引用本文： 杜果城, 趙紀春, 張茂春, 郭黎, 弋文, 尹均明. 可溶性細胞表面分化抗原 40 配體在下肢 深靜脈血栓形成患者外周血中的表達. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1454-1458. doi: 10.7507/1007-9424.201807036 復制
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見病，因其可能繼發肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征，嚴重威脅著患者的生命和生活質量。目前臨床上常根據 Well’s 評分、臨床表現、D-二聚體和血管彩超診斷 DVT，多數患者在有典型臨床癥狀后才被確診，給 DVT 患者的完全治愈帶來了較大困難。因此，探討 DVT 的早期診斷方法，探索 DVT 診斷更加敏感的標志物，仍具有重要的研究價值。已有研究[1]表明，炎癥反應是啟動靜脈血栓形成的重要因素，而細胞表面分化抗原 40 配體（CD40L）是參與炎癥反應的關鍵分子，因此推測CD40L 可能在 DVT 過程中扮演著重要角色。本研究納入不同病程的 DVT 初診患者，分析其臨床特點，并檢測其外周血中可溶性 CD40L（sCD40L）的表達水平，以了解 sCD40L 在 DVT 患者接受治療前的基線水平及其隨病程變化的情況。
1 資料與方法
1.1 病例納入及分組
1.1.1 納入和排除標準
納入標準：① 有下肢 DVT 的癥狀和體征，經血管超聲檢查明確診斷為下肢 DVT；② 下肢 DVT 急性期及亞急性期患者[2]，發病病程為 1～30 d；③ 初發下肢 DVT 患者。排除標準：① 合并新鮮潰瘍或活動性潰瘍；② 伴嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙或有心腦血管病史；③ 伴肝腎疾病、肺纖維化、骨代謝性疾病及全身免疫性疾病；④ 伴活動性炎癥或感染性疾病；⑤ 有血栓性疾病病史及家族史的患者；⑥ 妊娠期、哺乳期婦女及精神病患者；⑦ 3 個月內有活動性出血者。
1.1.2 病例分組
選取 2012 年 1 月至 2017 年 1 月期間入住南充市中心醫院血管外科尚未接受抗凝、溶栓治療的下肢 DVT 患者 100 例（DVT 組），DVT 組患者根據 DVT 的臨床病程分為 4 個亞組：急性早期（病程 1～3 d，31 例）、急性中期（病程 4～7 d，26 例）、急性后期（病程 8～14 d，21 例）及亞急性期（病程 15～30 d，22 例）。選擇同期體檢的健康人群 20 名作為對照組。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經南充市中心醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 相關臨床資料記錄
設計表格記錄入選對象的相關臨床資料，包括患者的性別、年齡、身高、體質量、吸煙及飲酒一般資料；DVT 患者的發病時間、發病部位、臨床分型（周圍型、中央型、混合型）、誘發因素（外傷、腫瘤、術后臥床或其他等）、癥狀、體征等；血管彩超檢查結果。
1.3 血液標本采集與保存
患者在入院后 4 h 內采空腹上肢肘正中靜脈血 10 mL，對照組同樣收集血液樣本，其中 5 mL 樣本置于枸櫞酸真空采血管內，輕柔顛倒混勻 5 次，然后即刻送檢測定 D-二聚體含量；剩余 5 mL 樣本 3 000 r/min（r=13.5 cm）離心 15 min，取上清液置于 Eppendorf 管中，放置于–80 ℃ 冰箱內保存備用于雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法（ELISA）檢測 sCD40L 表達。
1.4 免疫濁度法檢測 D-二聚體的含量
D-二聚體試劑盒購自波音特生物科技（南京）有限公司。將血樣送檢驗科血常規室后，立即離心分離，采用 Systmex-CA7000 型全自動血凝分析儀，依據 D-二聚體檢測試劑盒說明設定檢驗參數后進行檢驗。嚴格按照操作規程進行操作，注意質量控制。低于 500 μg/L 為正常范圍。
