引用本文： 尹隨, 李樊, 鄧豫, 祖育昆, 許巧巧, 張毅, 趙波. 非氣管插管麻醉在胸腔鏡肺葉切除術中的應用對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 57-62. doi: 10.7507/1007-4848.201804018 復制
非氣管插管麻醉胸腔鏡手術維持了肌肉、神經和心肺的正常生理狀態，避免了全身麻醉氣管插管單肺機械通氣等帶來的各種并發癥，減少手術和麻醉給患者帶來的損傷，同時也提供了更好的術后鎮痛，降低了術后并發癥發生率，減少了術后應激反應，可以達到常規全身麻醉手術相當甚至更低的手術相關并發癥發生率、病死率[1-3]，能夠給患者帶來更多獲益。我科近年來與麻醉科通力合作，將非氣管插管麻醉初步應用于胸腔鏡肺葉切除術，與同期行氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術病例相比較，在術后并發癥、住院時間、住院費用等方面均有一定優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 12 月武漢同濟醫院胸外科非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術患者 59 例（觀察組）的臨床資料，其中男 24 例、女 35 例，年齡（56.86±7.13）歲。另采用隨機數表法抽取同期行氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術患者 59 例，作為對照組，其中男 27 例、女 32 例，年齡（55.37±6.86）歲。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 術后病理為非小細胞肺癌；② 行單一肺葉切除；③ 均常規行縱隔淋巴結清掃。
排除標準：① 中-重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；② 術前檢查提示心功能不全；③ 美國麻醉師協會（ASA）分級≥3；④ 術前合并有糖尿病或肝腎功能不全；⑤ 體質量指數（BMI）≥26 kg/m2；⑥ 術前咳黃膿痰；⑦ 合并復合肺葉和/或肺段切除；⑧ 出現中轉插雙腔氣管導管或中轉開胸；⑨ 術后病理分期為 Ⅲa 期或以上。
1.3 麻醉方法
術前均完善常規檢查，有手術指征，無手術禁忌。與患者及家屬詳細告知手術方式及手術優勢與風險，簽署知情同意書。
觀察組：麻醉誘導：靜脈滴注舒芬太尼 5～10 μg，艾貝寧 0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg。置入雙管喉罩，連接呼吸機管路給氧并監測呼氣末二氧化碳濃度。
麻醉維持：吸入 1.5%～2.0% 七氟烷，泵入艾貝寧 0.5～1.0 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.01～0.05 μg/（kg·min）。健側臥位，超聲定位下于第 5～6，7～8 胸椎椎旁間隙行神經阻滯麻醉。消毒鋪巾。第 5 肋間腋前線 3 cm 作操作孔，第 7 肋間腋中線 1.5 cm 作觀察孔。切口以 1% 利多卡因局部浸潤麻醉。胸膜表面麻醉：1% 利多卡因 10 ml 于臟層胸膜表面均勻噴灑。迷走神經阻滯：左側于主動脈弓上左鎖骨下動脈起始部附近（圖 1），右側于奇靜脈弓上氣管中段（圖 2）迷走神經走行處，以 0.375% 羅哌卡因 2 ml 行迷走神經阻滯。膈神經阻滯：左側常于主動脈弓上與迷走神經一并阻滯（圖 1）；右側于上腔靜脈表面（圖 2）膈神經走行處行膈神經阻滯。手術過程（右上肺為例）：松解下肺韌帶，清掃第 9 組淋巴結，清掃第 7 組淋巴結，離斷上肺靜脈，打開肺裂，離斷肺動脈各分支，離斷支氣管，清掃上縱隔淋巴結。術后拔除喉罩。脫氧監測血氧飽合度達 95% 以上后送蘇醒室繼續觀察。
