引用本文： 楊小丁, 楊烈, 何承峻, 李俊川, 楊柳, 陳廷昊. 腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的療效研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1459-1463. doi: 10.7507/1007-9424.201806054 復制
結直腸癌在我國的發病率呈上升趨勢，其中 60%～70% 為直腸癌，且中低位直腸癌更多見[1]。直腸全系膜切除術（TME）是有效的直腸癌手術治療方式。腹腔鏡技術因其視野放大、解剖清晰、廓清精準等優勢，已逐漸成為結直腸癌外科治療的方向[2]，但在我國不同地區腹腔鏡結直腸手術的發展不均衡[3]。目前在大的醫學中心，腹腔鏡結直腸手術已相當成熟，但在地市級醫院或基層醫院其發展相對滯后，主要原因為基層醫院腹腔鏡手術開展相對較晚、其技術相對薄弱、病例數較少、學習曲線較慢等。筆者回顧性分析了 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間于資陽市第一人民醫院行腹腔鏡和開腹手術治療的中低位直腸癌患者的臨床病理資料，以探討腹腔鏡 TME 在地市級醫院應用的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象的納入標準：腫瘤位置距離肛緣 10 cm 內的中低位直腸癌患者，不排除合并既往腹部手術史及可切除的肝轉移患者，患者行 TME。排除標準：腫瘤引起腸梗阻、腸穿孔等行急診手術的病例以及復發病例。共 94 例患者納入研究，其中腹腔鏡組 49 例，開腹組 45 例。2 組患者的性別、年齡、合并癥、腹部手術史、腫瘤距肛緣距離、TNM 分期、腫瘤分化程度及手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
腹腔鏡組與開腹組患者的臨床病理學特征比較
1.2 手術方法
2 組病例的手術均遵循 TME 原則：保護自主盆神經、足夠的遠端切緣、無張力吻合和無瘤接觸原則。術前2 組患者的常規腸道準備相同，且 2 組手術均由同一組具有豐富胃腸外科手術經驗的醫生完成。
1.2.1 腹腔鏡組
于臍上方做一 1.2 cm 長的切口，插入 12 mm 戳卡，建立 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）氣腹，置入腹腔鏡作為觀察孔；明視下于右側腹麥氏點及臍旁 5 cm 處分別做 1.2 cm 及 0.5 cm 長的切口，置入戳卡；在左側腹與右側腹穿刺孔對稱的位置做 2 個 0.5 cm 長的穿刺孔。其中右下腹穿刺孔作為主操作孔，其余穿刺孔作為輔助孔、置入腹腔鏡抓鉗。先從右側分離乙狀結腸系膜至腸系膜下動脈根部，裸化腸系膜下動脈，于其根部以 Hemo-lok 夾夾閉并離斷，再從左側游離乙狀結腸。直腸后游離至骶骨胛水平，沿直腸后間隙分離至直腸骶骨筋膜。游離直腸前方時，先于 Denonvilliers 筋膜前方向下游離，在精囊腺下緣結束前切斷 Denonvilliers 筋膜，并于其后方進行直腸前游離[4]。游離過程中應確保直腸系膜完整。在分離過程中以超聲刀為主，高頻電刀為輔。前切除術：腹腔鏡下于腫瘤遠切緣 1～5 cm 處切割閉合直腸，于左側腹經腹直肌做長約 5 cm 的切口，拖出腸管，并于腫瘤近端 10～15 cm 處離斷乙狀結腸，以雙吻合技術行結-直腸或結-肛吻合。腹會陰聯合直腸切除術：腹腔鏡下采用一次性腔內切割閉合器于腫瘤上緣 10～15 cm 處離斷乙狀結腸，并經腹膜外于左側髂前上棘與臍部連線中點造口，標本經會陰部切口取出。
