引用本文： 楊雨霏, 邢雪. 肝右后下靜脈在肝臟外科中的臨床應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 374-379. doi: 10.7507/1007-9424.201809029 復制
隨著外科技術的不斷進步，以前被視為“手術禁區”的肝臟現在已經可以施行各種類型的肝切除手術。肝臟的輸入管道（門靜脈、肝動脈）和流出管道（三大主肝靜脈、肝短靜脈）作為肝臟重要的脈管結構受到了研究者們的廣泛關注。流出管道中的肝短靜脈主要包括肝右后靜脈及尾狀葉靜脈，而肝右后靜脈又分為肝右后中靜脈和肝右后下靜脈（inferior right hepatic vein，IRHV）。隨著對肝短靜脈的深入研究，發現某些區域的肝實質可主要由肝短靜脈引流，如尾狀葉主要由尾狀葉靜脈引流，肝右后葉主要由 IRHV 引流，而主肝靜脈在這些肝組織中所起的引流作用僅占一小部分。IRHV 對肝臟引流情況、手術方式等都具有重要臨床意義，但是目前仍有許多肝臟外科醫師對 IRHV 并未予以足夠重視，不甚了解其在肝切除術及某些肝臟疾病中的價值，忽視了其診療價值。因此，充分了解 IRHV 在肝臟外科中的最新研究進展及其臨床意義對肝臟外科醫師有重要幫助，并可為醫師們提供新的臨床思路，現筆者著重講述 IRHV 在肝臟外科中的臨床應用進展狀況。
1 IRHV 概述
1.1 IRHV 的出現率
IRHV 作為肝短靜脈的一種，并不存在于所有個體中。目前對 IRHV 的研究主要包括尸體解剖和影像學研究兩種。尸體解剖研究發現 IRHV 的出現率超過 80%，如劉樹偉等[1]沿下腔靜脈后壁正中線切開并觀察了 55 例成人無病變尸體下腔靜脈肝后段后，發現 IRHV 出現率約為 87.2%（IRHV 口徑≥1 mm），王海全等[2]在尸體解剖中發現 IRHV 出現率約為 83.3%。相較于尸體解剖研究中 IRHV 高出現率，目前影像學研究發現 IRHV 出現率明顯較低（低于 30%），如 Makuuchi 等[3]通過超聲檢測發現 IRHV 出現率約為 10%，Fang 等[4]通過肝臟 CT 三維成像檢測到 IRHV 出現率約為 21%，Akgul 等[5]通過腹部增強 CT 檢測到 IRHV 出現率約為 21.1%，王莉等[6]通過 CT 檢測到 IRHV 出現率約為 28.6%。
可見尸體研究中 IRHV 出現率明顯高于影像學研究，這種現象可能與肝后下腔靜脈前間隙狹小，肝臟壓迫 IRHV 使其狹小或閉塞或行影像學檢查時患者未屏息、造影劑的用法、用量、注射速度及動靜脈期的選取時機有關[6]。
1.2 IRHV 的解剖學特點
當 IRHV 存在時，主要與 Ⅵ 段門靜脈相伴行，它位于肝臟面腎壓跡處，有 1～2 mm 的肝外行程，約在第一肝門水平匯入下腔靜脈[1, 7-8]。牛朝詩等[9]通過對 32 例成人尸體的解剖研究發現，當 IRHV 存在時，IRHV 在右腎上腺靜脈下方約（14.2±10）mm 處匯入下腔靜脈，故在臨床工作中可先找尋右腎上腺靜脈，進而可找到 IRHV。尸體解剖研究觀察到 IRHV 匯入下腔靜脈處多位于下腔靜脈肝后段右半側壁的下 1/4～1/3 段[10-11]，故術中找尋 IRHV 時，需翻起肝臟后在下腔靜脈肝后段右前下方尋找。
1.3 IRHV 的數量、口徑及與下腔靜脈的夾角
1.3.1 IRHV 的數量
通常 IRHV 有 1～8 條、（2.08±1.47）條[1]。當 IRHV 數量≥2 條且開口于不同水平時，遠心端稱之為 IRHV，近心端稱之為肝右后中靜脈。當 IRHV 數量≥2 條且開口于相同水平時，靠近前腹壁者稱之為前部 IRHV，貼近后腹壁者稱之為后側 IRHV[5]。
1.3.2 IRHV 與下腔靜脈的夾角
Zhang 等[12]在對包括 IRHV 的副肝靜脈研究中指出，IRHV 與下腔靜脈夾角大部分（占 89%）為直角，少部分（占 11%）為銳角，且夾角為直角的 IRHV 口徑大于夾角為銳角的 IRHV 口徑。可見 IRHV 走行主要是向后向上或直接垂直匯入下腔靜脈。
1.3.3 IRHV 的口徑
通常 IRHV 口徑為 0.22～0.95 cm、（0.41±0.18）cm[13]。當 IRHV 口徑≥0.5 cm 時，Champetier 等[14]將其定義為粗大的 IRHV，其出現率為 6%～22%。當出現粗大的 IRHV 時，應考慮是否有主肝靜脈或下腔靜脈的梗阻。IRHV 口徑的大小也是肝靜脈 Nakamura 分型[15]劃分的主要依據，具體為：Ⅰ型：粗大的肝右靜脈引流肝右葉大部分，伴有小的或不伴有右肝下副靜脈；Ⅱ 型：有中等大小的肝右靜脈和中等大小的右肝下副靜脈引流肝 Ⅵ 段；Ⅲ 型：只有引流 Ⅶ 段的短小肝右靜脈，伴隨較粗大的肝中靜脈和粗大的右肝下副靜脈引流肝右后葉靜脈。Nakamura 分型的臨床意義在于指導肝右葉部分肝移植，即 Nakamura Ⅰ型需吻合肝右靜脈，Nakamura Ⅱ型需吻合肝右靜脈及 IRHV，Nakamura Ⅲ型需吻合 IRHV 并重建肝中及肝右靜脈，故 Nakamura Ⅰ型及 Ⅱ型適合活體右肝肝移植，而 Nakamura Ⅲ 型則為其相對禁忌證[16]。
可見 IRHV 通常不止存在 1 條，術中應仔細辨別及分離多條 IRHV 的存在以避免不必要的損傷。在施行活體肝移植術時，術前應準確評估 IRHV 的口徑大小以規劃最佳的手術方式。
