引用本文： 徐云柯, 蘇松, 淦宇, 方程, 彭方毅, 李波. 胰腺全系膜切除的胰十二指腸切除術治療壺腹周圍癌及胰頭癌的安全性及療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1464-1468. doi: 10.7507/1007-9424.201808037 復制
胰腺癌是一種高惡性、難以早診斷及治療的消化道腫瘤，約 90% 的腫瘤來源為胰腺腺管上皮的導管腺癌，5 年生存率低于 5%[1-4]。其中發生于胰頭的惡性腫瘤約占胰腺所有腫瘤的 90%[5]，同時在全身腫瘤中占 1%～2%，且發病率逐年上升[6]。壺腹周圍癌是生長在乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內側壁癌的總稱，該類疾病一般在癌腫較小時即可引起膽總管和主胰管的梗阻，因此患者黃疸出現早，可早期發現并及時治療及患者術后 5 年生存率均較胰腺癌稍好。胰十二指腸切除術作為胰腺癌及壺腹周圍癌的主要外科治療方案[7]已經被提出將近一個世紀。隨著病理學的發展，對胰頭及壺腹周圍癌臨床病理學標本的統計研究，仍有大多數患者未得到嚴格意義上的 R0 切除，以胰腺周圍切緣陽性尤為多見[8]。為解決上述問題，近年來胰腺全系膜切除（TMpE）概念被提出，使醫學界對胰頭及壺腹周圍癌 R0 的切除有了新的認識，其有望可進一步提升胰十二指腸手術 R0 切除率[9-12]。但目前對于是否行 TMpE 的臨床對照研究仍較少，因此筆者選取并隨訪了西南醫科大學附屬醫院肝膽外科近年來行胰十二指腸切除術的患者，對此進行了對照分析。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準[13]：① 術前至少兩項影像學檢查或術前取病理活檢提示胰頭癌或壺腹周圍癌且經術后病理學活檢證實；② 無嚴重的免疫或血液系統疾病，無精神方面疾患；③ 術前腎功能正常，肝功能 Child 分級 A 或 B 級；④ 患者術前簽署手術同意書，知曉并配合本研究長期隨訪。排除標準：① 合并其他部位惡性腫瘤； ② 合并嚴重腎功能障礙；③ 肝功能 Child C 級；④ 術前合并嚴重精神疾患；⑤ 術前曾接受放化療；⑥ 拒絕術后長期隨訪。
1.2 研究對象及分組
選取西南醫科大學附屬醫院肝膽外科 2013 年 8 月至 2017 年 12 月期間收治的經術前影像學檢查及術后病理檢查均提示為胰頭癌或壺腹周圍癌的患者 123 例，其中胰頭癌 47 例，壺腹周圍癌 76 例，胰頭癌和壺腹周圍癌患者行 TMpE 術（TMpE 組）和行 Whipple 術（Whipple 組）的基線資料如年齡、總膽紅素（TB）、分化程度等見表 1，2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組基線資料比較
表2
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組手術安全性及近期恢復情況指標比較［M，（IQR）］
1.3 方法
所有符合本研究納入標準的患者均術前完善影像學檢查（胸片、MRCP、超聲造影、腹部 CT 等），了解腫瘤大小、部位、性質、切除可能性、有無遠處轉移等情況，TMpE 組患者于氣管插管全身麻醉下行開腹胰十二指腸切除術，取右側上中腹旁正中切口入腹，入路選取胰腺鉤突入路，切除范圍采用標準 Whipple 術式聯合胰腺系膜（胰腺背側和腸系膜血管間的神經、淋巴組織）切除，其切除范圍前至腸系膜上靜脈及門靜脈后壁，后至主動脈表面，上至腹主動脈起始上方 2 cm 處，下至腸系膜下動脈起始部，內界為腸系膜上動脈及腹主動脈干右緣，消化道重建采用 Child 法（胃-腸吻合口在結腸前，胰-腸、膽-腸吻合口在結腸后）。Whipple 組術中除不對胰腺系膜進行切除外，其余操作均與 TMpE 組相同，圍手術期處理相同。典型手術圖片見圖 1。
圖1
示胰十二指腸切除術中圖片
a：TMpE 的胰十二指腸切除術，術中行血管裸化并切除胰頭、胰腺鉤突、十二指腸、近端空腸、膽囊、遠端膽管、遠端胃及胰腺系膜組織；b：Whipple術，術中切除胰頭、胰腺鉤突、十二指腸、近端空腸、膽囊、遠端膽管及遠端胃
1.4 觀察指標
1.4.1 圍手術期指標
① 手術指標：術中出血量和手術時間；② 術后恢復指標：術后胃腸道功能恢復時間和術后住院時間；③ 術后并發癥：腹腔內感染、膽瘺、胰瘺、胃腸吻合口漏、腹腔內出血等。
1.4.2 長期隨訪指標
