引用本文： 段夢蓮, 陳創, 孫圣榮. 50 例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進 患者的手術療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 61-66. doi: 10.7507/1007-9424.201808063 復制
尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是終末期腎臟病維持性血液透析患者的常見并發癥，主要表現為高轉運性骨病和鈣磷代謝紊亂，導致骨痛、皮膚瘙癢、多發性骨折、異位鈣化等，且增加心血管疾病死亡風險，嚴重影響患者的生存質量[1]。多數患者可以通過充分透析、鈣劑、活性維生素 D 等內科治療有效控制病程進展，但維持性透析 3～10 年后有 2.5%～8.0% 的患者會發生藥物治療無效的難治性 SHPT[2]，每年有 1%～2% 的 SHPT 患者需要接受甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）治療[3]。本研究回顧性分析了 2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間在武漢大學人民醫院行 PTX 治療的 50 例 SHPT 患者的臨床資料，觀察患者的臨床癥狀、術前及術后實驗室指標變化情況、術后并發癥等特點，旨在分析 SHPT 患者采用 PTX 治療的療效以及為臨床診治工作提供個體化治療選擇的依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間于武漢大學人民醫院因尿毒癥 SHPT 行 PTX 患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、透析時間、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）、血肌酐（Cr）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（Alb）、堿性磷酸酶（ALP）等。
手術指征參照 KDIGO 指南[4]及中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[5]，包括：① 血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）持續>800 ng/L（正常值 12～76 ng/L），同時伴有高鈣和（或）高磷血癥；② SHPT 合并嚴重的臨床癥狀，如骨關節痛、肌無力、皮膚瘙癢等；③ 具備至少 1 枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如高頻彩色多普勒超聲顯示甲狀旁腺增大（直徑>1 cm）且有豐富的血流；④ 以往對活性維生素 D 及其類似藥物治療抵抗。符合上述標準 3 項以上者即可行手術治療。
本組患者采取的手術方式[6]有：① 甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX）；② 甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，TPTX），適用于術前已接受腎移植，無再次腎移植可能或無腎移植意愿的患者，或術中發現所有甲狀旁腺均明顯增生，或術中切除甲狀旁腺數量不足 4 枚者；③ TPTX+自體移植術（TPTX with autotransplantation，TPTX+AT），適用于有腎移植意愿并等待腎移植的患者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前充分評估手術風險。行血常規、凝血功能、病毒學指標等常規術前檢查，行心電圖、胸片、超聲心動圖評估心肺功能；所有患者術前常規行甲狀旁腺超聲檢查，部分患者行 CT、99锝m-甲氧異晴雙時相掃描（99Tcm-MIBI）及 MRI 檢查。所有患者術前 1 d 行無肝素血液透析 1 次。
1.2.2 手術方法
患者全身麻醉，取頸部橫切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，仔細尋找、暴露和切除甲狀旁腺。行 SPTX 術式者切除腫大甲狀旁腺，保留最小且非結節性的甲狀旁腺，切除組織送快速冰凍病理學檢查；行 TPTX 術式者切除術中所有探查到的甲狀旁腺；行 TPTX+AT 術式者切除所有探查到的甲狀旁腺，術中經病理學檢查證實為甲狀旁腺組織后，取體積最小的 1 枚腺體，取彌漫性增生組織部分切成極小碎片（每片約 1 mm×1 mm×1 mm 大小）后，植入胸鎖乳突肌或無-動靜脈瘺管側的前臂肱橈肌層中。