1.2.2 開腹組
取下腹部正中切口，長 15～20 cm，部分繞臍至其上 2～5 cm。先分離乙狀結腸右側系膜，再分離左側系膜。兩側匯合后，于腸系膜下動脈根部結扎、離斷血管，直腸游離與腹腔鏡下操作基本相同。前切除術：吻合方式采用與腹腔鏡手術相同的雙吻合技術。腹會陰聯合直腸切除術：會陰部手術方法與腹腔鏡組相同。
1.3 分析指標
分析 2 組患者的手術時間、術中出血量、切口長度（腹腔鏡行前切除術于腹部作長約 5 cm 的切口以取出標本，此切口長度納入統計；腹腔鏡腹會陰聯合直腸切除術時標本經會陰部取出，腹部除穿刺孔外無切口，統計時計算 2 個主要穿刺孔的長度，視具體病例一般為 2～3 cm），術后排氣時間、進食流質時間、術后住院時間以及術后 30 d 內的并發癥發生情況和死亡情況，用以評估手術的安全性及近期療效；同時分析 2 組患者的手術切除標本的長度、腫瘤距遠切緣距離、遠端切緣情況和清掃的淋巴結數量，以評估腫瘤的根治性。
1.4 隨訪
術后通過門診、電話等方式進行定期隨訪。每 3 個月 1 次進行體格檢查及 CEA、CA125 和 CA19-9 監測，共 2 年，之后每半年檢測 1 次；胸腹部 CT 或 MRI 檢查每半年 1 次，共 2 年，之后每年 1 次；結腸鏡檢查術后每年 1 次。復發或轉移需影像學或病理學檢查證實。本組患者的隨訪日期截至 2017 年 12 月 31 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，均數比較采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗。計數資料的比較采用成組 χ2檢驗，期望頻數小于 1 或者超過 20% 的期望頻數小于 5 時，采用 Fisher 確切概率法；等級資料采用成組秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
腹腔鏡組中有 2 例中轉為開腹手術，中轉開腹率為 4.1%，其結果納入腹腔鏡組進行統計。中轉為開腹手術的主要原因均是由于患者的骨盆狹窄、腫瘤較大、腫瘤遠端顯露困難且不能繼續腹腔鏡下游離而中轉為開腹手術。
2.1 2 組患者的手術安全性及近期療效比較
與開腹組相比較，腹腔鏡組患者的術中出血量、切口長度、術后排氣時間以及進食流質飲食時間均較短（P<0.05），手術時間較長（P=0.848）；而 2 組患者的術后住院時間比較差異無統計學意義（P=0.848）。2 組術后 30 d 內均無死亡病例。腹腔鏡組術后 30 d 的總并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P=0.022）。在具體并發癥方面，腹腔鏡組的切口感染發生率低于開腹組（P=0.044），但 2 組的其他并發癥，包括肺部感染、尿路感染、吻合口漏、吻合口出血及吻合口狹窄發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
腹腔鏡組與開腹組患者的手術學指標及近期療效比較
2.2 2 組患者的腫瘤學結果比較
2 組的手術切除標本的長度、腫瘤距遠切緣距離及清掃的淋巴結數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），且遠端切緣均為陰性。具體見表 3。
表3