患者術后遠期生存情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析，正態性分布的計量資料采取均數±標準差（
±s）表示并采取 t 檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（M）、四分位距（IQR）表示并采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示并采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者手術安全性及近期恢復情況的指標比較
經統計分析，手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復時間呈非正態分布。胰頭癌患者 TMpE 組和 Whipple 組的手術時間、術后住院時間及術后胃腸道功能恢復時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 TMpE 組的術中出血量明顯多于 Whipple 組（P=0.038）；壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組的手術時間、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.2 患者并發癥發生情況
胰頭癌患者 TMpE 組和 Whipple 組總并發癥發生率分別為 52.17%（12/23）和16.67%（4/24），TMpE 組明顯高于 Whipple 組（χ2=6.595，P=0.010）；壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組總并發癥發生率分別為 51.35%（19/37）和46.15%（18/39），2 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.205，P=0.650）。胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組具體的并發癥如胰瘺、術后出血、膽瘺、感染、淋巴漏及胃腸吻合口漏見表 3。
表3
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組術后并發癥情況［例（%）］
2.3 術后遠期生存率及生存曲線比較
結果見表 4 和圖 2。胰頭癌患者 TMpE 組術后 1 年和 2 年生存率明顯高于 Whipple 組（1 年生存率：χ2=11.493，P=0.001；2 年生存率：χ2=5.841，P=0.016），累積生存曲線 TMpE 組優于 Whipple 組（χ2=9.597，P=0.002）；壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組術后 1 年和 2 年生存率比較差異均無統計學意義（1 年生存率：χ2=0.053，P=0.818；2 年生存率：χ2=0.531，P=0.466），累積生存曲線在 TMpE 組和 Whipple 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.844，P=0.358）。
表4
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組術后生存情況［例（%）］
圖2
示胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組生存曲線
a：胰頭癌；b：壺腹周圍癌
3 討論
胰頭癌因其位于腹膜后位，位置較為隱蔽[14]，周圍毗鄰多種管道結構（膽管、腹腔內大血管、胰管等），早期無典型的癥狀，從而導致早期診斷難度較大[15]，病情發展迅速，多數患者發現時已出現局部及遠處轉移，超過 75% 的患者發現時已發展為Ⅲ期或Ⅳ期[16]，超過 85% 的患者就診時已失去手術時機[17]，給臨床醫師診斷及治療帶來極大的難度[18]。
