引用本文： 章杰, 張喜成. 血栓性髂靜脈狹窄的診療現狀與趨勢. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 369-373. doi: 10.7507/1007-9424.201808098 復制
正常人的左髂總靜脈在匯入下腔靜脈前會受到前方右髂動脈壓迫，在各種因素影響下會發生髂靜脈狹窄或閉塞，使下肢和盆腔靜脈回流障礙而引起一系列臨床癥候群，稱之為髂靜脈受壓綜合征，又稱 Cockett 綜合征。當出現長期臥床、外傷、手術、惡性腫瘤等易血栓因素時極易繼發髂股深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），這種血栓性髂靜脈狹窄若未能被及時發現或恰當治療，易導致髂靜脈血栓反復，甚至長期處于閉塞狀態而難以治愈。隨著臨床對血栓性髂靜脈狹窄認識的不斷加深，其診斷及治療方法越來越被重視。現就血栓性髂靜脈狹窄的臨床診斷與治療策略作一綜述。
1 血栓性髂靜脈狹窄的發病機制與臨床表現
1.1 發病機制
血栓性髂靜脈狹窄的發病原因主要包括腔內及腔外因素。1851 年，Virchow[1]提出左下肢 DVT 的發病率明顯高于右下肢，并認為這種現象是左髂總靜脈受前方右髂總動脈壓迫的結果。此后陸續有學者對淋巴瘤、腹膜后腫瘤、髂動脈支架、髂動脈瘤、腰椎退行性病變等壓迫髂靜脈的報道，這些因素均可加重髂靜脈狹窄而導致下肢 DVT[2-4]。1957 年，May 等[5]對尸體解剖發現，部分人群左髂靜脈腔內存在粘連結構，并認為它是引起左髂總靜脈受壓處狹窄的重要原因，也是左下肢 DVT 形成的始動點。然而，髂靜脈狹窄到何種程度會導致下肢 DVT，至今尚不明確。Narayan 等[6]研究發現，僅當髂靜脈狹窄>70% 時，狹窄程度與左下肢 DVT 發生密切相關。但是也有學者[7-8]認為，左髂靜脈狹窄的存在不一定會導致左下肢DVT形成，它只是一個解剖基礎或前提，DVT的發生還需要其他一些血栓誘發因素的共同作用。
1.2 臨床表現
髂靜脈狹窄一旦繼發血栓形成，患肢會突發腫脹、疼痛，腹股溝三角區有明顯壓痛，可伴有靜脈曲張。嚴重者可出現皮膚發紺，張力性水泡形成，甚至足背動脈搏動消失，即股青腫。DVT 脫落引起肺栓塞可危及生命。當慢性血栓形成后會出現下肢頑固性腫脹、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等，即血栓形成后綜合征。
2 血栓性髂靜脈狹窄的診斷
及時和準確的診斷是髂靜脈狹窄良好治療的前提。血栓性髂靜脈狹窄的診斷方法多樣，包括彩色多普勒超聲、腔內超聲、靜脈造影、磁共振靜脈成像、多層螺旋CT血管造影等影像學檢查。
2.1 彩色多普勒超聲
當前指南推薦篩查DVT首選彩色多普勒超聲，其簡便、快捷、可重復，它不僅可以了解血栓累及的范圍，還能評估血栓新舊性及其穩定性[9-10]。然而，彩色多普勒超聲易受盆腔腸道氣體、脂肪等因素干擾，且對髂靜脈異常的解剖因素顯示困難，所以對血栓性髂靜脈狹窄的診斷價值有限[11]。
2.2 血管腔內超聲
血管腔內超聲既能評估髂靜脈有無鄰近組織壓迫，又可顯示血栓形成后髂靜脈腔內解剖（如有無粘連結構、附壁血栓等）以及血栓的新舊性，判斷否是需要進行溶栓[12]。還能通過測量血管直徑及病變范圍，為球囊、支架的選擇和定位也起到參考作用[11]。血管腔內超聲對血栓性髂靜脈狹窄的診斷和治療具有重要意義，但具有創傷性，價格昂貴，廣泛應用尚受限。