腹腔鏡組與開腹組的腫瘤學指標比較
2.3 隨訪結果
本組患者術后隨訪 6～35 個月，中位隨訪時間為 20 個月。腹腔鏡組有 45 例（91.8%）獲得隨訪，開腹組有 42 例（93.3%）獲得隨訪。隨訪期間，腹腔鏡組有 2 例（4.4%）局部復發，均為盆腔復發：1 例于術后 21 個月發現盆腔復發，未接受治療，于術后 26 個月死亡；1 例于術后 14 個月發現盆腔復發，現行放化療治療，生存良好。3 例（6.7%）發生遠處轉移：1 例于術后 16 個月發現腹主動脈旁淋巴結轉移，行化療治療，生存良好；1 例于術后 27 個月發現骨轉移，未接受治療，于術后 30 個月死亡；1 例于術后 12 個月發現肝、肺多發轉移，未接受治療，于術后 16 個月死亡。隨訪期間生存 42 例，總生存率為 93.3%。
開腹組局部復發 3 例（7.1%）：1 例于術后 15 個月發現吻合口復發，再次行手術治療，生存良好；1 例于術后 24 個月發現盆腔復發，未接受治療，目前帶瘤生存；1 例于術后 18 個月發現盆腔復發伴雙肺多發轉移，行放化療治療，于術后 24 個月死亡。發生遠處轉移 3 例（7.1%）：1 例于術后 6 個月發現肝轉移并骨轉移，行化療治療，于術后 14 個月死亡；1 例于術后 26 個月出現腹腔廣泛轉移致腸梗阻死亡；1 例于術后 18 個月出現肝多發轉移，行肝轉移瘤射頻消融術，于術后 28 個月死亡。隨訪期間生存 38 例，總生存率為 90.5%。2 組患者的總復發率（χ2=0, 198，P=0.656）和總生存率比較（P=0.707）比較差異均無統計學意義。
3 討論
本研究結果顯示，腹腔鏡組的中轉開腹率為 4.1%，成功率為 95.9%，這與報道[5-7]的研究結果相似。為更準確評估腹腔鏡手術對患者預后的影響，結合已有的文獻[5-6]報道，筆者將腹腔鏡中轉開腹病例納入腹腔鏡組進行統計。腹腔鏡中轉為開腹的常見原因包括：腫瘤過大、盆腔狹小、腫瘤局部浸潤粘連、術中意外（如出血）、肥胖、術野顯露困難等[8]。本研究腹腔鏡組中轉為開腹手術的主要原因均是由于患者的骨盆狹窄、腫瘤較大、腫瘤遠端顯露困難且不能腹腔鏡繼續游離而中轉為開腹手術。結合文獻[9]報道的經驗，通過術前評估腫瘤的大小、骨盆情況及 BMI，聯合術中增加手術操作孔或改為手輔助等方法，可降低腹腔鏡手術的中轉率。筆者在以后的工作中，將對擬實施腹腔鏡手術的病例進行術前充分評估，不斷總結腹腔鏡手術經驗，提高腹腔鏡手術的成功率。
通過對腹腔鏡中低位直腸癌根治術與開腹中低位直腸癌根治術近期療效的比較，筆者發現，在切口長度、術中失血量、術后排氣時間、進食流質飲食的時間和術后住院時間方面腹腔鏡組優于開腹組。由于腹腔鏡組患者的腹部切口小、疼痛輕、下床時間較早、腸道功能恢復快、經口進食時間早及靜脈營養支持時間明顯縮短，患者術后恢復快。已有的研究[5-7, 10-15]也表明，腹腔鏡直腸手術在近期療效方面明顯優于開腹手術。在手術時間方面，腹腔鏡組的手術時間長于開腹組的手術時間，這與報道的多項研究[11, 16-19]結果一致，但是這并不影響患者術后恢復及增加術后并發癥。而林祥等[20]、熊懿[21]的研究表明，腹腔鏡的手術時間并不比開腹手術時間長。這種差異可能與手術醫生的腹腔鏡手術熟練程度、手術團隊的配合、腔鏡器械的優劣等多種因素有關。隨著手術醫生腹腔鏡手術技巧的規范和提高，以及腹腔鏡器械設備質量的提升，腹腔鏡手術的優勢會越來越明顯。在術后住院時間上，2 組患者的住院時間的差異并無統計學意義，這與國內的研究[5, 22]結果一致，而國外的研究[10-11, 23]發現，腹腔鏡組的住院時間明顯短于開腹組術后的住院時間。盡管腹腔鏡手術患者的恢復更快，但是術后住院時間沒有差別，這種現象與我國居民的傳統觀念有關系[24]。由于受傳統醫學的影響，我國居民普遍的觀點是大手術后慢養，術后即使達到出院標準也要求繼續住院觀察，這在基層醫院或者農村地區表現尤為明顯。隨著現代醫學的普及和術后康復觀念的改變，腹腔鏡直腸手術在縮短術后住院時間方面的優勢會得以體現。
