引用本文： 張元欣, 李宏江, 杜正貴. 早期乳腺癌患者的腫瘤位置與淋巴結轉移的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 247-252. doi: 10.7507/1007-9424.201807062 復制
自從 NSABP-B32 研究[1]和 IBCSG 23-01 研究[2]證實了前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）陰性患者無需再行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）后，人們對保護腋窩的探索從未停止過。Z0011 前瞻性隨機試驗[3]及 AMAROS 試驗[4]的結果也相繼證明乳腺癌淋巴結狀態是確定腫瘤分期、指導治療方案及判斷預后的重要指標，SLNB 微轉移甚至部分宏轉移的患者可不再行 ALND。傳統方式對患者進行 ALND 或 SLNB 以獲得淋巴結的病理信息來判斷是否存在淋巴結轉移。有文獻[5-8]報道，T1–T2 期早期乳腺癌患者的淋巴結轉移率總體較低，其淋巴轉移比例為 13.3%～35%。 SOUND 試驗[9]正在研究中，目前尚未發表結果，彩超檢查腋窩淋巴結陰性患者是否可以規避腋窩淋巴結清掃目前尚無結論。綜上，對早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結無創評估的時代即將來臨。在我國西部地區，仍存在過度的 ALND。ALDN 的近期并發癥包括上肢水腫、疼痛和麻木，嚴重者可出現淋巴管漏等，遠期可引起肩部及上肢的運動、力量及上臂體積發生改變[10]，遷延的病程對患者造成的創傷程度比對乳房腫瘤本身處理的危害更嚴重，極大地降低了患者的生存質量。美國癌癥學會全球衛生部發表的報告[11]顯示，乳腺癌的疾病負荷逐年增加，每年約有 1.7 億人罹患乳腺癌，521 990 例死于乳腺癌，而對腋窩淋巴結的激進處理在一定程度上加重了我國乳腺癌的醫療負擔[12]，因此術前無創地明確腋窩狀態及識別低危淋巴結轉移人群是乳腺癌領域探索的方向。在臨床實踐中，有學者[13]發現，即使在以乳腺癌腫瘤大小進行配對、控制腫瘤大小的情況下，可捫及的腫瘤（位置相對較淺）也較不可捫及（位置相對較深）的腫瘤更容易發生淋巴結轉移，且預后更差；早期浸潤性乳腺癌中腫瘤越靠近皮膚者發生淋巴轉移的概率越高；臨床實踐中也觀察到，腫瘤局限于腺體者與突破腺體侵及皮下脂肪或后間隙者，淋巴結轉移情況是有差別的[14]。以上結果提示腫瘤位置可能與淋巴結轉移有關，并且影響患者的預后。就腫瘤的位置如何影響淋巴結轉移的問題，筆者分別從淋巴系統的特征及多項臨床試驗結果進行解釋和說明。
1 腫瘤至皮膚的距離與乳腺癌淋巴轉移的關系
1.1 淋巴系統的固有屬性
從組織學角度出發，淋巴系統是靜脈系統的延續，負責組織液的過濾、收集及轉運；淋巴管解剖上分為淋巴干、淋巴導管及毛細淋巴管，引流的每個站點即為淋巴結。解剖學的差異決定了它們分別執行著不同的功能。淋巴干及導管由瓣膜、基膜、平滑肌細胞以及周細胞構成，負責淋巴管的引流、收集及運輸，稱為“收集淋巴管”；而微淋巴管-毛細淋巴管僅僅由單層內皮細胞構成，相互交織形成復雜的淋巴管網，強大的通透性使之擔負起淋巴液的重吸收功能，稱為“吸收淋巴管”[15-16]。二者不僅在功能上有區別，在分布上也有所不同。另外，Shayan 等[14]在小鼠的動物實驗中發現，毛細淋巴管在皮膚及皮下脂肪中的數量分布是收集淋巴管的 2.5 倍，而在乳腺癌患者的腫瘤組織中發現，收集淋巴管的數量與正常組織相比未見明顯差異。由此可見，介導淋巴結轉移發生主要是由毛細淋巴管所導致的，而毛細淋巴管在靠近皮膚及遠離皮膚的位置的數量存在明顯的差異，因此浸潤性乳腺癌中腫瘤位置與皮膚的距離不同，淋巴轉移發生率也有所變化，最直接的證據便是炎性乳腺癌浸潤至皮膚者，淋巴轉移率高且預后很差[17]。
1.2 毛細淋巴管及血管內皮生長因子 C/D（vascular endothelial growth factor C/D，VEGFC/D）是腫瘤淋巴轉移發生的關鍵
