引用本文： 韓文峰, 李詩鵬, 魏航之, 張昕, 張有成. 基于腸系膜解剖的結直腸癌外科手術治療的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 241-246. doi: 10.7507/1007-9424.201808026 復制
結直腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤。根據最新發布的全球癌癥統計數據[1]顯示：結直腸癌已成為全球第 4 大發病率、第 2 大腫瘤相關死亡原因的癌癥。我國結直腸癌的發病率和死亡率同樣也呈現上升趨勢，位于全部惡性腫瘤致死原因的第 5 位[2]。規范合理的根治性外科手術仍然是結直腸癌的主要治療策略。1982 年， Heald 等[3]首先提出了全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念，使得直腸癌術后的局部復發率明顯降低，同時也提高了保肛率。2009 年，德國學者 Hohenberger 等[4]提出了全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，同 TME 一樣，有大樣本前瞻性數據[5-6]顯示，CME 在降低結腸癌術后的局部復發率和獲得更好的遠期生存率方面具有優勢。筆者通過查閱復習國內外相關文獻，就結直腸癌全系膜切除術近年來的研究進展作如下綜述。
1 TME 理念的提出成為直腸癌根治術的里程碑
以往認為，直腸癌根治術應該切除包括含癌腫在內的兩端足夠的腸段、系膜、周圍淋巴結以及受浸潤的鄰近組織，但是術后局部復發率較高的問題一直沒有得到改善。Heald 等[3]認為，在行直腸癌根治術時應該在直視下沿解剖層面進行銳性分離，將直腸及其系膜做整體切除，這樣可明顯降低術后的局部復發率，使直腸癌的臨床治療效果和遠期腫瘤學預后上升到一個新的高度。至今（2018 年），TME 被公認為是直腸癌根治性切除術所必須遵循的一個操作原則。
1.1 直腸系膜解剖平面
Heald 教授等[3]認為，應嚴格遵循 TME 原則，即要保證手術標本中的直腸系膜完整無損，遠端系膜切除其切緣距離腫瘤應不小于 5 cm，遠端腸段切除其切緣距離腫瘤應不小于 2 cm，同時利用一種新型的切割吻合器，由此大多數直腸癌可以得到根治性切除而不會犧牲肛門括約肌；作者描述了 TME 的“神圣平面”，即盆腔筋膜臟層包裹了直腸的脂肪、結締組織、血管以及淋巴組織，此臟、壁層構成的間隙內無血管和神經，并從兩側及后方包繞直腸，這樣可在某種程度上限制癌腫的擴散。這種手術平面，一是基于對不同胚胎來源的胃腸組織的認識；其次，在實際解剖學方面，可直接沿此組織平面間隙進行銳性分離，這樣出血較少，也不會導致系膜撕裂。這種精確的解剖確保了癌腫及其相關的系膜、淋巴結、血管、神經和周圍腫瘤沉積物切除的完整性。
1.2 對腸系膜下動脈的處理是 TME 的關鍵
成功的 TME 從對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）及其分支的處理開始，但 IMA 手術結扎層面目前尚未達成共識[7]。臨床上對 IMA 的處理主要有：不保留左結腸動脈的高位結扎術和保留左結腸動脈的低位結扎術，結扎的位置主要取決于能否獲得足夠長度的無張力腸管吻合。從腫瘤學的角度來看，高位結扎 IMA 有利于降低術中及術后吻合口的張力，并能獲取更徹底的淋巴結清掃，降低局部復發的風險，目前為臨床首選的手術方式。從解剖學方面考慮，保留左結腸動脈并進行低位 IMA 結扎，可使吻合口近端結腸的血供更加充分，但可能會因腸管游離不充分而導致吻合口張力過高。