在術后并發癥方面，腹腔鏡組的術后 30 d 內總并發癥發生率明顯小于開腹組，這與報道的研究[13, 18, 25]結果一致。其中切口感染是造成 2 組總并發癥發生率不同的主要原因。開腹手術為了獲得滿意的術野顯露，對切口反復暴力牽拉，腸道內容物污染切口，這是造成切口感染的主要原因，而腹腔鏡手術避免了切口感染的這些危險因素。
在腫瘤學指標方面，腹腔鏡組與開腹組的手術切除標本的長度、腫瘤距遠切緣距離及清掃的淋巴結數目比較差異均無統計學意義，這與報道的多個相關臨床研究[6, 22, 26-27]的結果一致。而有一些研究[11, 16, 25, 28]表明，腹腔鏡下淋巴結清掃數目要明顯多于開腹組。這表明，腹腔鏡手術能達到和開腹手術同樣的腫瘤根治效果，在淋巴結清掃方面，腹腔鏡可能還優于開腹手術，其原因為腹腔鏡能夠提供更好的術野，易于顯露腸系膜下動脈的根部，能更精確地進行盆腔清掃和直腸系膜切除。
本組患者的中位隨訪時間為 20 個月，腹腔鏡組的總生存率為 93.3%，與開腹組比較無明顯差異，并且沒有出現腹腔鏡手術特有的穿刺孔種植轉移，提示腹腔鏡手術在直腸癌的腫瘤根治方面是可行的。但是本組患者的隨訪時間尚短，對于遠期的腫瘤學評價還有待繼續隨訪。
綜上，本研究結果表明，無論是在患者術后康復還是在腫瘤根治性方面，在地市級醫院運用腹腔鏡技術治療中低位直腸癌是安全有效的，但是行腹腔鏡手術的病例應該是經過充分選擇的并且應由有豐富經驗的團隊實施。對于腹腔鏡直腸癌手術的遠期預后還需要進一步的臨床試驗驗證。
結直腸癌在我國的發病率呈上升趨勢，其中 60%～70% 為直腸癌，且中低位直腸癌更多見[1]。直腸全系膜切除術（TME）是有效的直腸癌手術治療方式。腹腔鏡技術因其視野放大、解剖清晰、廓清精準等優勢，已逐漸成為結直腸癌外科治療的方向[2]，但在我國不同地區腹腔鏡結直腸手術的發展不均衡[3]。目前在大的醫學中心，腹腔鏡結直腸手術已相當成熟，但在地市級醫院或基層醫院其發展相對滯后，主要原因為基層醫院腹腔鏡手術開展相對較晚、其技術相對薄弱、病例數較少、學習曲線較慢等。筆者回顧性分析了 2015 年 1 月至 2017 年 6 月期間于資陽市第一人民醫院行腹腔鏡和開腹手術治療的中低位直腸癌患者的臨床病理資料，以探討腹腔鏡 TME 在地市級醫院應用的安全性和有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
研究對象的納入標準：腫瘤位置距離肛緣 10 cm 內的中低位直腸癌患者，不排除合并既往腹部手術史及可切除的肝轉移患者，患者行 TME。排除標準：腫瘤引起腸梗阻、腸穿孔等行急診手術的病例以及復發病例。共 94 例患者納入研究，其中腹腔鏡組 49 例，開腹組 45 例。2 組患者的性別、年齡、合并癥、腹部手術史、腫瘤距肛緣距離、TNM 分期、腫瘤分化程度及手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
腹腔鏡組與開腹組患者的臨床病理學特征比較
1.2 手術方法