腫瘤細胞能否成功實現淋巴道轉移，除了與腫瘤細胞遷徙穿越內皮細胞屏障的能力有關，還與腫瘤間質中原有或新生淋巴管密度、結構功能變化及腫瘤細胞和淋巴管內皮細胞相互作用的特性密切相關[18]，尤其是細胞內外相關配體-受體-信號轉導通路分子表達的改變等。VEGFC/D-血管內皮生長因子 R3（vascular endothelial growth factor receptor R3，VEGFR3）/神經纖毛蛋白 2 （neuropilin 2，NRP2）軸通路[19]是目前淋巴轉移機制中最受公認且研究得最深入的機制之一。VEGFD 是腫瘤細胞通過旁分泌的方式分泌表達在血管內皮細胞表面的分子，當結合其配體 VEGFR3 后可以誘導特異性淋巴管增生，VEGFD 同時也作為一種血管生成因子，直接刺激腫瘤血管的生成[20]。Shayan 等[14]異種移植構建了 293EBNA-1 系腫瘤小鼠模型，該系小鼠不能自發發生淋巴和血液轉移，而且血液及組織中無 VEGFC 和血管內皮生長因子 A（Vascular endothelial growth factor A，VEGFA） 兩種物質的基礎分泌。實驗組小鼠設置為穩定表達全長 VEGFD（即 VEGFD+腫瘤組），對照組則為 VEGFD 陰性（VEGFD—腫瘤組），2 組分別構建 2 個部位的腫瘤（相同環境下飼養 23 d，腫瘤大小 600～700 mm3，P>0.05）。靠近皮膚者為“近皮膚腫瘤”，而位于肌肉組織下方，靠近體壁者為“近體壁腫瘤”。研究[15-16]證明，毛細淋巴管可同時表達淋巴管內皮透明質酸受體-1（lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor 1，LYVE-1）和足突膜蛋白（podoplanin）2 種蛋白，而淋巴導管只表達 podoplanin 單種蛋白[21-22]，以此可以對兩者進行區分。免疫組織化學染色結果顯示[14]，近皮膚的腫瘤發生淋巴結轉移的概率遠高于近體壁的腫瘤（P<0.01），分別為 89%（40/45）和 19%（3/16）。另外，在 VEGFD—腫瘤組中，不論靠近皮膚的腫瘤還是靠近體壁的腫瘤均未發生淋巴結的轉移；在 VEGFD+腫瘤組中，淋巴導管在 VEGFD 的作用下，觀察到淋巴導管只發生擴張，而無淋巴管增殖、分化等改變。毛細淋巴管則觀察到以“出芽”的方式新生出更多的毛細淋巴管，從而促進腫瘤細胞進入淋巴回流系統，發生淋巴轉移[23]。類似的結果，在 VEGFC 的相關實驗[24-25]中也被觀察到。
此外，在結直腸癌中，隨著腫瘤浸潤深度的增加，其 VEGFC、VEGFD、生長因子等分子表達水平也越高，這些細胞因子不僅可以促進腫瘤新生血管及淋巴管形成，還可以刺激腫瘤細胞上皮間質轉化，使其具有侵襲和轉移的生物特性。綜上，腫瘤通過毛細淋巴管“出芽”及重吸收的功能進入淋巴系統，依賴 VEGFC/D-VEGFR3/NRP2 通路介導腫瘤細胞的淋巴管及淋巴結著床，發生間質上皮轉化后形成局部淋巴結轉移灶。
1.3 大量臨床研究為腫瘤至皮膚距離影響淋巴結轉移提供了有力證據
Cunningham 等[26]納入了 1997–2002 年期間的 209 例 cTI-T2N0M0 期浸潤性乳腺癌患者，比較了彩超結果中腫瘤至皮膚的距離與淋巴結轉移之間的關系。腫瘤到皮膚的距離測量方法為：從皮膚表面（換能器面）到超聲圖像上腫瘤上方邊緣的垂直距離。結果顯示，淋巴結轉移陰性組的腫瘤至皮膚距離為 1.0～23 mm（均數為 8.2 mm），而陽性組為 2～14 mm（均數為 9.0 mm），兩者比較差異有統計學意義（P=0.042）；同時多因素 logistic 回歸分析結果顯示，14 mm 是淋巴結轉移的閾值。即只有當腫瘤至皮膚距離小于等于 14 mm 時才會發生淋巴結轉移，該結果與淋巴管網在皮下脂肪層分布豐富而腺體層基本無分布相吻合。同樣的，Bae 等[27]回顧性分析了 138 例早期乳腺癌（T1–T2）患者的彩超評估的腫瘤與皮膚的距離，其結果提示，腫瘤與皮膚的距離較近 ［OR=4.15，95% CI 為（1.01，16.19），P=0.040］、結構扭曲 ［OR=3.80，95% CI 為（1.57，9.19），P=0.003］ 等彩超特征是預測腋窩淋巴結轉移的獨立因素。然而 Eom 等[5]的研究結果顯示，腫瘤與皮膚距離小于 3 mm（P=0.039）時更容易發生淋巴結轉移，該研究納入了 2003–2009 年 Mary’s 醫院的 1 005 例確診為浸潤性導管癌的乳腺癌患者，同樣使用彩超測量腫瘤與皮膚距離。Ansari 等[28]的研究提供了進一步的定量結果，研究結果顯示，腫瘤與皮膚、乳頭距離越近時，淋巴結轉移發生率越高，且二者存在定量關系，即當腫瘤至皮膚距離下降 1 mm 時，可增加 15% 的淋巴結轉移陽性率；當腫瘤與乳頭距離下降 1 cm 時，增加 23% 的淋巴結轉移陽性率。綜上，雖然各項臨床研究得出的最終結論存在不一致，但所有研究共同驗證了腫瘤至皮膚距離與淋巴結轉移有著密切的關系。