2.3 靜脈造影
靜脈造影常被作為髂靜脈受壓綜合征診斷的“金標準”，不僅可以清晰描繪髂靜脈解剖，觀察側支循環，同時還能進行治療[13]。但該項檢查對血栓性髂靜脈狹窄缺乏良好的鑒別能力，難以觀察腔內病變形態，容易遺漏腔外的壓迫性病變，多用作腔內治療的術中病變評估。
2.4 磁共振靜脈成像
磁共振檢查對組織及血管顯像更為清晰，能夠準確顯示髂靜脈受壓及血栓形成，觀察盆腔側支循環，并能評估血栓的新舊性，且不具有放射性。適用于孕婦、腎功能障礙等患者，但對有金屬植入物患者不可實施此項檢查。
2.5 多層螺旋 CT 血管造影
多層螺旋 CT 血管造影能從多方位、多層面清晰顯示髂靜脈狹窄、血栓位置和周圍側支循環情況，既具有靜脈造影成像的優點，又克服了超聲和靜脈造影的不足，在血栓性髂靜脈狹窄的診斷中有著明顯優勢，它能準確鑒別血栓形成近端狹窄或阻塞的原因，評估髂靜脈受壓位置、程度，可為臨床預防與治療提供可靠依據。所以髂股靜脈血栓可疑患者優先選擇多層螺旋 CT 血管造影檢查對血栓性髂靜脈狹窄的早期診斷具有重要意義。但髂靜脈狹窄程度評估方法多樣，如短徑法、面積法、髂靜脈與下腔靜脈延線夾角等，各有利弊，目前尚無統一標準[14-15]。
隨著影像技術的發展，臨床對血栓性髂靜脈狹窄的認識不斷加深，但各檢查仍存在弊端，臨床上應綜合患者情況，個體化、合理化選擇診斷方案，以減少疾病的漏診率，必要時可采用多種影像學方法聯合評估，做到盡早、最優診斷。
3 血栓性髂靜脈狹窄的治療
關于血栓性髂靜脈狹窄的治療，目前尚無統一高效的方法，共識與爭議共存，而且治療理念也在不斷變遷，由癥狀治療到病因消除，由有創到無創，由單一到綜合，由追求近期療效到統籌遠期預后。
3.1 急性血栓性髂靜脈狹窄
急性血栓性髂靜脈狹窄是血栓形成后綜合征形成的重要危險因素[16]，除了及時發現與診斷，盡早和恰當的治療是良好預后的關鍵，對其治療的常見方法包括保守治療、開放手術及腔內介入治療。
3.1.1 保守治療
急性或亞急性 DVT 常見保守治療方法主要包括抗凝和系統溶栓，可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發病率和病死率。然而，在髂靜脈受壓綜合征人群中，這樣的治療并不能有效預防由腔內粘連結構導致的慢性血栓，因為僅僅藥物治療無法解除髂靜脈狹窄以及腔內粘連結構；并且髂靜脈受壓綜合征合并 DVT 患者，髂靜脈主干部位常堵塞、血流中斷，妨礙了藥物與血栓的直接接觸，使用藥物劑量大、出血風險高[17]。所以保守治療效果不徹底，并發癥多，復發率高。
3.1.2 手術治療
主要包括靜脈切開取栓和髂靜脈狹窄的處理，如血管成形術、人工血管置換術、靜脈旁路轉流術等，術后輔以抗凝、溶栓、祛聚、加壓等治療。手術治療方法較多，但創傷大，并發癥多，術后血栓復發率較高，現臨床應用較少。但對一些腔外因素、伴有股青腫或肢體高度腫脹有壞死危險的患者，及時手術治療意義重大。
3.1.3 腔內介入治療
下肢 DVT 合并髂靜脈狹窄的治療一直以來都是個繁雜的問題，但各種腔內治療技術的發現與應用，為血栓性髂靜脈狹窄的治療開拓了新的前景。隨著臨床醫學水平的提升和醫療技術的發展，關于血栓性髂靜脈狹窄處理有了一定的共識。
