引用本文： 張曉微, 馬振南, 孫威, 江洋深, 禮巍, 賈翼, 楊萱, 徐志強, 馬帥, 宋財立. 結腸次全切除回腸乙狀結腸吻合術治療慢傳輸型便秘的臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1469-1475. doi: 10.7507/1007-9424.201808021 復制
便秘是一種常見的癥候群，其發病率逐年升高，且發病人群也在發生明顯變化。目前關于慢性便秘疾病國際上暫無權威的資料，其除外器質、代謝性疾病導致的功能性便秘發病率為 10%～15%，而慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）的比例高達 45.5%[1]。雖經多年對 STC 的研究認識，但由于其病因、發病機制[2-3]尚不清楚，所以診療方案不統一及療效不確定。STC 患者通常首先經內科系統治療，但療效欠佳且不能明顯改善病情[4]，因此，外科干預是 STC 保守治療失敗后的最后選擇。全結腸切除回腸直腸吻合術（ileorectal anastomosis，IRA）曾被認為是治療 STC 的標準術式，有效率可達 90% 以上，然而術后患者可能出現腹瀉、排便失禁、粘連性腸梗阻等并發癥，甚至危及患者的生命[5]。由于遠端腸管保留的長度可影響患者術后近期的生活質量、并發癥及遠期的療效，因此本研究對此進行進一步探討。
1 資料與方法
1.1 病例入選標準
由于 STC 尚無統一的診斷標準，本研究中要求入選病例符合以下條件[6-7]：① 符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標準；② 檢查前 3 d 禁用任何改變腸道動力的藥物或食物，至少 2 次以上胃腸傳輸試驗時間明顯延長（>72 h，標志物滯留>4 枚），且小腸無傳輸功能障礙；③ 病史 5 年以上，至少經 2 年以上保守治療無效；④ 排除肛門、直腸及結腸的器質性、繼發性及代謝性疾病；⑤ 除外伴出口梗阻型便秘和腸易激綜合征患者；⑥ 美國麻醉醫師協會（ASA）評分≤3 分，肝腎功能正常；⑦ 嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術；⑧ 無精神障礙等。另我們將 Wexner 便秘評分作為選擇行外科治療的標準[8]，僅選 Wexner 便秘評分>15 分的患者。
1.2 臨床資料
選取 2008 年 1 月至 2015 年 1 月期間大連大學附屬新華醫院收治的符合入選條件的 45 例 STC 患者，男 8 例，女 37 例；年齡 26～75 歲、（52±16）歲。患者術前營養狀態均差，體質量指數（20.1±3.5）kg/m2，均表現嚴重便秘、生活質量差、胃腸生活質量指數（GIQLI）評分非常低（57.8±7.6），術前均有不同程度腹痛、腹脹癥狀，均長期服用刺激性瀉藥、灌腸、手助等促排便史，經系統保守治療失敗后終強烈要求手術。29 例患者有腸梗阻史，其中 17 例曾因“糞石性腸梗阻”住院治療（包括 2 例年輕患者 1 個月內因梗阻 4 次住院），另有 3 例于外院行 1 年多的糞菌移植治療，還有 2 例于外院行結腸部分切除術治療等。入選的 45 例 STC 患者中有 23 例于腹膜返折上約 5 cm 處離斷直腸行 IRA 術（IRA 組），有 22 例患者于第 3 骶椎水平上 8～10 cm 處離斷乙狀結腸行回腸乙狀結腸吻合（ileosigmoidal anastomosis，ISA）術（ISA 組）。2 組患者在性別、年齡、便秘時間、Wexner 便秘評分、胃腸傳輸試驗等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2組患者基本資料比較
1.3 手術方法
所有患者術前均進行包括胃腸傳輸試驗、排糞造影、纖維結腸鏡、肛門直腸壓力測定及常規結直腸手術前準備，并對納入患者行專業的精神病學評估。所有患者圍手術期處理相同，均由同一外科團隊施行手術。
1.3.1 ISA 術
全麻后取截石位，腹正中左繞臍切口，探查腹腔臟器。首先游離胃結腸韌帶，向右側游離肝結腸韌帶，向下打開升結腸外側腹膜至回盲部，保護右側輸尿管及十二指腸降部和水平部；然后向左側游離脾結腸韌帶、降結腸及乙狀結腸外側腹膜，保護左側輸尿管；離斷結腸各段系膜及動靜脈，并保留乙狀結腸遠端血供，保留回結腸血管，距離回盲部約 5 cm 處離斷回腸[9]，在回腸殘端置入吻合器釘座；遠端于第 3 骶椎水平（直腸乙狀結腸交界處）上 8～10 cm 處閉合、離斷腸管，保留乙狀結腸遠端的正常腸管，若腸管明顯擴張、腸壁變薄、無蠕動波等異常腸段則必須切除。消毒、沖洗遠端腸管，經肛門送入吻合器槍身，完成回腸乙狀結腸端側吻合，吻合口漿肌層加固一周，關閉系膜，放置引流管，關閉腹腔。典型 ISA 者的資料見圖 1a–1c。