Fujii 等[8]進行的一項隨機對照試驗（NCT01861678）表明，IMA 低位與高位結扎組在手術時間、術后并發癥、標本切緣陽性率及 5 年存活率上無顯著差異；僅在男性患者中，腫瘤切緣距肛緣的距離為低位 IMA 吻合口漏的獨立危險因素。Matsuda 等[9]對 IMA 低位與高位結扎的隨機對照試驗（NCT00701012）得到了相似的結論：除腫瘤分期之外，2 組在其他結局指標上并無明顯差異。國內伍穎君等[10]和尤小蘭等[11]對接受腹腔鏡 TME 患者的臨床資料的分析結果顯示：IMA 低位結扎組術后的吻合口漏、低位前切除綜合征等術后相關并發癥的發生率更低，保肛率更高，而總淋巴結清掃數、術后局部復發率、遠處轉移率及總體生存率方面 2 種術式無明顯差異。迄今（2018 年）為止，盡管 2 種術式在腫瘤學及總體生存率上無顯著差異，但其遠期療效仍待進一步前瞻性臨床數據及大規模隨訪驗證。需注意，外科醫師在嘗試行低位 IMA 結扎時必須仔細辨認 IMA 周圍的解剖結構，以確保該血管周圍淋巴結的徹底清掃。
1.3 直腸癌經肛門 TME 術的應用
隨著 TME 在臨床上的廣泛應用和逐漸的標準化，TME 已經成為了直腸癌外科手術的“新的金標準”[12]。但是，對于男性、肥胖、盆腔狹窄以及腫瘤部位低的直腸癌患者，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，在進行低位游離時因盆底顯露困難以及器械使用受限，而可能造成盆腔神經副損傷和腫瘤環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性。2010 年，Sylla 等[13]率先在臨床上報道了一種新術式，即基于 TME 平臺與經自然腔道相結合的經肛全直腸系膜切除術（transanal TME，TaTME），并取得了良好的近期效果。英國 TaTME 手術協作組[14]納入了全球 23 個國家的 720 例回顧性研究的數據，分析結果顯示：TaTME 的直腸系膜標本完整率更高，CRM 陽性率更低，但是術后相關并發癥并未增加。Fernández-Hevia 等[15]和 Xu 等[16]進行的前瞻性對照研究結果均顯示，同腹腔鏡 TME 相比，腹腔鏡輔助 TaTME 的直腸系膜標本完整度更高、手術時間更短、再次住院率更低。此外，Meillat 等[17]的長期隨訪結果也顯示了 TaTME 在明顯延長無瘤生存時間方面的優越性。
TaTME 作為一項新興的直腸外科微創技術，在低位直腸癌根治術中取得的初步成果讓人欣慰。但 Lacy 等[18]的前瞻性研究結果顯示，實施 TaTME 后所切除的直腸系膜僅距離腫瘤下緣 3 cm 左右，未達到 TME 所要求的 4～5 cm 的直腸系膜切除范圍。而 Tuech 等[19]的研究發現，接受 TaTME 的患者術后排便困難和小便失禁的發生率較高，部分患者出現嚴重的肛門失禁。但最近也有研究[20]表明，TaTME 患者術后 6 個月的生活質量和肛門功能與傳統腹腔鏡手術相當，是安全可行的。一項納入 859 例行 TaTME 患者的薈萃分析[21]結果也表明，TaTME 可實現腫瘤完整切除，提高中、低位直腸癌患者的長期生存率。總之，因術中標本質量控制及低局部復發率的優勢，TaTME 已迅速成為直腸癌手術治療的重要組成部分，但對其功能學轉歸及遠期腫瘤學預后尚需多中心、前瞻性臨床對照研究來提供有力的循證醫學證據。
2 CME 為結腸癌外科規范化治療帶來了新希望
TME 在臨床的廣泛推廣顯著改善了直腸癌外科手術的治療效果，使直腸癌術后的局部復發率，以及大小便失禁、性功能障礙等并發癥的發生率顯著降低，改善了患者的預后。與此同時，結腸癌外科手術的治療效果并不是十分理想。能否借鑒直腸癌 TME 治療理念，將其推廣至結腸癌外科呢？Hohenberger 等[4]基于結腸胚胎發育及解剖理論基礎，提出了結腸癌 CME 的概念：認為與“直腸系膜”解剖層次相似，結腸臟壁層筋膜之間也存在一疏松無血管間隙，該間隙可能是直腸“神圣平面”向腹腔的延續。同 TME 原則一樣，CME 概念的提出為結腸癌根治外科手術質量的控制提供了新標準：在直視下分離臟壁層筋膜間隙，保留臟層筋膜完整，于其根部行動靜脈高位結扎，徹底清掃中央血管（垂直方向）周圍淋巴結。