近年來，胰頭癌的發病率呈逐年上升趨勢，發病率已上升至惡性腫瘤第 7 位[19]，每年因胰頭癌行胰十二指腸切除術的患者也越來越多，是否能完成 R0 切除仍然是影響患者遠期生存時間的決定性因素[20]。有研究[21]顯示，胰頭癌早期即可能出現周圍血管、膽管及臟器浸潤，且胰頭癌具有嗜神經性，早期可沿胰腺系膜內的神經、淋巴組織浸潤轉移，進而導致常規的胰十二指腸切除術難以達到完整的 R0 切除，而在過去胰頭癌的治療方式雖然通過幾十年的不斷發展，但完整的切除（R0）仍然是唯一可以提供治愈的方式[22]。對胰頭癌手術切除標本行病理研究[23]顯示，至少 70%～80% 患者未接受嚴格意義上的 R0 切除，腫瘤殘余主要集中在胰腺與周圍血管間的神經、淋巴組織，即胰腺系膜內。胰腺癌術后 2 年及 5 年復發率分別高達 35%～60% 和 80%～90%[24]。基于上述大多數患者未能接受嚴格 R0 切除、腫瘤殘余部位及較高的術后復發率，近年來 TMpE 的胰十二指腸切除術被提出。
壺腹周圍癌和胰頭癌兩種腫瘤因解剖位置及生物學特性不同，臨床中發現壺腹周圍癌較之胰頭癌預后較好，主要在于其腫瘤較小時即可出現膽管梗阻、黃疸等典型癥狀，患者易早期就醫，醫生可早診斷、早治療，同時壺腹周圍癌分化程度較高，生長較緩慢，轉移能力及侵襲力均較胰頭癌有較大差異[25]。因此，手術方式的選擇及手術治療效果均存在差異。
目前關于胰頭癌和壺腹周圍癌患者是否行 TMpE 的胰十二指腸切除術的臨床隨機對照研究的報道仍較少，本研究對 TMpE 的胰十二指腸切除術和標準的胰十二指腸切除術患者術后近期情況及遠期生存進行比較，結果發現，胰頭癌行 TMpE 患者術中出血量及術后總并發癥發生率高于 Whipple 術者，這可能與術中手術切除范圍較 Whipple 術大、術中操作難度較 Whipple 術高有關，但 2 組均未出現患者住院期間死亡且術后住院時間比較差異均無統計學意義，結果提示，是否行 TMpE 對接受胰十二指腸切除術患者手術安全性及近期恢復無顯著影響；術后長期隨訪發現，行 TMpE 術患者術后 1 年及 2 年的生存率顯著高于行 Whipple 術者，進行統計分析及繪制生存曲線發現其差異均有統計學意義，該結果提示，TMpE 術患者遠期生存率及生存時間均高于或長于 Whipple 術者。壺腹周圍癌行 TMpE 患者與 Whipple 術患者相比，手術時間、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復時間、術中出血量、并發癥發生率以及術后 1 年和 2 年生存率差異均無統計學意義。
綜上所述，對于胰頭癌患者而言，行 TMpE 的胰十二指腸切除術較之 Whipple 術雖然增加了患者術中出血量及術后并發癥發生率，但其對手術安全性及患者近期恢復無明顯影響并且顯著提高了患者術后遠期生存率及生存時間；對壺腹周圍癌患者而言，行 TMpE 的胰十二指腸切除術較之 Whipple 術在手術安全性、患者術后遠期生存率及生存時間上無明顯差異。
胰腺癌是一種高惡性、難以早診斷及治療的消化道腫瘤，約 90% 的腫瘤來源為胰腺腺管上皮的導管腺癌，5 年生存率低于 5%[1-4]。其中發生于胰頭的惡性腫瘤約占胰腺所有腫瘤的 90%[5]，同時在全身腫瘤中占 1%～2%，且發病率逐年上升[6]。壺腹周圍癌是生長在乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內側壁癌的總稱，該類疾病一般在癌腫較小時即可引起膽總管和主胰管的梗阻，因此患者黃疸出現早，可早期發現并及時治療及患者術后 5 年生存率均較胰腺癌稍好。胰十二指腸切除術作為胰腺癌及壺腹周圍癌的主要外科治療方案[7]已經被提出將近一個世紀。隨著病理學的發展，對胰頭及壺腹周圍癌臨床病理學標本的統計研究，仍有大多數患者未得到嚴格意義上的 R0 切除，以胰腺周圍切緣陽性尤為多見[8]。為解決上述問題，近年來胰腺全系膜切除（TMpE）概念被提出，使醫學界對胰頭及壺腹周圍癌 R0 的切除有了新的認識，其有望可進一步提升胰十二指腸手術 R0 切除率[9-12]。但目前對于是否行 TMpE 的臨床對照研究仍較少，因此筆者選取并隨訪了西南醫科大學附屬醫院肝膽外科近年來行胰十二指腸切除術的患者，對此進行了對照分析。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準[13]：① 術前至少兩項影像學檢查或術前取病理活檢提示胰頭癌或壺腹周圍癌且經術后病理學活檢證實；② 無嚴重的免疫或血液系統疾病，無精神方面疾患；③ 術前腎功能正常，肝功能 Child 分級 A 或 B 級；④ 患者術前簽署手術同意書，知曉并配合本研究長期隨訪。排除標準：① 合并其他部位惡性腫瘤； ② 合并嚴重腎功能障礙；③ 肝功能 Child C 級；④ 術前合并嚴重精神疾患；⑤ 術前曾接受放化療；⑥ 拒絕術后長期隨訪。
1.2 研究對象及分組