圖1
分別 示 1 例典型 ISA 患者和1 例典型 IRA 患者的影像學檢查結果以及手術圖
a-c：示1 例典型 ISA 患者術前鋇灌腸造影（a），術中見部分結腸繼發擴張、腸壁薄，腸管最大直徑約 18 cm（b）以及次全切除的結腸標本（c）；d-f: 示 1 例典型 IRA 患者的術前鋇灌腸造影（d），術中見全結腸繼發擴張、腸壁薄，腸管最大直徑約 15 cm（e）以及全結腸切除的標本（f）
1.3.2 IRA 術
男性以直腸膀胱陷凹（女性以直腸子宮陷凹）為最低處界限，拉緊直腸后在距離最低處約 5 cm 的位置做離斷標記，游離乙狀結腸至標記位置，閉合器離斷閉合直腸，行回腸直腸端端吻合，余步驟同 ISA 組。典型 IRA 者的資料見圖 1d–1f。
1.4 術后圍手術期和隨訪期間觀察指標
手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生情況[10]（吻合口出血、切口感染、粘連性腸梗阻等，采用 Clavien-Dindo 分級[11]，見表 2，將有 1 級以上并發癥作為研究指標）和止瀉劑使用率（止瀉劑使用率指術后住院期間應用止瀉劑患者的例數占總患者的比例）。
表2
各評分方法分值及標準
術后第 3、6、12 和 24 個月時評估患者的隨訪指標，包括日排便次數、Wexner 便秘評分（評估便秘嚴重程度）[12]、Wexner 肛門失禁評分[13]（評估肛門失禁）、GIQLI[14]、腹痛及腹脹頻率評分（由 GIQLI 評分表推斷產生），見表 2。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期結果
2 組患者在手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率（粘連性腸梗阻、切口感染及吻合口出血）方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），且并發癥經保守治療均痊愈出院。與 IRA 組比較，ISA 組的術后住院時間縮短（P<0.05）及止瀉劑使用率相對較低（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者圍手術期結果比較
2.2 術后隨訪結果比較
結果見表 4。① IRA 組和 ISA 組患者術后不同時相的日排便次數均明顯高于術前（P<0.05）。術后第 3、6、12 個月時的排便次數 IRA 組明顯高于 ISA 組（P<0.05），但隨著隨訪時間延長日排便次數明顯減少并逐漸成形，1 年后 2 組所有患者的排便次數均基本接近正常且無頑固性腹瀉病例出現。② 術后 3、6、12 及 24 個月時 2 組患者的 Wexner 便秘評分均明顯低于術前（P<0.01），2 組患者均于術后第 3 個月開始 Wexner 便秘評分均已達健康人群標準，隨訪期間暫無便秘復發者，2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。③ 2 組患者術后不同時相的肛門失禁評分與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05），且術后不同時相 2 組間肛門失禁評分比較差異也均無統計學意義（P>0.05），隨訪 12 個月后 2 組患者的肛門失禁評分均逐漸降低并接近至正常，無肛門失禁患者。④ 術后隨訪半年以后，2 組患者術后不同時相的 GIQLI 評分均明顯高于術前（P<0.05），但 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；2 組患者術后不同時相的腹脹頻率評分和腹痛頻率評分均明顯低于術前（P<0.05），但 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表4
2 組患者術后隨訪結果比較（
）
3 討論