2 位于不同象限的乳腺癌與淋巴結轉移的關系
2.1 不同象限是否影響腫瘤的淋巴結轉移以及腫瘤的預后
乳腺外科醫生及患者希望能夠盡量保留乳房組織的初衷，導致了對腫瘤位置的不同象限分布的探索，在實踐中發現，腫瘤更傾向于發生在乳房的外上象限[29-31]，因此部分學者提出猜測：不同象限分布的腫瘤在臨床病理學特征、淋巴結轉移、治療方式選擇及預后上是否應該存在差別？ Bevilacqua 等[32]搜集了 1 659 例完成 SLNB 患者的 13 項臨床病理學特征，其中包括腫瘤的象限位置，研究發現，內上象限腋窩淋巴結轉移（axillary lymph-node metastases，ALNM）的淋巴結轉移發生率為 20.6%，而其他位置為 33.2%（P<0.000 5），提示內上象限發生淋巴結轉移的風險最低。位于不同象限的乳腺癌，其預后及生存率也有所差異。Wu 等[33]對 1 044 例 T1–2N0M0 期的中國乳腺癌患者進行調查，其象限分布情況為：外上象限（upper outer quadrant，UOQ）524 例（50.2%），外下象限（lower outer quadrant，LOQ）124 例（11.9%），內上象限（upper inner quadrant，UIQ）229 例（21.9%），內下象限（lower inner quadrant，LIQ）59 例（5.7%）；中央區（central）108 例（10.3%）。經過 10 年隨訪發現，腫瘤位于 LIQ 的患者的無復發生存率（RFS：72.1% 比 82.2%～86.7%，P=0.041）及總體生存率（OS：3.6% 比 85.3%～89.1%，P=0.024）較其他象限明顯下降。多因素分析結果顯示，腫瘤位于 LIQ 是腫瘤 RFS ［HR=2.977，95%CI 為（1.219，7.273），P=0.017］ 和 OS ［HR=2.949，95% CI 為（1.207，7.208），P=0.018］ 的獨立預后因素。Colleoni 等[34]的研究也揭示了位于內側的腫瘤的無瘤生存率 ［DFS：HR=1.22，95% CI 為（1.13，1.32），P<0.000 1］ 及 OS ［HR=1.24，95% CI 為（1.14，1.35），P<0.000 1］ 較非內側組低。在 2 931 例淋巴結陰性患者的亞組分析中也得到相同的結果。Lim 等[35]也得出了相似的結論，區別在于 Seung 等認為，LIQ 對預后的影響只有在 Her2 過表達組及三陰性乳腺癌組中有統計學意義（76.4% 比 85.8%，P<0.05）。部分學者[34, 36-37]解釋，內側乳房腫瘤造成乳腺癌預后更差的原因可能與腫瘤位置無關，而在于內側象限的腫瘤，尤其是內下象限較其他象限而言，更傾向于轉移至內乳淋巴鏈（internal mammary chain，IMC），而 IMC 常規檢查難以發現，臨床工作中常常容易忽視，因此這類患者往往被低估了分期，不能得到正確的治療，從而導致了更差的結局。然而 Veronesi 等[38]的研究卻發現，內乳淋巴結清除并不能提高患者的總體生存率，其研究納入了 737 例確診為乳腺癌的患者，隨機分為改良根治術組和改良根治術+內乳淋巴結清掃組，隨訪 30 年的結果提示，改良根治術+內乳淋巴結清掃組的總體生存率與改良根治術組比較差異無統計學意義。Jayasinghe 等[39]也認為，目前對于內乳淋巴結的處理尚未形成規范，不同的醫療中心對于內乳淋巴結的認識以及關注程度存在差異。因此亟待制定出統一的標準，開展更多的研究及取得多中心的數據才能對此得出統一認可的結論。
2.2 乳頭乳暈區具有解剖特殊性，對 ALNM 的影響尚存在爭議