選取西南醫科大學附屬醫院肝膽外科 2013 年 8 月至 2017 年 12 月期間收治的經術前影像學檢查及術后病理檢查均提示為胰頭癌或壺腹周圍癌的患者 123 例，其中胰頭癌 47 例，壺腹周圍癌 76 例，胰頭癌和壺腹周圍癌患者行 TMpE 術（TMpE 組）和行 Whipple 術（Whipple 組）的基線資料如年齡、總膽紅素（TB）、分化程度等見表 1，2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組基線資料比較
表2
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組手術安全性及近期恢復情況指標比較［M，（IQR）］
1.3 方法
所有符合本研究納入標準的患者均術前完善影像學檢查（胸片、MRCP、超聲造影、腹部 CT 等），了解腫瘤大小、部位、性質、切除可能性、有無遠處轉移等情況，TMpE 組患者于氣管插管全身麻醉下行開腹胰十二指腸切除術，取右側上中腹旁正中切口入腹，入路選取胰腺鉤突入路，切除范圍采用標準 Whipple 術式聯合胰腺系膜（胰腺背側和腸系膜血管間的神經、淋巴組織）切除，其切除范圍前至腸系膜上靜脈及門靜脈后壁，后至主動脈表面，上至腹主動脈起始上方 2 cm 處，下至腸系膜下動脈起始部，內界為腸系膜上動脈及腹主動脈干右緣，消化道重建采用 Child 法（胃-腸吻合口在結腸前，胰-腸、膽-腸吻合口在結腸后）。Whipple 組術中除不對胰腺系膜進行切除外，其余操作均與 TMpE 組相同，圍手術期處理相同。典型手術圖片見圖 1。
圖1
示胰十二指腸切除術中圖片
a：TMpE 的胰十二指腸切除術，術中行血管裸化并切除胰頭、胰腺鉤突、十二指腸、近端空腸、膽囊、遠端膽管、遠端胃及胰腺系膜組織；b：Whipple術，術中切除胰頭、胰腺鉤突、十二指腸、近端空腸、膽囊、遠端膽管及遠端胃
1.4 觀察指標
1.4.1 圍手術期指標
① 手術指標：術中出血量和手術時間；② 術后恢復指標：術后胃腸道功能恢復時間和術后住院時間；③ 術后并發癥：腹腔內感染、膽瘺、胰瘺、胃腸吻合口漏、腹腔內出血等。
1.4.2 長期隨訪指標
患者術后遠期生存情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析，正態性分布的計量資料采取均數±標準差（±s）表示并采取 t 檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（M）、四分位距（IQR）表示并采用秩和檢驗；計數資料以率（%）表示并采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者手術安全性及近期恢復情況的指標比較
經統計分析，手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復時間呈非正態分布。胰頭癌患者 TMpE 組和 Whipple 組的手術時間、術后住院時間及術后胃腸道功能恢復時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 TMpE 組的術中出血量明顯多于 Whipple 組（P=0.038）；壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組的手術時間、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
2.2 患者并發癥發生情況
胰頭癌患者 TMpE 組和 Whipple 組總并發癥發生率分別為 52.17%（12/23）和16.67%（4/24），TMpE 組明顯高于 Whipple 組（χ2=6.595，P=0.010）；壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組總并發癥發生率分別為 51.35%（19/37）和46.15%（18/39），2 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.205，P=0.650）。胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組具體的并發癥如胰瘺、術后出血、膽瘺、感染、淋巴漏及胃腸吻合口漏見表 3。
表3
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組術后并發癥情況［例（%）］
