引用本文： 朱宇瀟, 王驥, 馬紅欽, 劉利, 趙文星. 完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術 14 例經驗總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 56-60. doi: 10.7507/1007-9424.201809030 復制
肝門部膽管癌，又稱 Klatskin 腫瘤，是累及膽囊管開口以上的膽管黏膜上皮癌，占肝外膽管癌的 58%～75%，其發病率近年來呈上升趨勢[1]。肝門部膽管癌惡性程度高，對放化療均不敏感，外科手術治療是唯一能根治的方法。因腫瘤位于肝門部，周圍毗鄰肝動脈、門靜脈，因而手術難度高、風險大。目前，傳統開腹手術仍是外科治療的主要方法，隨著腹腔鏡技術的不斷推廣，近年來多家中心有完成全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的病例報道[2-3]。筆者所在中心自 2016 年 4 月起開展全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，至 2018 年 6 月已經完成了該手術 14 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2016 年 4 月至 2018 年 6 月期間在徐州醫科大學附屬醫院腫瘤外科接受全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的 14 例患者的臨床資料，其中男 12 例，女 2 例，年齡 55～80 歲（中位數為 66.5 歲），中位體重量指數（BMI）為 20.7 kg/m2，術前均因不同程度黃疸入院。所有患者術前均行 MRCP 及 CT 檢查，均提示肝門部膽管腫瘤、無遠處轉移，其中 Bismuth 分型為Ⅰ型 7 例、Ⅱ型 5 例、Ⅲb 型 2 例。實驗室檢查結果顯示： AST 中位數為 93.2 U/L， ALT 中位數為 109.4 U/L，總膽紅素中位數為 204.6 μmol/L，直接膽紅素中位數為 176.9 μmol/L；腫瘤標志物中 CA199 中位數為 374.1 U/L， CEA 中位數為 4.10μg/L。1 例患者因黃疸程度重且考慮合并膽管炎，故術前行 ERCP 放置鼻膽管予以減黃。合并疾病方面：3 例合并高血壓病，1 例合并糖尿病，1 例有腦梗塞病史；所有患者均無腹部手術史，麻醉 ASA 分級Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 2 例。其余檢查均未提示明顯手術禁忌。
1.2 手術方法
本組 14 例患者的手均為同一醫師主刀，手術采取全麻，患者取“大”字平臥、頭高腳低位，采用 5 孔法操作，主刀位于患者左側。臍下 0.5 cm 置入 12 mm Trocar 作為觀察孔，左側腋前線肋緣下置入 12 mm Trocar 為主操作孔，鎖骨中線中腹部置入 5 mm Trocar 作為輔助操作孔，右腹部對稱位置分別置入 5 mm 及 12 mm Trocar 作為輔助操作孔。進鏡后首先探查腹腔有無種植轉移。然后顯露肝門部，確認腫瘤部位、大小及質地和周圍淋巴結腫大情況后，沿肝總動脈解剖清掃第 8 組及門靜脈左側第 12 組淋巴結；顯露肝固有動脈及胃十二指腸動脈，向上沿著肝固有動脈向肝門部解剖，確認左右肝動脈及門靜脈未受明顯侵犯、腫瘤可切除；向右沿著十二指腸及胰腺上緣解剖，游離膽總管至膽總管胰腺段，離斷膽總管并送快速冰凍病理學檢查，確認下切緣陰性并清掃膽總管背側淋巴結；逆行將膽囊從膽囊床剝除，提起膽總管斷端沿著門靜脈右側壁向上解剖，至腫瘤上方最少 1 cm 處斷離左右肝膽管及尾狀葉膽管，同時一并切除肝門部部分和尾狀葉肝組織，完成肝十二指腸區域“脈絡化清掃”（圖 1a、1b），上切緣送快速冰凍病理學檢查。