引用本文： 張奇煜, 李汛, 張磊, 孟文勃, 朱克祥. 全覆膜自膨式金屬支架治療肝移植術后膽管狹窄. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1044-1048. doi: 10.7507/1007-9424.201808039 復制
隨著 2015 年我國器官移植事業全面進入公民逝世后器官捐獻時代，心臟死亡供肝或腦死亡供肝成為我國器官移植的主要來源，不管供肝來源如何，其膽道并發癥始終是肝移植術后影響移植肝功能恢復的主要原因。有資料[1-3]表明，心臟死亡供肝較腦死亡供肝有更高的膽道并發癥發病率（為 10%～30%）[1]，其中膽管吻合口狹窄是最常見的膽道并發癥，在尸體肝移植中其發病率為 5%～15%，在活體肝移植中為 28%～39%[2-3]。對于膽管吻合口狹窄，目前常規采用經內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）放置支架或球囊擴張治療。已有文獻[4-6]報道一種新型可回收全覆膜自膨式金屬支架（以下簡稱金屬支架）用于膽管狹窄患者的治療，其在減少 ERCP 治療次數、狹窄緩解率等方面取得令人滿意的效果，但仍缺乏長期治療效果的研究。本研究回顧性分析了筆者所在醫院采用金屬支架治療肝移植術后膽管狹窄的安全性及長期療效，旨為提高膽管狹窄的內鏡治療提供經驗參考。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：行原位肝移植術，采用供體-受體肝外膽管端端吻合，明確診斷為膽管狹窄（診斷標準：肝移植術后臨床出現肝功能異常、膽管炎或膽管梗阻的臨床表現，磁共振膽胰管造影顯示有明確膽管狹窄征象）。排除標準：行肝腸吻合術或其他 ERCP 治療的禁忌證。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
行 ERCP 前均行磁共振膽胰管造影和（或）肝臟增強 CT 明確有無 ERCP 指征，了解膽管梗阻部位及范圍以指導 ERCP 術中超選。按 ERCP 常規做術前準備，患者術前 30 min 肌肉注射地西泮 10 mg、哌替啶 50 mg 及山莨菪堿 10 mg。靜脈鎮靜、鎮痛后靜脈注射舒芬太尼 0.12 mg/kg、咪達唑侖 0.05 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg 后手術，術中持續靜脈泵入丙泊酚 3 mg/（kg·h）直至手術結束。
1.2.2 主要設備
采用 Olympus TJF-240 型和 TJF-260 型電子十二指腸鏡。內鏡下使用的三腔切開刀、導絲、膽管擴張器、膽管擴張球囊等各類十二指腸鏡治療附件及耗材如鼻膽管、塑料支架等為 Olympus 或 BOSTON 或 COOK 公司產品。金屬支架選用美國 BOSTON 公司 Wallflex 支架。
1.2.3 操作方法
① 采用常規方法進行選擇性膽管插管（在插管超選過程中可應用三腔切開刀、取石球囊、三腔造影導管及配合各種類型的導絲協助超選及通過狹窄段），插管成功后注入少量造影劑以了解受體膽管情況。② 當導絲越過狹窄段進入供體膽管時，循導絲插入三腔切開刀，先盡量抽出淤滯的膽汁，然后造影顯示狹窄段以上供體膽管樹的情況。