慢性便秘是一種常見的臨床癥狀，隨著人們生活環境、飲食習慣或方式的改變及精神壓力的增加，便秘的發病率也顯著升高，且患病群體也在改變，嚴重困擾人們的身心健康[13]。根據研究排除器質、代謝性疾病及繼發性因素導致的便秘，慢性便秘分為 STC、出口梗阻型便秘和混合型便秘[14]。其中 STC 所占比例較高，但因其病因和發病機制仍不詳，經飲食指導、生物反饋、藥物階梯治療、糞菌移植等方法治療后療效較差，病情得不到明顯改善，因此外科手術是最終選擇，但采用何種手術方式也存在很多爭議[15]。自 1908 年 Lane[16]提出結腸切除術或結腸轉流術治療慢性頑固性便秘并取得較好療效以來，其為便秘患者帶來福音。近百年來又經過無數研究者的基礎和臨床研究，不斷改良手術方式。STC 的治療有多種術式[17]，主要包括全結腸切除 IRA 術、結腸次全切除 ISA 術、結腸次全切除盲直腸吻合術（順行或逆行）、結腸曠置術等，但各種術式、療效、并發癥發病率等報道不一，有待進一步探討。
全結腸切除 IRA 術曾被國際認為是治療 STC 的經典術式[18]，雖其治愈率高、復發率低及便秘癥狀改善的有效率達 90% 以上，但術后可致粘連性腸梗阻、頑固性腹瀉、不同程度的排便失禁、術后短期內營養不良等并發癥[19]，嚴重者反而會加重患者的病情，因此在此術式的選擇上存在爭議。臨床上對 IRA 術式不斷改良，在不影響 STC 術后療效的前提下，增加保留遠端正常腸管的長度，甚至保留正常乙狀結腸遠端能明顯減少 STC 者的術后并發癥、改善患者的排便情況及生活質量。Vergara-Fernandez 等[20]選擇直腸乙狀結腸交界處離斷并吻合，術后隨訪 1 年時患者排便次數每周大約（6.75±3.40）次。還有研究[21]對全結腸切除全直腸保留與殘留部分直腸術后療效進行比較，結果發現，直腸的完整性對排便功能有重要影響，切除越多影響越大，全直腸保留術后日排便次數及肛門失禁評分方面明顯占優勢，且術后并發癥的發生率低。本研究也對此進行了研究，將研究結果進行分析。
3.1 全結腸切除 IRA 與結腸次全切除 ISA 術式的圍手術期結果分析
3.1.1 手術時間及術中出血量
本研究中，ISA 組和 IRA 組在手術時間和術中出血量方面比較差異無統計學意義，無手術相關的死亡。結果提示，STC 患者術前需要個體化評估，可結合術前、術中結腸病變的具體情況，在預期達到完美療效的情況下選擇最佳的手術方案。
3.1.2 術后住院時間
本研究中，ISA 組的術后住院時間明顯短于 IRA 組，分析其原因：一方面與 IRA 組切除全結腸，僅存直腸腸管后的儲袋及對排便的緩沖功能降低，術后短時間內控便功能差，腹瀉的發病率及止瀉劑使用比例相對升高；另一方面與圍手術期 IRA 組的總并發癥發病率相對較高相關。綜合以上因素可能導致了 IRA 術后住院治療時間相對延長，但是因本研究樣本量較小，還需要進一步證實。
3.1.3 術后止瀉劑使用情況
本研究中術后止瀉劑應用率 ISA 組明顯低于 IRA 組，但 2 組均無頑固性腹瀉發生，隨訪期內無便秘復發者，有效率達 100%。分析其可能原因為：IRA 組切除了盲腸和回盲瓣，縮短了腸內容物的運輸時間，失去回盲瓣限速和防逆功能[5]，塑便功能差；而 ISA 組保留結腸腸管至乙狀結腸遠端，儲袋、緩沖功能更強，有助于控制腸內容物進入直腸，對排便有緩沖作用，降低腹瀉的發病率；保留乙狀結腸遠端，可加強儲袋的功能，提高控便能力。
3.1.4 術后并發癥方面
本研究中 ISA 組和 IRA 組術后總并發癥和具體的并發癥發病率比較差異均無統計學意義。既往研究[5]發現，頑固性腹瀉與粘連性腸梗阻是 STC 術后多見的并發癥。本研究中 ISA 組和 IRA 組粘連性腸梗阻發病率分別為 4.5%（1/22）和 8.7%（2/23），低于文獻[5, 22-24]報道，可能與本研究樣本量小相關。雖然 ISA 組腸梗阻的發生率低于 IRA 組，但組間差異無統計學意義。術后粘連性腸梗阻可能與術中腸管暴露時間長、手術創面大、個人體質等有關，術中注意保護腸管、盡量恢復臟壁腹膜面平整、溫水沖洗腹腔、術后第 2 天離床活動等因素可降低腸粘連的發生。STC 術后切口感染及吻合口出血的報道較少，本研究中術后 2 組均有切口感染者，ISA 組和 IRA 組切口感染發生率分別為 9.1%（2/22）和 13.0%（3/23），切口感染與患者營養狀態差、機體免疫力低、污染等相關，術后需及時查看切口愈合情況，發現異常立即處理以避免病情惡化。術后僅 IRA 組出現 2 例（4.3%）吻合口出血，吻合技術是預防吻合口出血的關鍵，所以術中確保腸管吻合可靠，避免人為因素引起的并發癥發生。
3.2 全結腸切除 IRA 與結腸次全切除 ISA 術式的隨訪結果比較
3.2.1 排便次數