乳頭乳暈區由于其解剖的特殊性，因此單獨列出討論。理論上，深層淋巴管通路先引流聚集匯合至乳頭乳暈下淋巴管叢，然后再引流至腋窩，所以乳腺癌腫瘤靠近乳頭乳暈似乎更加容易發生淋巴結轉移。Lewis 等[40]的研究納入了 2001–2007 年期間波斯頓大學醫學中心的 285 例確診為浸潤性乳腺癌的女性患者，將腫瘤至乳頭的距離測量轉化為測量鉬靶片中腫瘤至后乳頭線的距離（后乳頭線：乳頭與胸肌的連線），由此構建的三角形關系用來描述腫瘤距離乳頭乳暈的距離。單因素分析結果顯示，與腫瘤與乳頭乳暈的距離并不影響腋窩淋巴結的轉移，那些既往被認為有關聯的指標如：乳房密度、是否可捫及及組織學分級也未見明顯意義，而腫瘤直徑、淋巴血管浸潤及診斷年齡則與腋窩淋巴結轉移密切相關。但是 Ansari 等[28]的研究中得出了不同的結論：在 48 例乳腺癌淋巴轉移陽性且淋巴結數據完整的患者中，淋巴結平均直徑為 5.2 mm（0.05～40 mm），其中 31 例（65%）發生宏轉移，與乳頭乳暈平均距離為 4.2 cm（中位 4 cm，1～10 cm）；17 例（35%）發生微轉移，與乳頭乳暈的平均距離為 5.6 cm（中位 5 cm，1～11 cm），兩者比較差異有統計學意義。可以看出，腫瘤越靠近乳頭乳暈，發生轉移的淋巴結直徑越大，二者的關聯系數（correlation coefficient）為–0.22，P=0.13。以上結果恰巧符合不同淋巴管執行的不同功能：乳頭乳暈區是深淋巴通路的匯集點，雖然淋巴管豐富且粗大，但是由于負責引流的毛細淋巴管數量較少，可能并不會明顯促進淋巴結的轉移[41-43]。而位于中央區腫瘤轉移淋巴結直徑相對更大的現象，推測原因可能是，乳頭乳暈區腫瘤通過周圍的毛細淋巴管進入到淋巴系統后，運輸、定植到淋巴結的路程較近，轉移的腫瘤細胞消耗相對減小，死亡數目減少，最終到達轉移淋巴結處的腫瘤細胞相對更多，從而增殖更快造成轉移淋巴結腫大明顯。
3 按乳腺解剖層次劃分腫瘤部位的新方法
以腫瘤至皮膚距離而分類，臨床研究顯示出數據的不一致性較大，這與各項目排除和納入標準不同、距離測量手段各異、彩超檢查誤差等有關。就彩超進行距離測量而言，不同醫師檢查時壓力的差別就可能導致數據的變化[44-46]，而按照象限進行分類時，僅僅是按照乳房的形態進行分類，不能體現乳房及淋巴系統功能的區別。目前，越來越多的研究證實了，乳房的脂肪、腺體分布及空間構成影響著乳腺癌的發生及預后[47-49]。Ali 等[50]發現，乳房空間的脂肪區及半脂肪區與生產和第一胎生育年齡相關，腺體與半腺體區域的空間分布與乳腺癌的發生也有關系，而乳房后空間腺體的缺乏可能作為一種保護性因素，降低乳腺癌的發生率。這讓筆者認識到，腫瘤與腺體層、脂肪層和后間隙層的關系可能影響著乳腺癌的某些生物學行為。因此筆者所在團隊提出了對腫瘤位置按照腫瘤解剖層次分類的新方法，其與已有文獻[51-53]報道的方法有所不同，分為：局限腺體內、向前突破腺體、向后突破腺體者及前后均突破腺體 4 類，該分類方式考慮到了淋巴管、淋巴管網、和 VEGFC/D 在乳房分布上的差異、不同淋巴管功能的各異、乳房組織解剖層次的不同，以及乳腺組織空間位置的差異，從目前證據而言，最具合理性及科學性。筆者所在團隊也正在設計相關臨床試驗研究，有望為腫瘤解剖位置和淋巴結轉移和腫瘤預后的關系提供進一步的證據。
4 小結
多項臨床研究[26-30, 32-33]結果顯示，腫瘤不同位置發生淋巴結轉移的概率不同，腫瘤的預后也有所差異，但總體而言，目前對于腫瘤位置的劃分缺乏統一的標準，導致結果的一致性也較差。通過復習文獻，筆者了解到，乳腺癌的淋巴結轉移主要是毛細淋巴管導致的，在相關細胞因子如 VEGFC/D 的促進下，腫瘤細胞就能夠進入原始的毛細淋巴管或者新生的毛細淋巴管，發生腫瘤細胞的淋巴轉移。基于乳房不同解剖層次的特征，筆者對腫瘤位置的分類提出了新的分類方法：局限腺體內、向前突破腺體、向后突破腺體者及前后均突破腺體者 4 類。這樣的分類方法結合了解剖學和組織學的固有屬性，體現了位置不同淋巴管功能及分布的不同，同時乳腺的各解剖層次采用彩超及 CT 檢查可以明確鑒別，因而分類依據更加客觀。綜上，筆者提倡使用新的分類方法，開展更多的臨床及基礎實驗，進一步驗證腫瘤解剖位置對于淋巴轉移的影響，結合患者的其他臨床病理學特征，識別淋巴結轉移低風險的人群，從而避免有創的淋巴結評估，以減輕患者的創傷，為患者制定更加個體化的治療方案。
