引用本文： 霍楓, 陳建雄, 鄭于劍. 公民逝世器官捐獻肝移植膽道并發癥及其預防策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1035-1038. doi: 10.7507/1007-9424.201807099 復制
肝移植是治療終末期肝臟疾病唯一有效的治療方法，然而肝移植術后膽道并發癥卻嚴重影響著移植受者近或遠期療效，甚至危及生命。盡管多年來臨床上采取了多重方案試圖解決膽道并發癥問題，但是其在部分移植中心仍居高不下，為此，西方學者將膽道并發癥稱為肝移植的“阿基里斯之踵”來形容其頑疾與復雜。近年來，隨著我國器官移植改革不斷深入，公民逝世器官捐獻（donation after citizen’s death，DCD）已成為我國移植器官的主要來源，2017 年DCD肝移植占比達 87.3%[1]。現結合文獻及筆者團隊的經驗，對 DCD 肝移植術后膽道并發癥發生情況、分類、分級、發生原因等進行分析并提出相應的預防策略。
1 膽道并發癥總體發生情況
膽道并發癥總體發生情況有較大差別，Kochhar 等[2]報道其發生率為 5%～32%；Nemes 等[3] 分析了 2008～2014 年間 45 篇數據較完整的膽道并發癥相關文獻，共計 14 411 例肝移植，其總發生率為 23%；Kienlein 等[4]于 2015 年報道德國單中心病例的肝移植膽道并發癥總發生率為 37.5%；我國文獻[5-6]報道其為 7.2%～17.6%。
臨床上膽道并發癥多表現為膽管狹窄（吻合口膽管狹窄和非吻合口膽管狹窄）、膽漏、Oddi 括約肌功能紊亂、膽結石或鑄型物、膽汁瘤、膽管出血、膽管缺失等一種或兩種以上形式。據膽道并發癥發生部位、時間和原因，常將上述膽道并發癥歸納為吻合口、非吻合口和 T 管三類相關并發癥。① 吻合口相關并發癥主要為吻合口膽漏和吻合口膽管狹窄，前者發生率為 2%～25%[7-8]，后者發生率為 5%～19%[4, 9]。② 非吻合口相關并發癥主要有非吻合口狹窄、膽管消失、Oddi 括約肌功能紊亂等，其中非吻合口狹窄又被稱為缺血性膽管病灶，發生率為 3%～16%[10-11]；Oddi 括約肌功能紊亂發生率最高可達 7%[12]。③ T 管相關并發癥主要包括 T 管拔出或置入時導致的膽汁漏和膽管炎。目前大部分移植中心已較少留置 T 管，相關并發癥也明顯減少。
膽道并發癥嚴重影響移植受者近期或遠期療效，甚至危及移植受者生命，吻合口相關并發癥死亡率為 1%～3%[3]，而高達 65% 的缺血性膽管病灶患者需要再次肝移植或發生死亡[13-14]。
2 吻合口膽管狹窄和缺血性膽管病灶分級
目前尚無廣泛認可的膽道并發癥分級或嚴重程度評分標準，但是有學者對其中的吻合口膽管狹窄及缺血性膽管病灶分級標準進行了探討。① 關于吻合口膽管狹窄的分級，筆者認為，德國亞琛大學醫院[4] 的分級方法對膽管端端吻合技術的評價有較好的作用，該方法將其分為 4 級，1 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管部分狹窄（<30%），無臨床癥狀，無血清谷氨酰轉肽酶（GGT）/膽紅素改變；2 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管部分狹窄（>30%），無臨床癥狀，膽紅素無改變，但 GGT 升高；3 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管部分狹窄，無臨床癥狀，但膽紅素和 GGT 升高；4 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管狹窄伴臨床癥狀（膽管炎、黃疸)。