術后 1 年內 IRA 組的日排便次數明顯多于 ISA 組且差異有統計學意義，結果提示，保留正常完整的直腸及部分乙狀結腸，控制排便功能更好。有研究[25]提出，吻合口與肛緣的距離是影響排便次數的主要因素，吻合口距肛緣越近，排便次數越多。隨著時間延長，2 組術后大便頻次均呈遞減趨勢，即便有個別日排便次數較多的患者，經飲食調整和間斷服用止瀉藥后日排便次數明顯得到控制；并且隨著自身消化系統功能的調整，2 組患者 1 年后控制排便的功能差異也越來越小并逐漸恢復正常。
3.2.2 Wexner 便秘評分
本研究中 2 組患者術前的便秘情況非常嚴重，Wexner 便秘評分最高值為 20.9 分，生活質量很差，嚴重影響身心健康。術后 2 組各時相 Wexner 便秘評分與術前相比均顯著降低且差異有統計學意義，第 3 個月開始 Wexner 便秘評分均接近健康人群 Wexner 便秘評分標準，結果提示，STC 患者選擇合適的手術方案，經外科系統治療后基本可恢復到正常人生活狀態，生活質量明顯改善。
3.2.3 肛門失禁評分
本研究中患者的排便情況由術前的多天（>3 d）排便1次變為術后短期內的 2～5 次/d，圍手術期內糞便不成形，肛門控便能力差，術后短期內肛門失禁評分升高，但隨著消化系統功能的恢復及病情的好轉，2 組的肛門失禁評分均逐漸降低并接近正常。Pinedo 等[26]研究回直腸吻合位置在骶岬水平，肛門失禁率（0）明顯低于 Knowles 等[27]報道的 14.0%。本研究也無肛門失禁者。
3.2.4 GIQLI 評分
由于本研究中患者術前的便秘情況非常嚴重，GIQLI 評分也非常低，僅（57.8±7.6）分，生活質量及營養狀態很差。術后 GIQLI 評分逐漸好轉，隨訪至術后半年時，2 組的 GIQLI 評分均較術前明顯改善（P<0.05）。術后所有病例的腹部癥狀及生活質量明顯好轉。
3.2.5 腹痛、腹脹頻率評分
由于術后腹痛、腹脹緩解情況也是評價療效的重要方面，有少部分 STC 患者術后腹痛、腹脹不能完全緩解，其原因仍不確切，患者營養不良、腹腔內脂肪墊少、保留的腸管功能異常、術后腸粘連等因素可能是影響術后腹痛、腹脹緩解的原因。Marchesi 等[9]報道腹腔鏡結腸次全切除術后腹痛發病率高達 64.7%，其中頻繁腹痛發病率為 11.8%，腹脹發病率為 21.5%；Jiang 等[28]報道結腸次全切除術后腹痛發病率為 17.1%，腹脹發病率為 23.5%。本研究中 2 組患者術后腹痛、腹脹頻率評分均比術前明顯改善且差異有統計學意義，但術后 ISA 組和 IRA 組間比較差異無統計學意義。雖然 2 組患者術后伴間斷腹痛、腹脹，未對患者生活造成大的影響。
3.3 STC 術式的選擇
雖然目前文獻[5, 11]報道手術可改善 90% STC 患者的癥狀，但是由于 STC 的病因未明確以及缺乏精準定位各腸段有無運輸功能障礙的檢查導致 STC 術式多樣，且其術后近期并發癥、遠期療效、生活質量等方面很難預測。因此，對于 STC 而言，沒有哪一種術式是完美的，應根據患者的病情個體化分析，除了嚴格把握指征外，術前采用胃腸傳輸試驗、排糞造影等檢查盡量確定結腸各段的功能，并且需要與患者反復講解手術的利弊及風險。
從本研究分析的兩種手術結果來看，二者均安全及有效，可根據患者具體病情個體化選擇。根據本研究結果及結合文獻提出：根據術前評估，存在盲腸或右半結腸之間功能障礙的 STC 患者推薦行 ISA 術。對遠端腸管保留長度上，若術前評估乙狀結腸近端腸管功能正常，且術中探查其遠端腸管無冗長扭曲、擴張、腸壁變薄等解剖異常，可保留乙狀結腸遠端行 ISA 術，避免保留的乙狀結腸過長，明顯降低術后復發率。若胃腸傳輸試驗提示標志物滯留于乙狀結腸近端，術中見直腸解剖功能正常，推薦行 IRA 術，盡量保留直腸的完整性。若術前不確定直腸的動力情況，術中見直腸擴張、腸壁異常，則禁行 IRA 術而改行其他方案。
總之，STC 仍是醫學上的難題之一。由于引起便秘的原因復雜，后續的診治及預后方面存在一系列問題。因此，需要結直腸肛門外科醫生應用多學科協作模式，根據 STC 患者的具體情況，制定個體化治療方案，通過綜合評價標準來評估患者在心理、生理、社會適應能力等指標。雖然目前尚無大宗病例的療效評價，且各研究中心評價[9]的標準不一、病例數少、時間跨度大，甚至同一中心在不同時間段的研究方法也存在區別，缺乏客觀性和說服性，但現有的研究仍可提供一些指導意見。今后需要多中心的隨機對照試驗研究[17]來進一步規范 STC 的診療方案、統一研究方法，從而提供高級別證據。本研究為回顧性研究，探討了 IRA 術和 ISA 術治療 STC 的療效，但也存在樣本量小、隨訪時間短等局限性，以后將通過增加樣本量及延長隨訪時間來彌補以上不足，讓研究結果更有說服力。從本研究結果來看，IRA 術和 ISA 術均安全及有效，可根據患者具體病情個體化選擇，在嚴格把握指征的前提下，ISA 術優勢更明顯。