③ 若造影顯示存在膽管狹窄伴吻合口膽漏時，可根據狹窄段口徑放置單根或多根塑料支架至肝內膽管或先行置入鼻膽管，通常不行擴張，但是若行原位肝移植后的時間已超過 6 個月者則采用擴張探條（6.0F～8.5F）在導絲引導下逐級擴張狹窄段或采用 6～8 mm 擴張球囊擴張后留置多根塑料支架（通常 2～3 根 8.5F 支架，使支架總口徑達最大）進行吻合口支撐作為一線治療方案（若造影發現膽管結石或膽泥，可在擴張狹窄段后用取石球囊清理膽道）。對于已放置多根塑料支架的患者，建議盡量留置支架 3～6 個月并定期復查，若在留置支架期間發生膽管炎或膽管梗阻則提前行 ERCP 治療。④ 3～6 個月拔除塑料支架后進行膽管造影，若狹窄已消除，僅留置鼻膽管引流 2～3 d。所有膽管狹窄均先采用塑料支架治療，若多根塑料支架治療后仍存在狹窄或復發時則再重復行局部氣囊擴張及多根塑料支架支撐或金屬支架治療作為二線治療方案。根據病情，在金屬支架內或穿過支架網眼放置雙豬尾支架防止支架移位。
1.3 膽管狹窄治療效果判斷標準
支架置入后每 3 個月入院復查，行磁共振膽胰管造影或肝功能檢測，支架拔除后定期電話隨訪。① 治愈：支架拔除后膽管造影顯示吻合口處無狹窄或狹窄段基本緩解，肝內膽管不擴張，無膽管狹窄癥狀，堿性磷酸酶、膽紅素等肝功能指標均正常，無磁共振膽胰管造影或 ERCP 等影像檢查的狹窄證據。② 緩解：無膽管狹窄癥狀或只發生 1 次膽管炎癥狀，肝功能指標正常，磁共振膽胰管造影或 ERCP 等影像檢查示膽管原狹窄段的管徑明顯增大，直徑達狹窄近端膽管直徑 80% 或以上[7]。③ 無效：膽管造影或磁共振膽胰管造影顯示膽管狹窄基本未解除，反復膽管炎發作。
1.4 膽管狹窄復發判斷標準
膽管狹窄緩解或支架拔除后 3 個月內再次出現黃疸及反復膽管炎發作，磁共振膽胰管造影或 ERCP 等影像檢查示再次出現膽管狹窄的證據，肝功能指標升高[8]。
1.5 觀察指標及隨訪
收集原發病、肝移植時間、肝移植后膽管狹窄發生時間，首次 ERCP 治療的時間（作為狹窄治愈和復發時間的基線）、ERCP 治療次數、置入支架類型、數目、支架留置時間、膽管狹窄治愈時間、治療效果、膽管狹窄復發時間，ERCP 相關并發癥如支架移位、膽管炎、胰腺炎、結石等。所有患者從肝移植后發生膽管狹窄首次經 ERCP 治療隨訪至 2018 年 6 月 30 日，中位隨訪時間 5.3 年（3.5～8 年）。
1.6 統計學方法
采用統計學軟件 SPSS 21.0 對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的數據采用中位數和四分位間距表示，采用 Wilcoxon 檢驗。計數資料采用 χ2 或 Fisher 確切概率檢驗進行比較分析。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 病例基本情況
共收集蘭州大學第一醫院 2010 年 1 月至 2018 年 6 月期間收治的肝移植術后膽管狹窄患者 21 例，其中吻合口膽管狹窄 20 例，非吻合口膽管狹窄 1 例；男 16 例，女 5 例；年齡 31～59 歲，中位年齡 45 歲。行肝移植的原發疾病：乙肝肝硬變失代償期 12 例，丙肝肝硬變失代償期 4 例，原發性肝癌 3 例，膽汁淤積性肝硬變 1 例，膽管消失綜合征 1 例。均經 ERCP 治療，支架置入成功率為 100%。根據整個治療過程中是否使用了金屬支架治療分為金屬支架組和僅采用多根塑料支架組。
2.2 金屬支架組和僅采用多根塑料支架組的基本情況及治療結果比較
金屬支架組 7 例，僅采用多根塑料支架組 14 例。典型病例的診治過程見圖 1。
