核是考官在操作現場完成的。而這種方式逐漸被替代為通過觀看視頻錄像，在遠程完成考核。在 OSATS 應用的初期，即有學者探索其在遠程考核中的應用，結果同樣顯示出其穩定性和有效性[46]。有研究顯示：現場 OSATS 和視頻 OSATS 評分相比，對專家醫生的手術技能評判是有差異的；但對初學者的技能評估，兩者并無差異。一旦將視頻 OSATS 評分與手術時間長短相結合，能更接近現場評判結果，更好地反應手術技能的優劣[47]。
3.2 應用場景的轉變
與此同時，臨床技能評估的對象也在逐步演變。早期的 OSATS 多用于醫學生和初級醫生模擬操作培訓的評價，之后有研究開始將 OSATS 引入手術室的實際操作考評[48]。研究證實：從高年資醫生的培養或手術操作的規范化角度講，在患者身上的實踐比模擬場景的訓練和考核更有價值。而這兩者的訓練和考評顯然還是存在明顯差異的[49-50]。新近的 OSATS 研究中，有應用對象逐步升級的趨勢，從對醫學生和初級醫生的培訓，逐步增加了對高年資醫生和專科醫生復雜手術技能的評估和質量控制。這一點應該正順應了疾病治療標準化和精準外科手術的發展潮流。
3.3 評估體系結構的完善
作為結構化的技能評估體系，OSATS 必然要隨著外科學各專業領域的進展和外科技術的發展，不斷地完善其構架，具備更強的專業性和權威性。一方面，新技術新方法需要不斷地被納入評估體系。如機器人輔助手術的技能和規范[51]。另一方面，在 OSATS 評估的基礎上，對受試者非技術因素的評估也建立了相應的評價體系，稱為 OSANTS（objective structured assessment of non-technical skills），從而形成了一套目前較為先進的評分系統—global rating scale[48]（表 1），使外科醫生的培訓和評價體系更加完善合理[52]。該評分系統中，將受試者的表現大體分為三類，即低于預期、在預期內和超出預期，每一類別中分別有不同的分數，結合受試者總得分，同時對全程的總體表現打分并反饋，不僅可以對其表現進行客觀評價，也可以在今后的操作中加強訓練。其實在臨床技能評估中也應包含對外科醫生心理情緒方面的評估[53]。有研究顯示：手術技術和非技術因素之間，存在一定的相關性[54]。但關于兩者的相關性及其對手術效果的影響，研究較少，尚無定論[55]。因此，臨床技能評估體系的完善需要長期的研究和改進。
表1
客觀結構化臨床技能評估（OSATS）內容
3.4 評估價值的研究
隨著 OSATS 從醫學教育領域跨入臨床醫療和醫學研究領域，其有效性和可靠性勢必不再只限于評估手術技能的優劣，而應該對醫療質量控制，乃至預后評估做出貢獻。就目前的文獻來看，其價值尚不確定。有的研究認為 OSATS 僅對手術技能的評估較為可靠，但其對手術效果的預測并不準確[56]。但相對較多的研究結果與此相反，認為模擬操作的 OSATS 的結果即可以預測真實手術的預后[57]。而一項關于胃癌外科的研究證實：對真實手術中操作技術水平的評價，最低限度也可以預測相應病例的術后近期效果[58]。另有研究顯示：對受試者執行某種手術的技能進行 OSATS 評價，并不能預測其完成其它相似手術的預后。從而提示針對特定的手術，都應該建立各自獨立的評價體系，或對 OSATS 評分做出有針對性的調整，才能成為可靠的評估標準，有助于對手術預后的預測[59]。這方面亟待深入而可靠的研究加以證實。
3.5 新技術手段的應用
隨著信息技術和數字科技的發展，臨床技能評估的方法學也獲得了長足的進步。有研究利用計算機記錄術者手部動作軌跡，從動作的簡潔、流暢性和對組織的掌控能力等幾方面給出評分，經檢驗認為這樣的評價結果較傳統的專家評估更客觀可靠[60]。隨著計算機技術和大數據方法的發展，在 OSATS 評價體系的基礎上，手術技能的量化評價獲得了更大的進步。把 Delphi 算法用于 OSATS 體系，建立了一些新的手術技術評估模塊[61]。研究發現由計算機系統執行的 OSATS 和由專家醫生的手術評估可以達到相同的效果[62]。來自 Hopkins 的一項研究進一步通過對機器人輔助手術系統操作者的手術錄像，以及術者動作習慣的數據采集，建立了一套從新手到專家的數據模型，希望以此指導機器人手術操作者的培訓[63]。更有來自德國的研究采用人工智能技術，建立了一個腔鏡手術訓練的軟件。首先通過記錄不同水平操作者的動作，以動作總數及速率等指標結合 OSATS 評分，確定了數據模型，定義了從初學者到專家的不同技能水平。這一軟件在訓練者模擬操作時，可以實時反饋，對受訓者給予指導和糾正錯誤[64]。
4 OSATS 在胸外科的應用前景
目前關于 OSATS 等臨床技能評估系統在胸外科領域應用的文獻較少。一方面是因為胸外科學科較為年輕，歷史較短，尚未形成完善的規范化流程體系，故評分系統也亟待發展；另外一方面是因為硬件設施發展更迭較快，外科手術技術隨之發展，但理論發展速度卻不及實踐。隨著胸外科手術逐步的微創化，胸腔鏡手術已經成為胸外科手術的主流，甚至在部分區縣醫院也已開展，但是不同級別醫療中心的手術水平、方法及步驟相差頗大，而在我國甚至世界范圍內，尚無胸腔鏡手術統一的標準。所以，OSATS 在今后的胸外科領域還需要投入更多的研究和實踐，并可以借鑒普外科及婦產科相對先進的經驗。
在小兒胸外科領域，曾經有報道使用 OSATS 評估受訓者使用胸腔鏡處理氣管食管瘺的手術技術[65]。另外有研究對胸腔閉式引流操作的教學方法進行探索。這是一項尚未完成的注冊研究，對手術操作技術的評估就是采用了 OSATS 的評分量表[66]。來自麻省總醫院的一項研究設計了專門為急診開胸手術使用的技能評估模塊，謂之 Emergency Thoracotomy OSATS（ET-OSATS），以此評價手術技能和培訓的效果[67]。另外 OSATS 也曾被用于評估初學者施行肺楔形切除術的操作水平[68]。
值得關注的是，歐洲最新的一項研究通過對數十位國際胸外科專家發放調查問卷的方式，形成了一個關于胸腔鏡肺葉切除手術重要技術步驟的專家共識，在此基礎上建立了一個胸腔鏡肺葉切除的技能評價模塊（VATS lobectomy assessment tool，VATSAT），經過驗證認為其能夠評估手術質量[69]。胸外科領域中還有很多病種和手術方式，在技術要點評估和手術質量控制方面尚屬空白，如胸部腫瘤切除、淋巴結清掃等手術。這一狀況亟待改變。而上述研究的思路和構建方法值得我們借鑒。
5 小結
我國的疾病發病人數和外科手術例數在全球名列前茅。但標準化治療和精準外科水平均不能令人滿意，甚至因此影響到許多疾病的治療效果。而我國的疾病和醫療具有一定的國情特點。從醫學人才培養和手術質量控制的角度，我們應該建立自己的臨床技能評估體系。這方面 OSATS 是可以借鑒的模式。