便秘是一種常見的癥候群，其發病率逐年升高，且發病人群也在發生明顯變化。目前關于慢性便秘疾病國際上暫無權威的資料，其除外器質、代謝性疾病導致的功能性便秘發病率為 10%～15%，而慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）的比例高達 45.5%[1]。雖經多年對 STC 的研究認識，但由于其病因、發病機制[2-3]尚不清楚，所以診療方案不統一及療效不確定。STC 患者通常首先經內科系統治療，但療效欠佳且不能明顯改善病情[4]，因此，外科干預是 STC 保守治療失敗后的最后選擇。全結腸切除回腸直腸吻合術（ileorectal anastomosis，IRA）曾被認為是治療 STC 的標準術式，有效率可達 90% 以上，然而術后患者可能出現腹瀉、排便失禁、粘連性腸梗阻等并發癥，甚至危及患者的生命[5]。由于遠端腸管保留的長度可影響患者術后近期的生活質量、并發癥及遠期的療效，因此本研究對此進行進一步探討。
1 資料與方法
1.1 病例入選標準
由于 STC 尚無統一的診斷標準，本研究中要求入選病例符合以下條件[6-7]：① 符合便秘的羅馬Ⅲ診斷標準；② 檢查前 3 d 禁用任何改變腸道動力的藥物或食物，至少 2 次以上胃腸傳輸試驗時間明顯延長（>72 h，標志物滯留>4 枚），且小腸無傳輸功能障礙；③ 病史 5 年以上，至少經 2 年以上保守治療無效；④ 排除肛門、直腸及結腸的器質性、繼發性及代謝性疾病；⑤ 除外伴出口梗阻型便秘和腸易激綜合征患者；⑥ 美國麻醉醫師協會（ASA）評分≤3 分，肝腎功能正常；⑦ 嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術；⑧ 無精神障礙等。另我們將 Wexner 便秘評分作為選擇行外科治療的標準[8]，僅選 Wexner 便秘評分>15 分的患者。
1.2 臨床資料
選取 2008 年 1 月至 2015 年 1 月期間大連大學附屬新華醫院收治的符合入選條件的 45 例 STC 患者，男 8 例，女 37 例；年齡 26～75 歲、（52±16）歲。患者術前營養狀態均差，體質量指數（20.1±3.5）kg/m2，均表現嚴重便秘、生活質量差、胃腸生活質量指數（GIQLI）評分非常低（57.8±7.6），術前均有不同程度腹痛、腹脹癥狀，均長期服用刺激性瀉藥、灌腸、手助等促排便史，經系統保守治療失敗后終強烈要求手術。29 例患者有腸梗阻史，其中 17 例曾因“糞石性腸梗阻”住院治療（包括 2 例年輕患者 1 個月內因梗阻 4 次住院），另有 3 例于外院行 1 年多的糞菌移植治療，還有 2 例于外院行結腸部分切除術治療等。入選的 45 例 STC 患者中有 23 例于腹膜返折上約 5 cm 處離斷直腸行 IRA 術（IRA 組），有 22 例患者于第 3 骶椎水平上 8～10 cm 處離斷乙狀結腸行回腸乙狀結腸吻合（ileosigmoidal anastomosis，ISA）術（ISA 組）。2 組患者在性別、年齡、便秘時間、Wexner 便秘評分、胃腸傳輸試驗等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2組患者基本資料比較
1.3 手術方法
所有患者術前均進行包括胃腸傳輸試驗、排糞造影、纖維結腸鏡、肛門直腸壓力測定及常規結直腸手術前準備，并對納入患者行專業的精神病學評估。所有患者圍手術期處理相同，均由同一外科團隊施行手術。
1.3.1 ISA 術
全麻后取截石位，腹正中左繞臍切口，探查腹腔臟器。首先游離胃結腸韌帶，向右側游離肝結腸韌帶，向下打開升結腸外側腹膜至回盲部，保護右側輸尿管及十二指腸降部和水平部；然后向左側游離脾結腸韌帶、降結腸及乙狀結腸外側腹膜，保護左側輸尿管；離斷結腸各段系膜及動靜脈，并保留乙狀結腸遠端血供，保留回結腸血管，距離回盲部約 5 cm 處離斷回腸[9]，在回腸殘端置入吻合器釘座；遠端于第 3 骶椎水平（直腸乙狀結腸交界處）上 8～10 cm 處閉合、離斷腸管，保留乙狀結腸遠端的正常腸管，若腸管明顯擴張、腸壁變薄、無蠕動波等異常腸段則必須切除。消毒、沖洗遠端腸管，經肛門送入吻合器槍身，完成回腸乙狀結腸端側吻合，吻合口漿肌層加固一周，關閉系膜，放置引流管，關閉腹腔。典型 ISA 者的資料見圖 1a–1c。
