肝移植術后膽道并發癥發病率文獻報道不一。美國器官資源共享網絡（UNOS）提供的數據^[1]顯示，在 17 012 例肝移植患者中，術后 6 個月的膽道并發癥發病率為 15.0%，其中 11.2% 需要臨床處理，2.2% 需要接受手術治療，增加$36 212/例的醫療費用。膽道并發癥是指具有臨床表現且有放射學依據、一般需行介入性治療或手術治療的一系列臨床膽道綜合征，如吻合口膽管狹窄、梗阻、膽泥形成、膽漏、非吻合口膽管狹窄等，是肝移植手術的難治之癥，尤其是非吻合口膽管狹窄也即缺血性膽管病變，該并發癥即使在器官捐獻和移植技術較成熟的西方國家依然是肝移植的“阿咯琉斯之踵”，非常值得關注。隨著 2015 年我國器官移植事業全面進入器官捐獻時代，公民逝世后器官捐獻（donation after citizen’s death，DCD）成為我國肝臟移植的主要供體來源，供體來源的根本變化勢必也會對肝移植及其膽道并發癥產生重要影響；此外，由于我國兒童肝移植的逐步開展，活體肝移植和劈離式肝移植在臨床應用也日益增多，這些變化使得肝移植術后膽道并發癥的發生背景較以往有了較大變化，帶來了新的挑戰。隨著常溫和低溫機械灌注在肝移植中的應用日益推廣以及骨髓間充質干細胞（MSCs）在肝移植領域的轉化應用，為膽道并發癥尤其是缺血性膽管病變的防治帶來了新的機遇，值得我們及時總結經驗，進一步提高缺血性膽管病變的防治水平。

1   缺血性膽管病變發生情況

缺血性膽管病變作為最嚴重的膽道并發癥之一，已成為再次肝移植的第三大病因。缺血性膽管病變是特指在肝動脈通暢的情況下發生的彌漫性、非吻合口膽管狹窄，伴或不伴狹窄前段膽管擴張。此定義區別于術后由于肝動脈血栓引起的缺血性膽管炎及膽管病變，常為不可逆性，最終導致移植物的丟失，使患者面臨再次肝移植甚至死亡。

既往在司法來源為主要供肝來源時代，我國缺血性膽管病變發病率報道不一。韓國 Lee 等^[2]曾總結 2001–2005 年期間在中國施行肝移植的韓國患者的缺血性膽管病變發病率高達 25.6%（44/172），一定程度上反映了當時的狀況。而在當前器官捐獻來源供肝的背景下，我國近 3 年的單中心結果^[3-4]顯示心臟死亡供體的肝移植術后膽道并發癥發病率為 10.1%～50%，其中缺血性膽管病變的發病率為 10%。筆者所在中心^[5]總結最初開展的 110 例 DCD 供體來源肝移植術后缺血性膽管病變的發病率為 5.45%（6/110），較既往我國肝移植患者的缺血性膽管病變的發病率明顯下降。國外器官捐獻開展較成熟國家的資料^[6]顯示，采用腦死亡供體來源術后缺血性膽管病變發病率為 1%～3%，其在可控性心臟死亡供體約為 16%，在非可控性心臟死亡供體采用腹腔局部灌注后其發病率約為 7%。

因此有理由相信，隨著我國腦死亡供體和可控性心臟死亡供體的評判、維護和獲取技術的日益成熟，我國肝移植術后膽道并發癥特別是缺血性膽管病變的發生會有明顯下降，這對提高我國肝移植的整體療效具有積極的促進作用。而如何加強對心臟死亡來源供肝膽道并發癥的防治是今后研究的一個重要方向。

2   缺血性膽管病變的發生機制

從病因學角度來看，缺血性膽管病變的發病機制尚未完全闡明，目前認為的因素主要有以下幾方面。

2.1   缺血再灌注損傷

缺血再灌注損傷被認為是引發缺血性膽管病變的主要原因，特別是對于未達最佳肝移植標準或擴大肝移植標準的供肝移植很容易受缺血再灌注的影響，更易發生缺血性膽管病變。

膽管上皮細胞比肝細胞對缺血更為敏感，復流后氧自由基的增加及抗氧化劑不足可導致膽管上皮細胞的損傷及凋亡。但目前仍未明確缺血性膽管病變的主導因素是由膽管直接損傷還是由膽管周圍結構破壞造成的繼發性損傷。