自從 NSABP-B32 研究[1]和 IBCSG 23-01 研究[2]證實了前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）陰性患者無需再行腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）后，人們對保護腋窩的探索從未停止過。Z0011 前瞻性隨機試驗[3]及 AMAROS 試驗[4]的結果也相繼證明乳腺癌淋巴結狀態是確定腫瘤分期、指導治療方案及判斷預后的重要指標，SLNB 微轉移甚至部分宏轉移的患者可不再行 ALND。傳統方式對患者進行 ALND 或 SLNB 以獲得淋巴結的病理信息來判斷是否存在淋巴結轉移。有文獻[5-8]報道，T1–T2 期早期乳腺癌患者的淋巴結轉移率總體較低，其淋巴轉移比例為 13.3%～35%。 SOUND 試驗[9]正在研究中，目前尚未發表結果，彩超檢查腋窩淋巴結陰性患者是否可以規避腋窩淋巴結清掃目前尚無結論。綜上，對早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結無創評估的時代即將來臨。在我國西部地區，仍存在過度的 ALND。ALDN 的近期并發癥包括上肢水腫、疼痛和麻木，嚴重者可出現淋巴管漏等，遠期可引起肩部及上肢的運動、力量及上臂體積發生改變[10]，遷延的病程對患者造成的創傷程度比對乳房腫瘤本身處理的危害更嚴重，極大地降低了患者的生存質量。美國癌癥學會全球衛生部發表的報告[11]顯示，乳腺癌的疾病負荷逐年增加，每年約有 1.7 億人罹患乳腺癌，521 990 例死于乳腺癌，而對腋窩淋巴結的激進處理在一定程度上加重了我國乳腺癌的醫療負擔[12]，因此術前無創地明確腋窩狀態及識別低危淋巴結轉移人群是乳腺癌領域探索的方向。在臨床實踐中，有學者[13]發現，即使在以乳腺癌腫瘤大小進行配對、控制腫瘤大小的情況下，可捫及的腫瘤（位置相對較淺）也較不可捫及（位置相對較深）的腫瘤更容易發生淋巴結轉移，且預后更差；早期浸潤性乳腺癌中腫瘤越靠近皮膚者發生淋巴轉移的概率越高；臨床實踐中也觀察到，腫瘤局限于腺體者與突破腺體侵及皮下脂肪或后間隙者，淋巴結轉移情況是有差別的[14]。以上結果提示腫瘤位置可能與淋巴結轉移有關，并且影響患者的預后。就腫瘤的位置如何影響淋巴結轉移的問題，筆者分別從淋巴系統的特征及多項臨床試驗結果進行解釋和說明。
1 腫瘤至皮膚的距離與乳腺癌淋巴轉移的關系
1.1 淋巴系統的固有屬性
從組織學角度出發，淋巴系統是靜脈系統的延續，負責組織液的過濾、收集及轉運；淋巴管解剖上分為淋巴干、淋巴導管及毛細淋巴管，引流的每個站點即為淋巴結。解剖學的差異決定了它們分別執行著不同的功能。淋巴干及導管由瓣膜、基膜、平滑肌細胞以及周細胞構成，負責淋巴管的引流、收集及運輸，稱為“收集淋巴管”；而微淋巴管-毛細淋巴管僅僅由單層內皮細胞構成，相互交織形成復雜的淋巴管網，強大的通透性使之擔負起淋巴液的重吸收功能，稱為“吸收淋巴管”[15-16]。二者不僅在功能上有區別，在分布上也有所不同。另外，Shayan 等[14]在小鼠的動物實驗中發現，毛細淋巴管在皮膚及皮下脂肪中的數量分布是收集淋巴管的 2.5 倍，而在乳腺癌患者的腫瘤組織中發現，收集淋巴管的數量與正常組織相比未見明顯差異。由此可見，介導淋巴結轉移發生主要是由毛細淋巴管所導致的，而毛細淋巴管在靠近皮膚及遠離皮膚的位置的數量存在明顯的差異，因此浸潤性乳腺癌中腫瘤位置與皮膚的距離不同，淋巴轉移發生率也有所變化，最直接的證據便是炎性乳腺癌浸潤至皮膚者，淋巴轉移率高且預后很差[17]。
1.2 毛細淋巴管及血管內皮生長因子 C/D（vascular endothelial growth factor C/D，VEGFC/D）是腫瘤淋巴轉移發生的關鍵