2.3 術后遠期生存率及生存曲線比較
結果見表 4 和圖 2。胰頭癌患者 TMpE 組術后 1 年和 2 年生存率明顯高于 Whipple 組（1 年生存率：χ2=11.493，P=0.001；2 年生存率：χ2=5.841，P=0.016），累積生存曲線 TMpE 組優于 Whipple 組（χ2=9.597，P=0.002）；壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組術后 1 年和 2 年生存率比較差異均無統計學意義（1 年生存率：χ2=0.053，P=0.818；2 年生存率：χ2=0.531，P=0.466），累積生存曲線在 TMpE 組和 Whipple 組間比較差異無統計學意義（χ2=0.844，P=0.358）。
表4
胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組術后生存情況［例（%）］
圖2
示胰頭癌和壺腹周圍癌患者 TMpE 組和 Whipple 組生存曲線
a：胰頭癌；b：壺腹周圍癌
3 討論
胰頭癌因其位于腹膜后位，位置較為隱蔽[14]，周圍毗鄰多種管道結構（膽管、腹腔內大血管、胰管等），早期無典型的癥狀，從而導致早期診斷難度較大[15]，病情發展迅速，多數患者發現時已出現局部及遠處轉移，超過 75% 的患者發現時已發展為Ⅲ期或Ⅳ期[16]，超過 85% 的患者就診時已失去手術時機[17]，給臨床醫師診斷及治療帶來極大的難度[18]。
近年來，胰頭癌的發病率呈逐年上升趨勢，發病率已上升至惡性腫瘤第 7 位[19]，每年因胰頭癌行胰十二指腸切除術的患者也越來越多，是否能完成 R0 切除仍然是影響患者遠期生存時間的決定性因素[20]。有研究[21]顯示，胰頭癌早期即可能出現周圍血管、膽管及臟器浸潤，且胰頭癌具有嗜神經性，早期可沿胰腺系膜內的神經、淋巴組織浸潤轉移，進而導致常規的胰十二指腸切除術難以達到完整的 R0 切除，而在過去胰頭癌的治療方式雖然通過幾十年的不斷發展，但完整的切除（R0）仍然是唯一可以提供治愈的方式[22]。對胰頭癌手術切除標本行病理研究[23]顯示，至少 70%～80% 患者未接受嚴格意義上的 R0 切除，腫瘤殘余主要集中在胰腺與周圍血管間的神經、淋巴組織，即胰腺系膜內。胰腺癌術后 2 年及 5 年復發率分別高達 35%～60% 和 80%～90%[24]。基于上述大多數患者未能接受嚴格 R0 切除、腫瘤殘余部位及較高的術后復發率，近年來 TMpE 的胰十二指腸切除術被提出。
壺腹周圍癌和胰頭癌兩種腫瘤因解剖位置及生物學特性不同，臨床中發現壺腹周圍癌較之胰頭癌預后較好，主要在于其腫瘤較小時即可出現膽管梗阻、黃疸等典型癥狀，患者易早期就醫，醫生可早診斷、早治療，同時壺腹周圍癌分化程度較高，生長較緩慢，轉移能力及侵襲力均較胰頭癌有較大差異[25]。因此，手術方式的選擇及手術治療效果均存在差異。
目前關于胰頭癌和壺腹周圍癌患者是否行 TMpE 的胰十二指腸切除術的臨床隨機對照研究的報道仍較少，本研究對 TMpE 的胰十二指腸切除術和標準的胰十二指腸切除術患者術后近期情況及遠期生存進行比較，結果發現，胰頭癌行 TMpE 患者術中出血量及術后總并發癥發生率高于 Whipple 術者，這可能與術中手術切除范圍較 Whipple 術大、術中操作難度較 Whipple 術高有關，但 2 組均未出現患者住院期間死亡且術后住院時間比較差異均無統計學意義，結果提示，是否行 TMpE 對接受胰十二指腸切除術患者手術安全性及近期恢復無顯著影響；術后長期隨訪發現，行 TMpE 術患者術后 1 年及 2 年的生存率顯著高于行 Whipple 術者，進行統計分析及繪制生存曲線發現其差異均有統計學意義，該結果提示，TMpE 術患者遠期生存率及生存時間均高于或長于 Whipple 術者。壺腹周圍癌行 TMpE 患者與 Whipple 術患者相比，手術時間、術后住院時間、術后胃腸道功能恢復時間、術中出血量、并發癥發生率以及術后 1 年和 2 年生存率差異均無統計學意義。
綜上所述，對于胰頭癌患者而言，行 TMpE 的胰十二指腸切除術較之 Whipple 術雖然增加了患者術中出血量及術后并發癥發生率，但其對手術安全性及患者近期恢復無明顯影響并且顯著提高了患者術后遠期生存率及生存時間；對壺腹周圍癌患者而言，行 TMpE 的胰十二指腸切除術較之 Whipple 術在手術安全性、患者術后遠期生存率及生存時間上無明顯差異。