供肝最常見的冷缺血可直接損害膽管黏膜上皮和膽管周圍毛細血管叢，從而引起膽管狹窄。而心臟死亡供體特有的熱缺血可導致膽管周圍毛細血管叢的破壞及其微血栓形成，促使膽管周圍血管堵塞，從而使膽管上皮細胞缺血、缺氧；同時缺血損害后，膽管周圍毛細血管叢血管增生明顯滯后于膽管增生，使增生的膽管持續缺血，不能發揮其生理作用。

2.2   微循環障礙

既往研究多聚焦于肝動脈系統對膽管微循環的影響，現有研究認為門靜脈系統供血障礙同樣會對膽管微循環有破壞作用，臨床上也發現肝移植術后肝內分支門靜脈血栓可以引起相應肝段缺血性膽管病變的發生。在一組對照研究^[7]中發現，通過對門靜脈開放前和開放后 1 h 的肝組織進行活檢發現，缺血性膽管病變組在門靜脈開放后 1 h 時門靜脈分支顯著減少，血管口徑也顯著變細，提出門靜脈灌注減少可以導致缺血性膽管病變。

在微循環血栓形成對缺血性膽管病變的影響方面，以往觀點認為心臟死亡所經歷的熱缺血時間及血管淤血易導致微循環血栓形成，最終引發缺血性膽管病變；近年來研究報道，微循環血栓形成與缺血性膽管病變的發生并無直接相關。有研究^[8]納入 2006 年 11 月至 2011 年 9 月期間共 93 例行原位肝移植患者，評估供體的組織學特征與缺血性膽管病變發生的關系，結果發現，肝移植術后 19.4% 的患者發生缺血性膽管病變，組織活檢顯示 26.3% 的病例有微循環血栓形成，但并沒有發現微循環血栓形成與缺血性膽管病變的發生有關（P=0.061）。

2.3   膽鹽的毒性損傷

質子化的膽鹽對膽管上皮細胞具有毒性，通常情況下，肝細胞通過分泌磷脂結合膽鹽，中和其毒性作用。當磷脂分泌滯后于膽鹽分泌，使膽鹽/磷脂比升高時，將造成膽管上皮細胞損傷。有研究^[9]納入 28 例原位肝移植患者，術后每天收集膽汁樣本并分析成分，以 γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）水平反映膽管損傷程度，結果發現，在術后早期，膽鹽分泌量的增加速度大于磷脂，導致膽鹽/磷脂比升高，同術后 γ-GT 上升趨勢具有相關性。膽鹽毒性損傷同缺血性膽管病變發生之間的關系仍然需要進一步研究。

2.4   膽管上皮細胞再生障礙

膽管細胞并不是肝內事件的“旁觀者”，而是通過旁分泌的作用積極參與和調控肝內事務的發生與發展^[10]。膽管上皮細胞再生障礙被認為是缺血性膽管病變發生的主要因素之一。膽管損傷后，來自膽管周圍腺體的前體細胞可分化為膽管上皮細胞，可對損傷的膽管起到修復作用。若膽管周圍腺體損傷后使得膽管上皮細胞的修復作用減弱，導致缺血性膽管病變的發生。有研究^[11]納入 128 例腦死亡與心死亡供肝肝移植患者，冷保存后組織活檢顯示 92% 的供體存在不同程度膽管上皮細胞損傷，術后缺血性膽管病變的發病率為 16%，但未發現缺血性膽管病變的發生與膽管上皮細胞損傷之間有關，而發現與缺血性膽管病變顯著相關的因素為膽管周圍血管叢損傷、膽管壁間質壞死以及膽管周圍腺體損傷，且心臟死亡供肝組缺血性膽管病變的發病率高于腦死亡供肝組（35% 比 13%，P=0.16）。

3   缺血性膽管病變的臨床診斷

當前，缺血性膽管病變的診斷主要依據臨床表現、實驗室及影像學檢查。術后早期數月間出現膽汁淤積及并發膽道感染，特別是伴有發病風險因素時，須警惕缺血性膽管病變的發生，在排除吻合口狹窄及肝動脈血栓形成后，結合特征性的影像學表現可做出診斷。對缺血性膽管病變診斷的金標準仍為膽管造影如經皮經肝膽管造影（PTC）和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。隨著技術的進步，無創的磁共振胰膽管造影（MRCP）已經能提供肝內外膽管樹的精確影像，在評價肝移植術后膽道并發癥方面可與 ERCP 相媲美。對于不能確診可疑膽道并發癥的患者，MRCP 可以作為首選的診斷方式，從而避免與侵入性膽管造影技術（如 ERCP 和 PTC）相關并發癥發生的風險，而且它可以用于 Roux-en-Y 膽道吻合術患者直接行膽管造影。