1.4 IRHV 的引流區域及其引流肝體積
與三大主肝靜脈類似，IRHV 也有其對應的引流區域及引流肝體積大小。依據 Couinaud 肝臟分段法，IRHV 主要引流肝臟第 Ⅵ 段的全部或尾部[17]。劉樹偉等[1]通過對肝臟鑄型標本研究后指出，IRHV 較粗大時主要引流肝臟 Ⅵ 段和 Ⅶ 段下部腎壓跡處的靜脈血液，較細時則僅引流肝臟 Ⅶ 段下部的血液，但該報道并未明確指出 IRHV 口徑的粗細分類標準。因 IRHV 主要與門靜脈右后支伴行，故 IRHV 主要引流肝臟第 Ⅵ 段。
Tani 等[17]研究了 100 例正常成人肝臟的三維重建結果，發現 8 例肝右后中靜脈單獨出現，其引流肝臟體積比約占 6.0%；22 例 IRHV 單獨出現，其引流肝臟體積比約占 10.2%；發現 12 例當肝右后中靜脈與IRHV 共同存在時，其引流肝臟體積比分別占 8% 及 10.6%，這與 Hanaoka 等[18]在其研究中所測的 IRHV 引流肝臟體積比（11%）相近。Hanaoka 等[18]在其研究中剔除了口徑小于 3 mm 的 IRHV 后，通過 CT 測量得出 IRHV 口徑與其所引流的肝體積成正比。而 Champetier 等[14]研究發現，擴張的 IRHV 與肝右后葉的體積擴大與否無明顯聯系，故不能盲目認為 IRHV 的口徑與肝臟引流體積呈正相關。
充分了解 IRHV 的引流區域及其引流肝體積，不僅能指導計劃性肝切除術的實施，還能避免因對 IRHV 引流區域的不了解而造成的術后肝淤血。
2 IRHV 與三支主肝靜脈及肝短靜脈的關系
2.1 IRHV 與肝右靜脈的關系
IRHV 與肝右靜脈同屬右肝脈管系統，其引流區域有交叉，故其相關性較肝左靜脈及肝中靜脈更加密切。IRHV 與肝右靜脈的距離為 23～60 mm，平均約 3.7 cm[19-21]。王海全等[2]通過對 60 例尸體肝臟標本研究發現，IRHV 口徑與肝右靜脈口徑呈負相關，即 IRHV 口徑越大，肝右靜脈口徑越小。目前關于 IRHV 數量與肝右靜脈口徑關系并無定論，如王海全等[2]發現 IRHV 數量與肝右靜脈口徑無關；而李虹璐等[22]報道 IRHV 數量與肝右靜脈口徑呈正相關，即肝右靜脈口徑越大，IRHV 數量越多；羅昆侖等[11]報道，當同一受檢者具有多條（≥3 條）IRHV 時，位置較高（貼近肝右靜脈）的 IRHV 口徑相對較細小，位置較低的 IRHV 口徑較粗大，此解剖特點可供臨床參考。
目前比較一致的觀點是 IRHV 口徑與肝右靜脈口徑呈負相關，所以當肝右靜脈口徑較小時，應考慮到較大口徑 IRHV 存在的可能。但目前尚無關于肝右靜脈口徑與 IRHV 出現率關系的研究報道。
2.2 IRHV 與肝中靜脈、肝左靜脈及肝短靜脈的關系
肝中靜脈口徑與 IRHV 的口徑及數量均無關。肝左靜脈口徑與 IRHV 數量呈正相關，即肝左靜脈口徑越大，IRHV 數量越多；而肝左靜脈口徑與 IRHV 口徑無關；IRHV 口徑大小與肝短靜脈的口徑大小呈負相關[2]。IRHV 與肝中靜脈、肝左靜脈的相關性遠較肝右靜脈小。因 IRHV 口徑與肝短靜脈口徑呈負相關性，當術中發現較細的肝短靜脈時，應考慮到較為粗大的 IRHV 存在。
3 影像學檢查對 IRHV 的診斷價值
3.1 超聲檢查
Makuuchi 等[3]于 1983 年最先對 IRHV 進行了超聲學的描述，在其研究中用超聲檢測了 269 例患者，發現 21 例存在 IRHV，其出現率為 10%；門靜脈右后支位于 IRHV 與肝右靜脈之間，可作為區分 IRHV 和肝右靜脈的標志，且推薦經右肋緣下斜行超聲探查，此種探查方式可較完善地檢測 IRHV。國內的李杰等[23]用超聲檢測了 214 例正常成人的 IRHV，有 52 例檢測到 IRHV，其出現率約為 24%；其報道超聲能清晰地顯示 IRHV，通過超聲可測量其長度、口徑大小，但未能監測 IRHV 與下腔靜脈間的夾角。結果提示，術中超聲在 IRHV 的診斷中占有重要作用，不僅可檢測到 IRHV 的存在，且能對其口徑大小、位置進行準確測量，目前已經作為常規的術中檢測技術。
“假平行管征”是超聲檢查時應特別關注的影像學特點[8]。在膽管梗阻患者的超聲影像中常出現擴張的膽管與門靜脈右后支平行的影像情況，稱之為“平行管征”。而當 IRHV 存在時，其走行也與門靜脈右后支平行，稱此影像為“假平行管征”。因此，可通過追蹤其走行來區分膽管及 IRHV，因為 IRHV 在第三肝門水平直接注入下腔靜脈。
超聲在 IRHV 的診斷中是最常用的，不僅因為其便宜、便捷，也具有無創、無輻射的優點。張彥等[24]研究表明，在 IRHV 顯示方面，超聲與多層螺旋 CT 檢查相似，在細小 IRHV 顯示方面超聲檢查優于多層螺旋 CT 圖像。但超聲檢查也具有其局限性，當腹腔內大量脹氣時，超聲波穿透力差，無法探查；當患者腹部脂肪層太厚或存在腹部巨大腫物或肝腫大時，超聲也常探查不清；再者，超聲的空間解析度也沒有 CT 及 MRI 立體。近年來，由于增強 CT 及增強 MRI 的出現，超聲檢測已不再是最具價值的診斷方式[25]。
3.2 增強 CT 檢查
近年來，隨著多層螺旋 CT 的普及，CT 檢查在肝臟疾病的診療中已占有舉足輕重的地位。增強 CT 不僅能顯示肝臟常見病變，且能較好地觀察肝臟內的脈管結構。國內外學者針對增強 CT 對于 IRHV 的診斷價值發表了研究報道，如 Akgul 等[5]觀察了 308 例正常成人行腹部增強 CT 掃描患者的圖像，發現存在 IRHV 者有 65 例，其出現率約 21.1%。