② 關于缺血性膽管病灶分級，筆者認為，韓國首爾國立大學醫院[15] 根據移植肝膽管樹形態的分級方法比較實用，對臨床診療有較好的指導作用，該方法將其分為 4 種情形，第 1 種為單側膽管局限性狹窄，占比約 18.3%，臨床預后較好，無需特殊處理；第 2 種為匯合部膽管狹窄，占比約 22.7%，其中 50% 無需特殊治療；第 3 種為雙側膽管多灶性狹窄，占比約 47.7%，僅 14% 可以采用藥物治療控制，其余均需介入治療，甚至再次肝移植，約 4.8% 移植受者發生死亡；第 4 種為彌漫性膽管壞死，占比約 11.4%，預后很差，約 20% 移植受者發生死亡，40% 需要再次肝移植。
3 膽道并發癥發生原因與機制
影響膽道并發癥發生的因素眾多，究其原因和機制總體可以分為圍膽道重建技術細節、冷熱缺血及缺血再灌注損傷以及供體危險因素三個方面。
3.1 圍膽道重建技術細節
圍膽道重建技術有 5 個方面細節可能影響膽道并發癥發生。① 供肝膽管灌洗是否充分。供肝保存期間，殘余膽汁對膽管上皮細胞有毒性損傷作用，且膽鹽可加重冷缺血對膽管的損害[16]，供肝膽管充分灌洗可顯著減輕損害作用。② 供受體膽管血供保護是否注意。膽管周圍動脈發出的血管網是膽管血供唯一來源，肝內和肝門部膽管周圍血管網主要來源于肝動脈分支，肝外膽管血管網更多是來源于胃十二指腸動脈分支[17]。膽管周圍血管網損傷可能導致吻合口膽漏和狹窄，甚至非吻合口膽管狹窄。③ 受體膽管探查是否仔細。肝硬化膽結石發生率為 23%～59% [18-19]。筆者所在中心[20]曾報道 205 例肝移植術中膽道探查發現膽管下段結石 7 例、肝吸蟲 3 例，其中 2 例結石常規膽道探查無異常而借助膽道鏡才發現。膽道重建過程若不注意探查膽管下段，術后可能會發生膽道并發癥。④ 吻合技巧。膽道重建目前多采用膽管端端吻合和膽腸吻合，多數文獻[21-22] 報道吻合方式對膽道并發癥無影響，但吻合技巧對膽道并發癥發生有明顯影響。⑤ 溫缺血時間。門靜脈吻合開放到肝動脈吻合開放的時間稱溫缺血時間，其長短是影響膽道并發癥的重要因素。Totsukali 等[23]發現溫缺血時間>45 min 將明顯損害移植肝臟，尤其是膽管。Sankary 等[24]報道門靜脈重建先期開放而后再重建肝動脈的 31 例肝移植肝內膽管狹窄發生率為 8.5%，而改為肝動脈、門靜脈同時開放的 45 例肝移植肝內膽管狹窄發生率為 2.0%。
3.2 冷熱缺血及缺血再灌注損傷
我國 DCD 供體可分為腦死亡（中國一類）、心死亡（中國二類）及心腦雙死亡（中國三類）三種類型，其中二類及三類供體器官都會經歷程度不同的熱缺血損傷[25]。有研究[26]證實，熱缺血時間≥20 min 時不僅會增加膽道并發癥尤其是缺血性膽管病灶發生率，甚至可能導致原發性移植肝無功能，危及移植受者生命。冷保存時間過長同樣會導致膽道并發癥發生率升高，若達 8～10 h，缺血性膽管病灶發生率顯著升高[27-28]。Park 等[29]報道在活體供肝移植膽管端端吻合重建中冷缺血時間延長是膽管狹窄的危險因素。缺血再灌注損傷膽管的機制與微血管血栓形成、膽管上皮凋亡、膽管修復再生障礙等有關。