就缺血性膽管病變的防治而言，如何早期預測其是否發病是至關重要的，而不是等到已經出現典型的影像表現才進行診斷。同無并發癥患者相比，缺血性膽管病變患者術后早期肝功能指標變化趨勢無顯著差異，因此缺血性膽管病變的早期發現及診斷需借助新的檢查手段。筆者所在中心采用了超聲造影實時動態連續觀察組織微循環，發現缺血性膽管病變在超聲造影上有獨特表現，主要表現為動脈期膽管壁無或低增強，該方法可將超聲造影診斷缺血性膽管病變的時間提前至 2～4 周，值得進一步總結經驗。

4   缺血性膽管病變的預防策略

由于缺血性膽管病變難治且其發生機制尚未完全闡明，因此，從預防入手，降低肝移植術后缺血性膽管病變的發病率有望成為提高肝移植預后的有效手段。

4.1   供體選擇

目前廣泛認為限制高風險供體的使用是防止缺血性膽管病變發生的有效手段。

由于缺血再灌注損傷是缺血性膽管病變發生的主要機制，因此缺血時間過長的供體術后發生缺血性膽管病變的概率較高。通常認為冷缺血時間 8～10 h 則顯著增加缺血性膽管病變的發生風險。從目前我國器官捐獻與分配的原則看，本單位和本省內優先得到供肝的分配方法會大大降低冷缺血時間，筆者所在肝移植中心供肝的冷缺血時間多控制在 6 h 以內，從而對減少缺血性膽管病變的發生有重要作用。

此外，供體年齡可能是腦死亡供肝缺血性膽管病變發生的影響因素。有研究^[12]回顧性分析了 1988 年 12 月至 2005 年 12 月期間 1 843 例肝移植患者，所有患者于術后 0.5、1、3、5、7、10、13 年進行復查，缺血性膽管病變的總體發生率為 3.9%，供體年齡與缺血性膽管病變發生有關（P=0.028）；且提出供肝的脂肪變應控制在 30% 以內。

4.2   器官保存液選擇

由于 HTK 液較 UW 液密度低，對小動脈的沖洗效果好，從理論上而言其對膽道的保護作用更好。有研究^[12]認為，采用 UW 液作為保存液的患者術后缺血性膽管病變發生率高于 HTK 液（4.4% 比 1%，P=0.036）。但歐洲肝移植中心 2003～2012 年期間對 42 869 例肝移植患者的研究^[13]中分別采用 UW 液、HTK 液、Celsior 液及 IGL-1 液保存肝臟，結果發現，UW 液、IGL-1 液及 Celsior 液 3 年移植物存活率分別為 75%、75% 及 73%，HTK 液最低（69%，均 P<0.000 1）；進一步行多因素分析結果顯示，使用 HTK 液是移植物丟失的風險因素，結果提示，HTK 液對移植物的保護并不理想且使術后移植物丟失的風險增加。

4.3   機械灌注

機械灌注的本質是持續提供代謝底物、足夠的氧氣并且從供體細胞中移除代謝廢物。從理論上講，機械灌注可以恢復任何預損傷并防止體外保存過程中的進一步損傷，從而延長體外保存時間；并且由于器官的短缺、保存技術的發展以及更輕便的機械灌注裝置的研發，使得機械灌注近年來在器官移植中再次獲得關注。有文獻^[14]報道，常溫機械灌注后膽汁生成增加，膽汁質量也逐漸改善，膽汁膽紅素和碳酸氫鹽濃度增加。有研究^[15]分別用靜態冷保存和常溫機械灌注將從 Lewis 大鼠獲得的心臟死亡供肝和非心臟死亡供肝保存 3 h，然后進行 2 h 的離體再灌注，結果發現，與靜態冷保存的肝臟相比，常溫機械灌注保存的肝臟膽管損傷的生物標志物如膽汁中的 γ-GT 和乳酸脫氫酶較低，膽管碳酸氫鹽濃度（反映膽管上皮細胞功能）是靜態冷保存的 2 倍以上（P<0.01），膽汁 pH 值也顯著高于靜態冷保存的肝臟（常溫機械灌注：非心臟死亡和心臟死亡供肝分別為 7.63±0.02 和 7.74±0.05；靜態冷保存：在非心臟死亡和心臟死亡供肝分別為 7.46±0.02 和 7.49±0.04）；供體肝外膽管的掃描和透射電鏡顯示常溫機械灌注保存的供體肝膽管上皮細胞損傷明顯減輕（包括外側支缺失和線粒體損傷）。常溫機械灌注和靜態冷保存的差異在心臟死亡供肝中最為顯著，與常規靜態冷保存相比，常溫機械灌注對膽管上皮細胞的功能和形態提供了更好的保護。