三期增強 CT 掃描所得圖像立體感強、空間解析度好、脈管結構顯示清晰、可多個層面顯示 IRHV，因此，可通過 CT 圖像來觀察和測量 IRHV 的走行、口徑、長度、出入下腔靜脈的角度等，能直觀地觀察其周圍毗鄰的結構，是目前較為理想的影像學檢查手段。王莉等[6]研究了 112 例患者的肝臟增強 CT 圖像，在這些患者的 CT 圖像中主肝靜脈、肝短靜脈及其四級分支均完全顯示，最大可顯示其七級分支，可充分滿足對肝靜脈及其解剖變異進行研究的需要。大多 CT 機都帶有數據三維重建功能，重建后的圖像三維立體，能較為準確地測量出 IRHV 及其口徑、IRHV 與肝右靜脈的間距、IRHV 與下腔靜脈的夾角。
增強 CT 作為最易獲得的影像學圖像，能充分顯示肝內脈管情況，三維重建后的影像立體、形象，是目前 IRHV 首選的影像學檢查方法。
3.3 磁共振成像（MRI）檢查
現在 MRI 也廣泛應用于肝臟疾病的診斷中，李林坤[13]回顧了 85 例排除影響 IRHV 可能因素患者的肝靜脈 MRI 增強掃描獲得的影像學資料，發現有 50 例患者存在 IRHV，其出現率為 58.8%，并且詳細地描述了其數量、口徑、與肝右靜脈距離、與下腔靜脈夾角等指標，并指出當 IRHV 口徑≥0.22 cm 時才能在 MRI 圖像中顯示，其余口徑細小（<0.22 cm）的 IRHV 顯示為無分支的細線樣高信號影像。另有學者[26]回顧性分析了 202 例行增強 MRI 和數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）患者的影像學資料，并分別計數直徑≥5 mm 的副肝靜脈支數，并指出兩者檢測出副肝靜脈支數的一致性較好。DSA 是診斷血管疾病及血管解剖學的金標準，結果提示，MRI 可作為與 DSA 等價的影像學檢測手段。
MRI 對 IRHV 的檢測也有其不足之處，在臨床工作中不選擇 MRI 作為首選檢測不僅因為其檢查費用較高、耗時較長、體內不能含有金屬物質等禁忌證，這些與 CT 檢查相比較的劣勢也導致了目前關于 IRHV 的影像學研究中 MRI 所占比例較小。然而，MRI 最突出的特點是對軟組織分辨率較好，有時在不注射對比劑的情況下應用不同序列也能夠清晰顯示肝內靜脈系統[27]。因此對于造影劑過敏及腎功能受損人群，可首選 MRI 檢測 IRHV。
3.4 DSA 檢查
DSA 是診斷血管性疾病的金標準，可充分顯示 IRHV 的起始、終止及其走行特點，是最準確的檢查方式。在術中經過靜脈造影可直觀地顯示 IRHV。
4 IRHV 在治療中的臨床應用
4.1 IRHV 在 BCS 中的臨床應用
BCS 是指由于各種原因引起的肝靜脈和肝后下腔靜脈部分或完全性梗阻性血液回流障礙所致的門靜脈高壓癥和下腔靜脈高壓癥，又稱為肝靜脈阻塞綜合征。因諸如 IRHV 等副肝靜脈與主肝靜脈均直接開口于下腔靜脈，故副肝靜脈阻塞后導致的臨床癥狀與主肝靜脈阻塞后所致臨床癥狀基本一致，而 IRHV 屬于很有意義之一的副肝靜脈，其對 BCS 分型及治療方法有著重要意義。祖茂衡等[28]從肝靜脈及下腔靜脈的造影中發現，當主肝靜脈阻塞時，包括 IRHV 在內的副肝靜脈與三大主肝靜脈有廣泛的交通連接；并發現當副肝靜脈開口直徑大于 1 cm 時患者無門靜脈高壓癥狀和體征，即當副肝靜脈開口直徑在 1 cm 以上時可完全代償性引流肝臟血液，且當副肝靜脈與肝靜脈均閉塞時只要開放其任意 1 支即可取得滿意療效。
既往BCS以外科治療為主，需行諸如下腔靜脈右心房架橋術、腸-房分流術等創傷性極大的手術。IRHV 的存在可使患者避免遭受大手術打擊，具有創傷小、恢復快的優勢。目前對于 BCS 的主要治療手段為介入治療。因肝靜脈成形術難度及風險都較副肝靜脈成形術大，故對于 BCS 患者應詳細評估患者副肝靜脈代償情況，若發現代償性副肝靜脈，可首選副肝靜脈成形術，這一術式簡化了治療方法，并降低了手術風險，卻仍可獲得相同的臨床療效。如 Fu 等[29]回顧性研究了 97 例 BCS 患者，其中 69 例發現代償性副肝靜脈，66 例患者成功施行了副肝靜脈介入再通術，術后患者近期療效良好。顧玉明等[30]成功施行了 14 例副肝靜脈成形術，術后臨床治愈 7 例，有效 5 例，無效 2 例，取得了較好的臨床療效；其在研究中介紹了幾種開通副肝靜脈的方法：① 經股靜脈副肝靜脈開通術，適用于副肝靜脈主干走向與下腔靜脈遠心端成鈍角時；② 經頸靜脈副肝靜脈開通術，當副肝靜脈主干走向與下腔靜脈遠心端成銳角時常采用此法；③ 經皮經肝副肝靜脈開通術，先經皮經肝穿刺副肝靜脈造影，插入導絲，經皮經肝置入 4F 單彎導管達到副肝靜脈閉塞處。故當患者需開通 IRHV 時，可先行 CT 等檢查得出 IRHV 與下腔靜脈的夾角后再進一步選擇具體開通副肝靜脈的方式。
4.2 IRHV 在肝切除術中的應用
對于肝細胞肝癌，目前最有效的治療手段仍是肝切除術，由于原發性肝癌患者伴肝硬化的發病率達 85%[31]，通常此類患者的肝臟儲備功能較差，術前需評估肝功能，且需估算殘肝體積，故我們在施行手術時，應在做到腫瘤 R0 切除的同時盡可能多地保留肝臟實質。傳統肝臟外科觀念認為，如果主肝靜脈不能被保留[32]，那么其對應引流的肝段也需要完全切除，否則會致肝組織急性壞死或慢性萎縮，而 IRHV 的存在則顛覆了這一傳統理念。