2.1 CME 解剖平面及其腫瘤學優勢
CME 的概念與 TME 類似，強調正確的解剖層面和精細的解剖分離是改善腫瘤學結局的關鍵。從胚胎期開始，CME 所遵循的解剖平面相互延續，由內胚層分化而來的結腸系膜（臟層）筋膜如同“信封”一樣包裹結腸系膜。腸系膜平面與腹膜后筋膜之間的潛在間隙也稱為 Toldt 平面，沿此無血管平面進行解剖，可以確保癌腫引流區域的淋巴組織以及血管的完全切除，而且可避免腸系膜及腎臟、輸尿管等腹膜后臟器受損。中央血管結扎（central vascular ligation，CVL）去除了局部引流區域潛在的淋巴結轉移、血管浸潤、神經浸潤等因素，因而可以改善預后[22-23]。
目前，越來越多的循證醫學證據[5, 24-25]表明了 CME 在結腸癌腫瘤學上的優勢。同 Hohenberger 等[4]的報道相似，多項隨機對照研究結果顯示，與傳統手術相比，CME 清掃的淋巴結數更多、局部復發率更低、腫瘤學結局改善更明顯。意大利和埃及癌癥中心進行的多中心臨床研究[5]表明，結腸癌患者行 CME 與常規手術相比，前者的淋巴結清掃率更高，手術標本質量控制更好。而丹麥 Bertelsen 等[24]對 1 395 例 UICC Ⅰ–Ⅲ期結腸腺癌患者的臨床數據分析結果顯示：CME 組的 4 年無瘤生存率明顯提高，UICC Ⅰ期患者的 4 年無瘤生存率甚至可達 100%。
然而，國內 Wang 等[26]納入的 12 項研究共 8 586 例結腸癌患者的薈萃分析結果顯示：盡管 CME 組的 5 年總生存率和 3 年無瘤生存率高于非 CME 組，但其在改善手術標本質量和患者長期生存率方面的證據有限。Agalianos 等[27]最近的一項系統評價表明，與傳統手術相比，CME 可降低 CRM 陽性率，但其在腫瘤學結局上的優勢尚需進一步研究。因目前 CME 的原始數據積累仍較少，大多數研究的術后隨訪時間較短，加之外科醫師手術經驗存在差異、CME 尚未標準化等因素，其遠期腫瘤學結局及患者預后仍需大量多中心前瞻性數據和長期隨訪證據支持。
2.2 CME 相關并發癥及預后
外科醫師的另一個關注點是術后并發癥。關于 CME 的術后并發癥各報道存在差異。有學者[22]提出，因 CME 手術需要完整游離整體腸系膜并進行中央血管結扎，容易損傷腹膜后器官及暴露的大血管，可能會增加術后嚴重并發癥的發生率。Hohenberger 等[4]報道，CME 與傳統結腸癌根治術相比，術后并發癥發生率并無明顯差異。而 Bertelsen 等[28]的研究發現，CME 組術后 90 d 的死亡率較常規組高，術中對脾臟、腸系膜上靜脈等周圍臟器組織的損傷在 CME 組也更常見。瑞典 Bernhoff 等[6]的巢式病例對照研究結果顯示，CME 手術與短期死亡率或再手術風險增加無關，且隨著 CME 手術經驗的增多，相關并發癥發生率會下降。Bernhoff 的報道[6]進一步支持了 CME 在結腸癌手術中的安全性。遺憾的是，Bernhoff 教授沒有報道術后非手術并發癥的相關情況。
Bertelsen 等[29]最近的文獻報道了 2 種嚴重的非手術術后并發癥（Clavien-Dindo 評分為 3b-5），即 CME 術后需使用血管升壓素和呼吸功能衰竭的風險增加。但可喜的是，根據 Bernhoff 提出的“CME 學習曲線和患者體積之間存在相關，隨經驗增加其結局可得到改善”[6]，Bertelsen 等[29]觀察到了相同的結果。Bertelsen 比較了 2008–2013 年期間收治的 529 例與 2014–2016 年期間收治的 348 例行 CME 術的 UICC Ⅰ–Ⅲ期結腸癌患者的短期預后，發現 CME 短期死亡率由 2008–2013 年的 3.7%降至 1.4%；同時需要使用血管加壓素的患者比例從之前的 6.6%降至 2.2%，呼吸功能衰竭的發生率從 8.1%降至 3.4%，這為 CME 的臨床實施安全性進一步提供了依據[29]。
2.3 腹腔鏡 CME 的新優勢
