引用本文： 張泰隆, 武忠, 秦小力, 古君. 風濕性心臟病瓣膜置換術后不同引流量下拔除心包縱隔引流管安全性的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 63-66. doi: 10.7507/1007-4848.201804013 復制
直視下心臟手術后放置心包縱隔引流管是常規的術后引流方式，其放置方法為分別將 2 根硅膠引流管放置于心包腔內最低處以及胸骨后前上縱隔。目前認為心臟手術后的心包腔積液可在術后 7～10 d 內自行消失，但大量或長期存在的心包積液有可能造成嚴重的術后并發癥，包括切口感染，室上性心律失常，心臟壓塞及更長的術后住院時間等。同時，術后對引流液性狀與流量的觀察也是衡量創腔出血的重要指標之一[1-2]。因此心臟手術后的引流管放置是必要的[3]。然而，術后引流管的放置可能造成疼痛及切口感染[4]，這既影響了患者術后排痰和肺復張，也不利于早期的活動和康復訓練等[5]。加速康復外科概念的提出以及患者對術后生活質量的要求均提倡盡早拔除引流管，傳統上，不同的醫療中心或者團隊會根據術后引流時間以及引流液的質量決定拔除引流管，但關于術后引流量與拔管時機的關系，目前尚缺乏確定的標準。本中心常規在術后引流管 24 h 引流量較少時由外科醫生做出拔管決定，拔除引流管前 24 h 引流量在“小于 10 ml 到 100 ml 余”不定。本次回顧性研究主要探究心臟手術后不同引流量時拔除心包縱隔引流管對患者的影響，為排除可能的混雜偏倚，僅將風濕性心臟病瓣膜置換患者作為研究對象。根據 2012 歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）心臟瓣膜病指南[6]，所有風濕性心臟病的診斷由心臟外科醫生根據患者癥狀，心臟查體以及心臟超聲，胸部 X 線片等輔助檢查做出。本研究連續選取了 201 例被診斷為風濕性心臟病并進行了換瓣手術的患者，以拔管前 24 h 心包縱隔引流量 50 ml 為界，將兩組患者從術前臨床特征資料、實施手術干預方式及術后結果三個方面進行了比較。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
這是一項單中心回顧性研究，連續選取了四川大學華西醫院心臟外科一個醫療組從 2013 年 7 月到 2017 年 7 月間行心臟手術的 201 例患者作為研究對象。納入標準為：（1）風濕性心臟病；（2）行心臟瓣膜置換手術。排除標準為：（1）術后短期（拔管前）內死亡；（2）拔管前引流量記錄缺乏，無法統計。排除 12 例后，一共有 201 例患者被納入分析，患者年齡 15～72 歲，拔管前 24 h 引流量<10～190 ml 之間。引流管的拔除由醫療組當天晨查房后做出決定。拔除引流管后，將術中縫合在引流口周圍皮膚的預留線打結以封閉引流口。通常情況下，影響外科醫生做出拔管決定的因素有：拔管前 24 h 引流量，引流液性狀、術后帶管時間以及患者術后恢復狀態。
本研究按照拔管前 24 h 引流量將患者進行分組，引流量≤50 ml 患者為組 1［127 例，男 37 例、女 90 例，年齡 21～72（52.0±10.1）歲］，引流量>50 ml 患者為組 2［74 例，男 20 例、女 54 例，年齡 15～68（49.7±10.3）歲］。對兩組患者包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎疾病患病率在內的術前基線資料對比，差異均無統計學意義；見表 1。比較兩組患者瓣膜置換術后不同引流量下拔管的安全性。
表1
兩組患者術前臨床資料（
/例）
1.2 統計學分析
對收集的數據進行整理，并完全導入 SPSS19.0 進行處理。計量資料以均數±標準差（