腫瘤細胞能否成功實現淋巴道轉移，除了與腫瘤細胞遷徙穿越內皮細胞屏障的能力有關，還與腫瘤間質中原有或新生淋巴管密度、結構功能變化及腫瘤細胞和淋巴管內皮細胞相互作用的特性密切相關[18]，尤其是細胞內外相關配體-受體-信號轉導通路分子表達的改變等。VEGFC/D-血管內皮生長因子 R3（vascular endothelial growth factor receptor R3，VEGFR3）/神經纖毛蛋白 2 （neuropilin 2，NRP2）軸通路[19]是目前淋巴轉移機制中最受公認且研究得最深入的機制之一。VEGFD 是腫瘤細胞通過旁分泌的方式分泌表達在血管內皮細胞表面的分子，當結合其配體 VEGFR3 后可以誘導特異性淋巴管增生，VEGFD 同時也作為一種血管生成因子，直接刺激腫瘤血管的生成[20]。Shayan 等[14]異種移植構建了 293EBNA-1 系腫瘤小鼠模型，該系小鼠不能自發發生淋巴和血液轉移，而且血液及組織中無 VEGFC 和血管內皮生長因子 A（Vascular endothelial growth factor A，VEGFA） 兩種物質的基礎分泌。實驗組小鼠設置為穩定表達全長 VEGFD（即 VEGFD+腫瘤組），對照組則為 VEGFD 陰性（VEGFD—腫瘤組），2 組分別構建 2 個部位的腫瘤（相同環境下飼養 23 d，腫瘤大小 600～700 mm3，P>0.05）。靠近皮膚者為“近皮膚腫瘤”，而位于肌肉組織下方，靠近體壁者為“近體壁腫瘤”。研究[15-16]證明，毛細淋巴管可同時表達淋巴管內皮透明質酸受體-1（lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor 1，LYVE-1）和足突膜蛋白（podoplanin）2 種蛋白，而淋巴導管只表達 podoplanin 單種蛋白[21-22]，以此可以對兩者進行區分。免疫組織化學染色結果顯示[14]，近皮膚的腫瘤發生淋巴結轉移的概率遠高于近體壁的腫瘤（P<0.01），分別為 89%（40/45）和 19%（3/16）。另外，在 VEGFD—腫瘤組中，不論靠近皮膚的腫瘤還是靠近體壁的腫瘤均未發生淋巴結的轉移；在 VEGFD+腫瘤組中，淋巴導管在 VEGFD 的作用下，觀察到淋巴導管只發生擴張，而無淋巴管增殖、分化等改變。毛細淋巴管則觀察到以“出芽”的方式新生出更多的毛細淋巴管，從而促進腫瘤細胞進入淋巴回流系統，發生淋巴轉移[23]。類似的結果，在 VEGFC 的相關實驗[24-25]中也被觀察到。
此外，在結直腸癌中，隨著腫瘤浸潤深度的增加，其 VEGFC、VEGFD、生長因子等分子表達水平也越高，這些細胞因子不僅可以促進腫瘤新生血管及淋巴管形成，還可以刺激腫瘤細胞上皮間質轉化，使其具有侵襲和轉移的生物特性。綜上，腫瘤通過毛細淋巴管“出芽”及重吸收的功能進入淋巴系統，依賴 VEGFC/D-VEGFR3/NRP2 通路介導腫瘤細胞的淋巴管及淋巴結著床，發生間質上皮轉化后形成局部淋巴結轉移灶。
1.3 大量臨床研究為腫瘤至皮膚距離影響淋巴結轉移提供了有力證據
Cunningham 等[26]納入了 1997–2002 年期間的 209 例 cTI-T2N0M0 期浸潤性乳腺癌患者，比較了彩超結果中腫瘤至皮膚的距離與淋巴結轉移之間的關系。腫瘤到皮膚的距離測量方法為：從皮膚表面（換能器面）到超聲圖像上腫瘤上方邊緣的垂直距離。結果顯示，淋巴結轉移陰性組的腫瘤至皮膚距離為 1.0～23 mm（均數為 8.2 mm），而陽性組為 2～14 mm（均數為 9.0 mm），兩者比較差異有統計學意義（P=0.042）；同時多因素 logistic 回歸分析結果顯示，14 mm 是淋巴結轉移的閾值。即只有當腫瘤至皮膚距離小于等于 14 mm 時才會發生淋巴結轉移，該結果與淋巴管網在皮下脂肪層分布豐富而腺體層基本無分布相吻合。同樣的，Bae 等[27]回顧性分析了 138 例早期乳腺癌（T1–T2）患者的彩超評估的腫瘤與皮膚的距離，其結果提示，腫瘤與皮膚的距離較近 ［OR=4.15，95% CI 為（1.01，16.19），P=0.040］、結構扭曲 ［OR=3.80，95% CI 為（1.57，9.19），P=0.003］ 等彩超特征是預測腋窩淋巴結轉移的獨立因素。然而 Eom 等[5]的研究結果顯示，腫瘤與皮膚距離小于 3 mm（P=0.039）時更容易發生淋巴結轉移，該研究納入了 2003–2009 年 Mary’s 醫院的 1 005 例確診為浸潤性導管癌的乳腺癌患者，同樣使用彩超測量腫瘤與皮膚距離。Ansari 等[28]的研究提供了進一步的定量結果，研究結果顯示，腫瘤與皮膚、乳頭距離越近時，淋巴結轉移發生率越高，且二者存在定量關系，即當腫瘤至皮膚距離下降 1 mm 時，可增加 15% 的淋巴結轉移陽性率；當腫瘤與乳頭距離下降 1 cm 時，增加 23% 的淋巴結轉移陽性率。綜上，雖然各項臨床研究得出的最終結論存在不一致，但所有研究共同驗證了腫瘤至皮膚距離與淋巴結轉移有著密切的關系。