改善 CME 結局的另外一個因素可能與近年來腹腔鏡在臨床的推廣有關，即使是對手術難度較大的橫結腸腫瘤也顯示出了一定優勢。隨著微創技術的進步，腹腔鏡手術以其獨特的術野放大作用、精細的解剖暴露、術中出血少、術后恢復快、切口感染率低等優勢在結直腸外科嶄露頭角。Shin 等[30]對 683 例接受開腹 CME+CVL 手術的右半結腸癌患者與 683 例接受腹腔鏡手術的患者進行了比較，其結果發現，腹腔鏡手術組的平均住院時間更短，其 5 年總體生存率、無瘤生存率和癌癥相關生存率均高于開放手術組。Kim 等[31]報道了腹腔鏡 CME+CVL 與腹腔鏡常規結腸切除術的臨床結果的差異，認為與腹腔鏡常規結腸切除術相比較，腹腔鏡 CME+CVL 術的難度更大，其主要與腫瘤位置以及術者的熟練程度有關。
研究數據[31]顯示，橫結腸切除術或左半結腸（擴大）切除術的時間最長 ［（324.3±89.1）min］，右半結腸切除術次之 ［（309.0±74.7）min］，乙狀結腸切除術或前切除術用時最短 ［（280.1±93.1）min］；除此之外，3 組間的圍手術期并發癥發生率、5 年總體生存率、無瘤生存率和局部復發率均無顯著差異。因胚胎發育期間胃腸道旋轉和融合，橫結腸系膜的解剖相對比較復雜。腹腔鏡橫結腸切除術或左半結腸切除術時不僅要行腸系膜上靜脈淋巴結清掃，還要充分游離脾曲，但相關并發癥發生率和局部復發率并沒有增加，這可能受益于精細的解剖和徹底的淋巴結清掃[32]。Wang 等[33]回顧性分析了行腹腔鏡 CME（LCME）和開放性 CME（OCME）治療的 78 例橫結腸癌患者的臨床資料，發現與 OCME 比較，LCME 的切口長度明顯縮短，手術時間縮短，術中出血量減少，術后住院時間縮短；而兩者的切除標本長度和收獲淋巴結數目比較均無統計學差異。基于目前的證據[34]，LCME 具有與開放術相似的腫瘤學預后，在結腸癌治療上似乎是安全和可行的，但腹腔鏡的學習曲線長，對術者的要求高，手術負荷量也大，患者花費高，因而在選擇行 LCME 時應綜合考慮各因素，合理實施。
3 達芬奇機器人外科系統的應用
不可否認，在過去 10 年里，腹腔鏡微創技術在結直腸外科領域得到了快速發展，并逐漸顯現出其臨床優勢。而達芬奇機器人外科系統作為微創領域的后起之秀，近年來迅速在結直腸癌外科領域占領了重要地位。盡管部分學者對機器人仍持懷疑態度，但從已有研究來看，機器人結直腸手術（robotic colorectal surgery，RCS）在三維成像、震顫過濾及精確的骨盆解剖方面，尤其是在女性深部骨盆患者中有絕對優勢[35]。研究數據[36]進一步表明，RCS 相比腹腔鏡其術中中轉開腹率更低，術后疼痛時間、恢復飲食時間及住院時間更短。Widmar 等[37]和 Kim 等[38]進行的隨機對照研究結果表明，RCS 與腹腔鏡或開腹手術相比其淋巴結清掃率更高，可能得益于其精確的系膜解剖；此外，術后男性排尿困難和性功能障礙發生率較開腹組明顯降低。但另一方面，基于目前的臨床研究證據，機器人和腹腔鏡結直腸手術在長期腫瘤學結局方面的證據有限。Wilder 等[39]的一項薈萃分析結果顯示，同腹腔鏡相比，RCS 在術中淋巴結清掃數量、腫瘤 CRM 陽性率、總體存活率和無瘤生存率方面無顯著差異。
4 TME 和 CME 將推動結直腸癌手術的標準化
CME 理念源自 TME，TME 在推動直腸癌外科走向標準化治療之路中的作用毋庸置疑。近年來，隨著大量臨床資料的積累，CME 在結腸癌外科質量控制上的優勢已經顯露，盡管目前尚缺乏高級別循證醫學證據支持，但這種理念的變遷融合給外科治療指引了新方向、補充了新手段。無論是早期的 TME 還是近年新提出的 CME，其最終目的都在于改善腫瘤學預后、提高患者的生存率以及改善患者的生活質量，其基本原則都是：遵循胚胎解剖平面進行精細分離、于系膜根部結扎營養血管、切除足夠長度的腸管以及收獲最大數量的淋巴結。就像當初提出 TME 理念、經大量臨床數據驗證、到現在成為直腸癌的“金標準”術式一樣，外科手術團隊通過培訓以實現高質量的 CME，聯合病理醫師進行手術標本的質量控制，在目前的研究基礎上積累更多循證醫學證據，為 CME 推動結腸癌外科治療的標準化提供可靠依據。