3.1.3.1 是否常規置入下腔靜脈濾器
就髂靜脈受壓綜合征引起的急性髂股 DVT，在腔內治療過程中是否常規置入下腔靜脈濾器，目前尚有爭議。國內外資料[18-19]顯示，盡管 DVT 在髂靜脈受壓綜合征患者中很常見，但是很少發生肺栓塞。歐洲一項通過 19 個中心導管直接溶栓術和機械血栓切除術研究[20]匯總分析顯示，肺栓塞的平均發病率僅為 0.9%，所以他們并不推薦常規濾器置入。而 Avgerinos 等[21]發現，血栓延伸到下腔靜脈（特別是有漂浮新鮮血栓）以及接受機械血栓切除術治療的患者是肺栓塞的高危因素。所以，盡管肺栓塞發病率較低，但在操作或溶栓過程中仍有血栓脫落導致致死性肺栓塞可能，對擬行導管直接溶栓術、機械血栓切除術或者手術取栓等血栓清除術者，應該置入下腔靜脈濾器[22]。
3.1.3.2 關于血栓性髂靜脈狹窄的處理時機
對此目前學界觀點不一。常見的急性下肢 DVT 介入治療方法為先行介入取栓或導管直接溶栓術，待血栓明顯減少后再行經皮腔內血管成形術、支架置入術等[22]。然而近年來有學者[23]發現，髂靜脈受壓綜合征合并 DVT 患者髂靜脈主干分隔或閉塞，溶栓藥物很難與局部血栓充分接觸，或通過側支循環回流，從而導致溶栓時間延長，甚至血栓殘留；若在溶栓之前先行髂靜脈擴張成形，再行導管直接溶栓術，能夠顯著縮短溶栓時間，減少溶栓藥物用量。還有學者[24]主張機械血栓切除術、經皮腔內血管成形術及髂靜脈支架置入同期進行，不僅可以迅速清除血栓緩解臨床癥狀，還能明顯減少患者住院時間及治療費用。傳統治療療程較長，出血風險較高，而同期腔內綜合治療短期療效及安全性可觀，但遠期效果及安全性有待進一步評估[17, 24]。
3.1.3.3 是否需要置入支架及如何置入支架
血栓性髂靜脈狹窄是否需要置入支架，如何置入支架，目前亦尚無統一標準。有學者[25]認為，髂靜脈受壓綜合征合并 DVT 患者的慢性靜脈受壓很難被經皮腔內血管成形術緩解，往往擴張后若不放置支架，血栓復發率很高，并且眾多研究表明，支架置入治療下肢 DVT 合并髂靜脈狹窄的短期、中期效果令人滿意。Oguzkurta 等[26]對 36 例血栓性髂靜脈狹窄患者支架置入術后進行中期隨訪，1 年及 4 年的初始通暢率和二次通暢率分別為 85% 和 94%、80% 和 82%，僅 1 例發生嚴重并發癥。一項 247 例急性下肢 DVT 合并髂靜脈受壓綜合征患者回顧性研究[27]中支架置入術后 1 年血栓形成后綜合征發病率約 21.55%，而未置入支架患者血栓形成后綜合征發病率約 37.4%，可見支架置入對預防血栓形成后綜合征具有重要作用。但也有學者[22, 28]認為，當髂靜脈狹窄達 30%～50% 時可考慮以單純球囊擴張為主，而當狹窄>50% 時應聯合置入支架來為受壓迫的靜脈提供支撐，以改善髂靜脈血流，防止血栓復發。因為支架置入亦存在很多并發癥，如支架內血栓形成、對側 DVT 形成、支架再狹窄、支架斷裂等，應嚴格把握支架置入適應證。根據筆者所在科室的臨床經驗及筆者的大量文獻復習，認為支架良好放置的關鍵在于熟悉髂靜脈狹窄位置，充分有效擴張髂靜脈粘連結構，合理選擇支架，精準定位，控制支架置入進入下腔靜脈長度，以及術后充分抗凝。