3.3 DCD 供體危險因素
高齡、脂肪肝及糖尿病供體是目前較為公認的 DCD 供體高危因素，與肝移植術后并發癥發病率及病死率密切相關。關于高齡，有研究[30]認為供體年齡>50 歲是肝移植術后膽道并發癥的高危因素，然而也有研究[31]對此并不認同。英國 King 醫學院[32]在嚴格把握供體選擇標準的情況下報道的缺血性膽管病灶發病率在全球最低，即便如此，該研究報道，若供體年齡≥65歲者缺血性膽管病灶發病率仍達 5%，而<65 歲者其發病率僅為 2.5%。關于脂肪肝，有研究[33]表明，輕中度（20%～40%）脂肪變性是肝移植術后缺血性膽道并發癥的獨立危險因素。關于糖尿病，一項納入了 16 286 例肝移植的回顧性研究[34]表明，供體患有糖尿病是肝移植術后膽道并發癥的危險因素。因此，在面對當前器官短缺的情況，要通過合理有效的 DCD 供肝質量評估，綜合考慮高齡、脂肪肝、糖尿病供肝等因素，權衡利弊，盡可能減少肝移植術后膽道并發癥的發生。
4 肝移植膽道并發癥的預防
根據筆者團隊的經驗認為肝移植膽道并發癥的預防措施可以從重視圍膽道重建技術細節、供體機械灌注避免或減少熱缺血損傷及采用離體機械灌注保存評估擴大標準的供肝三方面入手。
4.1 重視圍膽道重建技術細節
① 重視對供肝膽道灌洗，尤其要注重通過膽總管對肝內膽管進行充分灌洗，用生理鹽水或林格溶液更適用。② 重視供受體膽管血供保護。筆者主張修整供肝時即通過供肝動脈灌注肝素-利多卡因-生理鹽水混合液，并在門靜脈吻合開放后再加壓灌注該混合液 20 mL，可預防門靜脈血返流肝動脈再形成微血栓； 修剪供受體膽管時，采取一不游離二不電凝的“兩不原則”，以避免損傷膽管周圍滋養血管網；在保障吻合長度前提下，供體膽管離斷盡可能靠頭側，而受體膽管離斷盡可能靠十二指腸側；離斷膽管時將膽管和周圍結締組織一并剪斷，斷端膽管自然回縮至結締組織中，若斷端出血則用無損傷血管夾控制，無創鑷牽起膽管斷端進行吻合，吻合后再用 7-0 普迪絲線縫扎止血。③ 仔細探查受體膽管下段。術前仔細閱讀膽管影像資料，必要時術中使用膽道鏡進行直視探查和沖洗。④ 注意微張力吻合。筆者認為，吻合過程中若采取微張力吻合，吻合后肝臟恢復自然狀態時則膽管端端吻合口往往不會扭曲成角。除非特定病例，如膽管內徑過細、供受體膽管口徑不匹配、膽管壁炎癥增厚、供受體膽管錯位成角等，筆者不主張留置 T 管。⑤ 注意控制溫缺血時間。筆者采用在病肝游離時一并準備好肝動脈，供肝植入門靜脈重建開放后即迅速進行肝動脈吻合，盡可能縮短溫缺血時間。
4.2 供體機械灌注避免或減少熱缺血損傷