1.5 ELISA 法檢測 sCD40L 表達水平
采用 ELISA 法檢測各樣品的 sCD40L 表達水平。人 sCD40L ELISA 試劑盒購自武漢貝茵萊生物科技有限公司。嚴格按照操作規程進行操作。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，多組間比較采用方差分析，2 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 DVT 組和對照組一般資料比較結果
本研究共收集符合納入標準的 DVT 組患者 100 例，發生在左側 52 例，右側 31 例，雙側 17 例；對照組 20 名。2 組研究對象在性別、年齡、身高、體質量、吸煙和飲酒者占比方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
DVT 組和對照組一般資料比較結果
2.2 DVT 發病誘因分布分析結果
100 例 DVT 患者發病誘因分布結果見表 2。從表 2 可見，DVT 誘因從高到低分別是骨折、惡性腫瘤、胸腹部術后、關節置換術后、剖宮產。對不同病程的 DVT 患者的誘因進一步分析結果顯示，急性早期 DVT 患者較多見于骨折后，急性中、后期多見于關節置換術后，而亞急性期以惡性腫瘤為主。不明誘因 DVT 患者就診時病程往往在 1 周內。
表2
100 例 DVT 患者的發病誘因分析結果［例（%）］
2.3 不同病程 DVT 患者臨床分型分布情況
100 例 DVT 患者根據臨床分型[2]結果見表 3。從表 3 可見，中央型 28 例、周圍型 66 例、混合型 6 例，本次納入的初診患者以周圍型最多，其次為中央型，混合型較少。急性早、中期患者中中央型和周圍型居多，急性后期和亞急性期中周圍型居多。
表3
不同病程 DVT 患者臨床分型分布情況［例（%）］
2.4 DVT 患者外周血中 D-二聚體含量和 sCD40L 表達結果
2.4.1 D-二聚體在不同病程 DVT 患者外周血中的含量
結果見表 4。從表 4 可見，D-二聚體含量在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者外周血中的含量均明顯高于對照組（t=40.25、P=0.02；t=62.18、P=0.01；t=35.86、P=0.02；t=78.50、P<0.01），且均超過正常值高限，其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者的外周血中的含量總體比較差異無統計學意義（F=26.21，P=0.27）。
表4
不同病程 DVT 患者外周血中 D-二聚體含量和 sCD40L 表達結果（
）
2.4.2 sCD40L 在不同病程 DVT 患者外周血中的表達情況
結果見表 4。從表 4 可見，sCD40L 表達在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者外周血中表達均明顯高于對照組（t=43.63、P=0.01；t=45.35、P<0.01；t=56.31、P=0.02；t=32.81、P=0.02）；其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者的外周血中表達總體比較差異有統計學意義（F=26.57，P=0.02），在急性早期中 sCD40L 表達最高，隨后逐漸下降（急性早期與急性中期比較，t=56.67、P=0.01；急性中期與急性后期比較，t=37.58、P=0.01；急性后期與亞急性期比較，t=64.23、P=0.02）。
2.4.3 sCD40L 在不同臨床分型 DVT 患者外周血中的表達結果
結果見表 5。從表 5 可見，sCD40L 表達在三者間總體比較差異有統計學意義（F=12.51，P=0.02），進一步兩兩分析結果顯示，其在中央型和混合型中明顯高于周圍型（t=23.24、P=0.01；t=18.64、P=0.01），但在中央型與混合型間比較差異無統計學意義（t=35.65，P=0.35）。