當前，國際上髂靜脈專用支架款型較多，如鎳鈦激光雕刻支架、絲編支架、Z 型支架，其中鎳鈦激光雕刻支架最常用，其定位準，支撐力強，柔順性好。2014 年歐洲髂靜脈治療指南[29]推薦支架進入下腔靜脈的長度應控制在 1 cm 以內。而李文東等[30]認為支架的放置應以病變部位為中心，對于髂-下腔靜脈交界處的病變，支架充分進入下腔靜脈 2～3 cm，控制進入下腔靜脈的長度 1 cm 以內，若支架進入下腔靜脈過多會影響對側髂靜脈的血液回流，導致對側 DVT，但過度控制則可能出現原局部病變靜脈再狹窄或閉塞。而對非交界處的狹窄或閉塞，支架的近端可不進入下腔靜脈。
與開放手術及單純球囊擴張術相比，髂靜脈支架置入是一種損傷更小、更安全、療效更確切的處理方法，輔以導管溶栓、機械吸栓、球囊擴張等腔內治療手段，是當前血栓性髂靜脈狹窄的首選治療方法。但應嚴格把握適應證、規范操作，治療方案選擇要合理化、個體化。術后管理、隨訪也至關重要。
3.2 慢性血栓性髂靜脈狹窄
慢性血栓性髂靜脈狹窄常并發嚴重的血栓形成后綜合征，是當前治療的難點。目前治療往往只能緩解癥狀，無法恢復已被破壞的深靜脈結構。主要治療方法包括保守治療（壓力治療、運動訓練、抬高肢體等）、開放手術（Palma-Dale 術、髂動脈懸吊術、人工血管旁路術、動靜脈造瘺等）、腔內治療（支架置入等）。應根據患者的病前狀況、病變程度、癥狀改善的可能性以及患者抗凝意愿選擇合適的治療方式[31]。國內 DVT 治療指南[22]推薦，對年齡小、預期壽命較長、Villalta 評分為輕中度的患者以保守治療為主，如抗凝、壓力治療、靜脈活性藥物、運動訓練等；對于 Villalta 評分為重度或者發生靜脈性潰瘍、狹窄或閉塞性病變僅累及髂股靜脈者，可考慮首選腔內治療。研究[32]表明，支架置入對髂股靜脈慢性血栓性髂靜脈狹窄治療的技術安全性及成功率較高，術后 1 年和 3 年初次通暢率、輔助通暢率、二次通暢率分別達 90.1%、92.8、97.3% 和 82.3%、86.9%、88.8%，癥狀明顯改善。但腔內治療也會存在局限性，當慢性血栓形成后損傷延伸到髂靜脈水平以遠，支架置入會損害髂股靜脈的流入道，導致支架內血流量減少，易誘發支架內血栓形成，甚至加重下肢癥狀。當支架穿過腹股溝韌帶易處于摩擦運動應力狀態，可能會發生移位或變形，具有折斷和再閉塞的風險[33-34]。因而，有學者[35]提出，對于廣泛髂股靜脈閉塞患者，特別是反復髂股靜脈狹窄、髂靜脈支架延伸到腹股溝韌帶下方后閉塞或腔內治療困難者，股靜脈內膜切除聯合髂靜脈支架置入是個更實用而有效的選擇。
總之，處于不同病期的血栓性髂靜脈狹窄的治療療效及遠期預后存在明顯的差異，盡早診斷與治療是其良好預后的關鍵。隨著雜交技術的開展與應用，慢性復雜性血栓性髂靜脈狹窄的治療也逐漸有了新的曙光。
4 總結與展望
血栓性髂靜脈狹窄發病率高，危害嚴重，需要廣大臨床醫師引起重視。血栓性髂靜脈狹窄的診治是個綜合性問題，在診療過程中需要整體觀念，充分評估患者身體和心理狀況，選擇個性化及合理化方案至關重要。血栓性髂靜脈狹窄可疑者需及時行影像學檢查，盡早解除髂靜脈狹窄是良好預后的關鍵。對于慢性血栓性髂靜脈狹窄，癥狀輕者應加強管理以防止加重，癥狀重者應及時恢復髂股靜脈通暢以緩解病情并長期隨訪管理。只有嚴格把握適應證，綜合醫療技術水平與患者的病情，采取恰當治療策略，才能使患者受益最大化。血栓性髂靜脈狹窄的診治仍存在很多爭議與挑戰，應予更深層次的探索和驗證。相信在未來對血栓性髂靜脈狹窄的治療越來越高效，血栓形成后綜合征的發生率會越來越低。