圖1
左側迷走神經與膈神經阻滯
圖2
右側迷走神經與膈神經阻滯
對照組：麻醉誘導：靜脈滴注舒芬太尼 0.5 μg/kg，艾貝寧 0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg，愛可松 1.0 mg/kg。待患者意識消失后，置入雙腔氣管導管，單肺機械通氣容量控制模式。麻醉維持：吸入 1.5%～2.0% 七氟烷，泵入艾貝寧 0.5～1.0 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min），每隔 40 min 加一次愛可松 0.2 mg/kg。健側臥位，超聲定位下于第 5～6，7～8 胸椎椎旁間隙行神經阻滯麻醉。消毒鋪巾。第 5 肋間腋前線 3 cm 作操作孔，第 7 肋間腋中線 1.5 cm 作觀察孔。手術過程（右上肺為例）：松解下肺韌帶，清掃第 9 組淋巴結，清掃第 7 組淋巴結，離斷上肺靜脈，打開肺裂，離斷肺動脈各分支，離斷支氣管，清掃上縱隔淋巴結。術后拔除氣管插管。脫氧監測血氧飽和度達 95% 以上后送蘇醒室繼續觀察。術后均采用常規醫療及護理。
拔管標準：① 術后 2～3 d 復查胸部 X 線片示雙肺復張良好，無明顯胸腔積氣積液；② 引流顏色正常，無氣泡溢出；③ 24 h 引流量<150 ml。
抗生素使用標準：① 術后常規使用 3 代頭孢；② 拔除胸腔引流管并復查血常規白細胞及中性粒細胞正常后停藥。抗生素停用標準：① 拔除胸腔引流管后；② 復查血常規無明顯異常；③ 無肺部感染征象；④ 無明顯刺激性咳嗽、咳膿痰、血痰癥狀；⑤ 切口愈合良好。
出院標準：① 拔管后復查胸部 X 線片示雙肺復張良好，無明顯胸腔積氣積液；② 復查血常規生化無明顯異常；③ 無明顯刺激性咳嗽、咳膿痰、血痰癥狀；④ 切口愈合良好。
1.4 觀察指標
收集并分析一般資料，包括性別、年齡、術前是否合并咳嗽、BMI；收集并分析手術時間、術中失血量、是否合并胸腔粘連、蘇醒時間等術中情況；收集并分析術后第 1 d C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）兩大炎性因子水平；收集并分析氣道損傷、肺不張、肺部感染、頑固性干咳、咽痛、惡心嘔吐等并發癥發生率，以及術后留置胸腔引流管時間、術后抗生素應用時間、術后住院時間、手術+術后總費用等術后指標。
1.5 統計學分析
使用 SPSS22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 術前一般資料及術中情況
兩組患者在性別、年齡、BMI 以及術前是否合并咳嗽等方面差異并無統計學意義；見表 1。兩組患者手術時間、術中失血量及胸腔粘連率差異亦無統計學意義；見表 2。
表1
兩組患者的一般資料［
/例（%）］
表2
兩組患者的術中情況（
/%）
2.2 術后指標
本研究中觀察組并未出現術后氣道損傷、肺不張、肺部感染、胸腔積液等方面并發癥，對照組中出現 1 例肺部感染，但由于病例較少，未發現統計學差異。但觀察組術后第 1 d PCT、術后第 1 d CRP 較對照組低［（0.12±0.51）ng/ml vs.（0.14±0.70）ng/ml，P=0.03；（11.30±3.60）mg/L vs.（13.33±4.41）mg/L，P=0.01］；術后頑固性干咳發生率、咽痛發生率、惡心嘔吐發生率較對照組低（3.38% vs. 15.25%，P=0.03；5.08% vs. 20.33%，P=0.01；3.38% vs. 15.25%，P=0.03）；術后留置胸腔引流管時間、術后住院時間、手術+術后總費用等方面較對照組均具有明顯優勢［（5.89±1.37）d vs.（7.00±1.73）d，P=0.00；（10.01±1.85）d vs.（11.37±2.45）d，P=0.00；（53 810.94±5 745.44）元 vs.（58 223.16±6 445.08）元，P=0.00］；見表 3。而兩組患者在淋巴結清掃站數與清掃枚數方面差異無統計學意義，淋巴結清掃效果大致相當。