表5
不同臨床分型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表達結果（pg/L，
）
3 討論
3.1 DVT 的誘發因素及其臨床特點
靜脈血栓栓塞癥包括 DVT 和肺動脈栓塞[2]。DVT 是血管外科常見病、多發病，其主要后果是可引起肺動脈栓塞和血栓后綜合征，嚴重影響患者的生活質量甚至死亡[3-6]。
3.1.1 誘發因素
據德國病理學家 Rudolf Virshow 1856 年提出的觀點，一切可以導致靜脈血流緩慢、血液高凝狀態及血管內皮損傷的因素都可能成為 DVT 的誘因。本研究中 DVT 常見誘因如下：① 外科手術，如骨科手術、婦產科手術及普外科手術后較易發生 DVT，與手術時間、手術體位及術后制動有關[4]。本組患者中，與手術相關的 DVT 達 44%，提示外科醫生需更加重視和警惕術后 DVT 的發生，加強預防。② 創傷。此是 DVT 重要的危險因素，創傷可能直接使血管內皮受損，創傷后應激、血容量減少、制動等都可能激活凝血系統[7]。本組患者，外傷性骨折相關 DVT 為 27.0%，顯示外傷也是 DVT 的重要誘因。③ 惡性腫瘤。此是 DVT 的另一重要危險因素。有研究[8-9]顯示，惡性腫瘤發生 DVT 的幾率是非惡性腫瘤住院患者的 3 倍[8]，在初始化療 12 個月后 DVT 發生率顯著高于對照組，極大增加了醫療費用和病死率；并且其風險與腫瘤類型有關，胰腺癌最高（19.2%），膀胱癌較低（8.2%），其余腫瘤介于兩者之間[9]。本研究中腫瘤相關 DVT 占 21.0%，均為非手術晚期腫瘤患者，由于各種因素往往癥狀很明顯再行檢查，故多已為亞急性期，治療效果較差，臨床工作中應注重預防。④ 其他因素[10-12]：包括肥胖，尤其是體質量指數>55 kg/m2，DVT 既往史、妊娠及產褥期、血氧分壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、高凝狀態以及其他一些內科疾病如感染性疾病、冠心病、白血病、免疫性疾病、腎功能不全等。本組患者未顯示出年齡、性別與 DVT 有關，可能與樣本量較少有關，但這與美國 Stein 等[8]通過對人群大樣本抽樣調查結果相似。
3.1.2 臨床特點
本研究納入的 100 例 DVT 患者發生在左下肢 52 例，右下肢 31 例，雙下肢者 17 例，與文獻[13-14]報道基本一致。關于何種臨床類型 DVT 最易發生，目前尚未見明確定論。根據指南[2]分型、分期，本研究納入未經治療的 DVT 初診患者，周圍型居多（66.0%），其次為中央型（28.0%），混合型最少（6.0%），這與 Souza 等[14]回顧性研究結果類似，其中急性期 78 例中中央型占 34.6%（27/78）、周圍型占 57.7%（45/78）及混合型占 7.7%（6/78），而亞急性期 22 例中中央型占 4.5%（1/22） 及周圍型達 95.5%（21/22）。結果提示，下肢 DVT 患者具有以下特點：周圍型 DVT 較多，且病程在亞急性期者周圍型最多，這可能與周圍型 DVT 癥狀和體征較輕、患者較易忍受、就醫需求較低以及醫生也不易重視和發現有關。
3.2 sCD40L 與 DVT
新近研究[15-16]發現，炎癥在血栓形成過程中起著重要作用。當血栓形成前，血管局部會出現缺氧，血管內皮細胞被誘導活化，表達血管性血友病因子等多種黏附分子，同時其內 Weibel-Palade 小體表達 P-選擇素于細胞表面，趨化大量單核細胞和中性粒細胞沿活化的內皮細胞聚集[17]，繼而啟動內源性和外源性凝血途徑，進一步導致血栓形成[18-23]。