圖1
分別 示 1 例典型 ISA 患者和1 例典型 IRA 患者的影像學檢查結果以及手術圖
a-c：示1 例典型 ISA 患者術前鋇灌腸造影（a），術中見部分結腸繼發擴張、腸壁薄，腸管最大直徑約 18 cm（b）以及次全切除的結腸標本（c）；d-f: 示 1 例典型 IRA 患者的術前鋇灌腸造影（d），術中見全結腸繼發擴張、腸壁薄，腸管最大直徑約 15 cm（e）以及全結腸切除的標本（f）
1.3.2 IRA 術
男性以直腸膀胱陷凹（女性以直腸子宮陷凹）為最低處界限，拉緊直腸后在距離最低處約 5 cm 的位置做離斷標記，游離乙狀結腸至標記位置，閉合器離斷閉合直腸，行回腸直腸端端吻合，余步驟同 ISA 組。典型 IRA 者的資料見圖 1d–1f。
1.4 術后圍手術期和隨訪期間觀察指標
手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥發生情況[10]（吻合口出血、切口感染、粘連性腸梗阻等，采用 Clavien-Dindo 分級[11]，見表 2，將有 1 級以上并發癥作為研究指標）和止瀉劑使用率（止瀉劑使用率指術后住院期間應用止瀉劑患者的例數占總患者的比例）。
表2
各評分方法分值及標準
術后第 3、6、12 和 24 個月時評估患者的隨訪指標，包括日排便次數、Wexner 便秘評分（評估便秘嚴重程度）[12]、Wexner 肛門失禁評分[13]（評估肛門失禁）、GIQLI[14]、腹痛及腹脹頻率評分（由 GIQLI 評分表推斷產生），見表 2。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 18.0 統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期結果
2 組患者在手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率（粘連性腸梗阻、切口感染及吻合口出血）方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），且并發癥經保守治療均痊愈出院。與 IRA 組比較，ISA 組的術后住院時間縮短（P<0.05）及止瀉劑使用率相對較低（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者圍手術期結果比較
2.2 術后隨訪結果比較
結果見表 4。① IRA 組和 ISA 組患者術后不同時相的日排便次數均明顯高于術前（P<0.05）。術后第 3、6、12 個月時的排便次數 IRA 組明顯高于 ISA 組（P<0.05），但隨著隨訪時間延長日排便次數明顯減少并逐漸成形，1 年后 2 組所有患者的排便次數均基本接近正常且無頑固性腹瀉病例出現。② 術后 3、6、12 及 24 個月時 2 組患者的 Wexner 便秘評分均明顯低于術前（P<0.01），2 組患者均于術后第 3 個月開始 Wexner 便秘評分均已達健康人群標準，隨訪期間暫無便秘復發者，2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。③ 2 組患者術后不同時相的肛門失禁評分與術前比較差異均無統計學意義（P>0.05），且術后不同時相 2 組間肛門失禁評分比較差異也均無統計學意義（P>0.05），隨訪 12 個月后 2 組患者的肛門失禁評分均逐漸降低并接近至正常，無肛門失禁患者。④ 術后隨訪半年以后，2 組患者術后不同時相的 GIQLI 評分均明顯高于術前（P<0.05），但 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；2 組患者術后不同時相的腹脹頻率評分和腹痛頻率評分均明顯低于術前（P<0.05），但 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表4
2 組患者術后隨訪結果比較（）
3 討論
慢性便秘是一種常見的臨床癥狀，隨著人們生活環境、飲食習慣或方式的改變及精神壓力的增加，便秘的發病率也顯著升高，且患病群體也在改變，嚴重困擾人們的身心健康[13]。根據研究排除器質、代謝性疾病及繼發性因素導致的便秘，慢性便秘分為 STC、出口梗阻型便秘和混合型便秘[14]。其中 STC 所占比例較高，但因其病因和發病機制仍不詳，經飲食指導、生物反饋、藥物階梯治療、糞菌移植等方法治療后療效較差，病情得不到明顯改善，因此外科手術是最終選擇，但采用何種手術方式也存在很多爭議[15]。自 1908 年 Lane[16]提出結腸切除術或結腸轉流術治療慢性頑固性便秘并取得較好療效以來，其為便秘患者帶來福音。近百年來又經過無數研究者的基礎和臨床研究，不斷改良手術方式。STC 的治療有多種術式[17]，主要包括全結腸切除 IRA 術、結腸次全切除 ISA 術、結腸次全切除盲直腸吻合術（順行或逆行）、結腸曠置術等，但各種術式、療效、并發癥發病率等報道不一，有待進一步探討。