1.2.3 術后處理
術后常規觀察患者生命體征，定期檢查切口引流及有無呼吸困難情況，重點觀察患者有無抽搐、四肢麻木等低鈣血癥表現。所有患者術后當天及 7 d 內每天至少監測 1 次血鈣，若血鈣水平<1.8 mmol/L 或出現低鈣血癥癥狀時，立即靜脈滴注 10% 葡萄糖酸鈣 10 mL，并以 2 mg/（kg·h）的速度靜脈點滴維持。術后觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返或喉上神經受損表現。所有患者術后 1～2 d 行無肝素血液透析 1 次。術后記錄患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀緩解情況，術后并發癥、復發情況以及術后 1 d、7 d 及 1、3、12 個月時的血 iPTH、血鈣和血磷的變化及病理結果。所有患者通過門診或電話隨訪，隨訪時間 5 個月～2.5 年。
1.3 統計學方法
用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的數據經自然對數轉換后進行統計學分析。成組樣本間比較采用單因素方差分析。計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 患者術前基本情況
2.1.1 患者一般資料
2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間于武漢大學人民醫院因尿毒癥 SHPT 行 PTX 的患者共 50 例，其中男 24 例，女 26 例。行 SPTX 者 10 例、TPTX 者 5 例及 TPTX+AT 者 35 例，不同手術患者的資料見表 1，3 組間患者的年齡、性別、透析時間、收縮壓、舒張壓、Hb、Hct、血 Cr、TC、TG、Alb 及 ALP 水平比較差異均無統計學意義（P>0.050）。
表1
行 3 種不同手術方式患者術前一般情況及實驗室指標情況（
）
2.1.2 患者的臨床表現
50 例患者均為慢性腎功能衰竭終末期維持透析治療患者，均有不同程度的骨痛（45/50）、皮膚瘙癢（31/50）、肌無力（18/50）、骨折（4/50）等臨床癥狀，其中 10 例患者有腎結石，21 例患者心臟彩超證實有不同程度的心臟瓣膜鈣化及動脈血管鈣化，1 例患者出現胸椎病理性壓縮性骨折而致下肢截癱。患者均伴有明顯的骨礦物質代謝紊亂，伴高磷 43 例（86.0%）、高鈣 21 例（42.0%）、高 iPTH 50 例（100%）及高 ALP 血癥 45 例（90.0%）。
2.1.3 患者術前治療情況
2 例患者行腹膜透析，48 例行血液透析；超過 10 年透析者 10 例，其中有 3 例患者曾行同種異體腎移植，后因再次出現腎功能衰竭而行血液透析治療。所有患者術前均行骨化三醇沖擊治療，1 例患者因嚴重皮膚瘙癢行血液灌注，3 例患者曾行甲狀旁腺射頻消融治療，以上治療均失敗。
2.2 手術治療后結果
2.2.1 患者手術情況
50 例患者中有 47 例（94.0%）患者成功完成手術（參照 Lokey 等[7]標準，術后 iPTH 下降 50% 以上為手術成功）；有 3 例患者手術未成功，SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 手術中各有 1 例（χ2=3.351，P=0.211）。患者在術后 1 d 內骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均緩解，無一例圍術期死亡病例，有 1 例患者術后出現頸部血腫而立即再次手術，術后未出現傷口感染等嚴重外科并發癥。
2.2.2 患者術前、術后的 iPTH、血鈣及血磷水平變化情況
術后 1 d 和 7 d 以及 1、3 及 12 個月時的 iPTH、血鈣及血磷水平均較術前（術前指術前 1 d）明顯下降（P<0.050），見表 2。有 11 例患者術后 1 d 的 iPTH 恢復正常水平，19 例低于正常水平（其中有 1 例在術后 12 個月隨訪時 iPTH<10 ng/L，其余 18 例均逐漸恢復正常），20 例患者術后 iPTH 仍高于正常水平（其中 3 例患者未下降 50% 以上）。
表2
50 例患者術前及術后各項實驗室指標檢測結果（
）
2.2.3 患者手術切除情況