CD40L 作為腫瘤壞死因子超家族成員，CD40L 受體 CD40 廣泛分布于血小板、單核細胞、成纖維細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等眾多細胞膜上，因而 CD40L/CD40 有著多種重要的生物學活性，包括參與調控高凝、炎癥、免疫等。有研究[24-25]報道，CD40L 是參與炎癥反應和免疫調節的關鍵分子。那么 CD40L 是否與 DVT 形成有關呢？能否作為早期診斷 DVT 的敏感而可靠的標志物呢？CD40L 分為 sCD40L 和膜性 CD40L 兩種形式，前者游離于血漿中，易于檢測，后者分布于上述細胞膜上。為此，我們檢測了 100 例 DVT 患者外周血中 sCD40L 表達水平，為排除抗凝、溶栓治療對 sCD40L 表達的影響，我們選擇接受治療前的患者并排除了急慢性炎癥等情況以盡量減少其他因素對 sCD40L 表達水平的干擾，結果顯示，與健康對照組比較，DVT 患者外周血 sCD40L 表達顯著增加，并且在急性早期 sCD40L 表達水平即明顯高于其他期，隨后隨病程延長，sCD40L 表達水平逐漸下降結果提示，sCD40L表達可能是反應 DVT 發生的一個敏感指標，至于隨病程變化迅速的機制需要進一步研究；同時，為進一步了解 sCD40L 表達隨深靜脈血栓范圍和嚴重程度的變化情況分析了 sCD40L 在不同臨床類型 DVT 患者外周血中的表達，結果發現，混合型和中央型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表達明顯高于周圍型 DVT。結果提示，sCD40L 在 DVT 患者外周血漿中高表達，在急性早期即可明顯高于其他期，隨病程延長而降低，隨病情加重而升高，提示 CD40L 表達可能在 DVT 形成過程中發揮了重要作用。
D-二聚體是目前臨床上用以診斷 DVT 的重要指標，具有較高的敏感性[1]。我們也分析了 D-二聚體在 DVT 患者外周血中的含量，結果發現，D-二聚體含量在 DVT 患者外周血漿中明顯高于健康人群，但其含量在急性中期才最高，并且 sCD40L 在急性早期直至亞急性期的過程中下降幅度較大，表明在 DVT 患者外周血中，sCD40L 的變化比 D-二聚體更明顯和迅速，考慮其原因可能是 sCD40L 參與了 DVT 的形成，而 D-二聚體是血栓形成后繼發纖維蛋白溶解的產物。
本研究結果提示，對于急性期 DVT 尤其是急性早期 DVT 患者，檢測外周血 sCD40L 的表達水平可以早期診斷 DVT 并初步判定其嚴重程度。但是本研究尚不能完全揭示是 sCD40L 參與激活血管內皮細胞的還是內皮細胞激活后的產物以及其是怎樣參與血栓形成的，這是本課題組下一步研究的方向。
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見病，因其可能繼發肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征，嚴重威脅著患者的生命和生活質量。目前臨床上常根據 Well’s 評分、臨床表現、D-二聚體和血管彩超診斷 DVT，多數患者在有典型臨床癥狀后才被確診，給 DVT 患者的完全治愈帶來了較大困難。因此，探討 DVT 的早期診斷方法，探索 DVT 診斷更加敏感的標志物，仍具有重要的研究價值。已有研究[1]表明，炎癥反應是啟動靜脈血栓形成的重要因素，而細胞表面分化抗原 40 配體（CD40L）是參與炎癥反應的關鍵分子，因此推測CD40L 可能在 DVT 過程中扮演著重要角色。本研究納入不同病程的 DVT 初診患者，分析其臨床特點，并檢測其外周血中可溶性 CD40L（sCD40L）的表達水平，以了解 sCD40L 在 DVT 患者接受治療前的基線水平及其隨病程變化的情況。
1 資料與方法
1.1 病例納入及分組
1.1.1 納入和排除標準
納入標準：① 有下肢 DVT 的癥狀和體征，經血管超聲檢查明確診斷為下肢 DVT；② 下肢 DVT 急性期及亞急性期患者[2]，發病病程為 1～30 d；③ 初發下肢 DVT 患者。排除標準：① 合并新鮮潰瘍或活動性潰瘍；② 伴嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙或有心腦血管病史；③ 伴肝腎疾病、肺纖維化、骨代謝性疾病及全身免疫性疾病；④ 伴活動性炎癥或感染性疾病；⑤ 有血栓性疾病病史及家族史的患者；⑥ 妊娠期、哺乳期婦女及精神病患者；⑦ 3 個月內有活動性出血者。
1.1.2 病例分組