2 組患者的基本情況和治療結果見表 1。從表 1 可見，2組患者的性別、年齡、狹窄發生時間、ERCP 治療次數、狹窄復發時間、狹窄治愈時間、狹窄治療后療效、狹窄復發及狹窄治療后并發癥發病率比較差異均無統計學意義（P>0.050），但金屬支架組所用的塑料支架數量明顯少于僅采用多根塑料支架組（P<0.050），且其支架留置時間明顯長于僅采用多根塑料支架組（P<0.050）。金屬支架組使用的金屬支架為 1 枚 或 2 枚。
金屬支架組中有 2 例患者分別在治療后 9 個月和 54 個月時吻合口狹窄復發，經再次放置金屬支架治療 6 個月后均治愈，術后分別隨訪 8 年和 4.5 年，未再見狹窄復發。僅采用多根塑料支架組中有 5 例患者（平均 12.6 個月）膽管狹窄復發，然后再次放置多根塑料支架狹窄治愈。
僅采用多根塑料支架組中有 3 例治療無效，其中 2 例為膽管吻合口狹窄合并膽汁瘤、肝功能進行性衰竭，1 例肝移植后合并腎功能衰竭而行透析治療后并發肝功能衰竭；3 例緩解患者為膽管狹窄未完全解除，偶有膽管炎發作。金屬支架治療組中有 1 例緩解患者最終因肝癌復發致膽管梗阻而死亡。
表1
2 組患者基本情況及治療效果比較
圖1
示典型病例治療過程
a：膽管吻合口狹窄（箭頭）；b：金屬支架置入后 6 個月復查，吻合口狹窄緩解；c：10 個月時拔除支架；d：拔除支架后 7 年復查見吻合口狹窄治愈
3 討論
3.1 研究背景
肝移植術后膽道并發癥是導致移植術后患者死亡的主要原因之一。隨著器官移植技術和保存技術的發展，肝移植術后的膽道并發癥有下降趨勢，但肝移植術后膽管狹窄仍占膽道并發癥的 30%[1]，目前僅有部分嚴重的膽管狹窄需要手術治療。肝移植術后膽管狹窄的處理經歷了從外科向微創技術的轉變，內鏡處理作為微創技術的一種，其中的 ERCP 作為肝移植術后膽管狹窄標準的一線治療方案。但是大多數膽管狹窄的患者需要多次 ERCP 治療，并且需在吻合口放置多根塑料支架，不僅增加了患者的痛苦，也增加了經濟負擔。
金屬支架是近年來內鏡下治療肝移植術后膽管狹窄方面的技術革新，有著多種優勢，如口徑大、支撐力強、通暢期長、ERCP 治療次數少等。單根金屬支架的直徑與 7 根 10F 塑料支架直徑大致相當且有較強的膨脹力[9]。因此，金屬支架比起塑料支架更換次數減少及維持時間延長。Kahaleh 等[10]于 2008 年首次將金屬支架用于膽管良性狹窄，開創了膽管良性狹窄的全新治療模式，隨后研究者將其用于肝移植后膽管狹窄的治療，效果較好且復發率更低。Kao 等[6]在肝移植術后膽管吻合口狹窄的隨機對照研究中發現，金屬支架組放置 3 個月時的狹窄緩解率為 80%～94%，與塑料支架放置至少 1 年的效果相同；Jiménez-Pérez 等[11]報道金屬支架治療肝移植術后膽管吻合口狹窄的復發率為 21.9%，低于塑料支架治療的復發率（37.5%）[4]。以上研究結果提示，金屬支架在治療肝移植術后膽管狹窄方面顯示出較好的前景與應用價值。筆者所在醫院在 2010 年對 1 例 48 歲因乙肝后肝硬變（失代償）的男性患者行同種異體肝移植術，術后 6 個月發現黃疸并進行性加重，MRI 診斷為肝移植術后膽管吻合口和門靜脈吻合口狹窄，經皮肝穿刺膽管造影（PTC）逐步擴張后，會師技術（即 ERCP 聯合 PTC）放置金屬支架治療，10 個月后取出支架時狹窄消除，54 個月時狹窄復發，再次放置金屬支架半年，狹窄治愈，隨訪 8 年未見復發。
3.2 金屬支架治療的價值-效益分析
3.2.1 ERCP 治療次數