甲狀旁腺術中切除情況見圖 1。50 例患者中切除甲狀旁腺共 177 枚，其中 9 例切除 2 枚，5 例切除 3 枚，36 例切除 4 枚。甲狀旁腺最大為 6.0 cm×3.5 cm×1.3 cm。1 例經 CT、99Tcm-MIBI 定位發現異位甲狀旁腺，除甲狀腺背側探及 2 枚甲狀旁腺外，于雙側鎖骨上窩探及另外 2 枚甲狀旁腺組織。9 例（18.0%）共 13 枚（7.3%）病理結果為甲狀旁腺腺瘤，其余 164 枚（92.7%）均為甲狀旁腺結節狀增生，部分甲狀旁腺伴鈣化、纖維化、陳舊性出血或囊性變。9 例患者因發現甲狀腺腫塊同時行甲狀腺手術，其中 1 例為甲狀腺微小乳頭狀癌。
圖1
示術中切除甲狀旁腺情況
a：術中見明顯腫大的甲狀旁腺，約 3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 大；b：甲狀旁腺標本，從左至右分別為左上（3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm）、右上（2.0 cm×1.5×1.5 cm）、右下（1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm）及 左下（0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm） 甲狀旁腺
2.2.4 術后并發癥情況
50 例 SHPT 患者中術后 1 d 有 38 例（76.0%）發生低鈣血癥（最低為 1.4 mmol/L），其中有 24 例（63.2%）患者表現為手足及頭面部麻木，予以靜脈補鈣后均緩解，出院后根據血鈣水平調整骨化三醇和碳酸鈣用量；術后 12 個月時仍有 7 例（14.0%）患者血鈣低于正常值。術后有 3 例（6.0%）患者因術后喉返神經損傷出現一過性聲音嘶啞，1 例患者因術后頸部血腫再次行手術。僅 1 例發生甲狀旁腺功能減退，目前予以口服補鈣治療，術后隨訪 12 個月時甲狀旁腺功能仍未恢復。
2.2.5 術后復發情況
50 例患者術后 3 個月隨訪時有 5 例（10.0%）復發（以術后 iPTH 再次上升大于參考值上限 5 倍為術后復發[8]），其中 SPTX 1 例，TPTX+AT 3 例，TPTX 1 例（χ2=1.321，P=0.753）；5 例復發患者 1 例口服西那卡塞治療后血 iPTH 水平降至 200 ng/L，另 4 例患者使用骨化三醇沖擊治療后血 iPTH 亦有明顯降低。術后 12 個月時有 2 例復發，復發率為 9.1%（2/22，其中 28 例隨訪時間未達到 12 個月），其中 SPTX 和 TPTX+AT 各有 1 例（χ2=1.794，P=0.411）。
3 討論
目前我國對 SHPT 的認知率和治療率遠低于發達國家，國內對其亦尚無大規模臨床研究報道。但近年來，隨著透析治療的廣泛展開，慢性腎臟病患者的生存時間明顯延長，SHPT 的發病率也不斷升高[9]，對 SHPT 患者的規范化診斷和治療也越發重視。筆者收集 2009–2017 年國內文獻[10-33]報道的 SHPT 病例共計 2 208 例，以了解目前國內手術治療 SHPT 的現狀，具體資料見表 3。
表3
文獻報道的 SHPT 患者情況
從文獻[10-33]研究來看，多數 SHPT 患者具有骨痛（63.1%）、皮膚瘙癢（53.5%）、肌無力（18.0%）等癥狀，且嚴重 SHPT 常伴有營養不良和促紅細胞生成素治療無效的貧血。本研究中大部分患者也存在貧血及營養不良癥狀。營養不良是影響透析患者預后的危險因素，可增加患者的住院率和死亡率[34]，故而腎臟病預后質量指南推薦維持性透析患者血 Alb 目標水平>40 g/L[35]。針對明顯營養不良的 SHPT 患者應關注營養狀態，預防和減少術后并發癥的發生。
SHPT 的治療方法主要包括飲食限磷、增強透析、藥物治療及手術治療，針對內科治療無效的 SHPT 患者，手術為首選治療方式[4]。PTX 常用的術式有 SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 3 種。目前，尚無強有力的證據支持以上這 3 種術式哪種對于 SHPT 的治療更優。有研究[6, 36]對 SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 這 3 種術式進行 meta 分析，結果顯示，這 3 種術式均可有效治療 SHPT，但在復發率方面有明顯差異；Schneider 等[37]對 606 例行手術治療的患者隨訪后亦得出這 3 種術式在治療 SHPT 效果方面并無明顯差異，均能有效降低甲狀旁腺激素和血清鈣水平，但 SPTX 術后復發率較高。既往認為 TPTX 可能導致永久性甲狀旁腺功能減退、術后早期嚴重低血鈣和再生不良性骨病，但在 Schlosser等[38]多中心、大樣本、長時間的隨訪研究中，TPTX 與 TPTX+AT 相比，有更好的療效、復發率更低、處理上更為簡便。