全結腸切除 IRA 術曾被國際認為是治療 STC 的經典術式[18]，雖其治愈率高、復發率低及便秘癥狀改善的有效率達 90% 以上，但術后可致粘連性腸梗阻、頑固性腹瀉、不同程度的排便失禁、術后短期內營養不良等并發癥[19]，嚴重者反而會加重患者的病情，因此在此術式的選擇上存在爭議。臨床上對 IRA 術式不斷改良，在不影響 STC 術后療效的前提下，增加保留遠端正常腸管的長度，甚至保留正常乙狀結腸遠端能明顯減少 STC 者的術后并發癥、改善患者的排便情況及生活質量。Vergara-Fernandez 等[20]選擇直腸乙狀結腸交界處離斷并吻合，術后隨訪 1 年時患者排便次數每周大約（6.75±3.40）次。還有研究[21]對全結腸切除全直腸保留與殘留部分直腸術后療效進行比較，結果發現，直腸的完整性對排便功能有重要影響，切除越多影響越大，全直腸保留術后日排便次數及肛門失禁評分方面明顯占優勢，且術后并發癥的發生率低。本研究也對此進行了研究，將研究結果進行分析。
3.1 全結腸切除 IRA 與結腸次全切除 ISA 術式的圍手術期結果分析
3.1.1 手術時間及術中出血量
本研究中，ISA 組和 IRA 組在手術時間和術中出血量方面比較差異無統計學意義，無手術相關的死亡。結果提示，STC 患者術前需要個體化評估，可結合術前、術中結腸病變的具體情況，在預期達到完美療效的情況下選擇最佳的手術方案。
3.1.2 術后住院時間
本研究中，ISA 組的術后住院時間明顯短于 IRA 組，分析其原因：一方面與 IRA 組切除全結腸，僅存直腸腸管后的儲袋及對排便的緩沖功能降低，術后短時間內控便功能差，腹瀉的發病率及止瀉劑使用比例相對升高；另一方面與圍手術期 IRA 組的總并發癥發病率相對較高相關。綜合以上因素可能導致了 IRA 術后住院治療時間相對延長，但是因本研究樣本量較小，還需要進一步證實。
3.1.3 術后止瀉劑使用情況
本研究中術后止瀉劑應用率 ISA 組明顯低于 IRA 組，但 2 組均無頑固性腹瀉發生，隨訪期內無便秘復發者，有效率達 100%。分析其可能原因為：IRA 組切除了盲腸和回盲瓣，縮短了腸內容物的運輸時間，失去回盲瓣限速和防逆功能[5]，塑便功能差；而 ISA 組保留結腸腸管至乙狀結腸遠端，儲袋、緩沖功能更強，有助于控制腸內容物進入直腸，對排便有緩沖作用，降低腹瀉的發病率；保留乙狀結腸遠端，可加強儲袋的功能，提高控便能力。
3.1.4 術后并發癥方面
本研究中 ISA 組和 IRA 組術后總并發癥和具體的并發癥發病率比較差異均無統計學意義。既往研究[5]發現，頑固性腹瀉與粘連性腸梗阻是 STC 術后多見的并發癥。本研究中 ISA 組和 IRA 組粘連性腸梗阻發病率分別為 4.5%（1/22）和 8.7%（2/23），低于文獻[5, 22-24]報道，可能與本研究樣本量小相關。雖然 ISA 組腸梗阻的發生率低于 IRA 組，但組間差異無統計學意義。術后粘連性腸梗阻可能與術中腸管暴露時間長、手術創面大、個人體質等有關，術中注意保護腸管、盡量恢復臟壁腹膜面平整、溫水沖洗腹腔、術后第 2 天離床活動等因素可降低腸粘連的發生。STC 術后切口感染及吻合口出血的報道較少，本研究中術后 2 組均有切口感染者，ISA 組和 IRA 組切口感染發生率分別為 9.1%（2/22）和 13.0%（3/23），切口感染與患者營養狀態差、機體免疫力低、污染等相關，術后需及時查看切口愈合情況，發現異常立即處理以避免病情惡化。術后僅 IRA 組出現 2 例（4.3%）吻合口出血，吻合技術是預防吻合口出血的關鍵，所以術中確保腸管吻合可靠，避免人為因素引起的并發癥發生。
3.2 全結腸切除 IRA 與結腸次全切除 ISA 術式的隨訪結果比較
3.2.1 排便次數
術后 1 年內 IRA 組的日排便次數明顯多于 ISA 組且差異有統計學意義，結果提示，保留正常完整的直腸及部分乙狀結腸，控制排便功能更好。有研究[25]提出，吻合口與肛緣的距離是影響排便次數的主要因素，吻合口距肛緣越近，排便次數越多。隨著時間延長，2 組術后大便頻次均呈遞減趨勢，即便有個別日排便次數較多的患者，經飲食調整和間斷服用止瀉藥后日排便次數明顯得到控制；并且隨著自身消化系統功能的調整，2 組患者 1 年后控制排便的功能差異也越來越小并逐漸恢復正常。