基于 IRHV 的解剖學特點及其肝臟引流區域，由于當 IRHV 存在時其主要引流肝臟第 Ⅵ 段，故當腫瘤侵犯肝右靜脈或肝中靜脈須行右半肝或中肝切除術時，可保留第Ⅵ段肝組織，提高了殘肝體積，降低了術后肝功能衰竭發生率。Makuuchi 等[33]在 1987 年率先報道了保留 IRHV 的肝切除術并成功實施了 5 例，失血量 1 020～3 200 mL，除 1 例因消化道出血外，無圍手術期死亡，并強調了術中超聲的重要作用。Xing 等[34]報道了 3 例行 Ⅶ、Ⅷ 段肝切除并肝右靜脈切除術患者，2 例行 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 段切除并肝左及肝中靜脈切除患者，1 例行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 及部分 Ⅷ 段切除并肝左、肝中靜脈切除患者，1 例行 Ⅶ 段并肝右靜脈切除患者，1 例行肝左靜脈結扎患者，1 例行肝右靜脈結扎患者，術后均對這些患者進行隨訪，并對其中 7 例患者分別于術后 15、30、60、90 d 行腹部 CT 檢查，未見明顯萎縮肝臟；并對這些患者進行了彩色多普勒檢查，觀察到其門靜脈及肝動脈流速在正常水平，這種保留 IRHV 的肝切除術擴大了肝功能異常及腫瘤侵犯肝右靜脈致殘余肝體積過少患者的手術適應證，提高了腫瘤的切除率。
Belghiti 等[35]在 2001 年率先報道了“Liver Hanging Maneuver”這種新型的肝切除方式，中文譯為“繞肝提拉法肝切除術”，手術方法為用一彎止血鉗插入肝后下腔靜脈前間隙并放置一彈力帶提拉肝臟，以此輔助替代肝門阻斷，利用前入路法在不游離肝臟的情況下完成浸潤橫膈的右肝腫瘤的右半肝切除術；其可減少斷肝過程中對周圍血管及下腔靜脈的損傷，減少了傳統肝門阻斷法對肝臟的缺血再灌注損傷；其最重要之處是建立肝后下腔靜脈前間隙無血管通路，同時 Belghiti 也發現肝后下腔靜脈前間隙內 IRHV 和最粗大尾狀葉靜脈之間有一約 1.0 cm 寬的無血管區，此即盲性分離肝后下腔靜脈前間隙的理論依據。故當 IRHV 存在時，常在 IRHV 與尾狀葉靜脈之間進入止血鉗，并放置繞肝帶，通過收緊繞肝帶，可有效控制肝臟血流。國內彭淑牖等[36]在進行此種手術方式時，在 IRHV 的左側伸入長止血鉗，并向頭側肝上靜脈陷窩分離，直至見到血管鉗尖部，即表示肝后隧道已建立，在整個分離過程中無明顯出血，表明此種方式在臨床上具有極大的應用前景。在繞肝提拉法肝切除術中最重要的是了解 IRHV 所在部位、數量等，故術前對于 IRHV 的詳細評估有重要作用。
IRHV 的存在擴大了肝切除術的適應證范圍，提高了肝癌合并肝硬化患者的癌腫切除率，延長了患者的生存期。繞肝提拉法肝切除術要求對 IRHV 進行詳盡而準確的評估，進而可控制肝臟血流，減少術中出血量，增加患者手術的安全性。
4.3 IRHV 在肝移植中的應用
肝移植是治療終末期肝臟疾病、急性肝功能衰竭最有效的治療手段，其 5 年生存率可達 74.7%，10 年生存率達 68.6%[37]。包含 IRHV 在內的肝短靜脈主要注入下腔靜脈肝后段的前 1/2，當臨床施行肝移植術時，鉗夾下腔靜脈前半部分即可有效阻斷肝靜脈及肝短靜脈的血流，這一方法解決了無肝期下肢靜脈回流障礙的問題[10-11, 38]。Ito 等[39]回顧性分析了 262 例應用右肝作為供體的活體肝移植術并強調了 IRHV 在其中的重要性：① 保證了 IRHV 所引流的肝臟區域不致發生肝臟淤血的情況；因為小肝移植物綜合征的原因，這一點在活體肝移植中尤為重要。② 有研究[10]證明，當 IRHV 口徑>5 mm 即具有重建指征時，IRHV 重建后不僅其通暢率高于 V5（肝中靜脈引流肝臟第 Ⅴ 段前面的屬支）和 V8（肝中靜脈引流肝臟第 Ⅷ 段前面的屬支），其引流肝臟體積也明顯比 V5 和 V8 引流的肝臟體積大。③ IRHV 的重建建立了肝臟多條流出道，可降低肝臟急性淤血的風險。由此表明，肝移植術中重建 IRHV 不僅能保留供肝的功能，也能在其他主肝靜脈發生急性閉塞時代償性地引流相應肝臟區域，是一種相對安全的保護措施。
5 小結與展望
IRHV 在肝臟外科中具有重要的臨床意義，充分研究其走行特點及毗鄰關系有重要作用，可在手術中避免對其損傷。IRHV 與肝右靜脈所引流區域有重疊，因而兩者間有密切關系。但是目前的研究僅對 IRHV 與肝右靜脈進行了定性分析，即 IRHV 口徑越細，則肝右靜脈口徑越粗；隨著“精準醫學”概念的提出，若能定量研究 IRHV 與肝右靜脈口徑間的關系，則可更精確地評估兩者的關系。臨床上最常用且最易獲得的肝臟影像學資料可對 IRHV 及肝右靜脈口徑進行定量分析，因 IRHV 口徑與肝右靜脈口徑呈負相關性，故期望通過研究得到 IRHV 出現率與肝右靜脈口徑的關系以及 IRHV 與肝右靜脈關系的最大與最小臨界口徑，即當肝右靜脈口徑大于某最大臨界值時，IRHV 在諸如手術中的臨床應用價值可忽略；相應地，我們也期望得到肝右靜脈的最小臨界口徑，當肝右靜脈口徑小于某最小臨界值時，提示肝臟外科醫生們需考慮到 IRHV 的存在，這樣可避免因忽視 IRHV 存在而為患者所帶來的損傷。目前關于 IRHV 的研究大多在成人正常生理條件下進行，而臨床中有大量肝硬變患者（肝癌高發人群）且其后期行肝切除術可能性大，因而對這種肝硬化病理生理狀況下的 IRHV 研究更具有特別的臨床意義。