ERCP治療后易發生胰腺炎、膽管感染等較嚴重的并發癥，因此在選擇ERCP治療膽管狹窄時盡量減少其治療次數。有文獻[12]報道，金屬支架組需要較少的 ERCP 次數即可消除狹窄，住院時間較短，整體費用更低。本研究結果顯示，金屬支架組治療膽管狹窄行 ERCP 治療的中位次數為 5 次，雖略多于僅采用塑料支架組行 ERCP 治療的中位次數4 次，但差異無統計學意義，分析其原因可能與病例選擇有關，本研究中金屬支架是作為膽管嚴重狹窄或塑料支架治療失敗或狹窄復發的二線選擇。目前金屬支架作為一線選擇還是二線選擇還有爭議。
3.2.2 置入支架數量
雖然金屬支架組在治療前需要進行多次塑料支架支撐治療（每例患者平均放置塑料支架數為 3 根），由于 1 根金屬支架的直徑與 7 根 10F 塑料支架直徑口徑大致相當，因而放置的塑料支架總數仍明顯少于僅采用多根塑料支架組（P<0.050）。
3.2.3 膽管狹窄治愈率
多項研究[5, 13-14]報道，金屬支架組的膽管狹窄治愈率為 70%～94%。本研究中金屬支架組的膽管狹窄治愈者為 6/7 例，與僅采用多根塑料支架組比較差異無統計學意義，可能與病例數較少有關，但與文獻報道的結果基本一致。
3.3 金屬支架治療后的吻合口狹窄復發
采用內鏡治療成功患者的吻合口狹窄復發是其瓶頸。Jiménez-Pérez 等[11]采用金屬支架治療 44 例肝移植術后吻合口狹窄后隨訪 27.8 個月時的復發率為 21.9%。有文獻[15]報道，支架移位或置入時間>120 d 是狹窄解除的相關因素，25.2% 的患者支架去除后狹窄復發。Kao 等[6]的一項 meta 分析結果發現，采用金屬支架留置時間越長，治療狹窄的成功率越高且復發時間越長。本研究中采用金屬支架平均支撐治療 9.40 個月，有 2 例分別于治療后 9 個月和 54 個月時吻合口狹窄復發。對于肝移植術后膽管吻合口狹窄經多次塑料支架支撐或狹窄不能完全緩解或復發的患者，仍可采用金屬支架治療可達到治愈的效果。本研究 2 例吻合口狹窄復發經再次放置金屬支架 6 個月后拔除支架，術后分別隨訪 8 年和 4.5 年，未再見狹窄復發。但是關于金屬支架合適的留置時間仍需要多中心、長期隨訪的評估。
3.4 金屬支架治療的并發癥
金屬支架對治療肝移植術后膽管吻合口狹窄是一項安全、有效的選擇，但其治療后的并發癥主要包括支架移位、胰腺炎、膽管炎、膽管結石形成等[9, 16-19]，支架移位發生率為 31.1%[15]，胰腺炎發生率為 13.3%[17]，膽管炎發生率為 10%[18]，膽管結石發生率為 23%[19]。本研究中金屬支架治療患者的支架移位發生率為 28.6%，胰腺炎發生率為 14.3%，膽管炎發生率 14.3%，無膽管結石發生。胰腺炎發生率低的原因可能與放置支架前常規行十二指腸乳頭括約肌切開有關。支架移位率低于文獻報道，分析其原因可能為：在金屬支架內或穿過支架網眼放置雙豬尾支架防止支架移位；本研究使用新型 WallFlex 全覆膜快速交換膽管金屬支架，該支架表面覆蓋有 PermalumeTM（一種半透明硅樹脂聚合體），可以降低腫瘤穿過支架內生長的可能性，支架兩端各有一擴展口，可有效防止支架移位，開通期長，適應證廣；支架采用可測性技術工藝的金屬絲編織而成，金屬絲外層為鎳鈦合金，內芯為鉑，順應性好，徑向支撐力強，不容易移位。
3.5 本研究的不足之處
本研究雖 ERCP 術后隨訪時間長(中位隨訪時間 5.3 年)，但其局限性在于病例數較少，其病例選擇有一定偏倚；金屬支架主要作為膽管嚴重狹窄（狹窄程度超過肝外膽管內徑的 50%）或多根塑料支架治療失敗或狹窄復發的二線選擇。關于金屬支架置入治療肝移植術后膽管狹窄的研究逐漸增多，其研究設計需要同質性和隨機對照研究，對于其價值效益和新型支架的設計需要進一步研究。