利用機械灌注技術在常溫下對中國二類、三類或馬氏 Ⅱ 類或 Ⅲ 類[35]供體器官進行灌注保護，以避免或減少供體熱缺血損傷，其對降低膽道并發癥尤其是缺血性膽管病灶發病率十分重要。該方法是通過股動、靜脈插管，利用離心泵將靜脈血抽出，再經過氧合器進行氧合后泵回到腹主動脈。美國密歇根大學醫院[36]首先報道將機械灌注技術用于馬氏 Ⅲ 類供體，平均熱缺血時間 30 min，缺血性膽管病灶發病率為 8%；西班牙巴塞羅那大學醫院[37]首次將其用于馬氏 Ⅱ 類供體，平均熱缺血時間超過 40 min，缺血性膽管病灶發病率為 7%；英國劍橋、愛丁堡、伯明翰等大學醫院[38]也先后將其用于馬氏 Ⅲ 類或 Ⅱ 類供體，肝移植術后隨訪 10 個月未發現缺血性膽管病灶；筆者團隊[39]于 2012 年報道利用該方法保護中國三類供體器官，避免了供肝熱缺血損傷，術后隨訪無缺血性膽管病灶發生。
4.3 離體機械灌注保存評估擴大標準的供肝
低溫冷保存過程中，供肝組織不可避免地發生損傷甚至壞死。離體機械灌注技術是在離體供肝保存期間，通過供肝動脈和門靜脈向肝臟灌注含氧血液或灌注液，補充代謝底物，清除代謝產物，引流排出膽汁，評估肝臟活性、質量等，可分為低溫機械灌注和常溫機械灌注兩種。
4.3.1 低溫機械灌注
通過含氧灌注液和代謝底物維持供肝適度的能量代謝。美國哥倫比亞大學醫院[40]于 2010 年首先報道這項技術用于人類肝移植；2015 年該醫院[41]再次報道 31 例邊緣供肝的應用結果，這些邊緣供肝先經過 9 h 以上的傳統冷保存運輸，到達該中心后再接受 3～7 h 低溫機械灌注，肝移植后缺血性膽管病灶發病率為 10%，而單純低溫冷保存組缺血性膽管病灶發病率為 33%；同年，蘇黎世大學醫院[42]也報道了低溫機械灌注與低溫冷保存配對的研究結果，馬氏 Ⅲ 類供肝肝移植術后無一例發生缺血性膽管病灶；筆者團隊利用具有自主知識產權的離體肝臟機械灌注設備對 1 枚因熱缺血時間超過 60 min 而棄用的人體肝臟進行研究，持續灌注 6 h 過程中，肝動脈和門靜脈流量穩步增加，最后病理證實肝實質微血栓顯著減少。低溫機械灌注也存在某些不足之處，如供肝在灌注期間不能產生膽汁，不能評價供肝活力，低溫和富氧灌注液同樣會對肝細胞損傷等[43]，技術有待不斷完善。
4.3.2 常溫機械灌注
利用含氧血液和代謝底物構建符合生理的環境，通過供肝動脈和門靜脈持續血液循環，維持供肝離體保存期間的活力。英國牛津大學醫院[44]2013 年首次將常溫機械灌注用于臨床獲得滿意療效。2016 年 Mergental 等[45]利用常溫機械灌注評估 6 枚歐盟國家器官分配系統分配過程未被接收的供肝（供肝獲取前谷丙轉氨酶最高 2 264 U/L，熱缺血時間最高 109 min，冷缺血時間最長 8.6 h，其中 3 枚有大泡性脂肪肝），經常溫機械灌注評估后，5 枚供肝用于肝臟移植后受者均恢復順利，最長住院時間 15 d，未發生膽道并發癥。2018 年一項歐洲 4 個國家 7 個中心參與的關于常溫機械灌注的多中心隨機對照試驗臨床研究[46]分別用常溫機械灌注和常規冷保存供肝，結果顯示，常溫機械灌注能夠顯著減少供肝損傷和供肝棄用，移植受者谷草轉氨酶峰值等顯著好于常規冷保存組，非吻合口狹窄率低于常規冷保存組。雖然，常溫機械灌注初步顯示出了很好的臨床療效，但由于其設備和技術的復雜性，臨床上還不能廣泛應用。筆者團隊目前已完成具有自主知識產權的常溫機械灌注設備研發，正在大動物實驗和臨床棄用肝臟實驗階段，希望不久的將來可以取得較好結果。