表3
兩組患者的術后指標（%/
）
2.3 隨訪資料
觀察組隨訪率 93.22%，平均隨訪 20.84 個月，對照組隨訪率 88.13%，平均隨訪 21.06 個月。失訪原因均為所填聯系電話撥打提示空號。觀察組術后化療與腫瘤復發轉移、術后頑固性干咳與咽痛發生率比對照組低，差異無統計學意義；見表 4。仍需進一步行更長時間隨訪及更大樣本量研究。
表4
兩組患者的隨訪資料（%）
3 討論
本研究中兩組患者在年齡、性別、BMI 等一般情況并無差異。手術時間、術中失血量、淋巴結清掃效果并無差異，表示非氣管插管麻醉胸腔鏡手術隨著術者熟練程度提高，與傳統氣管插管麻醉胸腔鏡手術在手術難度與手術效果上并無明顯差別。但是在炎性因子水平、術后干咳咽痛等并發癥方面觀察組具有明顯優勢，表示非氣管插管麻醉胸腔鏡手術損傷更小，并發癥更少，并且在術后留置胸腔引流管時間、抗生素使用時間、術后住院時間等方面更具優勢，住院花費更少。
由于吸煙問題仍未解決以及環境污染的持續嚴重，我國肺癌的發病率和死亡率均居首位并仍在持續上升[4]。完整的腫瘤切除以及徹底的淋巴結清掃是最新指南推薦的最好治療方式，能夠明顯提高患者 5 年生存率[5-6]。以前肺癌均在開放手術下完成，切口長、創傷大、出血多，通常留置粗胸腔引流管，術后患者疼痛劇烈，導致術后咳嗽咳痰不佳，影響術后恢復。電視輔助胸腔鏡手術經過 20 多年的不斷發展和成熟，已成為目前早期肺癌治療的主要術式。而伴隨著腔鏡設備與器械的飛速發展，麻醉技術的不斷進步，術中監測手段、氣道管理與手術風險管理的進一步完善，人們又將非氣管插管麻醉技術與胸腔鏡技術相結合，進一步減少了手術與麻醉帶來的損傷。目前已在各類胸外科手術中較廣泛地應用。總結國內外多中心大量研究經驗[7-10]，非氣管插管胸腔鏡應用于肺葉切除術中具有如下幾點優勢。
（1）避免了氣管插管損傷。氣管插管是一種有創操作，插管時可能導致環杓關節脫位[11]；氣囊壓力過大及壓迫時間過長可致氣管黏膜缺血損傷，引起術后聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發癥；插管及拔管時刺激咽喉部及氣道黏膜，引起心血管系統的應激反應，增加了圍手術期心血管意外風險[12]。此外，雙腔氣管導管的置入，導管尖端特別是小套囊頂在左主支氣管內，對術中進行隆突下淋巴結清掃及止血造成一定困難，易導致左主支氣管或隆突誤損傷。更有甚者，插管動作粗暴可能直接導致氣管裂開[13]。而非氣管插管麻醉胸腔鏡手術時通常采用喉罩通氣，甚至有些術式中可以采用鼻咽通氣道或面罩給氧，避免了氣管內插管，因此可以避免一系列氣管插管相關的氣道損傷、氣道痙攣、咽喉疼痛不適等并發癥。本文中統計非氣管插管麻醉胸腔鏡手術病例在氣管黏膜損傷所致頑固性干咳、咽痛等方面即較氣管插管組具有明顯優勢。
（2）減少甚至避免機械通氣肺損傷。全身麻醉胸外科手術通常使用肌肉松弛藥物打斷自主呼吸保持術野的穩定，因此必須使用機械正壓通氣來維持呼吸。然而，機械正壓通氣對肺組織造成氣壓傷、剪切傷及生物傷等醫源性損傷[14-15]。可導致術后肺不張、肺水腫等呼吸系統并發癥，加重肺葉切除術后肺功能受損程度，影響術后康復[16-17]。非氣管插管麻醉下，患者通過自然氣道進行自主呼吸，僅采用喉罩及呼吸機管路給氧并監測呼氣末二氧化碳濃度，通常不會進行機械通氣，可以減少甚至避免機械通氣肺損傷。