）或中位數（四分位數間距）表示，計數資料以例數和百分比表示。將術前、術中以及術后的各組數據比較采用 χ2 檢驗、獨立樣本的 t 檢驗以及 Mann-Whitey U 檢驗。所有假設檢驗均為雙側。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術干預方式
全部患者均行心臟瓣膜置換術。具體手術方式包括二尖瓣置換（MVR），主動脈瓣置換（AVR），二尖瓣和主動脈瓣雙瓣同時置換（DVR）以及二尖瓣和三尖瓣同時置換（MVR+TVR）。其中，組 1 有 117 例置換了機械瓣膜，組 2 中 69 例置換了機械瓣膜；見表 2。其余患者均置換了生物瓣膜，置換瓣膜的選擇根據患者年齡以及患者意愿決定。兩組患者手術方式差異無統計學意義。
表2
兩組患者手術方法分析（%）
2.2 術后情況
兩組平均住院時間分別為 14.0（5.0）d，14.0（3.3）d，差異無統計學意義（P=0.070）。組 1 平均術后住院時間 8.0（2.0）d，組 2 平均術后住院時間 7.5（1.3）d，差異有統計學意義（P=0.013）。組 1 平均引流管帶管時間 4.0（1.0）d，組 2 平均帶管時間 3.0（1.0）d，兩組差異有統計學意義（P=0.000）。從術后結果分析，本次研究中，雖然兩組總住院時間無明顯差異，但組 2 患者不論是在帶管時間，還是術后住院時間均較組 1 有所縮短。同時，組 1 中有 1 例患者在術后進行了再次開胸探查止血；組 2 中有 2 例患者在術后再次進行了開胸探查止血，差異無統計學意義。術后再次進行開胸探查止血手術由外科醫生根據術后引流量以及血液動力學指標決定。兩組患者拔管后均無嚴重的手術切口感染發生。兩組患者在拔除引流管后均無需要再次外科干預的心包積液及心臟壓塞發生；見表 3。
表3
兩組術后結果對比［中位數（四分位數間距）/例］
3 討論
目前，幾乎所有臨床中心均會在心臟手術后常規放置引流管對術區進行引流[7]。然而，隨著加速康復外科以及促進術后恢復概念的普及，術后盡早拔除引流管對于患者早期活動以及減少術后疼痛均有重要的意義。Ljungqvist 等[8]認為應把術后早期拔除引流管作為促進術后恢復的流程之一，Moss 等[9]提出留置引流管有可能會造成術后劇烈疼痛，增加止痛劑用量以及限制自身術后早期凝血。因此引流管的早期拔除作為促進術后恢復流程中患者照護的重要一環，是十分必要的。對此，國內外學者在外科多個領域均做過報道。車國衛等[10]認為肺癌切除術后通過單管胸腔引流取代雙管引流，減小胸腔引流管管徑及引流量<300 ml/d 即可拔管等方式可以加速患者的術后恢復。《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[11]中則推薦了結腸切除術后不予常規放置引流管。在心臟外科方面，Engelman 等[12]的臨床研究發現，運用加速康復的理念管理冠狀動脈旁路移植術術后的患者，其住 ICU 時間和術后住院總時間均明顯縮短，Krzych 等[13]也提倡將快速康復的理念運用于心臟外科是安全且必要的。Li 等[14]在一項最新的關于風濕性心臟病換瓣手術后加速康復路徑的臨床研究中報道了包括早期拔管在內的運用加速康復路徑組患者相比傳統康復組患者在住院時間、住 ICU 時間及醫療費用等方面均有明顯縮短或減少。然而，盡管加速康復外科的理念在目前已被各臨床部門廣泛接受，仍鮮有關于心臟術后早期拔除引流管時機的研究報道。本次研究中，在患者臨床特征及所實施手術差異均無統計學意義的條件下，雖然兩組患者總住院時間相似（P=0.070），但組 2 患者術后帶管時間以及術后住院時間較組 1 患者均有明顯縮短（P<0.000 1，P=0.013）。因此，可以認為在排除入院后檢查所消耗時間以及手術排程等待等混雜因素后，兩組患者的拔管前引流量與帶管天數，術后住院時間呈逆相關關系，這意味著在較多引流量下拔管（24 h 引流量 50～100 ml），不僅縮短了帶管時間，同時也縮短了患者術后住院時間。