總之，膽道并發癥是DCD肝移植術后常見并發癥，部分膽道并發癥后果十分嚴重。盡管對肝移植術后膽道并發癥問題認識不斷深入及處理技術的不斷進步，但其發生并未普遍減少，部分中心的發病率仍居高不下。加強并重視圍膽道重建技術環節的培訓及重建技術細節、開展供體或供肝機械灌注多中心研究等，對進一步降低DCD肝移植后膽道并發癥必將有積極的作用。
肝移植是治療終末期肝臟疾病唯一有效的治療方法，然而肝移植術后膽道并發癥卻嚴重影響著移植受者近或遠期療效，甚至危及生命。盡管多年來臨床上采取了多重方案試圖解決膽道并發癥問題，但是其在部分移植中心仍居高不下，為此，西方學者將膽道并發癥稱為肝移植的“阿基里斯之踵”來形容其頑疾與復雜。近年來，隨著我國器官移植改革不斷深入，公民逝世器官捐獻（donation after citizen’s death，DCD）已成為我國移植器官的主要來源，2017 年DCD肝移植占比達 87.3%[1]。現結合文獻及筆者團隊的經驗，對 DCD 肝移植術后膽道并發癥發生情況、分類、分級、發生原因等進行分析并提出相應的預防策略。
1 膽道并發癥總體發生情況
膽道并發癥總體發生情況有較大差別，Kochhar 等[2]報道其發生率為 5%～32%；Nemes 等[3] 分析了 2008～2014 年間 45 篇數據較完整的膽道并發癥相關文獻，共計 14 411 例肝移植，其總發生率為 23%；Kienlein 等[4]于 2015 年報道德國單中心病例的肝移植膽道并發癥總發生率為 37.5%；我國文獻[5-6]報道其為 7.2%～17.6%。
臨床上膽道并發癥多表現為膽管狹窄（吻合口膽管狹窄和非吻合口膽管狹窄）、膽漏、Oddi 括約肌功能紊亂、膽結石或鑄型物、膽汁瘤、膽管出血、膽管缺失等一種或兩種以上形式。據膽道并發癥發生部位、時間和原因，常將上述膽道并發癥歸納為吻合口、非吻合口和 T 管三類相關并發癥。① 吻合口相關并發癥主要為吻合口膽漏和吻合口膽管狹窄，前者發生率為 2%～25%[7-8]，后者發生率為 5%～19%[4, 9]。② 非吻合口相關并發癥主要有非吻合口狹窄、膽管消失、Oddi 括約肌功能紊亂等，其中非吻合口狹窄又被稱為缺血性膽管病灶，發生率為 3%～16%[10-11]；Oddi 括約肌功能紊亂發生率最高可達 7%[12]。③ T 管相關并發癥主要包括 T 管拔出或置入時導致的膽汁漏和膽管炎。目前大部分移植中心已較少留置 T 管，相關并發癥也明顯減少。
膽道并發癥嚴重影響移植受者近期或遠期療效，甚至危及移植受者生命，吻合口相關并發癥死亡率為 1%～3%[3]，而高達 65% 的缺血性膽管病灶患者需要再次肝移植或發生死亡[13-14]。
2 吻合口膽管狹窄和缺血性膽管病灶分級
目前尚無廣泛認可的膽道并發癥分級或嚴重程度評分標準，但是有學者對其中的吻合口膽管狹窄及缺血性膽管病灶分級標準進行了探討。① 關于吻合口膽管狹窄的分級，筆者認為，德國亞琛大學醫院[4] 的分級方法對膽管端端吻合技術的評價有較好的作用，該方法將其分為 4 級，1 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管部分狹窄（<30%），無臨床癥狀，無血清谷氨酰轉肽酶（GGT）/膽紅素改變；2 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管部分狹窄（>30%），無臨床癥狀，膽紅素無改變，但 GGT 升高；3 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管部分狹窄，無臨床癥狀，但膽紅素和 GGT 升高；4 級：ERCP 或膽管顯像顯示吻合口膽管狹窄伴臨床癥狀（膽管炎、黃疸)。