（3）非氣管插管麻醉采用椎旁阻滯或肋間神經阻滯達到鎮痛效果術中通常僅使用兩種麻醉藥物少量泵入維持基礎鎮靜，麻醉藥物使用種類及數量較傳統全身麻醉手術明顯減少。能夠降低靜脈全身麻醉藥物導致的一系列不良反應發生率，亦可以有效減少阿片類藥物對腫瘤患者的不利影響[18]。
（4）非氣管插管麻醉通常不使用肌肉松弛劑，或僅在切開肌肉進入胸腔時使用少量，術中不再追加。相較于傳統胸外科手術能夠明顯降低由于肌肉松弛劑延遲阻滯效應所導致反流誤吸、咳嗽無力等不良事件發生[19]。
（5）非氣管插管麻醉對于維持血流動力學穩定亦有獨特優勢。一方面是避免了氣管內插管，減少了氣管插管興奮交感神經導致的升壓作用[20]；另一方面減少了麻醉藥物使用量，降低了藥物對于血壓影響。
（6）傳統雙腔氣管插管麻醉胸腔鏡手術中，清掃隆突下淋巴結通常耗時較長，且反復鉗夾易導致淋巴結破裂出血，影響視野。因為通常采用的左雙腔氣管導管尖端位于左主支氣管內，小套囊則頂在左主支氣管起始部，一方面對于牽拉支氣管造成困難，隆突下區域暴露不佳，牽拉幅度過大則易致小套囊移位，影響術側單肺狀態和健側肺通氣；另一方面小套囊將左主支氣管撐起后管壁張力大，電凝鉤分離淋巴結與支氣管間隙時易損傷左主支氣管，這種電灼傷往往術中不易發現，術后 1 周左右灼傷處逐漸腐爛穿孔，導致支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。而非氣管插管麻醉胸腔鏡手術避免了雙腔氣管導管的干擾，能夠很好顯露隆突下區域，有利于手術操作。
（7）非氣管插管麻醉患者可適當提早進食進飲，有利于促進患者胃腸道功能恢復，有助于增加營養物質的攝入，能夠促進傷口愈合，縮短住院時間。
（8）手術創傷可引起急性炎癥反應，產生白細胞介素 6（IL-6）、CRP、PCT 等炎性細胞因子[21]，使得手術后尤其是術后第 1 d 的上述指標均會明顯升高。本研究中觀察組的炎性因子指標明顯低于對照組，說明非氣管插管麻醉胸腔鏡手術能夠減輕手術創傷，減少炎性因子釋放，降低炎癥反應，從而縮短抗生素使用時間，減少住院費用。
（9）非氣管插管麻醉胸腔鏡手術一般采用椎旁神經阻滯或肋間神經阻滯，鎮痛效果確切，術后疼痛少，有利于患者術后咳嗽排除氣道分泌物，能夠降低肺部感染風險，減少術后鎮痛藥物使用次數與劑量，減少相關的醫療費用。
綜上所述，非氣管插管麻醉下胸腔鏡手術安全可行，在胸外科疾病診療中已經得到較為廣泛的應用。該手術麻醉方式不僅安全可靠，還可以加快手術中轉，提高手術間利用率；可以減輕炎癥反應，減少抗生素應用，有效降低術后并發癥風險，加快患者術后恢復；可以更快拔管，更早出院，明顯降低住院費用，相較于傳統全身麻醉胸腔鏡手術具有獨特優勢。但目前對于該麻醉手術方式下患者的病理生理變化特點尚未研究透徹，術中有時會出現持續性低氧血癥及高碳酸血癥的情況；術中縱隔擺動、膈肌撲動幅度較大，對術者的腔鏡手術技巧要求較高，對于手術復雜、時間長、術中出血風險大的患者仍然不適用；對于麻醉師亦有較高要求，需隨時觀察術中監測指標與手術進程，根據實際情況調整用藥；特別是需要能夠熟練進行側臥位插管，當術中出現肺動脈破裂出血等意外情況時，能夠及時中轉為氣管插管全身麻醉。本研究中共有 3 例中轉插管情況，發生率為 5.08%。其中 1 例為術中監測呼氣末二氧化碳持續高于 70 mm Hg，1 例為深大呼吸縱隔擺動幅度極大影響操作，1 例為左肺動脈第 1 支根部撕裂，腔鏡下處理困難改小切口進胸。經側臥位插雙腔氣管導管后，均順利完成手術。同時該項技術仍然需要更多技術上的改善，推廣尚需更大樣本前瞻性隨機對照研究。但是，麻醉技術與胸腔鏡技術的不斷進步與發展必然會擴大非氣管插管麻醉胸腔鏡手術的適應證，正如腔鏡技術的進步與普遍應用也伴隨著人們的反復質疑與不斷摸索，同樣對微創理念的執著追求和實踐也必將進一步推動非氣管插管麻醉手術這一技術的更多創新與持續發展。