本組病例中有 2 例患者左肝管切緣存在異型細胞，遂聯合行腔鏡下左半肝+尾狀葉切除術。確認切緣陰性后，標本裝袋取出；充分沖洗術野，距離屈氏韌帶 15～20 cm 處斷離空腸，遠端經橫結腸系膜無血管區提至肝門部，肝門部膽管適當整形后（圖 1c），遠側斷端用 3-0 倒刺線行膽管空腸端側吻合（圖 1d）；膽腸吻合后，距膽腸吻合口以遠 50 cm 空腸與近端空腸開口，用直線切割閉合器行側-側吻合；3-0 倒刺線關閉共同開口，關閉橫結腸系膜裂孔，充分沖洗腹腔，膽腸吻合口后方放置扁平管引流，術畢。
圖1
示腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的手術情況
a：360 度裸化后的肝門部血管；b：肝十二指腸韌帶“脈絡化”；c：對多個開口的膽管斷端進行整形；d：在腹腔鏡下可清晰地進行膽腸吻合
1.3 觀察指標
統計患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量、術后相關并發癥如出血、吻合口漏及心肺并發癥。
2 結果
2.1 術中情況
14 例患者均于全腹腔鏡下順利完成肝門部膽管癌根治術，無中轉開腹患者，術中探查均未見腹腔內種植或遠處轉移。手術時間為 190～400 min（中位數為 285 min），術中出血量 100～500 mL（中位數為 175 mL）；14 例患者術中均行快速冰凍病理學檢查，均示切緣陰性。
2.2 術后情況
14 例患者均未放置胃腸減壓管；術后第 1 天適量飲水并下床活動，術后第 2 天起進食少量流質，肛門排氣后增加進食，并口服腸內營養液加強術后營養支持。中位術后首次肛門排氣時間為 2.5 d，中位術后住院時間為 13 d；圍手術期無死亡患者，術后未出現出血、肝功能衰竭及心腦血管事件等嚴重并發癥，有 2 例患者術后出現漏膽，其中 1 例合并腹腔感染，予以對癥保守治療后分別于術后第 14 天和第 15 天痊愈出院。
2.3 病理結果
14 例患者術后病理學檢查結果均提示為膽管腺癌，無陽性切緣；淋巴結檢出數為（6～15 枚）/例，中位數為 8 枚/例；其中 3 例患者存在腫瘤周圍區域淋巴結轉移，分別為：Bismuth Ⅱ型患者 1 例，Bismuth Ⅲb 型 2 例；依據 AJCC 評分第 8 版[4]，TNM 分期：Ⅰ期 6 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 3 例。
2.4 隨訪結果
本組患者根據術后病理學檢查結果均常規請筆者所在醫院的腫瘤內科會診后，其中 6 例患者接受并完成了以吉西他濱為主的方案的 6 周期化療。14 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為 3～24 個月，中位隨訪時間 16 個月，隨訪項目包括生存情況、復查情況等，復查內容包括腫瘤標志物和胸腹部 CT。14 例患者中有 2 例患者復查中發現腫瘤標志物 CA199 的升高，其中 1 例于術后第 6 個月測得 CA199 為 54.6 U/L，結合腹部增強 CT 檢查未發現明顯轉移征象，3 個月后復查 CA199 下降至正常，故考慮可能系膽管炎癥引起該指標的一過性升高，目前患者術后生存時間超過 12 個月，仍在隨訪中，情況良好；另 1 例為 TNM 分期Ⅲ期的患者，于術后第 12 個月查 CA199 為 157.1 U/L，聯合腹部增強 CT 發現腹膜后多發腫大淋巴結，轉至腫瘤內科行姑息性化療，效果不佳，2 個月后因腫瘤復發轉移死亡。其余 12 例患者在隨訪期間未發現明顯復發跡象，生存質量良好。