隨著外科技術的不斷進步，以前被視為“手術禁區”的肝臟現在已經可以施行各種類型的肝切除手術。肝臟的輸入管道（門靜脈、肝動脈）和流出管道（三大主肝靜脈、肝短靜脈）作為肝臟重要的脈管結構受到了研究者們的廣泛關注。流出管道中的肝短靜脈主要包括肝右后靜脈及尾狀葉靜脈，而肝右后靜脈又分為肝右后中靜脈和肝右后下靜脈（inferior right hepatic vein，IRHV）。隨著對肝短靜脈的深入研究，發現某些區域的肝實質可主要由肝短靜脈引流，如尾狀葉主要由尾狀葉靜脈引流，肝右后葉主要由 IRHV 引流，而主肝靜脈在這些肝組織中所起的引流作用僅占一小部分。IRHV 對肝臟引流情況、手術方式等都具有重要臨床意義，但是目前仍有許多肝臟外科醫師對 IRHV 并未予以足夠重視，不甚了解其在肝切除術及某些肝臟疾病中的價值，忽視了其診療價值。因此，充分了解 IRHV 在肝臟外科中的最新研究進展及其臨床意義對肝臟外科醫師有重要幫助，并可為醫師們提供新的臨床思路，現筆者著重講述 IRHV 在肝臟外科中的臨床應用進展狀況。
1 IRHV 概述
1.1 IRHV 的出現率
IRHV 作為肝短靜脈的一種，并不存在于所有個體中。目前對 IRHV 的研究主要包括尸體解剖和影像學研究兩種。尸體解剖研究發現 IRHV 的出現率超過 80%，如劉樹偉等[1]沿下腔靜脈后壁正中線切開并觀察了 55 例成人無病變尸體下腔靜脈肝后段后，發現 IRHV 出現率約為 87.2%（IRHV 口徑≥1 mm），王海全等[2]在尸體解剖中發現 IRHV 出現率約為 83.3%。相較于尸體解剖研究中 IRHV 高出現率，目前影像學研究發現 IRHV 出現率明顯較低（低于 30%），如 Makuuchi 等[3]通過超聲檢測發現 IRHV 出現率約為 10%，Fang 等[4]通過肝臟 CT 三維成像檢測到 IRHV 出現率約為 21%，Akgul 等[5]通過腹部增強 CT 檢測到 IRHV 出現率約為 21.1%，王莉等[6]通過 CT 檢測到 IRHV 出現率約為 28.6%。
可見尸體研究中 IRHV 出現率明顯高于影像學研究，這種現象可能與肝后下腔靜脈前間隙狹小，肝臟壓迫 IRHV 使其狹小或閉塞或行影像學檢查時患者未屏息、造影劑的用法、用量、注射速度及動靜脈期的選取時機有關[6]。
1.2 IRHV 的解剖學特點
當 IRHV 存在時，主要與 Ⅵ 段門靜脈相伴行，它位于肝臟面腎壓跡處，有 1～2 mm 的肝外行程，約在第一肝門水平匯入下腔靜脈[1, 7-8]。牛朝詩等[9]通過對 32 例成人尸體的解剖研究發現，當 IRHV 存在時，IRHV 在右腎上腺靜脈下方約（14.2±10）mm 處匯入下腔靜脈，故在臨床工作中可先找尋右腎上腺靜脈，進而可找到 IRHV。尸體解剖研究觀察到 IRHV 匯入下腔靜脈處多位于下腔靜脈肝后段右半側壁的下 1/4～1/3 段[10-11]，故術中找尋 IRHV 時，需翻起肝臟后在下腔靜脈肝后段右前下方尋找。
1.3 IRHV 的數量、口徑及與下腔靜脈的夾角
1.3.1 IRHV 的數量
通常 IRHV 有 1～8 條、（2.08±1.47）條[1]。當 IRHV 數量≥2 條且開口于不同水平時，遠心端稱之為 IRHV，近心端稱之為肝右后中靜脈。當 IRHV 數量≥2 條且開口于相同水平時，靠近前腹壁者稱之為前部 IRHV，貼近后腹壁者稱之為后側 IRHV[5]。
1.3.2 IRHV 與下腔靜脈的夾角
Zhang 等[12]在對包括 IRHV 的副肝靜脈研究中指出，IRHV 與下腔靜脈夾角大部分（占 89%）為直角，少部分（占 11%）為銳角，且夾角為直角的 IRHV 口徑大于夾角為銳角的 IRHV 口徑。可見 IRHV 走行主要是向后向上或直接垂直匯入下腔靜脈。
1.3.3 IRHV 的口徑
通常 IRHV 口徑為 0.22～0.95 cm、（0.41±0.18）cm[13]。當 IRHV 口徑≥0.5 cm 時，Champetier 等[14]將其定義為粗大的 IRHV，其出現率為 6%～22%。當出現粗大的 IRHV 時，應考慮是否有主肝靜脈或下腔靜脈的梗阻。IRHV 口徑的大小也是肝靜脈 Nakamura 分型[15]劃分的主要依據，具體為：Ⅰ型：粗大的肝右靜脈引流肝右葉大部分，伴有小的或不伴有右肝下副靜脈；Ⅱ 型：有中等大小的肝右靜脈和中等大小的右肝下副靜脈引流肝 Ⅵ 段；Ⅲ 型：只有引流 Ⅶ 段的短小肝右靜脈，伴隨較粗大的肝中靜脈和粗大的右肝下副靜脈引流肝右后葉靜脈。Nakamura 分型的臨床意義在于指導肝右葉部分肝移植，即 Nakamura Ⅰ型需吻合肝右靜脈，Nakamura Ⅱ型需吻合肝右靜脈及 IRHV，Nakamura Ⅲ型需吻合 IRHV 并重建肝中及肝右靜脈，故 Nakamura Ⅰ型及 Ⅱ型適合活體右肝肝移植，而 Nakamura Ⅲ 型則為其相對禁忌證[16]。
可見 IRHV 通常不止存在 1 條，術中應仔細辨別及分離多條 IRHV 的存在以避免不必要的損傷。在施行活體肝移植術時，術前應準確評估 IRHV 的口徑大小以規劃最佳的手術方式。
1.4 IRHV 的引流區域及其引流肝體積