2 位于不同象限的乳腺癌與淋巴結轉移的關系
2.1 不同象限是否影響腫瘤的淋巴結轉移以及腫瘤的預后
乳腺外科醫生及患者希望能夠盡量保留乳房組織的初衷，導致了對腫瘤位置的不同象限分布的探索，在實踐中發現，腫瘤更傾向于發生在乳房的外上象限[29-31]，因此部分學者提出猜測：不同象限分布的腫瘤在臨床病理學特征、淋巴結轉移、治療方式選擇及預后上是否應該存在差別？ Bevilacqua 等[32]搜集了 1 659 例完成 SLNB 患者的 13 項臨床病理學特征，其中包括腫瘤的象限位置，研究發現，內上象限腋窩淋巴結轉移（axillary lymph-node metastases，ALNM）的淋巴結轉移發生率為 20.6%，而其他位置為 33.2%（P<0.000 5），提示內上象限發生淋巴結轉移的風險最低。位于不同象限的乳腺癌，其預后及生存率也有所差異。Wu 等[33]對 1 044 例 T1–2N0M0 期的中國乳腺癌患者進行調查，其象限分布情況為：外上象限（upper outer quadrant，UOQ）524 例（50.2%），外下象限（lower outer quadrant，LOQ）124 例（11.9%），內上象限（upper inner quadrant，UIQ）229 例（21.9%），內下象限（lower inner quadrant，LIQ）59 例（5.7%）；中央區（central）108 例（10.3%）。經過 10 年隨訪發現，腫瘤位于 LIQ 的患者的無復發生存率（RFS：72.1% 比 82.2%～86.7%，P=0.041）及總體生存率（OS：3.6% 比 85.3%～89.1%，P=0.024）較其他象限明顯下降。多因素分析結果顯示，腫瘤位于 LIQ 是腫瘤 RFS ［HR=2.977，95%CI 為（1.219，7.273），P=0.017］ 和 OS ［HR=2.949，95% CI 為（1.207，7.208），P=0.018］ 的獨立預后因素。Colleoni 等[34]的研究也揭示了位于內側的腫瘤的無瘤生存率 ［DFS：HR=1.22，95% CI 為（1.13，1.32），P<0.000 1］ 及 OS ［HR=1.24，95% CI 為（1.14，1.35），P<0.000 1］ 較非內側組低。在 2 931 例淋巴結陰性患者的亞組分析中也得到相同的結果。Lim 等[35]也得出了相似的結論，區別在于 Seung 等認為，LIQ 對預后的影響只有在 Her2 過表達組及三陰性乳腺癌組中有統計學意義（76.4% 比 85.8%，P<0.05）。部分學者[34, 36-37]解釋，內側乳房腫瘤造成乳腺癌預后更差的原因可能與腫瘤位置無關，而在于內側象限的腫瘤，尤其是內下象限較其他象限而言，更傾向于轉移至內乳淋巴鏈（internal mammary chain，IMC），而 IMC 常規檢查難以發現，臨床工作中常常容易忽視，因此這類患者往往被低估了分期，不能得到正確的治療，從而導致了更差的結局。然而 Veronesi 等[38]的研究卻發現，內乳淋巴結清除并不能提高患者的總體生存率，其研究納入了 737 例確診為乳腺癌的患者，隨機分為改良根治術組和改良根治術+內乳淋巴結清掃組，隨訪 30 年的結果提示，改良根治術+內乳淋巴結清掃組的總體生存率與改良根治術組比較差異無統計學意義。Jayasinghe 等[39]也認為，目前對于內乳淋巴結的處理尚未形成規范，不同的醫療中心對于內乳淋巴結的認識以及關注程度存在差異。因此亟待制定出統一的標準，開展更多的研究及取得多中心的數據才能對此得出統一認可的結論。
2.2 乳頭乳暈區具有解剖特殊性，對 ALNM 的影響尚存在爭議