非氣管插管麻醉胸腔鏡手術維持了肌肉、神經和心肺的正常生理狀態，避免了全身麻醉氣管插管單肺機械通氣等帶來的各種并發癥，減少手術和麻醉給患者帶來的損傷，同時也提供了更好的術后鎮痛，降低了術后并發癥發生率，減少了術后應激反應，可以達到常規全身麻醉手術相當甚至更低的手術相關并發癥發生率、病死率[1-3]，能夠給患者帶來更多獲益。我科近年來與麻醉科通力合作，將非氣管插管麻醉初步應用于胸腔鏡肺葉切除術，與同期行氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術病例相比較，在術后并發癥、住院時間、住院費用等方面均有一定優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 12 月武漢同濟醫院胸外科非氣管插管胸腔鏡肺葉切除術患者 59 例（觀察組）的臨床資料，其中男 24 例、女 35 例，年齡（56.86±7.13）歲。另采用隨機數表法抽取同期行氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術患者 59 例，作為對照組，其中男 27 例、女 32 例，年齡（55.37±6.86）歲。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 術后病理為非小細胞肺癌；② 行單一肺葉切除；③ 均常規行縱隔淋巴結清掃。
排除標準：① 中-重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；② 術前檢查提示心功能不全；③ 美國麻醉師協會（ASA）分級≥3；④ 術前合并有糖尿病或肝腎功能不全；⑤ 體質量指數（BMI）≥26 kg/m2；⑥ 術前咳黃膿痰；⑦ 合并復合肺葉和/或肺段切除；⑧ 出現中轉插雙腔氣管導管或中轉開胸；⑨ 術后病理分期為 Ⅲa 期或以上。
1.3 麻醉方法
術前均完善常規檢查，有手術指征，無手術禁忌。與患者及家屬詳細告知手術方式及手術優勢與風險，簽署知情同意書。
觀察組：麻醉誘導：靜脈滴注舒芬太尼 5～10 μg，艾貝寧 0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg。置入雙管喉罩，連接呼吸機管路給氧并監測呼氣末二氧化碳濃度。
麻醉維持：吸入 1.5%～2.0% 七氟烷，泵入艾貝寧 0.5～1.0 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.01～0.05 μg/（kg·min）。健側臥位，超聲定位下于第 5～6，7～8 胸椎椎旁間隙行神經阻滯麻醉。消毒鋪巾。第 5 肋間腋前線 3 cm 作操作孔，第 7 肋間腋中線 1.5 cm 作觀察孔。切口以 1% 利多卡因局部浸潤麻醉。胸膜表面麻醉：1% 利多卡因 10 ml 于臟層胸膜表面均勻噴灑。迷走神經阻滯：左側于主動脈弓上左鎖骨下動脈起始部附近（圖 1），右側于奇靜脈弓上氣管中段（圖 2）迷走神經走行處，以 0.375% 羅哌卡因 2 ml 行迷走神經阻滯。膈神經阻滯：左側常于主動脈弓上與迷走神經一并阻滯（圖 1）；右側于上腔靜脈表面（圖 2）膈神經走行處行膈神經阻滯。手術過程（右上肺為例）：松解下肺韌帶，清掃第 9 組淋巴結，清掃第 7 組淋巴結，離斷上肺靜脈，打開肺裂，離斷肺動脈各分支，離斷支氣管，清掃上縱隔淋巴結。術后拔除喉罩。脫氧監測血氧飽合度達 95% 以上后送蘇醒室繼續觀察。
圖1
左側迷走神經與膈神經阻滯