結直腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤。根據最新發布的全球癌癥統計數據[1]顯示：結直腸癌已成為全球第 4 大發病率、第 2 大腫瘤相關死亡原因的癌癥。我國結直腸癌的發病率和死亡率同樣也呈現上升趨勢，位于全部惡性腫瘤致死原因的第 5 位[2]。規范合理的根治性外科手術仍然是結直腸癌的主要治療策略。1982 年， Heald 等[3]首先提出了全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念，使得直腸癌術后的局部復發率明顯降低，同時也提高了保肛率。2009 年，德國學者 Hohenberger 等[4]提出了全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，同 TME 一樣，有大樣本前瞻性數據[5-6]顯示，CME 在降低結腸癌術后的局部復發率和獲得更好的遠期生存率方面具有優勢。筆者通過查閱復習國內外相關文獻，就結直腸癌全系膜切除術近年來的研究進展作如下綜述。
1 TME 理念的提出成為直腸癌根治術的里程碑
以往認為，直腸癌根治術應該切除包括含癌腫在內的兩端足夠的腸段、系膜、周圍淋巴結以及受浸潤的鄰近組織，但是術后局部復發率較高的問題一直沒有得到改善。Heald 等[3]認為，在行直腸癌根治術時應該在直視下沿解剖層面進行銳性分離，將直腸及其系膜做整體切除，這樣可明顯降低術后的局部復發率，使直腸癌的臨床治療效果和遠期腫瘤學預后上升到一個新的高度。至今（2018 年），TME 被公認為是直腸癌根治性切除術所必須遵循的一個操作原則。
1.1 直腸系膜解剖平面
Heald 教授等[3]認為，應嚴格遵循 TME 原則，即要保證手術標本中的直腸系膜完整無損，遠端系膜切除其切緣距離腫瘤應不小于 5 cm，遠端腸段切除其切緣距離腫瘤應不小于 2 cm，同時利用一種新型的切割吻合器，由此大多數直腸癌可以得到根治性切除而不會犧牲肛門括約肌；作者描述了 TME 的“神圣平面”，即盆腔筋膜臟層包裹了直腸的脂肪、結締組織、血管以及淋巴組織，此臟、壁層構成的間隙內無血管和神經，并從兩側及后方包繞直腸，這樣可在某種程度上限制癌腫的擴散。這種手術平面，一是基于對不同胚胎來源的胃腸組織的認識；其次，在實際解剖學方面，可直接沿此組織平面間隙進行銳性分離，這樣出血較少，也不會導致系膜撕裂。這種精確的解剖確保了癌腫及其相關的系膜、淋巴結、血管、神經和周圍腫瘤沉積物切除的完整性。
1.2 對腸系膜下動脈的處理是 TME 的關鍵
成功的 TME 從對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）及其分支的處理開始，但 IMA 手術結扎層面目前尚未達成共識[7]。臨床上對 IMA 的處理主要有：不保留左結腸動脈的高位結扎術和保留左結腸動脈的低位結扎術，結扎的位置主要取決于能否獲得足夠長度的無張力腸管吻合。從腫瘤學的角度來看，高位結扎 IMA 有利于降低術中及術后吻合口的張力，并能獲取更徹底的淋巴結清掃，降低局部復發的風險，目前為臨床首選的手術方式。從解剖學方面考慮，保留左結腸動脈并進行低位 IMA 結扎，可使吻合口近端結腸的血供更加充分，但可能會因腸管游離不充分而導致吻合口張力過高。