5   MSCs 防治缺血性膽管病變的前期臨床研究

MSCs 在組織損傷修復中的作用日益受到關注。筆者所在肝移植中心^[16]利用 MSCs 的免疫調節、促血管生長等生物學特點，制定了 MSCs 應用于缺血性膽管病變的臨床治療方案，以觀察其是否能促進膽管周圍血管網的形成、減輕缺血性膽管病變患者膽管的損傷程度及減少移植物丟失，進而為 MSCs 應用于治療缺血性膽管病變提供理論和臨床實踐依據，結果發現，入組的 12 例缺血性膽管病變患者，至少隨訪 1 年，沒有觀察到短期和遠期并發癥如過敏、低血壓、靜脈血栓、新發惡性腫瘤等，經 MSCs 治療后第 20 周評估時見肝功能好轉 7 例、穩定 4 例、變差 1 例，第 48 周評估時見肝功能好轉 7 例、穩定 3 例、變差 2 例，在超過 2 年的隨訪中未發現死亡患者，只有 2 例患者接受了再次肝移植，結果提示，該方法是安全、可行的。

總之，隨著 DCD 供肝的發展和移植經驗的不斷積累，更多腦死亡供體的使用、機械灌注等新技術的開展、MSCs 等轉化醫學的應用，肝移植術后缺血性膽管病變等膽道并發癥的發病率必將會不斷降低。

肝移植術后膽道并發癥發病率文獻報道不一。美國器官資源共享網絡（UNOS）提供的數據^[1]顯示，在 17 012 例肝移植患者中，術后 6 個月的膽道并發癥發病率為 15.0%，其中 11.2% 需要臨床處理，2.2% 需要接受手術治療，增加$36 212/例的醫療費用。膽道并發癥是指具有臨床表現且有放射學依據、一般需行介入性治療或手術治療的一系列臨床膽道綜合征，如吻合口膽管狹窄、梗阻、膽泥形成、膽漏、非吻合口膽管狹窄等，是肝移植手術的難治之癥，尤其是非吻合口膽管狹窄也即缺血性膽管病變，該并發癥即使在器官捐獻和移植技術較成熟的西方國家依然是肝移植的“阿咯琉斯之踵”，非常值得關注。隨著 2015 年我國器官移植事業全面進入器官捐獻時代，公民逝世后器官捐獻（donation after citizen’s death，DCD）成為我國肝臟移植的主要供體來源，供體來源的根本變化勢必也會對肝移植及其膽道并發癥產生重要影響；此外，由于我國兒童肝移植的逐步開展，活體肝移植和劈離式肝移植在臨床應用也日益增多，這些變化使得肝移植術后膽道并發癥的發生背景較以往有了較大變化，帶來了新的挑戰。隨著常溫和低溫機械灌注在肝移植中的應用日益推廣以及骨髓間充質干細胞（MSCs）在肝移植領域的轉化應用，為膽道并發癥尤其是缺血性膽管病變的防治帶來了新的機遇，值得我們及時總結經驗，進一步提高缺血性膽管病變的防治水平。

1   缺血性膽管病變發生情況

缺血性膽管病變作為最嚴重的膽道并發癥之一，已成為再次肝移植的第三大病因。缺血性膽管病變是特指在肝動脈通暢的情況下發生的彌漫性、非吻合口膽管狹窄，伴或不伴狹窄前段膽管擴張。此定義區別于術后由于肝動脈血栓引起的缺血性膽管炎及膽管病變，常為不可逆性，最終導致移植物的丟失，使患者面臨再次肝移植甚至死亡。