總之，金屬支架置入治療肝移植術后膽管吻合口狹窄是一種安全及有效的選擇，支架置入時間長，使用塑料支架數量少，在提高膽管狹窄的治愈率和復發率方面需進一步積累病例驗證。
隨著 2015 年我國器官移植事業全面進入公民逝世后器官捐獻時代，心臟死亡供肝或腦死亡供肝成為我國器官移植的主要來源，不管供肝來源如何，其膽道并發癥始終是肝移植術后影響移植肝功能恢復的主要原因。有資料[1-3]表明，心臟死亡供肝較腦死亡供肝有更高的膽道并發癥發病率（為 10%～30%）[1]，其中膽管吻合口狹窄是最常見的膽道并發癥，在尸體肝移植中其發病率為 5%～15%，在活體肝移植中為 28%～39%[2-3]。對于膽管吻合口狹窄，目前常規采用經內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）放置支架或球囊擴張治療。已有文獻[4-6]報道一種新型可回收全覆膜自膨式金屬支架（以下簡稱金屬支架）用于膽管狹窄患者的治療，其在減少 ERCP 治療次數、狹窄緩解率等方面取得令人滿意的效果，但仍缺乏長期治療效果的研究。本研究回顧性分析了筆者所在醫院采用金屬支架治療肝移植術后膽管狹窄的安全性及長期療效，旨為提高膽管狹窄的內鏡治療提供經驗參考。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：行原位肝移植術，采用供體-受體肝外膽管端端吻合，明確診斷為膽管狹窄（診斷標準：肝移植術后臨床出現肝功能異常、膽管炎或膽管梗阻的臨床表現，磁共振膽胰管造影顯示有明確膽管狹窄征象）。排除標準：行肝腸吻合術或其他 ERCP 治療的禁忌證。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
行 ERCP 前均行磁共振膽胰管造影和（或）肝臟增強 CT 明確有無 ERCP 指征，了解膽管梗阻部位及范圍以指導 ERCP 術中超選。按 ERCP 常規做術前準備，患者術前 30 min 肌肉注射地西泮 10 mg、哌替啶 50 mg 及山莨菪堿 10 mg。靜脈鎮靜、鎮痛后靜脈注射舒芬太尼 0.12 mg/kg、咪達唑侖 0.05 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg 后手術，術中持續靜脈泵入丙泊酚 3 mg/（kg·h）直至手術結束。
1.2.2 主要設備
采用 Olympus TJF-240 型和 TJF-260 型電子十二指腸鏡。內鏡下使用的三腔切開刀、導絲、膽管擴張器、膽管擴張球囊等各類十二指腸鏡治療附件及耗材如鼻膽管、塑料支架等為 Olympus 或 BOSTON 或 COOK 公司產品。金屬支架選用美國 BOSTON 公司 Wallflex 支架。
1.2.3 操作方法
① 采用常規方法進行選擇性膽管插管（在插管超選過程中可應用三腔切開刀、取石球囊、三腔造影導管及配合各種類型的導絲協助超選及通過狹窄段），插管成功后注入少量造影劑以了解受體膽管情況。② 當導絲越過狹窄段進入供體膽管時，循導絲插入三腔切開刀，先盡量抽出淤滯的膽汁，然后造影顯示狹窄段以上供體膽管樹的情況。③ 若造影顯示存在膽管狹窄伴吻合口膽漏時，可根據狹窄段口徑放置單根或多根塑料支架至肝內膽管或先行置入鼻膽管，通常不行擴張，但是若行原位肝移植后的時間已超過 6 個月者則采用擴張探條（6.0F～8.5F）在導絲引導下逐級擴張狹窄段或采用 6～8 mm 擴張球囊擴張后留置多根塑料支架（通常 2～3 根 8.5F 支架，使支架總口徑達最大）進行吻合口支撐作為一線治療方案（若造影發現膽管結石或膽泥，可在擴張狹窄段后用取石球囊清理膽道）。