乳頭乳暈區由于其解剖的特殊性，因此單獨列出討論。理論上，深層淋巴管通路先引流聚集匯合至乳頭乳暈下淋巴管叢，然后再引流至腋窩，所以乳腺癌腫瘤靠近乳頭乳暈似乎更加容易發生淋巴結轉移。Lewis 等[40]的研究納入了 2001–2007 年期間波斯頓大學醫學中心的 285 例確診為浸潤性乳腺癌的女性患者，將腫瘤至乳頭的距離測量轉化為測量鉬靶片中腫瘤至后乳頭線的距離（后乳頭線：乳頭與胸肌的連線），由此構建的三角形關系用來描述腫瘤距離乳頭乳暈的距離。單因素分析結果顯示，與腫瘤與乳頭乳暈的距離并不影響腋窩淋巴結的轉移，那些既往被認為有關聯的指標如：乳房密度、是否可捫及及組織學分級也未見明顯意義，而腫瘤直徑、淋巴血管浸潤及診斷年齡則與腋窩淋巴結轉移密切相關。但是 Ansari 等[28]的研究中得出了不同的結論：在 48 例乳腺癌淋巴轉移陽性且淋巴結數據完整的患者中，淋巴結平均直徑為 5.2 mm（0.05～40 mm），其中 31 例（65%）發生宏轉移，與乳頭乳暈平均距離為 4.2 cm（中位 4 cm，1～10 cm）；17 例（35%）發生微轉移，與乳頭乳暈的平均距離為 5.6 cm（中位 5 cm，1～11 cm），兩者比較差異有統計學意義。可以看出，腫瘤越靠近乳頭乳暈，發生轉移的淋巴結直徑越大，二者的關聯系數（correlation coefficient）為–0.22，P=0.13。以上結果恰巧符合不同淋巴管執行的不同功能：乳頭乳暈區是深淋巴通路的匯集點，雖然淋巴管豐富且粗大，但是由于負責引流的毛細淋巴管數量較少，可能并不會明顯促進淋巴結的轉移[41-43]。而位于中央區腫瘤轉移淋巴結直徑相對更大的現象，推測原因可能是，乳頭乳暈區腫瘤通過周圍的毛細淋巴管進入到淋巴系統后，運輸、定植到淋巴結的路程較近，轉移的腫瘤細胞消耗相對減小，死亡數目減少，最終到達轉移淋巴結處的腫瘤細胞相對更多，從而增殖更快造成轉移淋巴結腫大明顯。
3 按乳腺解剖層次劃分腫瘤部位的新方法
以腫瘤至皮膚距離而分類，臨床研究顯示出數據的不一致性較大，這與各項目排除和納入標準不同、距離測量手段各異、彩超檢查誤差等有關。就彩超進行距離測量而言，不同醫師檢查時壓力的差別就可能導致數據的變化[44-46]，而按照象限進行分類時，僅僅是按照乳房的形態進行分類，不能體現乳房及淋巴系統功能的區別。目前，越來越多的研究證實了，乳房的脂肪、腺體分布及空間構成影響著乳腺癌的發生及預后[47-49]。Ali 等[50]發現，乳房空間的脂肪區及半脂肪區與生產和第一胎生育年齡相關，腺體與半腺體區域的空間分布與乳腺癌的發生也有關系，而乳房后空間腺體的缺乏可能作為一種保護性因素，降低乳腺癌的發生率。這讓筆者認識到，腫瘤與腺體層、脂肪層和后間隙層的關系可能影響著乳腺癌的某些生物學行為。因此筆者所在團隊提出了對腫瘤位置按照腫瘤解剖層次分類的新方法，其與已有文獻[51-53]報道的方法有所不同，分為：局限腺體內、向前突破腺體、向后突破腺體者及前后均突破腺體 4 類，該分類方式考慮到了淋巴管、淋巴管網、和 VEGFC/D 在乳房分布上的差異、不同淋巴管功能的各異、乳房組織解剖層次的不同，以及乳腺組織空間位置的差異，從目前證據而言，最具合理性及科學性。筆者所在團隊也正在設計相關臨床試驗研究，有望為腫瘤解剖位置和淋巴結轉移和腫瘤預后的關系提供進一步的證據。
4 小結
多項臨床研究[26-30, 32-33]結果顯示，腫瘤不同位置發生淋巴結轉移的概率不同，腫瘤的預后也有所差異，但總體而言，目前對于腫瘤位置的劃分缺乏統一的標準，導致結果的一致性也較差。通過復習文獻，筆者了解到，乳腺癌的淋巴結轉移主要是毛細淋巴管導致的，在相關細胞因子如 VEGFC/D 的促進下，腫瘤細胞就能夠進入原始的毛細淋巴管或者新生的毛細淋巴管，發生腫瘤細胞的淋巴轉移。基于乳房不同解剖層次的特征，筆者對腫瘤位置的分類提出了新的分類方法：局限腺體內、向前突破腺體、向后突破腺體者及前后均突破腺體者 4 類。這樣的分類方法結合了解剖學和組織學的固有屬性，體現了位置不同淋巴管功能及分布的不同，同時乳腺的各解剖層次采用彩超及 CT 檢查可以明確鑒別，因而分類依據更加客觀。綜上，筆者提倡使用新的分類方法，開展更多的臨床及基礎實驗，進一步驗證腫瘤解剖位置對于淋巴轉移的影響，結合患者的其他臨床病理學特征，識別淋巴結轉移低風險的人群，從而避免有創的淋巴結評估，以減輕患者的創傷，為患者制定更加個體化的治療方案。