既往在司法來源為主要供肝來源時代，我國缺血性膽管病變發病率報道不一。韓國 Lee 等^[2]曾總結 2001–2005 年期間在中國施行肝移植的韓國患者的缺血性膽管病變發病率高達 25.6%（44/172），一定程度上反映了當時的狀況。而在當前器官捐獻來源供肝的背景下，我國近 3 年的單中心結果^[3-4]顯示心臟死亡供體的肝移植術后膽道并發癥發病率為 10.1%～50%，其中缺血性膽管病變的發病率為 10%。筆者所在中心^[5]總結最初開展的 110 例 DCD 供體來源肝移植術后缺血性膽管病變的發病率為 5.45%（6/110），較既往我國肝移植患者的缺血性膽管病變的發病率明顯下降。國外器官捐獻開展較成熟國家的資料^[6]顯示，采用腦死亡供體來源術后缺血性膽管病變發病率為 1%～3%，其在可控性心臟死亡供體約為 16%，在非可控性心臟死亡供體采用腹腔局部灌注后其發病率約為 7%。

因此有理由相信，隨著我國腦死亡供體和可控性心臟死亡供體的評判、維護和獲取技術的日益成熟，我國肝移植術后膽道并發癥特別是缺血性膽管病變的發生會有明顯下降，這對提高我國肝移植的整體療效具有積極的促進作用。而如何加強對心臟死亡來源供肝膽道并發癥的防治是今后研究的一個重要方向。

2   缺血性膽管病變的發生機制

從病因學角度來看，缺血性膽管病變的發病機制尚未完全闡明，目前認為的因素主要有以下幾方面。

2.1   缺血再灌注損傷

缺血再灌注損傷被認為是引發缺血性膽管病變的主要原因，特別是對于未達最佳肝移植標準或擴大肝移植標準的供肝移植很容易受缺血再灌注的影響，更易發生缺血性膽管病變。

膽管上皮細胞比肝細胞對缺血更為敏感，復流后氧自由基的增加及抗氧化劑不足可導致膽管上皮細胞的損傷及凋亡。但目前仍未明確缺血性膽管病變的主導因素是由膽管直接損傷還是由膽管周圍結構破壞造成的繼發性損傷。

供肝最常見的冷缺血可直接損害膽管黏膜上皮和膽管周圍毛細血管叢，從而引起膽管狹窄。而心臟死亡供體特有的熱缺血可導致膽管周圍毛細血管叢的破壞及其微血栓形成，促使膽管周圍血管堵塞，從而使膽管上皮細胞缺血、缺氧；同時缺血損害后，膽管周圍毛細血管叢血管增生明顯滯后于膽管增生，使增生的膽管持續缺血，不能發揮其生理作用。

2.2   微循環障礙

既往研究多聚焦于肝動脈系統對膽管微循環的影響，現有研究認為門靜脈系統供血障礙同樣會對膽管微循環有破壞作用，臨床上也發現肝移植術后肝內分支門靜脈血栓可以引起相應肝段缺血性膽管病變的發生。在一組對照研究^[7]中發現，通過對門靜脈開放前和開放后 1 h 的肝組織進行活檢發現，缺血性膽管病變組在門靜脈開放后 1 h 時門靜脈分支顯著減少，血管口徑也顯著變細，提出門靜脈灌注減少可以導致缺血性膽管病變。

在微循環血栓形成對缺血性膽管病變的影響方面，以往觀點認為心臟死亡所經歷的熱缺血時間及血管淤血易導致微循環血栓形成，最終引發缺血性膽管病變；近年來研究報道，微循環血栓形成與缺血性膽管病變的發生并無直接相關。有研究^[8]納入 2006 年 11 月至 2011 年 9 月期間共 93 例行原位肝移植患者，評估供體的組織學特征與缺血性膽管病變發生的關系，結果發現，肝移植術后 19.4% 的患者發生缺血性膽管病變，組織活檢顯示 26.3% 的病例有微循環血栓形成，但并沒有發現微循環血栓形成與缺血性膽管病變的發生有關（P=0.061）。