圖2
右側迷走神經與膈神經阻滯
對照組：麻醉誘導：靜脈滴注舒芬太尼 0.5 μg/kg，艾貝寧 0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg，愛可松 1.0 mg/kg。待患者意識消失后，置入雙腔氣管導管，單肺機械通氣容量控制模式。麻醉維持：吸入 1.5%～2.0% 七氟烷，泵入艾貝寧 0.5～1.0 μg/（kg·h），瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min），每隔 40 min 加一次愛可松 0.2 mg/kg。健側臥位，超聲定位下于第 5～6，7～8 胸椎椎旁間隙行神經阻滯麻醉。消毒鋪巾。第 5 肋間腋前線 3 cm 作操作孔，第 7 肋間腋中線 1.5 cm 作觀察孔。手術過程（右上肺為例）：松解下肺韌帶，清掃第 9 組淋巴結，清掃第 7 組淋巴結，離斷上肺靜脈，打開肺裂，離斷肺動脈各分支，離斷支氣管，清掃上縱隔淋巴結。術后拔除氣管插管。脫氧監測血氧飽和度達 95% 以上后送蘇醒室繼續觀察。術后均采用常規醫療及護理。
拔管標準：① 術后 2～3 d 復查胸部 X 線片示雙肺復張良好，無明顯胸腔積氣積液；② 引流顏色正常，無氣泡溢出；③ 24 h 引流量<150 ml。
抗生素使用標準：① 術后常規使用 3 代頭孢；② 拔除胸腔引流管并復查血常規白細胞及中性粒細胞正常后停藥。抗生素停用標準：① 拔除胸腔引流管后；② 復查血常規無明顯異常；③ 無肺部感染征象；④ 無明顯刺激性咳嗽、咳膿痰、血痰癥狀；⑤ 切口愈合良好。
出院標準：① 拔管后復查胸部 X 線片示雙肺復張良好，無明顯胸腔積氣積液；② 復查血常規生化無明顯異常；③ 無明顯刺激性咳嗽、咳膿痰、血痰癥狀；④ 切口愈合良好。
1.4 觀察指標
收集并分析一般資料，包括性別、年齡、術前是否合并咳嗽、BMI；收集并分析手術時間、術中失血量、是否合并胸腔粘連、蘇醒時間等術中情況；收集并分析術后第 1 d C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）兩大炎性因子水平；收集并分析氣道損傷、肺不張、肺部感染、頑固性干咳、咽痛、惡心嘔吐等并發癥發生率，以及術后留置胸腔引流管時間、術后抗生素應用時間、術后住院時間、手術+術后總費用等術后指標。
1.5 統計學分析
使用 SPSS22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 術前一般資料及術中情況
兩組患者在性別、年齡、BMI 以及術前是否合并咳嗽等方面差異并無統計學意義；見表 1。兩組患者手術時間、術中失血量及胸腔粘連率差異亦無統計學意義；見表 2。
表1
兩組患者的一般資料［/例（%）］
表2
兩組患者的術中情況（/%）
2.2 術后指標
本研究中觀察組并未出現術后氣道損傷、肺不張、肺部感染、胸腔積液等方面并發癥，對照組中出現 1 例肺部感染，但由于病例較少，未發現統計學差異。但觀察組術后第 1 d PCT、術后第 1 d CRP 較對照組低［（0.12±0.51）ng/ml vs.（0.14±0.70）ng/ml，P=0.03；（11.30±3.60）mg/L vs.（13.33±4.41）mg/L，P=0.01］；術后頑固性干咳發生率、咽痛發生率、惡心嘔吐發生率較對照組低（3.38% vs. 15.25%，P=0.03；5.08% vs. 20.33%，P=0.01；3.38% vs. 15.25%，P=0.03）；術后留置胸腔引流管時間、術后住院時間、手術+術后總費用等方面較對照組均具有明顯優勢［（5.89±1.37）d vs.（7.00±1.73）d，P=0.00；（10.01±1.85）d vs.（11.37±2.45）d，P=0.00；（53 810.94±5 745.44）元 vs.（58 223.16±6 445.08）元，P=0.00］；見表 3。而兩組患者在淋巴結清掃站數與清掃枚數方面差異無統計學意義，淋巴結清掃效果大致相當。