正常人的左髂總靜脈在匯入下腔靜脈前會受到前方右髂動脈壓迫，在各種因素影響下會發生髂靜脈狹窄或閉塞，使下肢和盆腔靜脈回流障礙而引起一系列臨床癥候群，稱之為髂靜脈受壓綜合征，又稱 Cockett 綜合征。當出現長期臥床、外傷、手術、惡性腫瘤等易血栓因素時極易繼發髂股深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），這種血栓性髂靜脈狹窄若未能被及時發現或恰當治療，易導致髂靜脈血栓反復，甚至長期處于閉塞狀態而難以治愈。隨著臨床對血栓性髂靜脈狹窄認識的不斷加深，其診斷及治療方法越來越被重視。現就血栓性髂靜脈狹窄的臨床診斷與治療策略作一綜述。
1 血栓性髂靜脈狹窄的發病機制與臨床表現
1.1 發病機制
血栓性髂靜脈狹窄的發病原因主要包括腔內及腔外因素。1851 年，Virchow[1]提出左下肢 DVT 的發病率明顯高于右下肢，并認為這種現象是左髂總靜脈受前方右髂總動脈壓迫的結果。此后陸續有學者對淋巴瘤、腹膜后腫瘤、髂動脈支架、髂動脈瘤、腰椎退行性病變等壓迫髂靜脈的報道，這些因素均可加重髂靜脈狹窄而導致下肢 DVT[2-4]。1957 年，May 等[5]對尸體解剖發現，部分人群左髂靜脈腔內存在粘連結構，并認為它是引起左髂總靜脈受壓處狹窄的重要原因，也是左下肢 DVT 形成的始動點。然而，髂靜脈狹窄到何種程度會導致下肢 DVT，至今尚不明確。Narayan 等[6]研究發現，僅當髂靜脈狹窄>70% 時，狹窄程度與左下肢 DVT 發生密切相關。但是也有學者[7-8]認為，左髂靜脈狹窄的存在不一定會導致左下肢DVT形成，它只是一個解剖基礎或前提，DVT的發生還需要其他一些血栓誘發因素的共同作用。
1.2 臨床表現
髂靜脈狹窄一旦繼發血栓形成，患肢會突發腫脹、疼痛，腹股溝三角區有明顯壓痛，可伴有靜脈曲張。嚴重者可出現皮膚發紺，張力性水泡形成，甚至足背動脈搏動消失，即股青腫。DVT 脫落引起肺栓塞可危及生命。當慢性血栓形成后會出現下肢頑固性腫脹、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍等，即血栓形成后綜合征。
2 血栓性髂靜脈狹窄的診斷
及時和準確的診斷是髂靜脈狹窄良好治療的前提。血栓性髂靜脈狹窄的診斷方法多樣，包括彩色多普勒超聲、腔內超聲、靜脈造影、磁共振靜脈成像、多層螺旋CT血管造影等影像學檢查。
2.1 彩色多普勒超聲
當前指南推薦篩查DVT首選彩色多普勒超聲，其簡便、快捷、可重復，它不僅可以了解血栓累及的范圍，還能評估血栓新舊性及其穩定性[9-10]。然而，彩色多普勒超聲易受盆腔腸道氣體、脂肪等因素干擾，且對髂靜脈異常的解剖因素顯示困難，所以對血栓性髂靜脈狹窄的診斷價值有限[11]。
2.2 血管腔內超聲
血管腔內超聲既能評估髂靜脈有無鄰近組織壓迫，又可顯示血栓形成后髂靜脈腔內解剖（如有無粘連結構、附壁血栓等）以及血栓的新舊性，判斷否是需要進行溶栓[12]。還能通過測量血管直徑及病變范圍，為球囊、支架的選擇和定位也起到參考作用[11]。血管腔內超聲對血栓性髂靜脈狹窄的診斷和治療具有重要意義，但具有創傷性，價格昂貴，廣泛應用尚受限。