3 討論
肝門部膽管癌具有特殊的生物學特性，惡性程度較高，對放化療均不敏感，外科根治性切除是獲得治愈的唯一方法[5]，目前認為，只要腫瘤能獲得根治性切除，且患者全身情況能夠耐受手術，均應積極行手術治療，以爭取獲得治愈的機會。但是，由于肝門部膽管癌解剖位置特殊，毗鄰肝動脈、門靜脈等重要血管，其惡性程度較高，易向肝內蔓延生長并侵犯周圍組織，因此，較高的手術風險和手術難度給外科治療帶來一定的挑戰。
目前，外科最為主流的治療方式仍為傳統開腹手術，隨著擴大肝切除等理論的提出，開腹手術已經能夠獲得可觀的 R0 切除率[6]，但圍手術期存在的較高的并發癥發生率及死亡率[7]，說明開腹手術本身仍然存在著一些問題。首先，肝門部毗鄰較多重要的血管，局部的解剖結構復雜，動脈變異發生率高，而開腹手術主要依賴主刀醫師的肉眼來評估腫瘤與血管的關系，缺乏良好的視野支持，在血管裸化以及細小膽管的整形和膽腸吻合等精細操作方面，存在了不小的難度與風險，這也是術后出血、膽瘺等發生的誘導因素；其次，為達到滿意的顯露，開腹手術往往會選擇較大的腹部切口，加大了手術創傷，限制了患者術后的早期活動及早期進食，這給術后恢復帶來一系列困難；另外，開腹的創傷會增加患者心肺功能的負擔，而且患者中存在較多高齡、基礎情況欠佳的患者。
雖然肝門部膽管癌根治術的難度大、風險高，加上腹腔鏡缺乏縱深感及“筷子效應”，很大程度上限制了腹腔鏡手術在該領域的發展，但近年來隨著腹腔鏡器械的更新及技術的發展，腹腔鏡的放大作用、清晰的視野及創傷的明顯減小等優勢越來越明顯，并在消化道腫瘤手術中的應用效果逐漸被認可。目前國內已有中心開始發表腹腔鏡下肝門部膽管癌相關的報道[2-3]，反映了該手術方式逐步被一些有豐富腹腔鏡經驗的外科醫師所重視并采用，但畢竟發展時間短、規模小，其可行性及臨床療效仍存在較大爭議。
3.1 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的安全性
筆者所在中心自 2001 年開展腹腔鏡手術，期間不斷發展，于 2015 年完成全腹腔鏡下胰十二指腸切除術并在近 3 年來常規開展，取得了滿意的臨床效果。對于腹腔鏡下“肝十二指腸韌帶脈絡化”“膽腸吻合”等該手術的關鍵技術步驟，在探索本手術之前，筆者已在其他手術如腹腔鏡下胰十二指腸切除術的肝門部清掃中積累了豐富的經驗，為開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術打造了良好的基礎，縮短了相應的學習曲線。就本組 14 例患者的結果來看，所有患者均在全腹腔鏡下順利完成手術，手術時間及術中出血量較國內外多數中心近年的開腹數據相比并無差異，甚至稍有優勢[8-9]。術后情況方面，無術后出血、圍手術期死亡的患者，也未出現心血管不良事件等嚴重的并發癥，僅 2 例患者出現膽漏（2/14），其中 1 例合并腹腔感染（1/14），予以保守治療后好轉出院。與國內其他中心的開腹手術數據[10-11]相比術后出血、心血管不良事件等發生率較低，膽漏、腹腔感染等發生率也并無明顯差異。綜上，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術是安全可行的。
3.2 經驗與問題
3.2.1 高齡患者的適用性