選取 2012 年 1 月至 2017 年 1 月期間入住南充市中心醫院血管外科尚未接受抗凝、溶栓治療的下肢 DVT 患者 100 例（DVT 組），DVT 組患者根據 DVT 的臨床病程分為 4 個亞組：急性早期（病程 1～3 d，31 例）、急性中期（病程 4～7 d，26 例）、急性后期（病程 8～14 d，21 例）及亞急性期（病程 15～30 d，22 例）。選擇同期體檢的健康人群 20 名作為對照組。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經南充市中心醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 相關臨床資料記錄
設計表格記錄入選對象的相關臨床資料，包括患者的性別、年齡、身高、體質量、吸煙及飲酒一般資料；DVT 患者的發病時間、發病部位、臨床分型（周圍型、中央型、混合型）、誘發因素（外傷、腫瘤、術后臥床或其他等）、癥狀、體征等；血管彩超檢查結果。
1.3 血液標本采集與保存
患者在入院后 4 h 內采空腹上肢肘正中靜脈血 10 mL，對照組同樣收集血液樣本，其中 5 mL 樣本置于枸櫞酸真空采血管內，輕柔顛倒混勻 5 次，然后即刻送檢測定 D-二聚體含量；剩余 5 mL 樣本 3 000 r/min（r=13.5 cm）離心 15 min，取上清液置于 Eppendorf 管中，放置于–80 ℃ 冰箱內保存備用于雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法（ELISA）檢測 sCD40L 表達。
1.4 免疫濁度法檢測 D-二聚體的含量
D-二聚體試劑盒購自波音特生物科技（南京）有限公司。將血樣送檢驗科血常規室后，立即離心分離，采用 Systmex-CA7000 型全自動血凝分析儀，依據 D-二聚體檢測試劑盒說明設定檢驗參數后進行檢驗。嚴格按照操作規程進行操作，注意質量控制。低于 500 μg/L 為正常范圍。
1.5 ELISA 法檢測 sCD40L 表達水平
采用 ELISA 法檢測各樣品的 sCD40L 表達水平。人 sCD40L ELISA 試劑盒購自武漢貝茵萊生物科技有限公司。嚴格按照操作規程進行操作。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，2 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 DVT 組和對照組一般資料比較結果
本研究共收集符合納入標準的 DVT 組患者 100 例，發生在左側 52 例，右側 31 例，雙側 17 例；對照組 20 名。2 組研究對象在性別、年齡、身高、體質量、吸煙和飲酒者占比方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
DVT 組和對照組一般資料比較結果
2.2 DVT 發病誘因分布分析結果
100 例 DVT 患者發病誘因分布結果見表 2。從表 2 可見，DVT 誘因從高到低分別是骨折、惡性腫瘤、胸腹部術后、關節置換術后、剖宮產。對不同病程的 DVT 患者的誘因進一步分析結果顯示，急性早期 DVT 患者較多見于骨折后，急性中、后期多見于關節置換術后，而亞急性期以惡性腫瘤為主。不明誘因 DVT 患者就診時病程往往在 1 周內。
表2
100 例 DVT 患者的發病誘因分析結果［例（%）］
2.3 不同病程 DVT 患者臨床分型分布情況
100 例 DVT 患者根據臨床分型[2]結果見表 3。從表 3 可見，中央型 28 例、周圍型 66 例、混合型 6 例，本次納入的初診患者以周圍型最多，其次為中央型，混合型較少。急性早、中期患者中中央型和周圍型居多，急性后期和亞急性期中周圍型居多。
表3
不同病程 DVT 患者臨床分型分布情況［例（%）］
2.4 DVT 患者外周血中 D-二聚體含量和 sCD40L 表達結果
2.4.1 D-二聚體在不同病程 DVT 患者外周血中的含量