2 組病例的手術均遵循 TME 原則：保護自主盆神經、足夠的遠端切緣、無張力吻合和無瘤接觸原則。術前2 組患者的常規腸道準備相同，且 2 組手術均由同一組具有豐富胃腸外科手術經驗的醫生完成。
1.2.1 腹腔鏡組
于臍上方做一 1.2 cm 長的切口，插入 12 mm 戳卡，建立 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）氣腹，置入腹腔鏡作為觀察孔；明視下于右側腹麥氏點及臍旁 5 cm 處分別做 1.2 cm 及 0.5 cm 長的切口，置入戳卡；在左側腹與右側腹穿刺孔對稱的位置做 2 個 0.5 cm 長的穿刺孔。其中右下腹穿刺孔作為主操作孔，其余穿刺孔作為輔助孔、置入腹腔鏡抓鉗。先從右側分離乙狀結腸系膜至腸系膜下動脈根部，裸化腸系膜下動脈，于其根部以 Hemo-lok 夾夾閉并離斷，再從左側游離乙狀結腸。直腸后游離至骶骨胛水平，沿直腸后間隙分離至直腸骶骨筋膜。游離直腸前方時，先于 Denonvilliers 筋膜前方向下游離，在精囊腺下緣結束前切斷 Denonvilliers 筋膜，并于其后方進行直腸前游離[4]。游離過程中應確保直腸系膜完整。在分離過程中以超聲刀為主，高頻電刀為輔。前切除術：腹腔鏡下于腫瘤遠切緣 1～5 cm 處切割閉合直腸，于左側腹經腹直肌做長約 5 cm 的切口，拖出腸管，并于腫瘤近端 10～15 cm 處離斷乙狀結腸，以雙吻合技術行結-直腸或結-肛吻合。腹會陰聯合直腸切除術：腹腔鏡下采用一次性腔內切割閉合器于腫瘤上緣 10～15 cm 處離斷乙狀結腸，并經腹膜外于左側髂前上棘與臍部連線中點造口，標本經會陰部切口取出。
1.2.2 開腹組
取下腹部正中切口，長 15～20 cm，部分繞臍至其上 2～5 cm。先分離乙狀結腸右側系膜，再分離左側系膜。兩側匯合后，于腸系膜下動脈根部結扎、離斷血管，直腸游離與腹腔鏡下操作基本相同。前切除術：吻合方式采用與腹腔鏡手術相同的雙吻合技術。腹會陰聯合直腸切除術：會陰部手術方法與腹腔鏡組相同。
1.3 分析指標
分析 2 組患者的手術時間、術中出血量、切口長度（腹腔鏡行前切除術于腹部作長約 5 cm 的切口以取出標本，此切口長度納入統計；腹腔鏡腹會陰聯合直腸切除術時標本經會陰部取出，腹部除穿刺孔外無切口，統計時計算 2 個主要穿刺孔的長度，視具體病例一般為 2～3 cm），術后排氣時間、進食流質時間、術后住院時間以及術后 30 d 內的并發癥發生情況和死亡情況，用以評估手術的安全性及近期療效；同時分析 2 組患者的手術切除標本的長度、腫瘤距遠切緣距離、遠端切緣情況和清掃的淋巴結數量，以評估腫瘤的根治性。
1.4 隨訪
術后通過門診、電話等方式進行定期隨訪。每 3 個月 1 次進行體格檢查及 CEA、CA125 和 CA19-9 監測，共 2 年，之后每半年檢測 1 次；胸腹部 CT 或 MRI 檢查每半年 1 次，共 2 年，之后每年 1 次；結腸鏡檢查術后每年 1 次。復發或轉移需影像學或病理學檢查證實。本組患者的隨訪日期截至 2017 年 12 月 31 日。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，均數比較采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗。計數資料的比較采用成組 χ2檢驗，期望頻數小于 1 或者超過 20% 的期望頻數小于 5 時，采用 Fisher 確切概率法；等級資料采用成組秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