然而從近 8 年的 24 篇國內文獻大樣本量分析結果看，目前國內手術治療 SHPT 最常用的術式仍是 TPTX+AT，選擇 SPTX 術式的相對較少，其原因可能是 TPTX+AT 既有較低的復發率，且又避免了 TPTX 可能導致的嚴重低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退。筆者所在科室常用術式也為 TPTX+AT，在本研究中發現 3 種手術方式在成功率和復發率方面比較差異無統計學意義，但由于本研究 3 種手術的樣本量相差較大，需要更多的樣本量進一步分析。所有患者術后臨床癥狀均緩解，iPTH 及血鈣、血磷水平均較術前明顯降低。納入的 24 篇文獻中共對 1 205 例患者描述了術后復發情況，術后 1 年復發率為 4.5%（27/605），術后 3 年復發率為 10.1%（15/149）；其中行 SPTX 者的復發率為 17.8%，行 TPTX 者的復發率為 3.9%，而行 TPTX+AT 的復發率則為 5.2%（21/403），可見 SPTX 的復發率要遠遠高于另外兩種術式（P<0.05），這可能與 SPTX 未切除全部甲狀旁腺有關；而 TPTX+AT 的復發率略高于 TPTX，這可能與術后移植物增生復發有關，因此 TPTX+AT 術式預防復發的關鍵是盡量避免移植結節或腺瘤樣甲狀旁腺[24]。
PTX 后最常見的并發癥是低鈣血癥。嚴重 SHPT 患者由于鈣磷代謝紊亂使骨骼處于“骨饑餓”狀態，術后隨著 iPTH 的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少而導致低鈣血癥[39]。有文獻[40]報道，術前低鈣、高磷、高 iPTH 及高 ALP 的患者術后易發生嚴重的低鈣血癥。本組 50 例患者與文獻[10-33]回顧中 1 500 例患者術后低鈣的發生率接近（76.0% 比 79.7%），大部分患者術后予以靜脈及口服補鈣可緩解。
總之，本研究中 SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 這 3 種術式均可有效緩解 SHPT 患者的癥狀、糾正鈣磷代謝紊亂及改善患者生活質量，其手術成功率及復發率比較差異均無統計學意義。但從文獻大樣本量分析結果提示，SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 這 3 種術式的復發率有明顯差異，SPTX 的復發率明顯高于另外兩種術式。目前國內主要采用 TPTX+AT 術式，可能與其相對較低的復發率有關。臨床上多根據外科醫生的偏好及患者具體情況選擇手術方式。
尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是終末期腎臟病維持性血液透析患者的常見并發癥，主要表現為高轉運性骨病和鈣磷代謝紊亂，導致骨痛、皮膚瘙癢、多發性骨折、異位鈣化等，且增加心血管疾病死亡風險，嚴重影響患者的生存質量[1]。多數患者可以通過充分透析、鈣劑、活性維生素 D 等內科治療有效控制病程進展，但維持性透析 3～10 年后有 2.5%～8.0% 的患者會發生藥物治療無效的難治性 SHPT[2]，每年有 1%～2% 的 SHPT 患者需要接受甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）治療[3]。本研究回顧性分析了 2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間在武漢大學人民醫院行 PTX 治療的 50 例 SHPT 患者的臨床資料，觀察患者的臨床癥狀、術前及術后實驗室指標變化情況、術后并發癥等特點，旨在分析 SHPT 患者采用 PTX 治療的療效以及為臨床診治工作提供個體化治療選擇的依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間于武漢大學人民醫院因尿毒癥 SHPT 行 PTX 患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、透析時間、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）、血肌酐（Cr）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（Alb）、堿性磷酸酶（ALP）等。