2.3   膽鹽的毒性損傷

質子化的膽鹽對膽管上皮細胞具有毒性，通常情況下，肝細胞通過分泌磷脂結合膽鹽，中和其毒性作用。當磷脂分泌滯后于膽鹽分泌，使膽鹽/磷脂比升高時，將造成膽管上皮細胞損傷。有研究^[9]納入 28 例原位肝移植患者，術后每天收集膽汁樣本并分析成分，以 γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）水平反映膽管損傷程度，結果發現，在術后早期，膽鹽分泌量的增加速度大于磷脂，導致膽鹽/磷脂比升高，同術后 γ-GT 上升趨勢具有相關性。膽鹽毒性損傷同缺血性膽管病變發生之間的關系仍然需要進一步研究。

2.4   膽管上皮細胞再生障礙

膽管細胞并不是肝內事件的“旁觀者”，而是通過旁分泌的作用積極參與和調控肝內事務的發生與發展^[10]。膽管上皮細胞再生障礙被認為是缺血性膽管病變發生的主要因素之一。膽管損傷后，來自膽管周圍腺體的前體細胞可分化為膽管上皮細胞，可對損傷的膽管起到修復作用。若膽管周圍腺體損傷后使得膽管上皮細胞的修復作用減弱，導致缺血性膽管病變的發生。有研究^[11]納入 128 例腦死亡與心死亡供肝肝移植患者，冷保存后組織活檢顯示 92% 的供體存在不同程度膽管上皮細胞損傷，術后缺血性膽管病變的發病率為 16%，但未發現缺血性膽管病變的發生與膽管上皮細胞損傷之間有關，而發現與缺血性膽管病變顯著相關的因素為膽管周圍血管叢損傷、膽管壁間質壞死以及膽管周圍腺體損傷，且心臟死亡供肝組缺血性膽管病變的發病率高于腦死亡供肝組（35% 比 13%，P=0.16）。

3   缺血性膽管病變的臨床診斷

當前，缺血性膽管病變的診斷主要依據臨床表現、實驗室及影像學檢查。術后早期數月間出現膽汁淤積及并發膽道感染，特別是伴有發病風險因素時，須警惕缺血性膽管病變的發生，在排除吻合口狹窄及肝動脈血栓形成后，結合特征性的影像學表現可做出診斷。對缺血性膽管病變診斷的金標準仍為膽管造影如經皮經肝膽管造影（PTC）和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。隨著技術的進步，無創的磁共振胰膽管造影（MRCP）已經能提供肝內外膽管樹的精確影像，在評價肝移植術后膽道并發癥方面可與 ERCP 相媲美。對于不能確診可疑膽道并發癥的患者，MRCP 可以作為首選的診斷方式，從而避免與侵入性膽管造影技術（如 ERCP 和 PTC）相關并發癥發生的風險，而且它可以用于 Roux-en-Y 膽道吻合術患者直接行膽管造影。

就缺血性膽管病變的防治而言，如何早期預測其是否發病是至關重要的，而不是等到已經出現典型的影像表現才進行診斷。同無并發癥患者相比，缺血性膽管病變患者術后早期肝功能指標變化趨勢無顯著差異，因此缺血性膽管病變的早期發現及診斷需借助新的檢查手段。筆者所在中心采用了超聲造影實時動態連續觀察組織微循環，發現缺血性膽管病變在超聲造影上有獨特表現，主要表現為動脈期膽管壁無或低增強，該方法可將超聲造影診斷缺血性膽管病變的時間提前至 2～4 周，值得進一步總結經驗。

4   缺血性膽管病變的預防策略

由于缺血性膽管病變難治且其發生機制尚未完全闡明，因此，從預防入手，降低肝移植術后缺血性膽管病變的發病率有望成為提高肝移植預后的有效手段。

4.1   供體選擇

目前廣泛認為限制高風險供體的使用是防止缺血性膽管病變發生的有效手段。

由于缺血再灌注損傷是缺血性膽管病變發生的主要機制，因此缺血時間過長的供體術后發生缺血性膽管病變的概率較高。通常認為冷缺血時間 8～10 h 則顯著增加缺血性膽管病變的發生風險。從目前我國器官捐獻與分配的原則看，本單位和本省內優先得到供肝的分配方法會大大降低冷缺血時間，筆者所在肝移植中心供肝的冷缺血時間多控制在 6 h 以內，從而對減少缺血性膽管病變的發生有重要作用。