另外，在組 1 中，術后短期需要再次手術干預的失血例數為 1 例；而在組 2 中，術后短期再次手術干預的失血例數為 2 例，兩組差異無統計學意義（P=0.6）。且在 201 例總樣本量中，術后短期內需要再次干預例數較少（3 例），因此認為在本研究中術后短期出血對引流量的測量及住院時間沒有明確影響。Gercekoglu 等[15]曾報道過一項關于心臟手術后拔管時機的臨床試驗，通過檢測不同組患者拔管前引流液紅細胞比容并且對比拔管前后受試者的血生化檢驗結果，認為根據引流液顏色及性狀的變化盡早拔除引流管不會增加縱隔出血的風險，這與本研究的結論是相同的。另外，兩組患者在引流管拔除后超聲復查中均未出現需要再次干預的中量以上心包積液[1]。目前，普遍認為術后心包引流的不當會增加心臟壓塞的發生率[3]，而在本次研究中，所納入的 201 例患者均未因過早拔管而出現例如心臟壓塞等的嚴重術后并發癥。在組 2 中，拔管前 24 h 引流量在 55～190 ml 之間，中位數 80 ml，四分位數間距 36.25 ml，說明 24 h 引流量在 100 ml 左右時，拔除心包縱隔引流管并未提高心臟壓塞的發生率。當然，鑒于在所納入的兩組患者中拔除引流管后均無 1 例發生心臟壓塞等需再次干預的嚴重并發癥，本試驗對于拔管后并發癥的研究可能存在樣本量不足的問題。
本研究存在一些局限，包括：（1）這是一個單臨床中心研究，所有患者數據僅來源于華西醫院心臟外科，結論在推廣性上仍然存在局限；（2）為了避免復雜因素的干擾，研究僅納入了術后并發癥相對較少的心臟瓣膜置換術患者，這仍限制了結論向其他心臟手術的推廣性；（3）本研究為回顧性研究，僅評價了住院時間，拔管后心臟壓塞發生率等指標，缺乏其他具體的臨床數據，雖然住院時間以及超聲結果在一定程度上可以反映患者拔管后的短期預后情況，但論證力度仍不強，有待更進一步的前瞻性臨床試驗做出論證。
本研究初步論證了對于診斷為風濕性心臟病并進行了心臟瓣膜置換術的患者來說，當術后心包縱隔引流管 24 h 引流量在 100 ml 左右時，相較之于更少的引流量，此時拔除心包縱隔引流管不僅縮短了術后住院時間，同時并不會增加拔管后心包積液、心臟壓塞的發生率。
直視下心臟手術后放置心包縱隔引流管是常規的術后引流方式，其放置方法為分別將 2 根硅膠引流管放置于心包腔內最低處以及胸骨后前上縱隔。目前認為心臟手術后的心包腔積液可在術后 7～10 d 內自行消失，但大量或長期存在的心包積液有可能造成嚴重的術后并發癥，包括切口感染，室上性心律失常，心臟壓塞及更長的術后住院時間等。同時，術后對引流液性狀與流量的觀察也是衡量創腔出血的重要指標之一[1-2]。因此心臟手術后的引流管放置是必要的[3]。然而，術后引流管的放置可能造成疼痛及切口感染[4]，這既影響了患者術后排痰和肺復張，也不利于早期的活動和康復訓練等[5]。加速康復外科概念的提出以及患者對術后生活質量的要求均提倡盡早拔除引流管，傳統上，不同的醫療中心或者團隊會根據術后引流時間以及引流液的質量決定拔除引流管，但關于術后引流量與拔管時機的關系，目前尚缺乏確定的標準。本中心常規在術后引流管 24 h 引流量較少時由外科醫生做出拔管決定，拔除引流管前 24 h 引流量在“小于 10 ml 到 100 ml 余”不定。本次回顧性研究主要探究心臟手術后不同引流量時拔除心包縱隔引流管對患者的影響，為排除可能的混雜偏倚，僅將風濕性心臟病瓣膜置換患者作為研究對象。根據 2012 歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科學會（EACTS）心臟瓣膜病指南[6]，所有風濕性心臟病的診斷由心臟外科醫生根據患者癥狀，心臟查體以及心臟超聲，胸部 X 線片等輔助檢查做出。本研究連續選取了 201 例被診斷為風濕性心臟病并進行了換瓣手術的患者，以拔管前 24 h 心包縱隔引流量 50 ml 為界，將兩組患者從術前臨床特征資料、實施手術干預方式及術后結果三個方面進行了比較。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