與三大主肝靜脈類似，IRHV 也有其對應的引流區域及引流肝體積大小。依據 Couinaud 肝臟分段法，IRHV 主要引流肝臟第 Ⅵ 段的全部或尾部[17]。劉樹偉等[1]通過對肝臟鑄型標本研究后指出，IRHV 較粗大時主要引流肝臟 Ⅵ 段和 Ⅶ 段下部腎壓跡處的靜脈血液，較細時則僅引流肝臟 Ⅶ 段下部的血液，但該報道并未明確指出 IRHV 口徑的粗細分類標準。因 IRHV 主要與門靜脈右后支伴行，故 IRHV 主要引流肝臟第 Ⅵ 段。
Tani 等[17]研究了 100 例正常成人肝臟的三維重建結果，發現 8 例肝右后中靜脈單獨出現，其引流肝臟體積比約占 6.0%；22 例 IRHV 單獨出現，其引流肝臟體積比約占 10.2%；發現 12 例當肝右后中靜脈與IRHV 共同存在時，其引流肝臟體積比分別占 8% 及 10.6%，這與 Hanaoka 等[18]在其研究中所測的 IRHV 引流肝臟體積比（11%）相近。Hanaoka 等[18]在其研究中剔除了口徑小于 3 mm 的 IRHV 后，通過 CT 測量得出 IRHV 口徑與其所引流的肝體積成正比。而 Champetier 等[14]研究發現，擴張的 IRHV 與肝右后葉的體積擴大與否無明顯聯系，故不能盲目認為 IRHV 的口徑與肝臟引流體積呈正相關。
充分了解 IRHV 的引流區域及其引流肝體積，不僅能指導計劃性肝切除術的實施，還能避免因對 IRHV 引流區域的不了解而造成的術后肝淤血。
2 IRHV 與三支主肝靜脈及肝短靜脈的關系
2.1 IRHV 與肝右靜脈的關系
IRHV 與肝右靜脈同屬右肝脈管系統，其引流區域有交叉，故其相關性較肝左靜脈及肝中靜脈更加密切。IRHV 與肝右靜脈的距離為 23～60 mm，平均約 3.7 cm[19-21]。王海全等[2]通過對 60 例尸體肝臟標本研究發現，IRHV 口徑與肝右靜脈口徑呈負相關，即 IRHV 口徑越大，肝右靜脈口徑越小。目前關于 IRHV 數量與肝右靜脈口徑關系并無定論，如王海全等[2]發現 IRHV 數量與肝右靜脈口徑無關；而李虹璐等[22]報道 IRHV 數量與肝右靜脈口徑呈正相關，即肝右靜脈口徑越大，IRHV 數量越多；羅昆侖等[11]報道，當同一受檢者具有多條（≥3 條）IRHV 時，位置較高（貼近肝右靜脈）的 IRHV 口徑相對較細小，位置較低的 IRHV 口徑較粗大，此解剖特點可供臨床參考。
目前比較一致的觀點是 IRHV 口徑與肝右靜脈口徑呈負相關，所以當肝右靜脈口徑較小時，應考慮到較大口徑 IRHV 存在的可能。但目前尚無關于肝右靜脈口徑與 IRHV 出現率關系的研究報道。
2.2 IRHV 與肝中靜脈、肝左靜脈及肝短靜脈的關系
肝中靜脈口徑與 IRHV 的口徑及數量均無關。肝左靜脈口徑與 IRHV 數量呈正相關，即肝左靜脈口徑越大，IRHV 數量越多；而肝左靜脈口徑與 IRHV 口徑無關；IRHV 口徑大小與肝短靜脈的口徑大小呈負相關[2]。IRHV 與肝中靜脈、肝左靜脈的相關性遠較肝右靜脈小。因 IRHV 口徑與肝短靜脈口徑呈負相關性，當術中發現較細的肝短靜脈時，應考慮到較為粗大的 IRHV 存在。
3 影像學檢查對 IRHV 的診斷價值
3.1 超聲檢查
Makuuchi 等[3]于 1983 年最先對 IRHV 進行了超聲學的描述，在其研究中用超聲檢測了 269 例患者，發現 21 例存在 IRHV，其出現率為 10%；門靜脈右后支位于 IRHV 與肝右靜脈之間，可作為區分 IRHV 和肝右靜脈的標志，且推薦經右肋緣下斜行超聲探查，此種探查方式可較完善地檢測 IRHV。國內的李杰等[23]用超聲檢測了 214 例正常成人的 IRHV，有 52 例檢測到 IRHV，其出現率約為 24%；其報道超聲能清晰地顯示 IRHV，通過超聲可測量其長度、口徑大小，但未能監測 IRHV 與下腔靜脈間的夾角。結果提示，術中超聲在 IRHV 的診斷中占有重要作用，不僅可檢測到 IRHV 的存在，且能對其口徑大小、位置進行準確測量，目前已經作為常規的術中檢測技術。
“假平行管征”是超聲檢查時應特別關注的影像學特點[8]。在膽管梗阻患者的超聲影像中常出現擴張的膽管與門靜脈右后支平行的影像情況，稱之為“平行管征”。而當 IRHV 存在時，其走行也與門靜脈右后支平行，稱此影像為“假平行管征”。因此，可通過追蹤其走行來區分膽管及 IRHV，因為 IRHV 在第三肝門水平直接注入下腔靜脈。
超聲在 IRHV 的診斷中是最常用的，不僅因為其便宜、便捷，也具有無創、無輻射的優點。張彥等[24]研究表明，在 IRHV 顯示方面，超聲與多層螺旋 CT 檢查相似，在細小 IRHV 顯示方面超聲檢查優于多層螺旋 CT 圖像。但超聲檢查也具有其局限性，當腹腔內大量脹氣時，超聲波穿透力差，無法探查；當患者腹部脂肪層太厚或存在腹部巨大腫物或肝腫大時，超聲也常探查不清；再者，超聲的空間解析度也沒有 CT 及 MRI 立體。近年來，由于增強 CT 及增強 MRI 的出現，超聲檢測已不再是最具價值的診斷方式[25]。
3.2 增強 CT 檢查
近年來，隨著多層螺旋 CT 的普及，CT 檢查在肝臟疾病的診療中已占有舉足輕重的地位。增強 CT 不僅能顯示肝臟常見病變，且能較好地觀察肝臟內的脈管結構。國內外學者針對增強 CT 對于 IRHV 的診斷價值發表了研究報道，如 Akgul 等[5]觀察了 308 例正常成人行腹部增強 CT 掃描患者的圖像，發現存在 IRHV 者有 65 例，其出現率約 21.1%。