對于已放置多根塑料支架的患者，建議盡量留置支架 3～6 個月并定期復查，若在留置支架期間發生膽管炎或膽管梗阻則提前行 ERCP 治療。④ 3～6 個月拔除塑料支架后進行膽管造影，若狹窄已消除，僅留置鼻膽管引流 2～3 d。所有膽管狹窄均先采用塑料支架治療，若多根塑料支架治療后仍存在狹窄或復發時則再重復行局部氣囊擴張及多根塑料支架支撐或金屬支架治療作為二線治療方案。根據病情，在金屬支架內或穿過支架網眼放置雙豬尾支架防止支架移位。
1.3 膽管狹窄治療效果判斷標準
支架置入后每 3 個月入院復查，行磁共振膽胰管造影或肝功能檢測，支架拔除后定期電話隨訪。① 治愈：支架拔除后膽管造影顯示吻合口處無狹窄或狹窄段基本緩解，肝內膽管不擴張，無膽管狹窄癥狀，堿性磷酸酶、膽紅素等肝功能指標均正常，無磁共振膽胰管造影或 ERCP 等影像檢查的狹窄證據。② 緩解：無膽管狹窄癥狀或只發生 1 次膽管炎癥狀，肝功能指標正常，磁共振膽胰管造影或 ERCP 等影像檢查示膽管原狹窄段的管徑明顯增大，直徑達狹窄近端膽管直徑 80% 或以上[7]。③ 無效：膽管造影或磁共振膽胰管造影顯示膽管狹窄基本未解除，反復膽管炎發作。
1.4 膽管狹窄復發判斷標準
膽管狹窄緩解或支架拔除后 3 個月內再次出現黃疸及反復膽管炎發作，磁共振膽胰管造影或 ERCP 等影像檢查示再次出現膽管狹窄的證據，肝功能指標升高[8]。
1.5 觀察指標及隨訪
收集原發病、肝移植時間、肝移植后膽管狹窄發生時間，首次 ERCP 治療的時間（作為狹窄治愈和復發時間的基線）、ERCP 治療次數、置入支架類型、數目、支架留置時間、膽管狹窄治愈時間、治療效果、膽管狹窄復發時間，ERCP 相關并發癥如支架移位、膽管炎、胰腺炎、結石等。所有患者從肝移植后發生膽管狹窄首次經 ERCP 治療隨訪至 2018 年 6 月 30 日，中位隨訪時間 5.3 年（3.5～8 年）。
1.6 統計學方法
采用統計學軟件 SPSS 21.0 對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的數據采用中位數和四分位間距表示，采用 Wilcoxon 檢驗。計數資料采用 χ2 或 Fisher 確切概率檢驗進行比較分析。檢驗水準 α=0.050。
2 結果
2.1 病例基本情況
共收集蘭州大學第一醫院 2010 年 1 月至 2018 年 6 月期間收治的肝移植術后膽管狹窄患者 21 例，其中吻合口膽管狹窄 20 例，非吻合口膽管狹窄 1 例；男 16 例，女 5 例；年齡 31～59 歲，中位年齡 45 歲。行肝移植的原發疾病：乙肝肝硬變失代償期 12 例，丙肝肝硬變失代償期 4 例，原發性肝癌 3 例，膽汁淤積性肝硬變 1 例，膽管消失綜合征 1 例。均經 ERCP 治療，支架置入成功率為 100%。根據整個治療過程中是否使用了金屬支架治療分為金屬支架組和僅采用多根塑料支架組。
2.2 金屬支架組和僅采用多根塑料支架組的基本情況及治療結果比較
金屬支架組 7 例，僅采用多根塑料支架組 14 例。典型病例的診治過程見圖 1。
2 組患者的基本情況和治療結果見表 1。從表 1 可見，2組患者的性別、年齡、狹窄發生時間、ERCP 治療次數、狹窄復發時間、狹窄治愈時間、狹窄治療后療效、狹窄復發及狹窄治療后并發癥發病率比較差異均無統計學意義（P>0.050），但金屬支架組所用的塑料支架數量明顯少于僅采用多根塑料支架組（P<0.050），且其支架留置時間明顯長于僅采用多根塑料支架組（P<0.050）。金屬支架組使用的金屬支架為 1 枚 或 2 枚。