在術前準備方面，特別是對于高齡患者，筆者認為納入該手術的指征可以放寬，腹腔鏡手術的微創特點可以使得這類患者從中受益。首先，手術外在創傷的減小減輕了疼痛對呼吸的抑制，有助于早期肺功能的恢復并有助于咳嗽排痰，可減少肺功能及咳痰能力較差的患者肺部感染的概率。其次，腹腔鏡手術保證了腹壁肌肉的完整性，可減少術后鎮痛藥物的應用，這有利于患者早期下床活動，促進排痰、減少肺部并發癥，且可減少靜脈血栓的形成；同時減少了創傷應激對胃腸道的刺激，促進胃腸蠕動及消化道功能的恢復。本組 14 例患者中，中位年齡 66.5 歲，最高年齡 80 歲，高于國內既往報道[2, 10]，術后不留置胃管，第 1 天均能夠下床活動并開始飲水，中位首次肛門排氣時間 2.5 d，后即予以口服腸內營養并減少腸外營養的使用，減輕了患者循環功能的負擔，術后中位住院時間 13 d，有效地規避了長期住院帶來的身心壓力。這一系列優勢與加速康復理念的目的具有高度一致性[12]。上述分析可以表明，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術所帶來的手術創傷小、創造了更好的術后恢復條件，相較于開腹手術更適合于高齡、心肺功能不佳的患者作為早期的根治手術方法，為這些患者提供了手術機會，并可減少術后并發癥的發生。
3.2.2 術前影像學評估
應用影像學技術在術前精確判斷腫瘤分期及分型并預估腫瘤可切除性是手術取得成功的關鍵[13]，也是我們將患者納入腹腔鏡手術最主要的根據。增強 CT 在評價肝動脈及門靜脈是否受侵的敏感度和特異度較高，并可以提供腫瘤位置與大小、膽管梗阻水平與范圍、血管侵犯、肝葉萎縮以及區域淋巴結轉移和遠處器官轉移等信息。MRCP 對了解膽道系統、評價浸潤型膽管癌縱向生長程度具有獨特的診斷價值[14]。本組患者術前均聯合行增強 CT 及 MRCP 檢查并認真讀片，慎重地確定所預定的上切緣，判斷能否經腹腔鏡安全做到 R0 切除，保證了手術的安全性和徹底性，并節約了手術時間。
3.2.3 切除范圍
由于肝門部膽管癌臨床診療的復雜性，對于其規范化診療體系臨床學界仍存有分歧，其中就包括手術具體范圍這一問題，尚未制定統一的標準[15]。有學者[16]提出圍肝門膽管切除術的理念，是指將包括膽總管、肝總管、左右肝管及部分二級肝管，以及十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經和淋巴組織一并切除，可獲得可觀的臨床效果，這一觀點與我們盡量減少手術創傷的理念相一致；然而肝門部膽管癌規范化共識（2015）[14]中嚴格規定為達到腫瘤 R0 切除，實施圍肝門切除應僅限于 Bismuth I 型腫瘤，或腫瘤未侵犯尾狀葉膽管開口的Ⅱ型腫瘤患者。在實際工作中筆者發現，患者多表現為黃疸、伴有不同程度的肝功能受損，為了保護患者術后足夠的剩余肝體積，我們多對合適的患者行圍肝門部切除，但一旦在術前檢查或術中探查發現左肝管或右肝管存在腫瘤侵犯，便嚴格地根據規范化共識的要求聯合行擴大半肝+尾狀葉切除，譬如本組中 2 例 Bismuth Ⅲb 型患者。同時為保證根治手術的徹底性，在術中我們還需要聯合術中快速冰凍病理學檢查以確認切緣腫瘤細胞陰性。本組患者中所有膽管切緣均送檢，其中上切緣包括了左右肝管（時常包括部分二級膽管）、尾狀葉膽管及部分肝組織，結果未見異常細胞，這與術后病理學檢查的陰性切緣結果是一致的。本組 14 例患者中有 7 例隨訪時間超過 1 年，僅有的 1 例因腫瘤復發去世的患者隨訪時間也超過了 12 個月，就目前的短期生存情況來看，相較其他中心數據[17-18]稍優，然而長期生存率等問題受限于該手術開展時間短，仍需要進一步的隨訪工作來予以完善。
3.3 小結
在上次報道[19]的基礎上，本次報道中筆者又完成了 6 例圍肝門部切除，以及 2 例聯合腹腔鏡下左半肝+尾狀葉切除，就我們目前得到的結果而言，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術是安全有效的，可以作為肝門部膽管癌早期治療選擇方法之一。下一步準備適當放寬納入標準，在保證手術安全性和徹底性的前提下，進一步探索全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治方式，以總結經驗為主，為該手術的進一步開展提供更多的臨床信息。