此外，供體年齡可能是腦死亡供肝缺血性膽管病變發生的影響因素。有研究^[12]回顧性分析了 1988 年 12 月至 2005 年 12 月期間 1 843 例肝移植患者，所有患者于術后 0.5、1、3、5、7、10、13 年進行復查，缺血性膽管病變的總體發生率為 3.9%，供體年齡與缺血性膽管病變發生有關（P=0.028）；且提出供肝的脂肪變應控制在 30% 以內。

4.2   器官保存液選擇

由于 HTK 液較 UW 液密度低，對小動脈的沖洗效果好，從理論上而言其對膽道的保護作用更好。有研究^[12]認為，采用 UW 液作為保存液的患者術后缺血性膽管病變發生率高于 HTK 液（4.4% 比 1%，P=0.036）。但歐洲肝移植中心 2003～2012 年期間對 42 869 例肝移植患者的研究^[13]中分別采用 UW 液、HTK 液、Celsior 液及 IGL-1 液保存肝臟，結果發現，UW 液、IGL-1 液及 Celsior 液 3 年移植物存活率分別為 75%、75% 及 73%，HTK 液最低（69%，均 P<0.000 1）；進一步行多因素分析結果顯示，使用 HTK 液是移植物丟失的風險因素，結果提示，HTK 液對移植物的保護并不理想且使術后移植物丟失的風險增加。

4.3   機械灌注

機械灌注的本質是持續提供代謝底物、足夠的氧氣并且從供體細胞中移除代謝廢物。從理論上講，機械灌注可以恢復任何預損傷并防止體外保存過程中的進一步損傷，從而延長體外保存時間；并且由于器官的短缺、保存技術的發展以及更輕便的機械灌注裝置的研發，使得機械灌注近年來在器官移植中再次獲得關注。有文獻^[14]報道，常溫機械灌注后膽汁生成增加，膽汁質量也逐漸改善，膽汁膽紅素和碳酸氫鹽濃度增加。有研究^[15]分別用靜態冷保存和常溫機械灌注將從 Lewis 大鼠獲得的心臟死亡供肝和非心臟死亡供肝保存 3 h，然后進行 2 h 的離體再灌注，結果發現，與靜態冷保存的肝臟相比，常溫機械灌注保存的肝臟膽管損傷的生物標志物如膽汁中的 γ-GT 和乳酸脫氫酶較低，膽管碳酸氫鹽濃度（反映膽管上皮細胞功能）是靜態冷保存的 2 倍以上（P<0.01），膽汁 pH 值也顯著高于靜態冷保存的肝臟（常溫機械灌注：非心臟死亡和心臟死亡供肝分別為 7.63±0.02 和 7.74±0.05；靜態冷保存：在非心臟死亡和心臟死亡供肝分別為 7.46±0.02 和 7.49±0.04）；供體肝外膽管的掃描和透射電鏡顯示常溫機械灌注保存的供體肝膽管上皮細胞損傷明顯減輕（包括外側支缺失和線粒體損傷）。常溫機械灌注和靜態冷保存的差異在心臟死亡供肝中最為顯著，與常規靜態冷保存相比，常溫機械灌注對膽管上皮細胞的功能和形態提供了更好的保護。

5   MSCs 防治缺血性膽管病變的前期臨床研究

MSCs 在組織損傷修復中的作用日益受到關注。筆者所在肝移植中心^[16]利用 MSCs 的免疫調節、促血管生長等生物學特點，制定了 MSCs 應用于缺血性膽管病變的臨床治療方案，以觀察其是否能促進膽管周圍血管網的形成、減輕缺血性膽管病變患者膽管的損傷程度及減少移植物丟失，進而為 MSCs 應用于治療缺血性膽管病變提供理論和臨床實踐依據，結果發現，入組的 12 例缺血性膽管病變患者，至少隨訪 1 年，沒有觀察到短期和遠期并發癥如過敏、低血壓、靜脈血栓、新發惡性腫瘤等，經 MSCs 治療后第 20 周評估時見肝功能好轉 7 例、穩定 4 例、變差 1 例，第 48 周評估時見肝功能好轉 7 例、穩定 3 例、變差 2 例，在超過 2 年的隨訪中未發現死亡患者，只有 2 例患者接受了再次肝移植，結果提示，該方法是安全、可行的。

總之，隨著 DCD 供肝的發展和移植經驗的不斷積累，更多腦死亡供體的使用、機械灌注等新技術的開展、MSCs 等轉化醫學的應用，肝移植術后缺血性膽管病變等膽道并發癥的發病率必將會不斷降低。