3.2.2 Wexner 便秘評分
本研究中 2 組患者術前的便秘情況非常嚴重，Wexner 便秘評分最高值為 20.9 分，生活質量很差，嚴重影響身心健康。術后 2 組各時相 Wexner 便秘評分與術前相比均顯著降低且差異有統計學意義，第 3 個月開始 Wexner 便秘評分均接近健康人群 Wexner 便秘評分標準，結果提示，STC 患者選擇合適的手術方案，經外科系統治療后基本可恢復到正常人生活狀態，生活質量明顯改善。
3.2.3 肛門失禁評分
本研究中患者的排便情況由術前的多天（>3 d）排便1次變為術后短期內的 2～5 次/d，圍手術期內糞便不成形，肛門控便能力差，術后短期內肛門失禁評分升高，但隨著消化系統功能的恢復及病情的好轉，2 組的肛門失禁評分均逐漸降低并接近正常。Pinedo 等[26]研究回直腸吻合位置在骶岬水平，肛門失禁率（0）明顯低于 Knowles 等[27]報道的 14.0%。本研究也無肛門失禁者。
3.2.4 GIQLI 評分
由于本研究中患者術前的便秘情況非常嚴重，GIQLI 評分也非常低，僅（57.8±7.6）分，生活質量及營養狀態很差。術后 GIQLI 評分逐漸好轉，隨訪至術后半年時，2 組的 GIQLI 評分均較術前明顯改善（P<0.05）。術后所有病例的腹部癥狀及生活質量明顯好轉。
3.2.5 腹痛、腹脹頻率評分
由于術后腹痛、腹脹緩解情況也是評價療效的重要方面，有少部分 STC 患者術后腹痛、腹脹不能完全緩解，其原因仍不確切，患者營養不良、腹腔內脂肪墊少、保留的腸管功能異常、術后腸粘連等因素可能是影響術后腹痛、腹脹緩解的原因。Marchesi 等[9]報道腹腔鏡結腸次全切除術后腹痛發病率高達 64.7%，其中頻繁腹痛發病率為 11.8%，腹脹發病率為 21.5%；Jiang 等[28]報道結腸次全切除術后腹痛發病率為 17.1%，腹脹發病率為 23.5%。本研究中 2 組患者術后腹痛、腹脹頻率評分均比術前明顯改善且差異有統計學意義，但術后 ISA 組和 IRA 組間比較差異無統計學意義。雖然 2 組患者術后伴間斷腹痛、腹脹，未對患者生活造成大的影響。
3.3 STC 術式的選擇
雖然目前文獻[5, 11]報道手術可改善 90% STC 患者的癥狀，但是由于 STC 的病因未明確以及缺乏精準定位各腸段有無運輸功能障礙的檢查導致 STC 術式多樣，且其術后近期并發癥、遠期療效、生活質量等方面很難預測。因此，對于 STC 而言，沒有哪一種術式是完美的，應根據患者的病情個體化分析，除了嚴格把握指征外，術前采用胃腸傳輸試驗、排糞造影等檢查盡量確定結腸各段的功能，并且需要與患者反復講解手術的利弊及風險。
從本研究分析的兩種手術結果來看，二者均安全及有效，可根據患者具體病情個體化選擇。根據本研究結果及結合文獻提出：根據術前評估，存在盲腸或右半結腸之間功能障礙的 STC 患者推薦行 ISA 術。對遠端腸管保留長度上，若術前評估乙狀結腸近端腸管功能正常，且術中探查其遠端腸管無冗長扭曲、擴張、腸壁變薄等解剖異常，可保留乙狀結腸遠端行 ISA 術，避免保留的乙狀結腸過長，明顯降低術后復發率。若胃腸傳輸試驗提示標志物滯留于乙狀結腸近端，術中見直腸解剖功能正常，推薦行 IRA 術，盡量保留直腸的完整性。若術前不確定直腸的動力情況，術中見直腸擴張、腸壁異常，則禁行 IRA 術而改行其他方案。
總之，STC 仍是醫學上的難題之一。由于引起便秘的原因復雜，后續的診治及預后方面存在一系列問題。因此，需要結直腸肛門外科醫生應用多學科協作模式，根據 STC 患者的具體情況，制定個體化治療方案，通過綜合評價標準來評估患者在心理、生理、社會適應能力等指標。雖然目前尚無大宗病例的療效評價，且各研究中心評價[9]的標準不一、病例數少、時間跨度大，甚至同一中心在不同時間段的研究方法也存在區別，缺乏客觀性和說服性，但現有的研究仍可提供一些指導意見。今后需要多中心的隨機對照試驗研究[17]來進一步規范 STC 的診療方案、統一研究方法，從而提供高級別證據。本研究為回顧性研究，探討了 IRA 術和 ISA 術治療 STC 的療效，但也存在樣本量小、隨訪時間短等局限性，以后將通過增加樣本量及延長隨訪時間來彌補以上不足，讓研究結果更有說服力。從本研究結果來看，IRA 術和 ISA 術均安全及有效，可根據患者具體病情個體化選擇，在嚴格把握指征的前提下，ISA 術優勢更明顯。