三期增強 CT 掃描所得圖像立體感強、空間解析度好、脈管結構顯示清晰、可多個層面顯示 IRHV，因此，可通過 CT 圖像來觀察和測量 IRHV 的走行、口徑、長度、出入下腔靜脈的角度等，能直觀地觀察其周圍毗鄰的結構，是目前較為理想的影像學檢查手段。王莉等[6]研究了 112 例患者的肝臟增強 CT 圖像，在這些患者的 CT 圖像中主肝靜脈、肝短靜脈及其四級分支均完全顯示，最大可顯示其七級分支，可充分滿足對肝靜脈及其解剖變異進行研究的需要。大多 CT 機都帶有數據三維重建功能，重建后的圖像三維立體，能較為準確地測量出 IRHV 及其口徑、IRHV 與肝右靜脈的間距、IRHV 與下腔靜脈的夾角。
增強 CT 作為最易獲得的影像學圖像，能充分顯示肝內脈管情況，三維重建后的影像立體、形象，是目前 IRHV 首選的影像學檢查方法。
3.3 磁共振成像（MRI）檢查
現在 MRI 也廣泛應用于肝臟疾病的診斷中，李林坤[13]回顧了 85 例排除影響 IRHV 可能因素患者的肝靜脈 MRI 增強掃描獲得的影像學資料，發現有 50 例患者存在 IRHV，其出現率為 58.8%，并且詳細地描述了其數量、口徑、與肝右靜脈距離、與下腔靜脈夾角等指標，并指出當 IRHV 口徑≥0.22 cm 時才能在 MRI 圖像中顯示，其余口徑細小（<0.22 cm）的 IRHV 顯示為無分支的細線樣高信號影像。另有學者[26]回顧性分析了 202 例行增強 MRI 和數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）患者的影像學資料，并分別計數直徑≥5 mm 的副肝靜脈支數，并指出兩者檢測出副肝靜脈支數的一致性較好。DSA 是診斷血管疾病及血管解剖學的金標準，結果提示，MRI 可作為與 DSA 等價的影像學檢測手段。
MRI 對 IRHV 的檢測也有其不足之處，在臨床工作中不選擇 MRI 作為首選檢測不僅因為其檢查費用較高、耗時較長、體內不能含有金屬物質等禁忌證，這些與 CT 檢查相比較的劣勢也導致了目前關于 IRHV 的影像學研究中 MRI 所占比例較小。然而，MRI 最突出的特點是對軟組織分辨率較好，有時在不注射對比劑的情況下應用不同序列也能夠清晰顯示肝內靜脈系統[27]。因此對于造影劑過敏及腎功能受損人群，可首選 MRI 檢測 IRHV。
3.4 DSA 檢查
DSA 是診斷血管性疾病的金標準，可充分顯示 IRHV 的起始、終止及其走行特點，是最準確的檢查方式。在術中經過靜脈造影可直觀地顯示 IRHV。
4 IRHV 在治療中的臨床應用
4.1 IRHV 在 BCS 中的臨床應用
BCS 是指由于各種原因引起的肝靜脈和肝后下腔靜脈部分或完全性梗阻性血液回流障礙所致的門靜脈高壓癥和下腔靜脈高壓癥，又稱為肝靜脈阻塞綜合征。因諸如 IRHV 等副肝靜脈與主肝靜脈均直接開口于下腔靜脈，故副肝靜脈阻塞后導致的臨床癥狀與主肝靜脈阻塞后所致臨床癥狀基本一致，而 IRHV 屬于很有意義之一的副肝靜脈，其對 BCS 分型及治療方法有著重要意義。祖茂衡等[28]從肝靜脈及下腔靜脈的造影中發現，當主肝靜脈阻塞時，包括 IRHV 在內的副肝靜脈與三大主肝靜脈有廣泛的交通連接；并發現當副肝靜脈開口直徑大于 1 cm 時患者無門靜脈高壓癥狀和體征，即當副肝靜脈開口直徑在 1 cm 以上時可完全代償性引流肝臟血液，且當副肝靜脈與肝靜脈均閉塞時只要開放其任意 1 支即可取得滿意療效。
既往BCS以外科治療為主，需行諸如下腔靜脈右心房架橋術、腸-房分流術等創傷性極大的手術。IRHV 的存在可使患者避免遭受大手術打擊，具有創傷小、恢復快的優勢。目前對于 BCS 的主要治療手段為介入治療。因肝靜脈成形術難度及風險都較副肝靜脈成形術大，故對于 BCS 患者應詳細評估患者副肝靜脈代償情況，若發現代償性副肝靜脈，可首選副肝靜脈成形術，這一術式簡化了治療方法，并降低了手術風險，卻仍可獲得相同的臨床療效。如 Fu 等[29]回顧性研究了 97 例 BCS 患者，其中 69 例發現代償性副肝靜脈，66 例患者成功施行了副肝靜脈介入再通術，術后患者近期療效良好。顧玉明等[30]成功施行了 14 例副肝靜脈成形術，術后臨床治愈 7 例，有效 5 例，無效 2 例，取得了較好的臨床療效；其在研究中介紹了幾種開通副肝靜脈的方法：① 經股靜脈副肝靜脈開通術，適用于副肝靜脈主干走向與下腔靜脈遠心端成鈍角時；② 經頸靜脈副肝靜脈開通術，當副肝靜脈主干走向與下腔靜脈遠心端成銳角時常采用此法；③ 經皮經肝副肝靜脈開通術，先經皮經肝穿刺副肝靜脈造影，插入導絲，經皮經肝置入 4F 單彎導管達到副肝靜脈閉塞處。故當患者需開通 IRHV 時，可先行 CT 等檢查得出 IRHV 與下腔靜脈的夾角后再進一步選擇具體開通副肝靜脈的方式。
4.2 IRHV 在肝切除術中的應用
對于肝細胞肝癌，目前最有效的治療手段仍是肝切除術，由于原發性肝癌患者伴肝硬化的發病率達 85%[31]，通常此類患者的肝臟儲備功能較差，術前需評估肝功能，且需估算殘肝體積，故我們在施行手術時，應在做到腫瘤 R0 切除的同時盡可能多地保留肝臟實質。傳統肝臟外科觀念認為，如果主肝靜脈不能被保留[32]，那么其對應引流的肝段也需要完全切除，否則會致肝組織急性壞死或慢性萎縮，而 IRHV 的存在則顛覆了這一傳統理念。