2.3 靜脈造影
靜脈造影常被作為髂靜脈受壓綜合征診斷的“金標準”，不僅可以清晰描繪髂靜脈解剖，觀察側支循環，同時還能進行治療[13]。但該項檢查對血栓性髂靜脈狹窄缺乏良好的鑒別能力，難以觀察腔內病變形態，容易遺漏腔外的壓迫性病變，多用作腔內治療的術中病變評估。
2.4 磁共振靜脈成像
磁共振檢查對組織及血管顯像更為清晰，能夠準確顯示髂靜脈受壓及血栓形成，觀察盆腔側支循環，并能評估血栓的新舊性，且不具有放射性。適用于孕婦、腎功能障礙等患者，但對有金屬植入物患者不可實施此項檢查。
2.5 多層螺旋 CT 血管造影
多層螺旋 CT 血管造影能從多方位、多層面清晰顯示髂靜脈狹窄、血栓位置和周圍側支循環情況，既具有靜脈造影成像的優點，又克服了超聲和靜脈造影的不足，在血栓性髂靜脈狹窄的診斷中有著明顯優勢，它能準確鑒別血栓形成近端狹窄或阻塞的原因，評估髂靜脈受壓位置、程度，可為臨床預防與治療提供可靠依據。所以髂股靜脈血栓可疑患者優先選擇多層螺旋 CT 血管造影檢查對血栓性髂靜脈狹窄的早期診斷具有重要意義。但髂靜脈狹窄程度評估方法多樣，如短徑法、面積法、髂靜脈與下腔靜脈延線夾角等，各有利弊，目前尚無統一標準[14-15]。
隨著影像技術的發展，臨床對血栓性髂靜脈狹窄的認識不斷加深，但各檢查仍存在弊端，臨床上應綜合患者情況，個體化、合理化選擇診斷方案，以減少疾病的漏診率，必要時可采用多種影像學方法聯合評估，做到盡早、最優診斷。
3 血栓性髂靜脈狹窄的治療
關于血栓性髂靜脈狹窄的治療，目前尚無統一高效的方法，共識與爭議共存，而且治療理念也在不斷變遷，由癥狀治療到病因消除，由有創到無創，由單一到綜合，由追求近期療效到統籌遠期預后。
3.1 急性血栓性髂靜脈狹窄
急性血栓性髂靜脈狹窄是血栓形成后綜合征形成的重要危險因素[16]，除了及時發現與診斷，盡早和恰當的治療是良好預后的關鍵，對其治療的常見方法包括保守治療、開放手術及腔內介入治療。
3.1.1 保守治療
急性或亞急性 DVT 常見保守治療方法主要包括抗凝和系統溶栓，可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發病率和病死率。然而，在髂靜脈受壓綜合征人群中，這樣的治療并不能有效預防由腔內粘連結構導致的慢性血栓，因為僅僅藥物治療無法解除髂靜脈狹窄以及腔內粘連結構；并且髂靜脈受壓綜合征合并 DVT 患者，髂靜脈主干部位常堵塞、血流中斷，妨礙了藥物與血栓的直接接觸，使用藥物劑量大、出血風險高[17]。所以保守治療效果不徹底，并發癥多，復發率高。
3.1.2 手術治療
主要包括靜脈切開取栓和髂靜脈狹窄的處理，如血管成形術、人工血管置換術、靜脈旁路轉流術等，術后輔以抗凝、溶栓、祛聚、加壓等治療。手術治療方法較多，但創傷大，并發癥多，術后血栓復發率較高，現臨床應用較少。但對一些腔外因素、伴有股青腫或肢體高度腫脹有壞死危險的患者，及時手術治療意義重大。
3.1.3 腔內介入治療
下肢 DVT 合并髂靜脈狹窄的治療一直以來都是個繁雜的問題，但各種腔內治療技術的發現與應用，為血栓性髂靜脈狹窄的治療開拓了新的前景。隨著臨床醫學水平的提升和醫療技術的發展，關于血栓性髂靜脈狹窄處理有了一定的共識。
3.1.3.1 是否常規置入下腔靜脈濾器