Fujii 等[8]進行的一項隨機對照試驗（NCT01861678）表明，IMA 低位與高位結扎組在手術時間、術后并發癥、標本切緣陽性率及 5 年存活率上無顯著差異；僅在男性患者中，腫瘤切緣距肛緣的距離為低位 IMA 吻合口漏的獨立危險因素。Matsuda 等[9]對 IMA 低位與高位結扎的隨機對照試驗（NCT00701012）得到了相似的結論：除腫瘤分期之外，2 組在其他結局指標上并無明顯差異。國內伍穎君等[10]和尤小蘭等[11]對接受腹腔鏡 TME 患者的臨床資料的分析結果顯示：IMA 低位結扎組術后的吻合口漏、低位前切除綜合征等術后相關并發癥的發生率更低，保肛率更高，而總淋巴結清掃數、術后局部復發率、遠處轉移率及總體生存率方面 2 種術式無明顯差異。迄今（2018 年）為止，盡管 2 種術式在腫瘤學及總體生存率上無顯著差異，但其遠期療效仍待進一步前瞻性臨床數據及大規模隨訪驗證。需注意，外科醫師在嘗試行低位 IMA 結扎時必須仔細辨認 IMA 周圍的解剖結構，以確保該血管周圍淋巴結的徹底清掃。
1.3 直腸癌經肛門 TME 術的應用
隨著 TME 在臨床上的廣泛應用和逐漸的標準化，TME 已經成為了直腸癌外科手術的“新的金標準”[12]。但是，對于男性、肥胖、盆腔狹窄以及腫瘤部位低的直腸癌患者，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，在進行低位游離時因盆底顯露困難以及器械使用受限，而可能造成盆腔神經副損傷和腫瘤環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性。2010 年，Sylla 等[13]率先在臨床上報道了一種新術式，即基于 TME 平臺與經自然腔道相結合的經肛全直腸系膜切除術（transanal TME，TaTME），并取得了良好的近期效果。英國 TaTME 手術協作組[14]納入了全球 23 個國家的 720 例回顧性研究的數據，分析結果顯示：TaTME 的直腸系膜標本完整率更高，CRM 陽性率更低，但是術后相關并發癥并未增加。Fernández-Hevia 等[15]和 Xu 等[16]進行的前瞻性對照研究結果均顯示，同腹腔鏡 TME 相比，腹腔鏡輔助 TaTME 的直腸系膜標本完整度更高、手術時間更短、再次住院率更低。此外，Meillat 等[17]的長期隨訪結果也顯示了 TaTME 在明顯延長無瘤生存時間方面的優越性。
TaTME 作為一項新興的直腸外科微創技術，在低位直腸癌根治術中取得的初步成果讓人欣慰。但 Lacy 等[18]的前瞻性研究結果顯示，實施 TaTME 后所切除的直腸系膜僅距離腫瘤下緣 3 cm 左右，未達到 TME 所要求的 4～5 cm 的直腸系膜切除范圍。而 Tuech 等[19]的研究發現，接受 TaTME 的患者術后排便困難和小便失禁的發生率較高，部分患者出現嚴重的肛門失禁。但最近也有研究[20]表明，TaTME 患者術后 6 個月的生活質量和肛門功能與傳統腹腔鏡手術相當，是安全可行的。一項納入 859 例行 TaTME 患者的薈萃分析[21]結果也表明，TaTME 可實現腫瘤完整切除，提高中、低位直腸癌患者的長期生存率。總之，因術中標本質量控制及低局部復發率的優勢，TaTME 已迅速成為直腸癌手術治療的重要組成部分，但對其功能學轉歸及遠期腫瘤學預后尚需多中心、前瞻性臨床對照研究來提供有力的循證醫學證據。
2 CME 為結腸癌外科規范化治療帶來了新希望
TME 在臨床的廣泛推廣顯著改善了直腸癌外科手術的治療效果，使直腸癌術后的局部復發率，以及大小便失禁、性功能障礙等并發癥的發生率顯著降低，改善了患者的預后。與此同時，結腸癌外科手術的治療效果并不是十分理想。能否借鑒直腸癌 TME 治療理念，將其推廣至結腸癌外科呢？Hohenberger 等[4]基于結腸胚胎發育及解剖理論基礎，提出了結腸癌 CME 的概念：認為與“直腸系膜”解剖層次相似，結腸臟壁層筋膜之間也存在一疏松無血管間隙，該間隙可能是直腸“神圣平面”向腹腔的延續。同 TME 原則一樣，CME 概念的提出為結腸癌根治外科手術質量的控制提供了新標準：在直視下分離臟壁層筋膜間隙，保留臟層筋膜完整，于其根部行動靜脈高位結扎，徹底清掃中央血管（垂直方向）周圍淋巴結。
2.1 CME 解剖平面及其腫瘤學優勢