結果見表 4。從表 4 可見，D-二聚體含量在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者外周血中的含量均明顯高于對照組（t=40.25、P=0.02；t=62.18、P=0.01；t=35.86、P=0.02；t=78.50、P<0.01），且均超過正常值高限，其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者的外周血中的含量總體比較差異無統計學意義（F=26.21，P=0.27）。
表4
不同病程 DVT 患者外周血中 D-二聚體含量和 sCD40L 表達結果（）
2.4.2 sCD40L 在不同病程 DVT 患者外周血中的表達情況
結果見表 4。從表 4 可見，sCD40L 表達在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者外周血中表達均明顯高于對照組（t=43.63、P=0.01；t=45.35、P<0.01；t=56.31、P=0.02；t=32.81、P=0.02）；其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亞急性期患者的外周血中表達總體比較差異有統計學意義（F=26.57，P=0.02），在急性早期中 sCD40L 表達最高，隨后逐漸下降（急性早期與急性中期比較，t=56.67、P=0.01；急性中期與急性后期比較，t=37.58、P=0.01；急性后期與亞急性期比較，t=64.23、P=0.02）。
2.4.3 sCD40L 在不同臨床分型 DVT 患者外周血中的表達結果
結果見表 5。從表 5 可見，sCD40L 表達在三者間總體比較差異有統計學意義（F=12.51，P=0.02），進一步兩兩分析結果顯示，其在中央型和混合型中明顯高于周圍型（t=23.24、P=0.01；t=18.64、P=0.01），但在中央型與混合型間比較差異無統計學意義（t=35.65，P=0.35）。
表5
不同臨床分型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表達結果（pg/L，）
3 討論
3.1 DVT 的誘發因素及其臨床特點
靜脈血栓栓塞癥包括 DVT 和肺動脈栓塞[2]。DVT 是血管外科常見病、多發病，其主要后果是可引起肺動脈栓塞和血栓后綜合征，嚴重影響患者的生活質量甚至死亡[3-6]。
3.1.1 誘發因素
據德國病理學家 Rudolf Virshow 1856 年提出的觀點，一切可以導致靜脈血流緩慢、血液高凝狀態及血管內皮損傷的因素都可能成為 DVT 的誘因。本研究中 DVT 常見誘因如下：① 外科手術，如骨科手術、婦產科手術及普外科手術后較易發生 DVT，與手術時間、手術體位及術后制動有關[4]。本組患者中，與手術相關的 DVT 達 44%，提示外科醫生需更加重視和警惕術后 DVT 的發生，加強預防。② 創傷。此是 DVT 重要的危險因素，創傷可能直接使血管內皮受損，創傷后應激、血容量減少、制動等都可能激活凝血系統[7]。本組患者，外傷性骨折相關 DVT 為 27.0%，顯示外傷也是 DVT 的重要誘因。③ 惡性腫瘤。此是 DVT 的另一重要危險因素。有研究[8-9]顯示，惡性腫瘤發生 DVT 的幾率是非惡性腫瘤住院患者的 3 倍[8]，在初始化療 12 個月后 DVT 發生率顯著高于對照組，極大增加了醫療費用和病死率；并且其風險與腫瘤類型有關，胰腺癌最高（19.2%），膀胱癌較低（8.2%），其余腫瘤介于兩者之間[9]。本研究中腫瘤相關 DVT 占 21.0%，均為非手術晚期腫瘤患者，由于各種因素往往癥狀很明顯再行檢查，故多已為亞急性期，治療效果較差，臨床工作中應注重預防。④ 其他因素[10-12]：包括肥胖，尤其是體質量指數>55 kg/m2，DVT 既往史、妊娠及產褥期、血氧分壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、高凝狀態以及其他一些內科疾病如感染性疾病、冠心病、白血病、免疫性疾病、腎功能不全等。本組患者未顯示出年齡、性別與 DVT 有關，可能與樣本量較少有關，但這與美國 Stein 等[8]通過對人群大樣本抽樣調查結果相似。