這是一項單中心回顧性研究，連續選取了四川大學華西醫院心臟外科一個醫療組從 2013 年 7 月到 2017 年 7 月間行心臟手術的 201 例患者作為研究對象。納入標準為：（1）風濕性心臟病；（2）行心臟瓣膜置換手術。排除標準為：（1）術后短期（拔管前）內死亡；（2）拔管前引流量記錄缺乏，無法統計。排除 12 例后，一共有 201 例患者被納入分析，患者年齡 15～72 歲，拔管前 24 h 引流量<10～190 ml 之間。引流管的拔除由醫療組當天晨查房后做出決定。拔除引流管后，將術中縫合在引流口周圍皮膚的預留線打結以封閉引流口。通常情況下，影響外科醫生做出拔管決定的因素有：拔管前 24 h 引流量，引流液性狀、術后帶管時間以及患者術后恢復狀態。
本研究按照拔管前 24 h 引流量將患者進行分組，引流量≤50 ml 患者為組 1［127 例，男 37 例、女 90 例，年齡 21～72（52.0±10.1）歲］，引流量>50 ml 患者為組 2［74 例，男 20 例、女 54 例，年齡 15～68（49.7±10.3）歲］。對兩組患者包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等基礎疾病患病率在內的術前基線資料對比，差異均無統計學意義；見表 1。比較兩組患者瓣膜置換術后不同引流量下拔管的安全性。
表1
兩組患者術前臨床資料（/例）
1.2 統計學分析
對收集的數據進行整理，并完全導入 SPSS19.0 進行處理。計量資料以均數±標準差（）或中位數（四分位數間距）表示，計數資料以例數和百分比表示。將術前、術中以及術后的各組數據比較采用 χ2 檢驗、獨立樣本的 t 檢驗以及 Mann-Whitey U 檢驗。所有假設檢驗均為雙側。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術干預方式
全部患者均行心臟瓣膜置換術。具體手術方式包括二尖瓣置換（MVR），主動脈瓣置換（AVR），二尖瓣和主動脈瓣雙瓣同時置換（DVR）以及二尖瓣和三尖瓣同時置換（MVR+TVR）。其中，組 1 有 117 例置換了機械瓣膜，組 2 中 69 例置換了機械瓣膜；見表 2。其余患者均置換了生物瓣膜，置換瓣膜的選擇根據患者年齡以及患者意愿決定。兩組患者手術方式差異無統計學意義。
表2
兩組患者手術方法分析（%）
2.2 術后情況
兩組平均住院時間分別為 14.0（5.0）d，14.0（3.3）d，差異無統計學意義（P=0.070）。組 1 平均術后住院時間 8.0（2.0）d，組 2 平均術后住院時間 7.5（1.3）d，差異有統計學意義（P=0.013）。組 1 平均引流管帶管時間 4.0（1.0）d，組 2 平均帶管時間 3.0（1.0）d，兩組差異有統計學意義（P=0.000）。從術后結果分析，本次研究中，雖然兩組總住院時間無明顯差異，但組 2 患者不論是在帶管時間，還是術后住院時間均較組 1 有所縮短。同時，組 1 中有 1 例患者在術后進行了再次開胸探查止血；組 2 中有 2 例患者在術后再次進行了開胸探查止血，差異無統計學意義。術后再次進行開胸探查止血手術由外科醫生根據術后引流量以及血液動力學指標決定。兩組患者拔管后均無嚴重的手術切口感染發生。兩組患者在拔除引流管后均無需要再次外科干預的心包積液及心臟壓塞發生；見表 3。
表3
兩組術后結果對比［中位數（四分位數間距）/例］
3 討論