肝門部膽管癌，又稱 Klatskin 腫瘤，是累及膽囊管開口以上的膽管黏膜上皮癌，占肝外膽管癌的 58%～75%，其發病率近年來呈上升趨勢[1]。肝門部膽管癌惡性程度高，對放化療均不敏感，外科手術治療是唯一能根治的方法。因腫瘤位于肝門部，周圍毗鄰肝動脈、門靜脈，因而手術難度高、風險大。目前，傳統開腹手術仍是外科治療的主要方法，隨著腹腔鏡技術的不斷推廣，近年來多家中心有完成全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的病例報道[2-3]。筆者所在中心自 2016 年 4 月起開展全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，至 2018 年 6 月已經完成了該手術 14 例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2016 年 4 月至 2018 年 6 月期間在徐州醫科大學附屬醫院腫瘤外科接受全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的 14 例患者的臨床資料，其中男 12 例，女 2 例，年齡 55～80 歲（中位數為 66.5 歲），中位體重量指數（BMI）為 20.7 kg/m2，術前均因不同程度黃疸入院。所有患者術前均行 MRCP 及 CT 檢查，均提示肝門部膽管腫瘤、無遠處轉移，其中 Bismuth 分型為Ⅰ型 7 例、Ⅱ型 5 例、Ⅲb 型 2 例。實驗室檢查結果顯示： AST 中位數為 93.2 U/L， ALT 中位數為 109.4 U/L，總膽紅素中位數為 204.6 μmol/L，直接膽紅素中位數為 176.9 μmol/L；腫瘤標志物中 CA199 中位數為 374.1 U/L， CEA 中位數為 4.10μg/L。1 例患者因黃疸程度重且考慮合并膽管炎，故術前行 ERCP 放置鼻膽管予以減黃。合并疾病方面：3 例合并高血壓病，1 例合并糖尿病，1 例有腦梗塞病史；所有患者均無腹部手術史，麻醉 ASA 分級Ⅱ級 12 例，Ⅲ級 2 例。其余檢查均未提示明顯手術禁忌。
1.2 手術方法
本組 14 例患者的手均為同一醫師主刀，手術采取全麻，患者取“大”字平臥、頭高腳低位，采用 5 孔法操作，主刀位于患者左側。臍下 0.5 cm 置入 12 mm Trocar 作為觀察孔，左側腋前線肋緣下置入 12 mm Trocar 為主操作孔，鎖骨中線中腹部置入 5 mm Trocar 作為輔助操作孔，右腹部對稱位置分別置入 5 mm 及 12 mm Trocar 作為輔助操作孔。進鏡后首先探查腹腔有無種植轉移。然后顯露肝門部，確認腫瘤部位、大小及質地和周圍淋巴結腫大情況后，沿肝總動脈解剖清掃第 8 組及門靜脈左側第 12 組淋巴結；顯露肝固有動脈及胃十二指腸動脈，向上沿著肝固有動脈向肝門部解剖，確認左右肝動脈及門靜脈未受明顯侵犯、腫瘤可切除；向右沿著十二指腸及胰腺上緣解剖，游離膽總管至膽總管胰腺段，離斷膽總管并送快速冰凍病理學檢查，確認下切緣陰性并清掃膽總管背側淋巴結；逆行將膽囊從膽囊床剝除，提起膽總管斷端沿著門靜脈右側壁向上解剖，至腫瘤上方最少 1 cm 處斷離左右肝膽管及尾狀葉膽管，同時一并切除肝門部部分和尾狀葉肝組織，完成肝十二指腸區域“脈絡化清掃”（圖 1a、1b），上切緣送快速冰凍病理學檢查。