手術指征參照 KDIGO 指南[4]及中華醫學會腎臟病學分會《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》[5]，包括：① 血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）持續>800 ng/L（正常值 12～76 ng/L），同時伴有高鈣和（或）高磷血癥；② SHPT 合并嚴重的臨床癥狀，如骨關節痛、肌無力、皮膚瘙癢等；③ 具備至少 1 枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如高頻彩色多普勒超聲顯示甲狀旁腺增大（直徑>1 cm）且有豐富的血流；④ 以往對活性維生素 D 及其類似藥物治療抵抗。符合上述標準 3 項以上者即可行手術治療。
本組患者采取的手術方式[6]有：① 甲狀旁腺次全切除術（subtotal parathyroidectomy，SPTX）；② 甲狀旁腺全切除術（total parathyroidectomy，TPTX），適用于術前已接受腎移植，無再次腎移植可能或無腎移植意愿的患者，或術中發現所有甲狀旁腺均明顯增生，或術中切除甲狀旁腺數量不足 4 枚者；③ TPTX+自體移植術（TPTX with autotransplantation，TPTX+AT），適用于有腎移植意愿并等待腎移植的患者。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
術前充分評估手術風險。行血常規、凝血功能、病毒學指標等常規術前檢查，行心電圖、胸片、超聲心動圖評估心肺功能；所有患者術前常規行甲狀旁腺超聲檢查，部分患者行 CT、99锝m-甲氧異晴雙時相掃描（99Tcm-MIBI）及 MRI 檢查。所有患者術前 1 d 行無肝素血液透析 1 次。
1.2.2 手術方法
患者全身麻醉，取頸部橫切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，仔細尋找、暴露和切除甲狀旁腺。行 SPTX 術式者切除腫大甲狀旁腺，保留最小且非結節性的甲狀旁腺，切除組織送快速冰凍病理學檢查；行 TPTX 術式者切除術中所有探查到的甲狀旁腺；行 TPTX+AT 術式者切除所有探查到的甲狀旁腺，術中經病理學檢查證實為甲狀旁腺組織后，取體積最小的 1 枚腺體，取彌漫性增生組織部分切成極小碎片（每片約 1 mm×1 mm×1 mm 大小）后，植入胸鎖乳突肌或無-動靜脈瘺管側的前臂肱橈肌層中。
1.2.3 術后處理
術后常規觀察患者生命體征，定期檢查切口引流及有無呼吸困難情況，重點觀察患者有無抽搐、四肢麻木等低鈣血癥表現。所有患者術后當天及 7 d 內每天至少監測 1 次血鈣，若血鈣水平<1.8 mmol/L 或出現低鈣血癥癥狀時，立即靜脈滴注 10% 葡萄糖酸鈣 10 mL，并以 2 mg/（kg·h）的速度靜脈點滴維持。術后觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返或喉上神經受損表現。所有患者術后 1～2 d 行無肝素血液透析 1 次。術后記錄患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀緩解情況，術后并發癥、復發情況以及術后 1 d、7 d 及 1、3、12 個月時的血 iPTH、血鈣和血磷的變化及病理結果。所有患者通過門診或電話隨訪，隨訪時間 5 個月～2.5 年。
1.3 統計學方法
用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的數據經自然對數轉換后進行統計學分析。成組樣本間比較采用單因素方差分析。計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 患者術前基本情況
2.1.1 患者一般資料
2016 年 1 月至 2018 年 3 月期間于武漢大學人民醫院因尿毒癥 SHPT 行 PTX 的患者共 50 例，其中男 24 例，女 26 例。行 SPTX 者 10 例、TPTX 者 5 例及 TPTX+AT 者 35 例，不同手術患者的資料見表 1，3 組間患者的年齡、性別、透析時間、收縮壓、舒張壓、Hb、Hct、血 Cr、TC、TG、Alb 及 ALP 水平比較差異均無統計學意義（P>0.050）。
表1
行 3 種不同手術方式患者術前一般情況及實驗室指標情況（）
2.1.2 患者的臨床表現
50 例患者均為慢性腎功能衰竭終末期維持透析治療患者，均有不同程度的骨痛（45/50）、皮膚瘙癢（31/50）、肌無力（18/50）、骨折（4/50）等臨床癥狀，其中 10 例患者有腎結石，21 例患者心臟彩超證實有不同程度的心臟瓣膜鈣化及動脈血管鈣化，1 例患者出現胸椎病理性壓縮性骨折而致下肢截癱。患者均伴有明顯的骨礦物質代謝紊亂，伴高磷 43 例（86.0%）、高鈣 21 例（42.0%）、高 iPTH 50 例（100%）及高 ALP 血癥 45 例（90.0%）。