② 關于缺血性膽管病灶分級，筆者認為，韓國首爾國立大學醫院[15] 根據移植肝膽管樹形態的分級方法比較實用，對臨床診療有較好的指導作用，該方法將其分為 4 種情形，第 1 種為單側膽管局限性狹窄，占比約 18.3%，臨床預后較好，無需特殊處理；第 2 種為匯合部膽管狹窄，占比約 22.7%，其中 50% 無需特殊治療；第 3 種為雙側膽管多灶性狹窄，占比約 47.7%，僅 14% 可以采用藥物治療控制，其余均需介入治療，甚至再次肝移植，約 4.8% 移植受者發生死亡；第 4 種為彌漫性膽管壞死，占比約 11.4%，預后很差，約 20% 移植受者發生死亡，40% 需要再次肝移植。
3 膽道并發癥發生原因與機制
影響膽道并發癥發生的因素眾多，究其原因和機制總體可以分為圍膽道重建技術細節、冷熱缺血及缺血再灌注損傷以及供體危險因素三個方面。
3.1 圍膽道重建技術細節
圍膽道重建技術有 5 個方面細節可能影響膽道并發癥發生。① 供肝膽管灌洗是否充分。供肝保存期間，殘余膽汁對膽管上皮細胞有毒性損傷作用，且膽鹽可加重冷缺血對膽管的損害[16]，供肝膽管充分灌洗可顯著減輕損害作用。② 供受體膽管血供保護是否注意。膽管周圍動脈發出的血管網是膽管血供唯一來源，肝內和肝門部膽管周圍血管網主要來源于肝動脈分支，肝外膽管血管網更多是來源于胃十二指腸動脈分支[17]。膽管周圍血管網損傷可能導致吻合口膽漏和狹窄，甚至非吻合口膽管狹窄。③ 受體膽管探查是否仔細。肝硬化膽結石發生率為 23%～59% [18-19]。筆者所在中心[20]曾報道 205 例肝移植術中膽道探查發現膽管下段結石 7 例、肝吸蟲 3 例，其中 2 例結石常規膽道探查無異常而借助膽道鏡才發現。膽道重建過程若不注意探查膽管下段，術后可能會發生膽道并發癥。④ 吻合技巧。膽道重建目前多采用膽管端端吻合和膽腸吻合，多數文獻[21-22] 報道吻合方式對膽道并發癥無影響，但吻合技巧對膽道并發癥發生有明顯影響。⑤ 溫缺血時間。門靜脈吻合開放到肝動脈吻合開放的時間稱溫缺血時間，其長短是影響膽道并發癥的重要因素。Totsukali 等[23]發現溫缺血時間>45 min 將明顯損害移植肝臟，尤其是膽管。Sankary 等[24]報道門靜脈重建先期開放而后再重建肝動脈的 31 例肝移植肝內膽管狹窄發生率為 8.5%，而改為肝動脈、門靜脈同時開放的 45 例肝移植肝內膽管狹窄發生率為 2.0%。
3.2 冷熱缺血及缺血再灌注損傷
我國 DCD 供體可分為腦死亡（中國一類）、心死亡（中國二類）及心腦雙死亡（中國三類）三種類型，其中二類及三類供體器官都會經歷程度不同的熱缺血損傷[25]。有研究[26]證實，熱缺血時間≥20 min 時不僅會增加膽道并發癥尤其是缺血性膽管病灶發生率，甚至可能導致原發性移植肝無功能，危及移植受者生命。冷保存時間過長同樣會導致膽道并發癥發生率升高，若達 8～10 h，缺血性膽管病灶發生率顯著升高[27-28]。Park 等[29]報道在活體供肝移植膽管端端吻合重建中冷缺血時間延長是膽管狹窄的危險因素。缺血再灌注損傷膽管的機制與微血管血栓形成、膽管上皮凋亡、膽管修復再生障礙等有關。