本組病例中有 2 例患者左肝管切緣存在異型細胞，遂聯合行腔鏡下左半肝+尾狀葉切除術。確認切緣陰性后，標本裝袋取出；充分沖洗術野，距離屈氏韌帶 15～20 cm 處斷離空腸，遠端經橫結腸系膜無血管區提至肝門部，肝門部膽管適當整形后（圖 1c），遠側斷端用 3-0 倒刺線行膽管空腸端側吻合（圖 1d）；膽腸吻合后，距膽腸吻合口以遠 50 cm 空腸與近端空腸開口，用直線切割閉合器行側-側吻合；3-0 倒刺線關閉共同開口，關閉橫結腸系膜裂孔，充分沖洗腹腔，膽腸吻合口后方放置扁平管引流，術畢。
圖1
示腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術的手術情況
a：360 度裸化后的肝門部血管；b：肝十二指腸韌帶“脈絡化”；c：對多個開口的膽管斷端進行整形；d：在腹腔鏡下可清晰地進行膽腸吻合
1.3 觀察指標
統計患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量、術后相關并發癥如出血、吻合口漏及心肺并發癥。
2 結果
2.1 術中情況
14 例患者均于全腹腔鏡下順利完成肝門部膽管癌根治術，無中轉開腹患者，術中探查均未見腹腔內種植或遠處轉移。手術時間為 190～400 min（中位數為 285 min），術中出血量 100～500 mL（中位數為 175 mL）；14 例患者術中均行快速冰凍病理學檢查，均示切緣陰性。
2.2 術后情況
14 例患者均未放置胃腸減壓管；術后第 1 天適量飲水并下床活動，術后第 2 天起進食少量流質，肛門排氣后增加進食，并口服腸內營養液加強術后營養支持。中位術后首次肛門排氣時間為 2.5 d，中位術后住院時間為 13 d；圍手術期無死亡患者，術后未出現出血、肝功能衰竭及心腦血管事件等嚴重并發癥，有 2 例患者術后出現漏膽，其中 1 例合并腹腔感染，予以對癥保守治療后分別于術后第 14 天和第 15 天痊愈出院。
2.3 病理結果
14 例患者術后病理學檢查結果均提示為膽管腺癌，無陽性切緣；淋巴結檢出數為（6～15 枚）/例，中位數為 8 枚/例；其中 3 例患者存在腫瘤周圍區域淋巴結轉移，分別為：Bismuth Ⅱ型患者 1 例，Bismuth Ⅲb 型 2 例；依據 AJCC 評分第 8 版[4]，TNM 分期：Ⅰ期 6 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 3 例。
2.4 隨訪結果
本組患者根據術后病理學檢查結果均常規請筆者所在醫院的腫瘤內科會診后，其中 6 例患者接受并完成了以吉西他濱為主的方案的 6 周期化療。14 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間為 3～24 個月，中位隨訪時間 16 個月，隨訪項目包括生存情況、復查情況等，復查內容包括腫瘤標志物和胸腹部 CT。14 例患者中有 2 例患者復查中發現腫瘤標志物 CA199 的升高，其中 1 例于術后第 6 個月測得 CA199 為 54.6 U/L，結合腹部增強 CT 檢查未發現明顯轉移征象，3 個月后復查 CA199 下降至正常，故考慮可能系膽管炎癥引起該指標的一過性升高，目前患者術后生存時間超過 12 個月，仍在隨訪中，情況良好；另 1 例為 TNM 分期Ⅲ期的患者，于術后第 12 個月查 CA199 為 157.1 U/L，聯合腹部增強 CT 發現腹膜后多發腫大淋巴結，轉至腫瘤內科行姑息性化療，效果不佳，2 個月后因腫瘤復發轉移死亡。其余 12 例患者在隨訪期間未發現明顯復發跡象，生存質量良好。
3 討論