2.1.3 患者術前治療情況
2 例患者行腹膜透析，48 例行血液透析；超過 10 年透析者 10 例，其中有 3 例患者曾行同種異體腎移植，后因再次出現腎功能衰竭而行血液透析治療。所有患者術前均行骨化三醇沖擊治療，1 例患者因嚴重皮膚瘙癢行血液灌注，3 例患者曾行甲狀旁腺射頻消融治療，以上治療均失敗。
2.2 手術治療后結果
2.2.1 患者手術情況
50 例患者中有 47 例（94.0%）患者成功完成手術（參照 Lokey 等[7]標準，術后 iPTH 下降 50% 以上為手術成功）；有 3 例患者手術未成功，SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 手術中各有 1 例（χ2=3.351，P=0.211）。患者在術后 1 d 內骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均緩解，無一例圍術期死亡病例，有 1 例患者術后出現頸部血腫而立即再次手術，術后未出現傷口感染等嚴重外科并發癥。
2.2.2 患者術前、術后的 iPTH、血鈣及血磷水平變化情況
術后 1 d 和 7 d 以及 1、3 及 12 個月時的 iPTH、血鈣及血磷水平均較術前（術前指術前 1 d）明顯下降（P<0.050），見表 2。有 11 例患者術后 1 d 的 iPTH 恢復正常水平，19 例低于正常水平（其中有 1 例在術后 12 個月隨訪時 iPTH<10 ng/L，其余 18 例均逐漸恢復正常），20 例患者術后 iPTH 仍高于正常水平（其中 3 例患者未下降 50% 以上）。
表2
50 例患者術前及術后各項實驗室指標檢測結果（）
2.2.3 患者手術切除情況
甲狀旁腺術中切除情況見圖 1。50 例患者中切除甲狀旁腺共 177 枚，其中 9 例切除 2 枚，5 例切除 3 枚，36 例切除 4 枚。甲狀旁腺最大為 6.0 cm×3.5 cm×1.3 cm。1 例經 CT、99Tcm-MIBI 定位發現異位甲狀旁腺，除甲狀腺背側探及 2 枚甲狀旁腺外，于雙側鎖骨上窩探及另外 2 枚甲狀旁腺組織。9 例（18.0%）共 13 枚（7.3%）病理結果為甲狀旁腺腺瘤，其余 164 枚（92.7%）均為甲狀旁腺結節狀增生，部分甲狀旁腺伴鈣化、纖維化、陳舊性出血或囊性變。9 例患者因發現甲狀腺腫塊同時行甲狀腺手術，其中 1 例為甲狀腺微小乳頭狀癌。
圖1
示術中切除甲狀旁腺情況
a：術中見明顯腫大的甲狀旁腺，約 3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 大；b：甲狀旁腺標本，從左至右分別為左上（3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm）、右上（2.0 cm×1.5×1.5 cm）、右下（1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm）及 左下（0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm） 甲狀旁腺
2.2.4 術后并發癥情況
50 例 SHPT 患者中術后 1 d 有 38 例（76.0%）發生低鈣血癥（最低為 1.4 mmol/L），其中有 24 例（63.2%）患者表現為手足及頭面部麻木，予以靜脈補鈣后均緩解，出院后根據血鈣水平調整骨化三醇和碳酸鈣用量；術后 12 個月時仍有 7 例（14.0%）患者血鈣低于正常值。術后有 3 例（6.0%）患者因術后喉返神經損傷出現一過性聲音嘶啞，1 例患者因術后頸部血腫再次行手術。僅 1 例發生甲狀旁腺功能減退，目前予以口服補鈣治療，術后隨訪 12 個月時甲狀旁腺功能仍未恢復。
2.2.5 術后復發情況
50 例患者術后 3 個月隨訪時有 5 例（10.0%）復發（以術后 iPTH 再次上升大于參考值上限 5 倍為術后復發[8]），其中 SPTX 1 例，TPTX+AT 3 例，TPTX 1 例（χ2=1.321，P=0.753）；5 例復發患者 1 例口服西那卡塞治療后血 iPTH 水平降至 200 ng/L，另 4 例患者使用骨化三醇沖擊治療后血 iPTH 亦有明顯降低。術后 12 個月時有 2 例復發，復發率為 9.1%（2/22，其中 28 例隨訪時間未達到 12 個月），其中 SPTX 和 TPTX+AT 各有 1 例（χ2=1.794，P=0.411）。
3 討論