表3
兩組患者的術后指標（%/）
2.3 隨訪資料
觀察組隨訪率 93.22%，平均隨訪 20.84 個月，對照組隨訪率 88.13%，平均隨訪 21.06 個月。失訪原因均為所填聯系電話撥打提示空號。觀察組術后化療與腫瘤復發轉移、術后頑固性干咳與咽痛發生率比對照組低，差異無統計學意義；見表 4。仍需進一步行更長時間隨訪及更大樣本量研究。
表4
兩組患者的隨訪資料（%）
3 討論
本研究中兩組患者在年齡、性別、BMI 等一般情況并無差異。手術時間、術中失血量、淋巴結清掃效果并無差異，表示非氣管插管麻醉胸腔鏡手術隨著術者熟練程度提高，與傳統氣管插管麻醉胸腔鏡手術在手術難度與手術效果上并無明顯差別。但是在炎性因子水平、術后干咳咽痛等并發癥方面觀察組具有明顯優勢，表示非氣管插管麻醉胸腔鏡手術損傷更小，并發癥更少，并且在術后留置胸腔引流管時間、抗生素使用時間、術后住院時間等方面更具優勢，住院花費更少。
由于吸煙問題仍未解決以及環境污染的持續嚴重，我國肺癌的發病率和死亡率均居首位并仍在持續上升[4]。完整的腫瘤切除以及徹底的淋巴結清掃是最新指南推薦的最好治療方式，能夠明顯提高患者 5 年生存率[5-6]。以前肺癌均在開放手術下完成，切口長、創傷大、出血多，通常留置粗胸腔引流管，術后患者疼痛劇烈，導致術后咳嗽咳痰不佳，影響術后恢復。電視輔助胸腔鏡手術經過 20 多年的不斷發展和成熟，已成為目前早期肺癌治療的主要術式。而伴隨著腔鏡設備與器械的飛速發展，麻醉技術的不斷進步，術中監測手段、氣道管理與手術風險管理的進一步完善，人們又將非氣管插管麻醉技術與胸腔鏡技術相結合，進一步減少了手術與麻醉帶來的損傷。目前已在各類胸外科手術中較廣泛地應用。總結國內外多中心大量研究經驗[7-10]，非氣管插管胸腔鏡應用于肺葉切除術中具有如下幾點優勢。
（1）避免了氣管插管損傷。氣管插管是一種有創操作，插管時可能導致環杓關節脫位[11]；氣囊壓力過大及壓迫時間過長可致氣管黏膜缺血損傷，引起術后聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發癥；插管及拔管時刺激咽喉部及氣道黏膜，引起心血管系統的應激反應，增加了圍手術期心血管意外風險[12]。此外，雙腔氣管導管的置入，導管尖端特別是小套囊頂在左主支氣管內，對術中進行隆突下淋巴結清掃及止血造成一定困難，易導致左主支氣管或隆突誤損傷。更有甚者，插管動作粗暴可能直接導致氣管裂開[13]。而非氣管插管麻醉胸腔鏡手術時通常采用喉罩通氣，甚至有些術式中可以采用鼻咽通氣道或面罩給氧，避免了氣管內插管，因此可以避免一系列氣管插管相關的氣道損傷、氣道痙攣、咽喉疼痛不適等并發癥。本文中統計非氣管插管麻醉胸腔鏡手術病例在氣管黏膜損傷所致頑固性干咳、咽痛等方面即較氣管插管組具有明顯優勢。
（2）減少甚至避免機械通氣肺損傷。全身麻醉胸外科手術通常使用肌肉松弛藥物打斷自主呼吸保持術野的穩定，因此必須使用機械正壓通氣來維持呼吸。然而，機械正壓通氣對肺組織造成氣壓傷、剪切傷及生物傷等醫源性損傷[14-15]。可導致術后肺不張、肺水腫等呼吸系統并發癥，加重肺葉切除術后肺功能受損程度，影響術后康復[16-17]。非氣管插管麻醉下，患者通過自然氣道進行自主呼吸，僅采用喉罩及呼吸機管路給氧并監測呼氣末二氧化碳濃度，通常不會進行機械通氣，可以減少甚至避免機械通氣肺損傷。