肝門部膽管癌具有特殊的生物學特性，惡性程度較高，對放化療均不敏感，外科根治性切除是獲得治愈的唯一方法[5]，目前認為，只要腫瘤能獲得根治性切除，且患者全身情況能夠耐受手術，均應積極行手術治療，以爭取獲得治愈的機會。但是，由于肝門部膽管癌解剖位置特殊，毗鄰肝動脈、門靜脈等重要血管，其惡性程度較高，易向肝內蔓延生長并侵犯周圍組織，因此，較高的手術風險和手術難度給外科治療帶來一定的挑戰。
目前，外科最為主流的治療方式仍為傳統開腹手術，隨著擴大肝切除等理論的提出，開腹手術已經能夠獲得可觀的 R0 切除率[6]，但圍手術期存在的較高的并發癥發生率及死亡率[7]，說明開腹手術本身仍然存在著一些問題。首先，肝門部毗鄰較多重要的血管，局部的解剖結構復雜，動脈變異發生率高，而開腹手術主要依賴主刀醫師的肉眼來評估腫瘤與血管的關系，缺乏良好的視野支持，在血管裸化以及細小膽管的整形和膽腸吻合等精細操作方面，存在了不小的難度與風險，這也是術后出血、膽瘺等發生的誘導因素；其次，為達到滿意的顯露，開腹手術往往會選擇較大的腹部切口，加大了手術創傷，限制了患者術后的早期活動及早期進食，這給術后恢復帶來一系列困難；另外，開腹的創傷會增加患者心肺功能的負擔，而且患者中存在較多高齡、基礎情況欠佳的患者。
雖然肝門部膽管癌根治術的難度大、風險高，加上腹腔鏡缺乏縱深感及“筷子效應”，很大程度上限制了腹腔鏡手術在該領域的發展，但近年來隨著腹腔鏡器械的更新及技術的發展，腹腔鏡的放大作用、清晰的視野及創傷的明顯減小等優勢越來越明顯，并在消化道腫瘤手術中的應用效果逐漸被認可。目前國內已有中心開始發表腹腔鏡下肝門部膽管癌相關的報道[2-3]，反映了該手術方式逐步被一些有豐富腹腔鏡經驗的外科醫師所重視并采用，但畢竟發展時間短、規模小，其可行性及臨床療效仍存在較大爭議。
3.1 腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的安全性
筆者所在中心自 2001 年開展腹腔鏡手術，期間不斷發展，于 2015 年完成全腹腔鏡下胰十二指腸切除術并在近 3 年來常規開展，取得了滿意的臨床效果。對于腹腔鏡下“肝十二指腸韌帶脈絡化”“膽腸吻合”等該手術的關鍵技術步驟，在探索本手術之前，筆者已在其他手術如腹腔鏡下胰十二指腸切除術的肝門部清掃中積累了豐富的經驗，為開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術打造了良好的基礎，縮短了相應的學習曲線。就本組 14 例患者的結果來看，所有患者均在全腹腔鏡下順利完成手術，手術時間及術中出血量較國內外多數中心近年的開腹數據相比并無差異，甚至稍有優勢[8-9]。術后情況方面，無術后出血、圍手術期死亡的患者，也未出現心血管不良事件等嚴重的并發癥，僅 2 例患者出現膽漏（2/14），其中 1 例合并腹腔感染（1/14），予以保守治療后好轉出院。與國內其他中心的開腹手術數據[10-11]相比術后出血、心血管不良事件等發生率較低，膽漏、腹腔感染等發生率也并無明顯差異。綜上，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術是安全可行的。
3.2 經驗與問題
3.2.1 高齡患者的適用性