腹腔鏡組中有 2 例中轉為開腹手術，中轉開腹率為 4.1%，其結果納入腹腔鏡組進行統計。中轉為開腹手術的主要原因均是由于患者的骨盆狹窄、腫瘤較大、腫瘤遠端顯露困難且不能繼續腹腔鏡下游離而中轉為開腹手術。
2.1 2 組患者的手術安全性及近期療效比較
與開腹組相比較，腹腔鏡組患者的術中出血量、切口長度、術后排氣時間以及進食流質飲食時間均較短（P<0.05），手術時間較長（P=0.848）；而 2 組患者的術后住院時間比較差異無統計學意義（P=0.848）。2 組術后 30 d 內均無死亡病例。腹腔鏡組術后 30 d 的總并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P=0.022）。在具體并發癥方面，腹腔鏡組的切口感染發生率低于開腹組（P=0.044），但 2 組的其他并發癥，包括肺部感染、尿路感染、吻合口漏、吻合口出血及吻合口狹窄發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
腹腔鏡組與開腹組患者的手術學指標及近期療效比較
2.2 2 組患者的腫瘤學結果比較
2 組的手術切除標本的長度、腫瘤距遠切緣距離及清掃的淋巴結數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），且遠端切緣均為陰性。具體見表 3。
表3
腹腔鏡組與開腹組的腫瘤學指標比較
2.3 隨訪結果
本組患者術后隨訪 6～35 個月，中位隨訪時間為 20 個月。腹腔鏡組有 45 例（91.8%）獲得隨訪，開腹組有 42 例（93.3%）獲得隨訪。隨訪期間，腹腔鏡組有 2 例（4.4%）局部復發，均為盆腔復發：1 例于術后 21 個月發現盆腔復發，未接受治療，于術后 26 個月死亡；1 例于術后 14 個月發現盆腔復發，現行放化療治療，生存良好。3 例（6.7%）發生遠處轉移：1 例于術后 16 個月發現腹主動脈旁淋巴結轉移，行化療治療，生存良好；1 例于術后 27 個月發現骨轉移，未接受治療，于術后 30 個月死亡；1 例于術后 12 個月發現肝、肺多發轉移，未接受治療，于術后 16 個月死亡。隨訪期間生存 42 例，總生存率為 93.3%。
開腹組局部復發 3 例（7.1%）：1 例于術后 15 個月發現吻合口復發，再次行手術治療，生存良好；1 例于術后 24 個月發現盆腔復發，未接受治療，目前帶瘤生存；1 例于術后 18 個月發現盆腔復發伴雙肺多發轉移，行放化療治療，于術后 24 個月死亡。發生遠處轉移 3 例（7.1%）：1 例于術后 6 個月發現肝轉移并骨轉移，行化療治療，于術后 14 個月死亡；1 例于術后 26 個月出現腹腔廣泛轉移致腸梗阻死亡；1 例于術后 18 個月出現肝多發轉移，行肝轉移瘤射頻消融術，于術后 28 個月死亡。隨訪期間生存 38 例，總生存率為 90.5%。2 組患者的總復發率（χ2=0, 198，P=0.656）和總生存率比較（P=0.707）比較差異均無統計學意義。
3 討論