基于 IRHV 的解剖學特點及其肝臟引流區域，由于當 IRHV 存在時其主要引流肝臟第 Ⅵ 段，故當腫瘤侵犯肝右靜脈或肝中靜脈須行右半肝或中肝切除術時，可保留第Ⅵ段肝組織，提高了殘肝體積，降低了術后肝功能衰竭發生率。Makuuchi 等[33]在 1987 年率先報道了保留 IRHV 的肝切除術并成功實施了 5 例，失血量 1 020～3 200 mL，除 1 例因消化道出血外，無圍手術期死亡，并強調了術中超聲的重要作用。Xing 等[34]報道了 3 例行 Ⅶ、Ⅷ 段肝切除并肝右靜脈切除術患者，2 例行 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 段切除并肝左及肝中靜脈切除患者，1 例行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 及部分 Ⅷ 段切除并肝左、肝中靜脈切除患者，1 例行 Ⅶ 段并肝右靜脈切除患者，1 例行肝左靜脈結扎患者，1 例行肝右靜脈結扎患者，術后均對這些患者進行隨訪，并對其中 7 例患者分別于術后 15、30、60、90 d 行腹部 CT 檢查，未見明顯萎縮肝臟；并對這些患者進行了彩色多普勒檢查，觀察到其門靜脈及肝動脈流速在正常水平，這種保留 IRHV 的肝切除術擴大了肝功能異常及腫瘤侵犯肝右靜脈致殘余肝體積過少患者的手術適應證，提高了腫瘤的切除率。
Belghiti 等[35]在 2001 年率先報道了“Liver Hanging Maneuver”這種新型的肝切除方式，中文譯為“繞肝提拉法肝切除術”，手術方法為用一彎止血鉗插入肝后下腔靜脈前間隙并放置一彈力帶提拉肝臟，以此輔助替代肝門阻斷，利用前入路法在不游離肝臟的情況下完成浸潤橫膈的右肝腫瘤的右半肝切除術；其可減少斷肝過程中對周圍血管及下腔靜脈的損傷，減少了傳統肝門阻斷法對肝臟的缺血再灌注損傷；其最重要之處是建立肝后下腔靜脈前間隙無血管通路，同時 Belghiti 也發現肝后下腔靜脈前間隙內 IRHV 和最粗大尾狀葉靜脈之間有一約 1.0 cm 寬的無血管區，此即盲性分離肝后下腔靜脈前間隙的理論依據。故當 IRHV 存在時，常在 IRHV 與尾狀葉靜脈之間進入止血鉗，并放置繞肝帶，通過收緊繞肝帶，可有效控制肝臟血流。國內彭淑牖等[36]在進行此種手術方式時，在 IRHV 的左側伸入長止血鉗，并向頭側肝上靜脈陷窩分離，直至見到血管鉗尖部，即表示肝后隧道已建立，在整個分離過程中無明顯出血，表明此種方式在臨床上具有極大的應用前景。在繞肝提拉法肝切除術中最重要的是了解 IRHV 所在部位、數量等，故術前對于 IRHV 的詳細評估有重要作用。
IRHV 的存在擴大了肝切除術的適應證范圍，提高了肝癌合并肝硬化患者的癌腫切除率，延長了患者的生存期。繞肝提拉法肝切除術要求對 IRHV 進行詳盡而準確的評估，進而可控制肝臟血流，減少術中出血量，增加患者手術的安全性。
4.3 IRHV 在肝移植中的應用
肝移植是治療終末期肝臟疾病、急性肝功能衰竭最有效的治療手段，其 5 年生存率可達 74.7%，10 年生存率達 68.6%[37]。包含 IRHV 在內的肝短靜脈主要注入下腔靜脈肝后段的前 1/2，當臨床施行肝移植術時，鉗夾下腔靜脈前半部分即可有效阻斷肝靜脈及肝短靜脈的血流，這一方法解決了無肝期下肢靜脈回流障礙的問題[10-11, 38]。Ito 等[39]回顧性分析了 262 例應用右肝作為供體的活體肝移植術并強調了 IRHV 在其中的重要性：① 保證了 IRHV 所引流的肝臟區域不致發生肝臟淤血的情況；因為小肝移植物綜合征的原因，這一點在活體肝移植中尤為重要。② 有研究[10]證明，當 IRHV 口徑>5 mm 即具有重建指征時，IRHV 重建后不僅其通暢率高于 V5（肝中靜脈引流肝臟第 Ⅴ 段前面的屬支）和 V8（肝中靜脈引流肝臟第 Ⅷ 段前面的屬支），其引流肝臟體積也明顯比 V5 和 V8 引流的肝臟體積大。③ IRHV 的重建建立了肝臟多條流出道，可降低肝臟急性淤血的風險。由此表明，肝移植術中重建 IRHV 不僅能保留供肝的功能，也能在其他主肝靜脈發生急性閉塞時代償性地引流相應肝臟區域，是一種相對安全的保護措施。
5 小結與展望
IRHV 在肝臟外科中具有重要的臨床意義，充分研究其走行特點及毗鄰關系有重要作用，可在手術中避免對其損傷。IRHV 與肝右靜脈所引流區域有重疊，因而兩者間有密切關系。但是目前的研究僅對 IRHV 與肝右靜脈進行了定性分析，即 IRHV 口徑越細，則肝右靜脈口徑越粗；隨著“精準醫學”概念的提出，若能定量研究 IRHV 與肝右靜脈口徑間的關系，則可更精確地評估兩者的關系。臨床上最常用且最易獲得的肝臟影像學資料可對 IRHV 及肝右靜脈口徑進行定量分析，因 IRHV 口徑與肝右靜脈口徑呈負相關性，故期望通過研究得到 IRHV 出現率與肝右靜脈口徑的關系以及 IRHV 與肝右靜脈關系的最大與最小臨界口徑，即當肝右靜脈口徑大于某最大臨界值時，IRHV 在諸如手術中的臨床應用價值可忽略；相應地，我們也期望得到肝右靜脈的最小臨界口徑，當肝右靜脈口徑小于某最小臨界值時，提示肝臟外科醫生們需考慮到 IRHV 的存在，這樣可避免因忽視 IRHV 存在而為患者所帶來的損傷。目前關于 IRHV 的研究大多在成人正常生理條件下進行，而臨床中有大量肝硬變患者（肝癌高發人群）且其后期行肝切除術可能性大，因而對這種肝硬化病理生理狀況下的 IRHV 研究更具有特別的臨床意義。