金屬支架組中有 2 例患者分別在治療后 9 個月和 54 個月時吻合口狹窄復發，經再次放置金屬支架治療 6 個月后均治愈，術后分別隨訪 8 年和 4.5 年，未再見狹窄復發。僅采用多根塑料支架組中有 5 例患者（平均 12.6 個月）膽管狹窄復發，然后再次放置多根塑料支架狹窄治愈。
僅采用多根塑料支架組中有 3 例治療無效，其中 2 例為膽管吻合口狹窄合并膽汁瘤、肝功能進行性衰竭，1 例肝移植后合并腎功能衰竭而行透析治療后并發肝功能衰竭；3 例緩解患者為膽管狹窄未完全解除，偶有膽管炎發作。金屬支架治療組中有 1 例緩解患者最終因肝癌復發致膽管梗阻而死亡。
表1
2 組患者基本情況及治療效果比較
圖1
示典型病例治療過程
a：膽管吻合口狹窄（箭頭）；b：金屬支架置入后 6 個月復查，吻合口狹窄緩解；c：10 個月時拔除支架；d：拔除支架后 7 年復查見吻合口狹窄治愈
3 討論
3.1 研究背景
肝移植術后膽道并發癥是導致移植術后患者死亡的主要原因之一。隨著器官移植技術和保存技術的發展，肝移植術后的膽道并發癥有下降趨勢，但肝移植術后膽管狹窄仍占膽道并發癥的 30%[1]，目前僅有部分嚴重的膽管狹窄需要手術治療。肝移植術后膽管狹窄的處理經歷了從外科向微創技術的轉變，內鏡處理作為微創技術的一種，其中的 ERCP 作為肝移植術后膽管狹窄標準的一線治療方案。但是大多數膽管狹窄的患者需要多次 ERCP 治療，并且需在吻合口放置多根塑料支架，不僅增加了患者的痛苦，也增加了經濟負擔。
金屬支架是近年來內鏡下治療肝移植術后膽管狹窄方面的技術革新，有著多種優勢，如口徑大、支撐力強、通暢期長、ERCP 治療次數少等。單根金屬支架的直徑與 7 根 10F 塑料支架直徑大致相當且有較強的膨脹力[9]。因此，金屬支架比起塑料支架更換次數減少及維持時間延長。Kahaleh 等[10]于 2008 年首次將金屬支架用于膽管良性狹窄，開創了膽管良性狹窄的全新治療模式，隨后研究者將其用于肝移植后膽管狹窄的治療，效果較好且復發率更低。Kao 等[6]在肝移植術后膽管吻合口狹窄的隨機對照研究中發現，金屬支架組放置 3 個月時的狹窄緩解率為 80%～94%，與塑料支架放置至少 1 年的效果相同；Jiménez-Pérez 等[11]報道金屬支架治療肝移植術后膽管吻合口狹窄的復發率為 21.9%，低于塑料支架治療的復發率（37.5%）[4]。以上研究結果提示，金屬支架在治療肝移植術后膽管狹窄方面顯示出較好的前景與應用價值。筆者所在醫院在 2010 年對 1 例 48 歲因乙肝后肝硬變（失代償）的男性患者行同種異體肝移植術，術后 6 個月發現黃疸并進行性加重，MRI 診斷為肝移植術后膽管吻合口和門靜脈吻合口狹窄，經皮肝穿刺膽管造影（PTC）逐步擴張后，會師技術（即 ERCP 聯合 PTC）放置金屬支架治療，10 個月后取出支架時狹窄消除，54 個月時狹窄復發，再次放置金屬支架半年，狹窄治愈，隨訪 8 年未見復發。
3.2 金屬支架治療的價值-效益分析
3.2.1 ERCP 治療次數
ERCP治療后易發生胰腺炎、膽管感染等較嚴重的并發癥，因此在選擇ERCP治療膽管狹窄時盡量減少其治療次數。有文獻[12]報道，金屬支架組需要較少的 ERCP 次數即可消除狹窄，住院時間較短，整體費用更低。本研究結果顯示，金屬支架組治療膽管狹窄行 ERCP 治療的中位次數為 5 次，雖略多于僅采用塑料支架組行 ERCP 治療的中位次數4 次，但差異無統計學意義，分析其原因可能與病例選擇有關，本研究中金屬支架是作為膽管嚴重狹窄或塑料支架治療失敗或狹窄復發的二線選擇。目前金屬支架作為一線選擇還是二線選擇還有爭議。