就髂靜脈受壓綜合征引起的急性髂股 DVT，在腔內治療過程中是否常規置入下腔靜脈濾器，目前尚有爭議。國內外資料[18-19]顯示，盡管 DVT 在髂靜脈受壓綜合征患者中很常見，但是很少發生肺栓塞。歐洲一項通過 19 個中心導管直接溶栓術和機械血栓切除術研究[20]匯總分析顯示，肺栓塞的平均發病率僅為 0.9%，所以他們并不推薦常規濾器置入。而 Avgerinos 等[21]發現，血栓延伸到下腔靜脈（特別是有漂浮新鮮血栓）以及接受機械血栓切除術治療的患者是肺栓塞的高危因素。所以，盡管肺栓塞發病率較低，但在操作或溶栓過程中仍有血栓脫落導致致死性肺栓塞可能，對擬行導管直接溶栓術、機械血栓切除術或者手術取栓等血栓清除術者，應該置入下腔靜脈濾器[22]。
3.1.3.2 關于血栓性髂靜脈狹窄的處理時機
對此目前學界觀點不一。常見的急性下肢 DVT 介入治療方法為先行介入取栓或導管直接溶栓術，待血栓明顯減少后再行經皮腔內血管成形術、支架置入術等[22]。然而近年來有學者[23]發現，髂靜脈受壓綜合征合并 DVT 患者髂靜脈主干分隔或閉塞，溶栓藥物很難與局部血栓充分接觸，或通過側支循環回流，從而導致溶栓時間延長，甚至血栓殘留；若在溶栓之前先行髂靜脈擴張成形，再行導管直接溶栓術，能夠顯著縮短溶栓時間，減少溶栓藥物用量。還有學者[24]主張機械血栓切除術、經皮腔內血管成形術及髂靜脈支架置入同期進行，不僅可以迅速清除血栓緩解臨床癥狀，還能明顯減少患者住院時間及治療費用。傳統治療療程較長，出血風險較高，而同期腔內綜合治療短期療效及安全性可觀，但遠期效果及安全性有待進一步評估[17, 24]。
3.1.3.3 是否需要置入支架及如何置入支架
血栓性髂靜脈狹窄是否需要置入支架，如何置入支架，目前亦尚無統一標準。有學者[25]認為，髂靜脈受壓綜合征合并 DVT 患者的慢性靜脈受壓很難被經皮腔內血管成形術緩解，往往擴張后若不放置支架，血栓復發率很高，并且眾多研究表明，支架置入治療下肢 DVT 合并髂靜脈狹窄的短期、中期效果令人滿意。Oguzkurta 等[26]對 36 例血栓性髂靜脈狹窄患者支架置入術后進行中期隨訪，1 年及 4 年的初始通暢率和二次通暢率分別為 85% 和 94%、80% 和 82%，僅 1 例發生嚴重并發癥。一項 247 例急性下肢 DVT 合并髂靜脈受壓綜合征患者回顧性研究[27]中支架置入術后 1 年血栓形成后綜合征發病率約 21.55%，而未置入支架患者血栓形成后綜合征發病率約 37.4%，可見支架置入對預防血栓形成后綜合征具有重要作用。但也有學者[22, 28]認為，當髂靜脈狹窄達 30%～50% 時可考慮以單純球囊擴張為主，而當狹窄>50% 時應聯合置入支架來為受壓迫的靜脈提供支撐，以改善髂靜脈血流，防止血栓復發。因為支架置入亦存在很多并發癥，如支架內血栓形成、對側 DVT 形成、支架再狹窄、支架斷裂等，應嚴格把握支架置入適應證。根據筆者所在科室的臨床經驗及筆者的大量文獻復習，認為支架良好放置的關鍵在于熟悉髂靜脈狹窄位置，充分有效擴張髂靜脈粘連結構，合理選擇支架，精準定位，控制支架置入進入下腔靜脈長度，以及術后充分抗凝。當前，國際上髂靜脈專用支架款型較多，如鎳鈦激光雕刻支架、絲編支架、Z 型支架，其中鎳鈦激光雕刻支架最常用，其定位準，支撐力強，柔順性好。2014 年歐洲髂靜脈治療指南[29]推薦支架進入下腔靜脈的長度應控制在 1 cm 以內。而李文東等[30]認為支架的放置應以病變部位為中心，對于髂-下腔靜脈交界處的病變，支架充分進入下腔靜脈 2～3 cm，控制進入下腔靜脈的長度 1 cm 以內，若支架進入下腔靜脈過多會影響對側髂靜脈的血液回流，導致對側 DVT，但過度控制則可能出現原局部病變靜脈再狹窄或閉塞。而對非交界處的狹窄或閉塞，支架的近端可不進入下腔靜脈。