本研究結果顯示，腹腔鏡組的中轉開腹率為 4.1%，成功率為 95.9%，這與報道[5-7]的研究結果相似。為更準確評估腹腔鏡手術對患者預后的影響，結合已有的文獻[5-6]報道，筆者將腹腔鏡中轉開腹病例納入腹腔鏡組進行統計。腹腔鏡中轉為開腹的常見原因包括：腫瘤過大、盆腔狹小、腫瘤局部浸潤粘連、術中意外（如出血）、肥胖、術野顯露困難等[8]。本研究腹腔鏡組中轉為開腹手術的主要原因均是由于患者的骨盆狹窄、腫瘤較大、腫瘤遠端顯露困難且不能腹腔鏡繼續游離而中轉為開腹手術。結合文獻[9]報道的經驗，通過術前評估腫瘤的大小、骨盆情況及 BMI，聯合術中增加手術操作孔或改為手輔助等方法，可降低腹腔鏡手術的中轉率。筆者在以后的工作中，將對擬實施腹腔鏡手術的病例進行術前充分評估，不斷總結腹腔鏡手術經驗，提高腹腔鏡手術的成功率。
通過對腹腔鏡中低位直腸癌根治術與開腹中低位直腸癌根治術近期療效的比較，筆者發現，在切口長度、術中失血量、術后排氣時間、進食流質飲食的時間和術后住院時間方面腹腔鏡組優于開腹組。由于腹腔鏡組患者的腹部切口小、疼痛輕、下床時間較早、腸道功能恢復快、經口進食時間早及靜脈營養支持時間明顯縮短，患者術后恢復快。已有的研究[5-7, 10-15]也表明，腹腔鏡直腸手術在近期療效方面明顯優于開腹手術。在手術時間方面，腹腔鏡組的手術時間長于開腹組的手術時間，這與報道的多項研究[11, 16-19]結果一致，但是這并不影響患者術后恢復及增加術后并發癥。而林祥等[20]、熊懿[21]的研究表明，腹腔鏡的手術時間并不比開腹手術時間長。這種差異可能與手術醫生的腹腔鏡手術熟練程度、手術團隊的配合、腔鏡器械的優劣等多種因素有關。隨著手術醫生腹腔鏡手術技巧的規范和提高，以及腹腔鏡器械設備質量的提升，腹腔鏡手術的優勢會越來越明顯。在術后住院時間上，2 組患者的住院時間的差異并無統計學意義，這與國內的研究[5, 22]結果一致，而國外的研究[10-11, 23]發現，腹腔鏡組的住院時間明顯短于開腹組術后的住院時間。盡管腹腔鏡手術患者的恢復更快，但是術后住院時間沒有差別，這種現象與我國居民的傳統觀念有關系[24]。由于受傳統醫學的影響，我國居民普遍的觀點是大手術后慢養，術后即使達到出院標準也要求繼續住院觀察，這在基層醫院或者農村地區表現尤為明顯。隨著現代醫學的普及和術后康復觀念的改變，腹腔鏡直腸手術在縮短術后住院時間方面的優勢會得以體現。
在術后并發癥方面，腹腔鏡組的術后 30 d 內總并發癥發生率明顯小于開腹組，這與報道的研究[13, 18, 25]結果一致。其中切口感染是造成 2 組總并發癥發生率不同的主要原因。開腹手術為了獲得滿意的術野顯露，對切口反復暴力牽拉，腸道內容物污染切口，這是造成切口感染的主要原因，而腹腔鏡手術避免了切口感染的這些危險因素。
在腫瘤學指標方面，腹腔鏡組與開腹組的手術切除標本的長度、腫瘤距遠切緣距離及清掃的淋巴結數目比較差異均無統計學意義，這與報道的多個相關臨床研究[6, 22, 26-27]的結果一致。而有一些研究[11, 16, 25, 28]表明，腹腔鏡下淋巴結清掃數目要明顯多于開腹組。這表明，腹腔鏡手術能達到和開腹手術同樣的腫瘤根治效果，在淋巴結清掃方面，腹腔鏡可能還優于開腹手術，其原因為腹腔鏡能夠提供更好的術野，易于顯露腸系膜下動脈的根部，能更精確地進行盆腔清掃和直腸系膜切除。
本組患者的中位隨訪時間為 20 個月，腹腔鏡組的總生存率為 93.3%，與開腹組比較無明顯差異，并且沒有出現腹腔鏡手術特有的穿刺孔種植轉移，提示腹腔鏡手術在直腸癌的腫瘤根治方面是可行的。但是本組患者的隨訪時間尚短，對于遠期的腫瘤學評價還有待繼續隨訪。
綜上，本研究結果表明，無論是在患者術后康復還是在腫瘤根治性方面，在地市級醫院運用腹腔鏡技術治療中低位直腸癌是安全有效的，但是行腹腔鏡手術的病例應該是經過充分選擇的并且應由有豐富經驗的團隊實施。對于腹腔鏡直腸癌手術的遠期預后還需要進一步的臨床試驗驗證。