目前，幾乎所有臨床中心均會在心臟手術后常規放置引流管對術區進行引流[7]。然而，隨著加速康復外科以及促進術后恢復概念的普及，術后盡早拔除引流管對于患者早期活動以及減少術后疼痛均有重要的意義。Ljungqvist 等[8]認為應把術后早期拔除引流管作為促進術后恢復的流程之一，Moss 等[9]提出留置引流管有可能會造成術后劇烈疼痛，增加止痛劑用量以及限制自身術后早期凝血。因此引流管的早期拔除作為促進術后恢復流程中患者照護的重要一環，是十分必要的。對此，國內外學者在外科多個領域均做過報道。車國衛等[10]認為肺癌切除術后通過單管胸腔引流取代雙管引流，減小胸腔引流管管徑及引流量<300 ml/d 即可拔管等方式可以加速患者的術后恢復。《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[11]中則推薦了結腸切除術后不予常規放置引流管。在心臟外科方面，Engelman 等[12]的臨床研究發現，運用加速康復的理念管理冠狀動脈旁路移植術術后的患者，其住 ICU 時間和術后住院總時間均明顯縮短，Krzych 等[13]也提倡將快速康復的理念運用于心臟外科是安全且必要的。Li 等[14]在一項最新的關于風濕性心臟病換瓣手術后加速康復路徑的臨床研究中報道了包括早期拔管在內的運用加速康復路徑組患者相比傳統康復組患者在住院時間、住 ICU 時間及醫療費用等方面均有明顯縮短或減少。然而，盡管加速康復外科的理念在目前已被各臨床部門廣泛接受，仍鮮有關于心臟術后早期拔除引流管時機的研究報道。本次研究中，在患者臨床特征及所實施手術差異均無統計學意義的條件下，雖然兩組患者總住院時間相似（P=0.070），但組 2 患者術后帶管時間以及術后住院時間較組 1 患者均有明顯縮短（P<0.000 1，P=0.013）。因此，可以認為在排除入院后檢查所消耗時間以及手術排程等待等混雜因素后，兩組患者的拔管前引流量與帶管天數，術后住院時間呈逆相關關系，這意味著在較多引流量下拔管（24 h 引流量 50～100 ml），不僅縮短了帶管時間，同時也縮短了患者術后住院時間。另外，在組 1 中，術后短期需要再次手術干預的失血例數為 1 例；而在組 2 中，術后短期再次手術干預的失血例數為 2 例，兩組差異無統計學意義（P=0.6）。且在 201 例總樣本量中，術后短期內需要再次干預例數較少（3 例），因此認為在本研究中術后短期出血對引流量的測量及住院時間沒有明確影響。Gercekoglu 等[15]曾報道過一項關于心臟手術后拔管時機的臨床試驗，通過檢測不同組患者拔管前引流液紅細胞比容并且對比拔管前后受試者的血生化檢驗結果，認為根據引流液顏色及性狀的變化盡早拔除引流管不會增加縱隔出血的風險，這與本研究的結論是相同的。另外，兩組患者在引流管拔除后超聲復查中均未出現需要再次干預的中量以上心包積液[1]。目前，普遍認為術后心包引流的不當會增加心臟壓塞的發生率[3]，而在本次研究中，所納入的 201 例患者均未因過早拔管而出現例如心臟壓塞等的嚴重術后并發癥。在組 2 中，拔管前 24 h 引流量在 55～190 ml 之間，中位數 80 ml，四分位數間距 36.25 ml，說明 24 h 引流量在 100 ml 左右時，拔除心包縱隔引流管并未提高心臟壓塞的發生率。當然，鑒于在所納入的兩組患者中拔除引流管后均無 1 例發生心臟壓塞等需再次干預的嚴重并發癥，本試驗對于拔管后并發癥的研究可能存在樣本量不足的問題。
本研究存在一些局限，包括：（1）這是一個單臨床中心研究，所有患者數據僅來源于華西醫院心臟外科，結論在推廣性上仍然存在局限；（2）為了避免復雜因素的干擾，研究僅納入了術后并發癥相對較少的心臟瓣膜置換術患者，這仍限制了結論向其他心臟手術的推廣性；（3）本研究為回顧性研究，僅評價了住院時間，拔管后心臟壓塞發生率等指標，缺乏其他具體的臨床數據，雖然住院時間以及超聲結果在一定程度上可以反映患者拔管后的短期預后情況，但論證力度仍不強，有待更進一步的前瞻性臨床試驗做出論證。
本研究初步論證了對于診斷為風濕性心臟病并進行了心臟瓣膜置換術的患者來說，當術后心包縱隔引流管 24 h 引流量在 100 ml 左右時，相較之于更少的引流量，此時拔除心包縱隔引流管不僅縮短了術后住院時間，同時并不會增加拔管后心包積液、心臟壓塞的發生率。