與開放手術及單純球囊擴張術相比，髂靜脈支架置入是一種損傷更小、更安全、療效更確切的處理方法，輔以導管溶栓、機械吸栓、球囊擴張等腔內治療手段，是當前血栓性髂靜脈狹窄的首選治療方法。但應嚴格把握適應證、規范操作，治療方案選擇要合理化、個體化。術后管理、隨訪也至關重要。
3.2 慢性血栓性髂靜脈狹窄
慢性血栓性髂靜脈狹窄常并發嚴重的血栓形成后綜合征，是當前治療的難點。目前治療往往只能緩解癥狀，無法恢復已被破壞的深靜脈結構。主要治療方法包括保守治療（壓力治療、運動訓練、抬高肢體等）、開放手術（Palma-Dale 術、髂動脈懸吊術、人工血管旁路術、動靜脈造瘺等）、腔內治療（支架置入等）。應根據患者的病前狀況、病變程度、癥狀改善的可能性以及患者抗凝意愿選擇合適的治療方式[31]。國內 DVT 治療指南[22]推薦，對年齡小、預期壽命較長、Villalta 評分為輕中度的患者以保守治療為主，如抗凝、壓力治療、靜脈活性藥物、運動訓練等；對于 Villalta 評分為重度或者發生靜脈性潰瘍、狹窄或閉塞性病變僅累及髂股靜脈者，可考慮首選腔內治療。研究[32]表明，支架置入對髂股靜脈慢性血栓性髂靜脈狹窄治療的技術安全性及成功率較高，術后 1 年和 3 年初次通暢率、輔助通暢率、二次通暢率分別達 90.1%、92.8、97.3% 和 82.3%、86.9%、88.8%，癥狀明顯改善。但腔內治療也會存在局限性，當慢性血栓形成后損傷延伸到髂靜脈水平以遠，支架置入會損害髂股靜脈的流入道，導致支架內血流量減少，易誘發支架內血栓形成，甚至加重下肢癥狀。當支架穿過腹股溝韌帶易處于摩擦運動應力狀態，可能會發生移位或變形，具有折斷和再閉塞的風險[33-34]。因而，有學者[35]提出，對于廣泛髂股靜脈閉塞患者，特別是反復髂股靜脈狹窄、髂靜脈支架延伸到腹股溝韌帶下方后閉塞或腔內治療困難者，股靜脈內膜切除聯合髂靜脈支架置入是個更實用而有效的選擇。
總之，處于不同病期的血栓性髂靜脈狹窄的治療療效及遠期預后存在明顯的差異，盡早診斷與治療是其良好預后的關鍵。隨著雜交技術的開展與應用，慢性復雜性血栓性髂靜脈狹窄的治療也逐漸有了新的曙光。
4 總結與展望
血栓性髂靜脈狹窄發病率高，危害嚴重，需要廣大臨床醫師引起重視。血栓性髂靜脈狹窄的診治是個綜合性問題，在診療過程中需要整體觀念，充分評估患者身體和心理狀況，選擇個性化及合理化方案至關重要。血栓性髂靜脈狹窄可疑者需及時行影像學檢查，盡早解除髂靜脈狹窄是良好預后的關鍵。對于慢性血栓性髂靜脈狹窄，癥狀輕者應加強管理以防止加重，癥狀重者應及時恢復髂股靜脈通暢以緩解病情并長期隨訪管理。只有嚴格把握適應證，綜合醫療技術水平與患者的病情，采取恰當治療策略，才能使患者受益最大化。血栓性髂靜脈狹窄的診治仍存在很多爭議與挑戰，應予更深層次的探索和驗證。相信在未來對血栓性髂靜脈狹窄的治療越來越高效，血栓形成后綜合征的發生率會越來越低。