3.1.2 臨床特點
本研究納入的 100 例 DVT 患者發生在左下肢 52 例，右下肢 31 例，雙下肢者 17 例，與文獻[13-14]報道基本一致。關于何種臨床類型 DVT 最易發生，目前尚未見明確定論。根據指南[2]分型、分期，本研究納入未經治療的 DVT 初診患者，周圍型居多（66.0%），其次為中央型（28.0%），混合型最少（6.0%），這與 Souza 等[14]回顧性研究結果類似，其中急性期 78 例中中央型占 34.6%（27/78）、周圍型占 57.7%（45/78）及混合型占 7.7%（6/78），而亞急性期 22 例中中央型占 4.5%（1/22） 及周圍型達 95.5%（21/22）。結果提示，下肢 DVT 患者具有以下特點：周圍型 DVT 較多，且病程在亞急性期者周圍型最多，這可能與周圍型 DVT 癥狀和體征較輕、患者較易忍受、就醫需求較低以及醫生也不易重視和發現有關。
3.2 sCD40L 與 DVT
新近研究[15-16]發現，炎癥在血栓形成過程中起著重要作用。當血栓形成前，血管局部會出現缺氧，血管內皮細胞被誘導活化，表達血管性血友病因子等多種黏附分子，同時其內 Weibel-Palade 小體表達 P-選擇素于細胞表面，趨化大量單核細胞和中性粒細胞沿活化的內皮細胞聚集[17]，繼而啟動內源性和外源性凝血途徑，進一步導致血栓形成[18-23]。
CD40L 作為腫瘤壞死因子超家族成員，CD40L 受體 CD40 廣泛分布于血小板、單核細胞、成纖維細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞等眾多細胞膜上，因而 CD40L/CD40 有著多種重要的生物學活性，包括參與調控高凝、炎癥、免疫等。有研究[24-25]報道，CD40L 是參與炎癥反應和免疫調節的關鍵分子。那么 CD40L 是否與 DVT 形成有關呢？能否作為早期診斷 DVT 的敏感而可靠的標志物呢？CD40L 分為 sCD40L 和膜性 CD40L 兩種形式，前者游離于血漿中，易于檢測，后者分布于上述細胞膜上。為此，我們檢測了 100 例 DVT 患者外周血中 sCD40L 表達水平，為排除抗凝、溶栓治療對 sCD40L 表達的影響，我們選擇接受治療前的患者并排除了急慢性炎癥等情況以盡量減少其他因素對 sCD40L 表達水平的干擾，結果顯示，與健康對照組比較，DVT 患者外周血 sCD40L 表達顯著增加，并且在急性早期 sCD40L 表達水平即明顯高于其他期，隨后隨病程延長，sCD40L 表達水平逐漸下降結果提示，sCD40L表達可能是反應 DVT 發生的一個敏感指標，至于隨病程變化迅速的機制需要進一步研究；同時，為進一步了解 sCD40L 表達隨深靜脈血栓范圍和嚴重程度的變化情況分析了 sCD40L 在不同臨床類型 DVT 患者外周血中的表達，結果發現，混合型和中央型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表達明顯高于周圍型 DVT。結果提示，sCD40L 在 DVT 患者外周血漿中高表達，在急性早期即可明顯高于其他期，隨病程延長而降低，隨病情加重而升高，提示 CD40L 表達可能在 DVT 形成過程中發揮了重要作用。
D-二聚體是目前臨床上用以診斷 DVT 的重要指標，具有較高的敏感性[1]。我們也分析了 D-二聚體在 DVT 患者外周血中的含量，結果發現，D-二聚體含量在 DVT 患者外周血漿中明顯高于健康人群，但其含量在急性中期才最高，并且 sCD40L 在急性早期直至亞急性期的過程中下降幅度較大，表明在 DVT 患者外周血中，sCD40L 的變化比 D-二聚體更明顯和迅速，考慮其原因可能是 sCD40L 參與了 DVT 的形成，而 D-二聚體是血栓形成后繼發纖維蛋白溶解的產物。
本研究結果提示，對于急性期 DVT 尤其是急性早期 DVT 患者，檢測外周血 sCD40L 的表達水平可以早期診斷 DVT 并初步判定其嚴重程度。但是本研究尚不能完全揭示是 sCD40L 參與激活血管內皮細胞的還是內皮細胞激活后的產物以及其是怎樣參與血栓形成的，這是本課題組下一步研究的方向。