（3）非氣管插管麻醉采用椎旁阻滯或肋間神經阻滯達到鎮痛效果術中通常僅使用兩種麻醉藥物少量泵入維持基礎鎮靜，麻醉藥物使用種類及數量較傳統全身麻醉手術明顯減少。能夠降低靜脈全身麻醉藥物導致的一系列不良反應發生率，亦可以有效減少阿片類藥物對腫瘤患者的不利影響[18]。
（4）非氣管插管麻醉通常不使用肌肉松弛劑，或僅在切開肌肉進入胸腔時使用少量，術中不再追加。相較于傳統胸外科手術能夠明顯降低由于肌肉松弛劑延遲阻滯效應所導致反流誤吸、咳嗽無力等不良事件發生[19]。
（5）非氣管插管麻醉對于維持血流動力學穩定亦有獨特優勢。一方面是避免了氣管內插管，減少了氣管插管興奮交感神經導致的升壓作用[20]；另一方面減少了麻醉藥物使用量，降低了藥物對于血壓影響。
（6）傳統雙腔氣管插管麻醉胸腔鏡手術中，清掃隆突下淋巴結通常耗時較長，且反復鉗夾易導致淋巴結破裂出血，影響視野。因為通常采用的左雙腔氣管導管尖端位于左主支氣管內，小套囊則頂在左主支氣管起始部，一方面對于牽拉支氣管造成困難，隆突下區域暴露不佳，牽拉幅度過大則易致小套囊移位，影響術側單肺狀態和健側肺通氣；另一方面小套囊將左主支氣管撐起后管壁張力大，電凝鉤分離淋巴結與支氣管間隙時易損傷左主支氣管，這種電灼傷往往術中不易發現，術后 1 周左右灼傷處逐漸腐爛穿孔，導致支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。而非氣管插管麻醉胸腔鏡手術避免了雙腔氣管導管的干擾，能夠很好顯露隆突下區域，有利于手術操作。
（7）非氣管插管麻醉患者可適當提早進食進飲，有利于促進患者胃腸道功能恢復，有助于增加營養物質的攝入，能夠促進傷口愈合，縮短住院時間。
（8）手術創傷可引起急性炎癥反應，產生白細胞介素 6（IL-6）、CRP、PCT 等炎性細胞因子[21]，使得手術后尤其是術后第 1 d 的上述指標均會明顯升高。本研究中觀察組的炎性因子指標明顯低于對照組，說明非氣管插管麻醉胸腔鏡手術能夠減輕手術創傷，減少炎性因子釋放，降低炎癥反應，從而縮短抗生素使用時間，減少住院費用。
（9）非氣管插管麻醉胸腔鏡手術一般采用椎旁神經阻滯或肋間神經阻滯，鎮痛效果確切，術后疼痛少，有利于患者術后咳嗽排除氣道分泌物，能夠降低肺部感染風險，減少術后鎮痛藥物使用次數與劑量，減少相關的醫療費用。
綜上所述，非氣管插管麻醉下胸腔鏡手術安全可行，在胸外科疾病診療中已經得到較為廣泛的應用。該手術麻醉方式不僅安全可靠，還可以加快手術中轉，提高手術間利用率；可以減輕炎癥反應，減少抗生素應用，有效降低術后并發癥風險，加快患者術后恢復；可以更快拔管，更早出院，明顯降低住院費用，相較于傳統全身麻醉胸腔鏡手術具有獨特優勢。但目前對于該麻醉手術方式下患者的病理生理變化特點尚未研究透徹，術中有時會出現持續性低氧血癥及高碳酸血癥的情況；術中縱隔擺動、膈肌撲動幅度較大，對術者的腔鏡手術技巧要求較高，對于手術復雜、時間長、術中出血風險大的患者仍然不適用；對于麻醉師亦有較高要求，需隨時觀察術中監測指標與手術進程，根據實際情況調整用藥；特別是需要能夠熟練進行側臥位插管，當術中出現肺動脈破裂出血等意外情況時，能夠及時中轉為氣管插管全身麻醉。本研究中共有 3 例中轉插管情況，發生率為 5.08%。其中 1 例為術中監測呼氣末二氧化碳持續高于 70 mm Hg，1 例為深大呼吸縱隔擺動幅度極大影響操作，1 例為左肺動脈第 1 支根部撕裂，腔鏡下處理困難改小切口進胸。經側臥位插雙腔氣管導管后，均順利完成手術。同時該項技術仍然需要更多技術上的改善，推廣尚需更大樣本前瞻性隨機對照研究。但是，麻醉技術與胸腔鏡技術的不斷進步與發展必然會擴大非氣管插管麻醉胸腔鏡手術的適應證，正如腔鏡技術的進步與普遍應用也伴隨著人們的反復質疑與不斷摸索，同樣對微創理念的執著追求和實踐也必將進一步推動非氣管插管麻醉手術這一技術的更多創新與持續發展。