CME 的概念與 TME 類似，強調正確的解剖層面和精細的解剖分離是改善腫瘤學結局的關鍵。從胚胎期開始，CME 所遵循的解剖平面相互延續，由內胚層分化而來的結腸系膜（臟層）筋膜如同“信封”一樣包裹結腸系膜。腸系膜平面與腹膜后筋膜之間的潛在間隙也稱為 Toldt 平面，沿此無血管平面進行解剖，可以確保癌腫引流區域的淋巴組織以及血管的完全切除，而且可避免腸系膜及腎臟、輸尿管等腹膜后臟器受損。中央血管結扎（central vascular ligation，CVL）去除了局部引流區域潛在的淋巴結轉移、血管浸潤、神經浸潤等因素，因而可以改善預后[22-23]。
目前，越來越多的循證醫學證據[5, 24-25]表明了 CME 在結腸癌腫瘤學上的優勢。同 Hohenberger 等[4]的報道相似，多項隨機對照研究結果顯示，與傳統手術相比，CME 清掃的淋巴結數更多、局部復發率更低、腫瘤學結局改善更明顯。意大利和埃及癌癥中心進行的多中心臨床研究[5]表明，結腸癌患者行 CME 與常規手術相比，前者的淋巴結清掃率更高，手術標本質量控制更好。而丹麥 Bertelsen 等[24]對 1 395 例 UICC Ⅰ–Ⅲ期結腸腺癌患者的臨床數據分析結果顯示：CME 組的 4 年無瘤生存率明顯提高，UICC Ⅰ期患者的 4 年無瘤生存率甚至可達 100%。
然而，國內 Wang 等[26]納入的 12 項研究共 8 586 例結腸癌患者的薈萃分析結果顯示：盡管 CME 組的 5 年總生存率和 3 年無瘤生存率高于非 CME 組，但其在改善手術標本質量和患者長期生存率方面的證據有限。Agalianos 等[27]最近的一項系統評價表明，與傳統手術相比，CME 可降低 CRM 陽性率，但其在腫瘤學結局上的優勢尚需進一步研究。因目前 CME 的原始數據積累仍較少，大多數研究的術后隨訪時間較短，加之外科醫師手術經驗存在差異、CME 尚未標準化等因素，其遠期腫瘤學結局及患者預后仍需大量多中心前瞻性數據和長期隨訪證據支持。
2.2 CME 相關并發癥及預后
外科醫師的另一個關注點是術后并發癥。關于 CME 的術后并發癥各報道存在差異。有學者[22]提出，因 CME 手術需要完整游離整體腸系膜并進行中央血管結扎，容易損傷腹膜后器官及暴露的大血管，可能會增加術后嚴重并發癥的發生率。Hohenberger 等[4]報道，CME 與傳統結腸癌根治術相比，術后并發癥發生率并無明顯差異。而 Bertelsen 等[28]的研究發現，CME 組術后 90 d 的死亡率較常規組高，術中對脾臟、腸系膜上靜脈等周圍臟器組織的損傷在 CME 組也更常見。瑞典 Bernhoff 等[6]的巢式病例對照研究結果顯示，CME 手術與短期死亡率或再手術風險增加無關，且隨著 CME 手術經驗的增多，相關并發癥發生率會下降。Bernhoff 的報道[6]進一步支持了 CME 在結腸癌手術中的安全性。遺憾的是，Bernhoff 教授沒有報道術后非手術并發癥的相關情況。
Bertelsen 等[29]最近的文獻報道了 2 種嚴重的非手術術后并發癥（Clavien-Dindo 評分為 3b-5），即 CME 術后需使用血管升壓素和呼吸功能衰竭的風險增加。但可喜的是，根據 Bernhoff 提出的“CME 學習曲線和患者體積之間存在相關，隨經驗增加其結局可得到改善”[6]，Bertelsen 等[29]觀察到了相同的結果。Bertelsen 比較了 2008–2013 年期間收治的 529 例與 2014–2016 年期間收治的 348 例行 CME 術的 UICC Ⅰ–Ⅲ期結腸癌患者的短期預后，發現 CME 短期死亡率由 2008–2013 年的 3.7%降至 1.4%；同時需要使用血管加壓素的患者比例從之前的 6.6%降至 2.2%，呼吸功能衰竭的發生率從 8.1%降至 3.4%，這為 CME 的臨床實施安全性進一步提供了依據[29]。
2.3 腹腔鏡 CME 的新優勢