3.2.2 置入支架數量
雖然金屬支架組在治療前需要進行多次塑料支架支撐治療（每例患者平均放置塑料支架數為 3 根），由于 1 根金屬支架的直徑與 7 根 10F 塑料支架直徑口徑大致相當，因而放置的塑料支架總數仍明顯少于僅采用多根塑料支架組（P<0.050）。
3.2.3 膽管狹窄治愈率
多項研究[5, 13-14]報道，金屬支架組的膽管狹窄治愈率為 70%～94%。本研究中金屬支架組的膽管狹窄治愈者為 6/7 例，與僅采用多根塑料支架組比較差異無統計學意義，可能與病例數較少有關，但與文獻報道的結果基本一致。
3.3 金屬支架治療后的吻合口狹窄復發
采用內鏡治療成功患者的吻合口狹窄復發是其瓶頸。Jiménez-Pérez 等[11]采用金屬支架治療 44 例肝移植術后吻合口狹窄后隨訪 27.8 個月時的復發率為 21.9%。有文獻[15]報道，支架移位或置入時間>120 d 是狹窄解除的相關因素，25.2% 的患者支架去除后狹窄復發。Kao 等[6]的一項 meta 分析結果發現，采用金屬支架留置時間越長，治療狹窄的成功率越高且復發時間越長。本研究中采用金屬支架平均支撐治療 9.40 個月，有 2 例分別于治療后 9 個月和 54 個月時吻合口狹窄復發。對于肝移植術后膽管吻合口狹窄經多次塑料支架支撐或狹窄不能完全緩解或復發的患者，仍可采用金屬支架治療可達到治愈的效果。本研究 2 例吻合口狹窄復發經再次放置金屬支架 6 個月后拔除支架，術后分別隨訪 8 年和 4.5 年，未再見狹窄復發。但是關于金屬支架合適的留置時間仍需要多中心、長期隨訪的評估。
3.4 金屬支架治療的并發癥
金屬支架對治療肝移植術后膽管吻合口狹窄是一項安全、有效的選擇，但其治療后的并發癥主要包括支架移位、胰腺炎、膽管炎、膽管結石形成等[9, 16-19]，支架移位發生率為 31.1%[15]，胰腺炎發生率為 13.3%[17]，膽管炎發生率為 10%[18]，膽管結石發生率為 23%[19]。本研究中金屬支架治療患者的支架移位發生率為 28.6%，胰腺炎發生率為 14.3%，膽管炎發生率 14.3%，無膽管結石發生。胰腺炎發生率低的原因可能與放置支架前常規行十二指腸乳頭括約肌切開有關。支架移位率低于文獻報道，分析其原因可能為：在金屬支架內或穿過支架網眼放置雙豬尾支架防止支架移位；本研究使用新型 WallFlex 全覆膜快速交換膽管金屬支架，該支架表面覆蓋有 PermalumeTM（一種半透明硅樹脂聚合體），可以降低腫瘤穿過支架內生長的可能性，支架兩端各有一擴展口，可有效防止支架移位，開通期長，適應證廣；支架采用可測性技術工藝的金屬絲編織而成，金屬絲外層為鎳鈦合金，內芯為鉑，順應性好，徑向支撐力強，不容易移位。
3.5 本研究的不足之處
本研究雖 ERCP 術后隨訪時間長(中位隨訪時間 5.3 年)，但其局限性在于病例數較少，其病例選擇有一定偏倚；金屬支架主要作為膽管嚴重狹窄（狹窄程度超過肝外膽管內徑的 50%）或多根塑料支架治療失敗或狹窄復發的二線選擇。關于金屬支架置入治療肝移植術后膽管狹窄的研究逐漸增多，其研究設計需要同質性和隨機對照研究，對于其價值效益和新型支架的設計需要進一步研究。
總之，金屬支架置入治療肝移植術后膽管吻合口狹窄是一種安全及有效的選擇，支架置入時間長，使用塑料支架數量少，在提高膽管狹窄的治愈率和復發率方面需進一步積累病例驗證。