3.3 DCD 供體危險因素
高齡、脂肪肝及糖尿病供體是目前較為公認的 DCD 供體高危因素，與肝移植術后并發癥發病率及病死率密切相關。關于高齡，有研究[30]認為供體年齡>50 歲是肝移植術后膽道并發癥的高危因素，然而也有研究[31]對此并不認同。英國 King 醫學院[32]在嚴格把握供體選擇標準的情況下報道的缺血性膽管病灶發病率在全球最低，即便如此，該研究報道，若供體年齡≥65歲者缺血性膽管病灶發病率仍達 5%，而<65 歲者其發病率僅為 2.5%。關于脂肪肝，有研究[33]表明，輕中度（20%～40%）脂肪變性是肝移植術后缺血性膽道并發癥的獨立危險因素。關于糖尿病，一項納入了 16 286 例肝移植的回顧性研究[34]表明，供體患有糖尿病是肝移植術后膽道并發癥的危險因素。因此，在面對當前器官短缺的情況，要通過合理有效的 DCD 供肝質量評估，綜合考慮高齡、脂肪肝、糖尿病供肝等因素，權衡利弊，盡可能減少肝移植術后膽道并發癥的發生。
4 肝移植膽道并發癥的預防
根據筆者團隊的經驗認為肝移植膽道并發癥的預防措施可以從重視圍膽道重建技術細節、供體機械灌注避免或減少熱缺血損傷及采用離體機械灌注保存評估擴大標準的供肝三方面入手。
4.1 重視圍膽道重建技術細節
① 重視對供肝膽道灌洗，尤其要注重通過膽總管對肝內膽管進行充分灌洗，用生理鹽水或林格溶液更適用。② 重視供受體膽管血供保護。筆者主張修整供肝時即通過供肝動脈灌注肝素-利多卡因-生理鹽水混合液，并在門靜脈吻合開放后再加壓灌注該混合液 20 mL，可預防門靜脈血返流肝動脈再形成微血栓； 修剪供受體膽管時，采取一不游離二不電凝的“兩不原則”，以避免損傷膽管周圍滋養血管網；在保障吻合長度前提下，供體膽管離斷盡可能靠頭側，而受體膽管離斷盡可能靠十二指腸側；離斷膽管時將膽管和周圍結締組織一并剪斷，斷端膽管自然回縮至結締組織中，若斷端出血則用無損傷血管夾控制，無創鑷牽起膽管斷端進行吻合，吻合后再用 7-0 普迪絲線縫扎止血。③ 仔細探查受體膽管下段。術前仔細閱讀膽管影像資料，必要時術中使用膽道鏡進行直視探查和沖洗。④ 注意微張力吻合。筆者認為，吻合過程中若采取微張力吻合，吻合后肝臟恢復自然狀態時則膽管端端吻合口往往不會扭曲成角。除非特定病例，如膽管內徑過細、供受體膽管口徑不匹配、膽管壁炎癥增厚、供受體膽管錯位成角等，筆者不主張留置 T 管。⑤ 注意控制溫缺血時間。筆者采用在病肝游離時一并準備好肝動脈，供肝植入門靜脈重建開放后即迅速進行肝動脈吻合，盡可能縮短溫缺血時間。
4.2 供體機械灌注避免或減少熱缺血損傷
利用機械灌注技術在常溫下對中國二類、三類或馬氏 Ⅱ 類或 Ⅲ 類[35]供體器官進行灌注保護，以避免或減少供體熱缺血損傷，其對降低膽道并發癥尤其是缺血性膽管病灶發病率十分重要。該方法是通過股動、靜脈插管，利用離心泵將靜脈血抽出，再經過氧合器進行氧合后泵回到腹主動脈。美國密歇根大學醫院[36]首先報道將機械灌注技術用于馬氏 Ⅲ 類供體，平均熱缺血時間 30 min，缺血性膽管病灶發病率為 8%；西班牙巴塞羅那大學醫院[37]首次將其用于馬氏 Ⅱ 類供體，平均熱缺血時間超過 40 min，缺血性膽管病灶發病率為 7%；英國劍橋、愛丁堡、伯明翰等大學醫院[38]也先后將其用于馬氏 Ⅲ 類或 Ⅱ 類供體，肝移植術后隨訪 10 個月未發現缺血性膽管病灶；筆者團隊[39]于 2012 年報道利用該方法保護中國三類供體器官，避免了供肝熱缺血損傷，術后隨訪無缺血性膽管病灶發生。