目前我國對 SHPT 的認知率和治療率遠低于發達國家，國內對其亦尚無大規模臨床研究報道。但近年來，隨著透析治療的廣泛展開，慢性腎臟病患者的生存時間明顯延長，SHPT 的發病率也不斷升高[9]，對 SHPT 患者的規范化診斷和治療也越發重視。筆者收集 2009–2017 年國內文獻[10-33]報道的 SHPT 病例共計 2 208 例，以了解目前國內手術治療 SHPT 的現狀，具體資料見表 3。
表3
文獻報道的 SHPT 患者情況
從文獻[10-33]研究來看，多數 SHPT 患者具有骨痛（63.1%）、皮膚瘙癢（53.5%）、肌無力（18.0%）等癥狀，且嚴重 SHPT 常伴有營養不良和促紅細胞生成素治療無效的貧血。本研究中大部分患者也存在貧血及營養不良癥狀。營養不良是影響透析患者預后的危險因素，可增加患者的住院率和死亡率[34]，故而腎臟病預后質量指南推薦維持性透析患者血 Alb 目標水平>40 g/L[35]。針對明顯營養不良的 SHPT 患者應關注營養狀態，預防和減少術后并發癥的發生。
SHPT 的治療方法主要包括飲食限磷、增強透析、藥物治療及手術治療，針對內科治療無效的 SHPT 患者，手術為首選治療方式[4]。PTX 常用的術式有 SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 3 種。目前，尚無強有力的證據支持以上這 3 種術式哪種對于 SHPT 的治療更優。有研究[6, 36]對 SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 這 3 種術式進行 meta 分析，結果顯示，這 3 種術式均可有效治療 SHPT，但在復發率方面有明顯差異；Schneider 等[37]對 606 例行手術治療的患者隨訪后亦得出這 3 種術式在治療 SHPT 效果方面并無明顯差異，均能有效降低甲狀旁腺激素和血清鈣水平，但 SPTX 術后復發率較高。既往認為 TPTX 可能導致永久性甲狀旁腺功能減退、術后早期嚴重低血鈣和再生不良性骨病，但在 Schlosser等[38]多中心、大樣本、長時間的隨訪研究中，TPTX 與 TPTX+AT 相比，有更好的療效、復發率更低、處理上更為簡便。然而從近 8 年的 24 篇國內文獻大樣本量分析結果看，目前國內手術治療 SHPT 最常用的術式仍是 TPTX+AT，選擇 SPTX 術式的相對較少，其原因可能是 TPTX+AT 既有較低的復發率，且又避免了 TPTX 可能導致的嚴重低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退。筆者所在科室常用術式也為 TPTX+AT，在本研究中發現 3 種手術方式在成功率和復發率方面比較差異無統計學意義，但由于本研究 3 種手術的樣本量相差較大，需要更多的樣本量進一步分析。所有患者術后臨床癥狀均緩解，iPTH 及血鈣、血磷水平均較術前明顯降低。納入的 24 篇文獻中共對 1 205 例患者描述了術后復發情況，術后 1 年復發率為 4.5%（27/605），術后 3 年復發率為 10.1%（15/149）；其中行 SPTX 者的復發率為 17.8%，行 TPTX 者的復發率為 3.9%，而行 TPTX+AT 的復發率則為 5.2%（21/403），可見 SPTX 的復發率要遠遠高于另外兩種術式（P<0.05），這可能與 SPTX 未切除全部甲狀旁腺有關；而 TPTX+AT 的復發率略高于 TPTX，這可能與術后移植物增生復發有關，因此 TPTX+AT 術式預防復發的關鍵是盡量避免移植結節或腺瘤樣甲狀旁腺[24]。
PTX 后最常見的并發癥是低鈣血癥。嚴重 SHPT 患者由于鈣磷代謝紊亂使骨骼處于“骨饑餓”狀態，術后隨著 iPTH 的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少而導致低鈣血癥[39]。有文獻[40]報道，術前低鈣、高磷、高 iPTH 及高 ALP 的患者術后易發生嚴重的低鈣血癥。本組 50 例患者與文獻[10-33]回顧中 1 500 例患者術后低鈣的發生率接近（76.0% 比 79.7%），大部分患者術后予以靜脈及口服補鈣可緩解。
總之，本研究中 SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 這 3 種術式均可有效緩解 SHPT 患者的癥狀、糾正鈣磷代謝紊亂及改善患者生活質量，其手術成功率及復發率比較差異均無統計學意義。但從文獻大樣本量分析結果提示，SPTX、TPTX 及 TPTX+AT 這 3 種術式的復發率有明顯差異，SPTX 的復發率明顯高于另外兩種術式。目前國內主要采用 TPTX+AT 術式，可能與其相對較低的復發率有關。臨床上多根據外科醫生的偏好及患者具體情況選擇手術方式。