改善 CME 結局的另外一個因素可能與近年來腹腔鏡在臨床的推廣有關，即使是對手術難度較大的橫結腸腫瘤也顯示出了一定優勢。隨著微創技術的進步，腹腔鏡手術以其獨特的術野放大作用、精細的解剖暴露、術中出血少、術后恢復快、切口感染率低等優勢在結直腸外科嶄露頭角。Shin 等[30]對 683 例接受開腹 CME+CVL 手術的右半結腸癌患者與 683 例接受腹腔鏡手術的患者進行了比較，其結果發現，腹腔鏡手術組的平均住院時間更短，其 5 年總體生存率、無瘤生存率和癌癥相關生存率均高于開放手術組。Kim 等[31]報道了腹腔鏡 CME+CVL 與腹腔鏡常規結腸切除術的臨床結果的差異，認為與腹腔鏡常規結腸切除術相比較，腹腔鏡 CME+CVL 術的難度更大，其主要與腫瘤位置以及術者的熟練程度有關。
研究數據[31]顯示，橫結腸切除術或左半結腸（擴大）切除術的時間最長 ［（324.3±89.1）min］，右半結腸切除術次之 ［（309.0±74.7）min］，乙狀結腸切除術或前切除術用時最短 ［（280.1±93.1）min］；除此之外，3 組間的圍手術期并發癥發生率、5 年總體生存率、無瘤生存率和局部復發率均無顯著差異。因胚胎發育期間胃腸道旋轉和融合，橫結腸系膜的解剖相對比較復雜。腹腔鏡橫結腸切除術或左半結腸切除術時不僅要行腸系膜上靜脈淋巴結清掃，還要充分游離脾曲，但相關并發癥發生率和局部復發率并沒有增加，這可能受益于精細的解剖和徹底的淋巴結清掃[32]。Wang 等[33]回顧性分析了行腹腔鏡 CME（LCME）和開放性 CME（OCME）治療的 78 例橫結腸癌患者的臨床資料，發現與 OCME 比較，LCME 的切口長度明顯縮短，手術時間縮短，術中出血量減少，術后住院時間縮短；而兩者的切除標本長度和收獲淋巴結數目比較均無統計學差異。基于目前的證據[34]，LCME 具有與開放術相似的腫瘤學預后，在結腸癌治療上似乎是安全和可行的，但腹腔鏡的學習曲線長，對術者的要求高，手術負荷量也大，患者花費高，因而在選擇行 LCME 時應綜合考慮各因素，合理實施。
3 達芬奇機器人外科系統的應用
不可否認，在過去 10 年里，腹腔鏡微創技術在結直腸外科領域得到了快速發展，并逐漸顯現出其臨床優勢。而達芬奇機器人外科系統作為微創領域的后起之秀，近年來迅速在結直腸癌外科領域占領了重要地位。盡管部分學者對機器人仍持懷疑態度，但從已有研究來看，機器人結直腸手術（robotic colorectal surgery，RCS）在三維成像、震顫過濾及精確的骨盆解剖方面，尤其是在女性深部骨盆患者中有絕對優勢[35]。研究數據[36]進一步表明，RCS 相比腹腔鏡其術中中轉開腹率更低，術后疼痛時間、恢復飲食時間及住院時間更短。Widmar 等[37]和 Kim 等[38]進行的隨機對照研究結果表明，RCS 與腹腔鏡或開腹手術相比其淋巴結清掃率更高，可能得益于其精確的系膜解剖；此外，術后男性排尿困難和性功能障礙發生率較開腹組明顯降低。但另一方面，基于目前的臨床研究證據，機器人和腹腔鏡結直腸手術在長期腫瘤學結局方面的證據有限。Wilder 等[39]的一項薈萃分析結果顯示，同腹腔鏡相比，RCS 在術中淋巴結清掃數量、腫瘤 CRM 陽性率、總體存活率和無瘤生存率方面無顯著差異。
4 TME 和 CME 將推動結直腸癌手術的標準化
CME 理念源自 TME，TME 在推動直腸癌外科走向標準化治療之路中的作用毋庸置疑。近年來，隨著大量臨床資料的積累，CME 在結腸癌外科質量控制上的優勢已經顯露，盡管目前尚缺乏高級別循證醫學證據支持，但這種理念的變遷融合給外科治療指引了新方向、補充了新手段。無論是早期的 TME 還是近年新提出的 CME，其最終目的都在于改善腫瘤學預后、提高患者的生存率以及改善患者的生活質量，其基本原則都是：遵循胚胎解剖平面進行精細分離、于系膜根部結扎營養血管、切除足夠長度的腸管以及收獲最大數量的淋巴結。就像當初提出 TME 理念、經大量臨床數據驗證、到現在成為直腸癌的“金標準”術式一樣，外科手術團隊通過培訓以實現高質量的 CME，聯合病理醫師進行手術標本的質量控制，在目前的研究基礎上積累更多循證醫學證據，為 CME 推動結腸癌外科治療的標準化提供可靠依據。