4.3 離體機械灌注保存評估擴大標準的供肝
低溫冷保存過程中，供肝組織不可避免地發生損傷甚至壞死。離體機械灌注技術是在離體供肝保存期間，通過供肝動脈和門靜脈向肝臟灌注含氧血液或灌注液，補充代謝底物，清除代謝產物，引流排出膽汁，評估肝臟活性、質量等，可分為低溫機械灌注和常溫機械灌注兩種。
4.3.1 低溫機械灌注
通過含氧灌注液和代謝底物維持供肝適度的能量代謝。美國哥倫比亞大學醫院[40]于 2010 年首先報道這項技術用于人類肝移植；2015 年該醫院[41]再次報道 31 例邊緣供肝的應用結果，這些邊緣供肝先經過 9 h 以上的傳統冷保存運輸，到達該中心后再接受 3～7 h 低溫機械灌注，肝移植后缺血性膽管病灶發病率為 10%，而單純低溫冷保存組缺血性膽管病灶發病率為 33%；同年，蘇黎世大學醫院[42]也報道了低溫機械灌注與低溫冷保存配對的研究結果，馬氏 Ⅲ 類供肝肝移植術后無一例發生缺血性膽管病灶；筆者團隊利用具有自主知識產權的離體肝臟機械灌注設備對 1 枚因熱缺血時間超過 60 min 而棄用的人體肝臟進行研究，持續灌注 6 h 過程中，肝動脈和門靜脈流量穩步增加，最后病理證實肝實質微血栓顯著減少。低溫機械灌注也存在某些不足之處，如供肝在灌注期間不能產生膽汁，不能評價供肝活力，低溫和富氧灌注液同樣會對肝細胞損傷等[43]，技術有待不斷完善。
4.3.2 常溫機械灌注
利用含氧血液和代謝底物構建符合生理的環境，通過供肝動脈和門靜脈持續血液循環，維持供肝離體保存期間的活力。英國牛津大學醫院[44]2013 年首次將常溫機械灌注用于臨床獲得滿意療效。2016 年 Mergental 等[45]利用常溫機械灌注評估 6 枚歐盟國家器官分配系統分配過程未被接收的供肝（供肝獲取前谷丙轉氨酶最高 2 264 U/L，熱缺血時間最高 109 min，冷缺血時間最長 8.6 h，其中 3 枚有大泡性脂肪肝），經常溫機械灌注評估后，5 枚供肝用于肝臟移植后受者均恢復順利，最長住院時間 15 d，未發生膽道并發癥。2018 年一項歐洲 4 個國家 7 個中心參與的關于常溫機械灌注的多中心隨機對照試驗臨床研究[46]分別用常溫機械灌注和常規冷保存供肝，結果顯示，常溫機械灌注能夠顯著減少供肝損傷和供肝棄用，移植受者谷草轉氨酶峰值等顯著好于常規冷保存組，非吻合口狹窄率低于常規冷保存組。雖然，常溫機械灌注初步顯示出了很好的臨床療效，但由于其設備和技術的復雜性，臨床上還不能廣泛應用。筆者團隊目前已完成具有自主知識產權的常溫機械灌注設備研發，正在大動物實驗和臨床棄用肝臟實驗階段，希望不久的將來可以取得較好結果。
總之，膽道并發癥是DCD肝移植術后常見并發癥，部分膽道并發癥后果十分嚴重。盡管對肝移植術后膽道并發癥問題認識不斷深入及處理技術的不斷進步，但其發生并未普遍減少，部分中心的發病率仍居高不下。加強并重視圍膽道重建技術環節的培訓及重建技術細節、開展供體或供肝機械灌注多中心研究等，對進一步降低DCD肝移植后膽道并發癥必將有積極的作用。