在術前準備方面，特別是對于高齡患者，筆者認為納入該手術的指征可以放寬，腹腔鏡手術的微創特點可以使得這類患者從中受益。首先，手術外在創傷的減小減輕了疼痛對呼吸的抑制，有助于早期肺功能的恢復并有助于咳嗽排痰，可減少肺功能及咳痰能力較差的患者肺部感染的概率。其次，腹腔鏡手術保證了腹壁肌肉的完整性，可減少術后鎮痛藥物的應用，這有利于患者早期下床活動，促進排痰、減少肺部并發癥，且可減少靜脈血栓的形成；同時減少了創傷應激對胃腸道的刺激，促進胃腸蠕動及消化道功能的恢復。本組 14 例患者中，中位年齡 66.5 歲，最高年齡 80 歲，高于國內既往報道[2, 10]，術后不留置胃管，第 1 天均能夠下床活動并開始飲水，中位首次肛門排氣時間 2.5 d，后即予以口服腸內營養并減少腸外營養的使用，減輕了患者循環功能的負擔，術后中位住院時間 13 d，有效地規避了長期住院帶來的身心壓力。這一系列優勢與加速康復理念的目的具有高度一致性[12]。上述分析可以表明，腹腔鏡肝門部膽管癌根治術所帶來的手術創傷小、創造了更好的術后恢復條件，相較于開腹手術更適合于高齡、心肺功能不佳的患者作為早期的根治手術方法，為這些患者提供了手術機會，并可減少術后并發癥的發生。
3.2.2 術前影像學評估
應用影像學技術在術前精確判斷腫瘤分期及分型并預估腫瘤可切除性是手術取得成功的關鍵[13]，也是我們將患者納入腹腔鏡手術最主要的根據。增強 CT 在評價肝動脈及門靜脈是否受侵的敏感度和特異度較高，并可以提供腫瘤位置與大小、膽管梗阻水平與范圍、血管侵犯、肝葉萎縮以及區域淋巴結轉移和遠處器官轉移等信息。MRCP 對了解膽道系統、評價浸潤型膽管癌縱向生長程度具有獨特的診斷價值[14]。本組患者術前均聯合行增強 CT 及 MRCP 檢查并認真讀片，慎重地確定所預定的上切緣，判斷能否經腹腔鏡安全做到 R0 切除，保證了手術的安全性和徹底性，并節約了手術時間。
3.2.3 切除范圍
由于肝門部膽管癌臨床診療的復雜性，對于其規范化診療體系臨床學界仍存有分歧，其中就包括手術具體范圍這一問題，尚未制定統一的標準[15]。有學者[16]提出圍肝門膽管切除術的理念，是指將包括膽總管、肝總管、左右肝管及部分二級肝管，以及十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經和淋巴組織一并切除，可獲得可觀的臨床效果，這一觀點與我們盡量減少手術創傷的理念相一致；然而肝門部膽管癌規范化共識（2015）[14]中嚴格規定為達到腫瘤 R0 切除，實施圍肝門切除應僅限于 Bismuth I 型腫瘤，或腫瘤未侵犯尾狀葉膽管開口的Ⅱ型腫瘤患者。在實際工作中筆者發現，患者多表現為黃疸、伴有不同程度的肝功能受損，為了保護患者術后足夠的剩余肝體積，我們多對合適的患者行圍肝門部切除，但一旦在術前檢查或術中探查發現左肝管或右肝管存在腫瘤侵犯，便嚴格地根據規范化共識的要求聯合行擴大半肝+尾狀葉切除，譬如本組中 2 例 Bismuth Ⅲb 型患者。同時為保證根治手術的徹底性，在術中我們還需要聯合術中快速冰凍病理學檢查以確認切緣腫瘤細胞陰性。本組患者中所有膽管切緣均送檢，其中上切緣包括了左右肝管（時常包括部分二級膽管）、尾狀葉膽管及部分肝組織，結果未見異常細胞，這與術后病理學檢查的陰性切緣結果是一致的。本組 14 例患者中有 7 例隨訪時間超過 1 年，僅有的 1 例因腫瘤復發去世的患者隨訪時間也超過了 12 個月，就目前的短期生存情況來看，相較其他中心數據[17-18]稍優，然而長期生存率等問題受限于該手術開展時間短，仍需要進一步的隨訪工作來予以完善。
3.3 小結
在上次報道[19]的基礎上，本次報道中筆者又完成了 6 例圍肝門部切除，以及 2 例聯合腹腔鏡下左半肝+尾狀葉切除，就我們目前得到的結果而言，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術是安全有效的，可以作為肝門部膽管癌早期治療選擇方法之一。下一步準備適當放寬納入標準，在保證手術安全性和徹底性的前提下，進一步探索全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治方式，以總結經驗為主，為該手術的進一步開展提供更多的臨床信息。
