引用本文： 徐麟, 石鑫, 李蓋天, 陳鵬, 李洪濤, 劉宏斌. 損傷控制理論在腹腔膿毒癥中的應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 253-256. doi: 10.7507/1007-9424.201808029 復制
膿毒癥是機體對感染反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，通常根據序貫器官衰竭估計評分（SOFA）判斷，當出現持續性器官衰竭并伴隨循環、細胞代謝障礙時稱膿毒癥休克，是創傷、燒傷、外科大手術等常見的并發癥[1-2]。全球約有 3 000 萬例膿毒癥患者，每年超過 600 萬人因此喪生[3]，由于其高發病率和死亡率，膿毒癥是臨床工作關注的重點。腹腔感染是繼肺部感染之后第二常見的膿毒癥的好發病因，包括腹部創傷、缺血性腸病、急性胰腺炎等；由于其獨特的解剖和微生物環境，以及手術干預不及時、感染源控制困難等原因，腹腔膿毒癥的死亡率更高[4-6]。腹腔膿毒癥嚴重危害人類生命健康，治療策略以手術控制感染源、早期使用抗生素及器官功能支持為主，而隨著損傷控制理念應用的擴展，與臨床危重患者的救治思維相符合，在腹腔膿毒癥中應用得到推廣[6-8]。筆者以“腹腔膿毒癥”“損傷控制復蘇”“損傷控制外科”“腹腔間隙綜合征”為檢索詞檢索文獻，結合中外文獻，對損傷控制理論在腹腔膿毒癥中的應用進展作一綜述。
1 損傷控制理論
Rotondo 等[9]于 1993 年首次將損傷控制理論用于嚴重創傷救治中，隨著臨床實踐的加深和理念的深化，損傷控制逐步在消化道穿孔、腹主動脈瘤破裂、重癥胰腺炎及其他非創傷危重患者中得以應用。損傷控制的核心理念是，將外科手術看作是復蘇過程整體的一個部分，在死亡三聯征（低體溫、酸中毒和凝血障礙）出現前，早期手術快捷控制出血和感染，待患者病情穩定后，再進行完整、合理的再次或分期手術[10-11]。因此，損傷控制被認為由損傷控制復蘇和損傷控制手術組成[10]。
對創傷患者，損傷控制基本按照院前評估及復蘇、初始簡化手術（控制出血和感染）、復蘇治療、確定性修復手術及腹壁重建步驟進行階段性治療。腹腔膿毒癥與創傷的損傷控制稍有不同，在院前評估及復蘇中為提供更好的內環境及更小的麻醉風險，腹腔膿毒癥患者復蘇時間更長并伴隨血管活性藥物的使用，同時在初始手術中主要以控制感染源為主[12-13]。由于腹腔膿毒癥伴隨全身炎癥反應綜合征、血管通透性增加、損傷控制復蘇時大量的晶體液輸入等因素，導致腹腔積液及腸管水腫，腹內壓力增加甚至發生腹腔間隙綜合征，因此，腹腔內壓的監測在腹腔膿毒癥中同樣重要，通常采用膀胱測壓法間接測定[10, 14-15]。對嚴重腹腔感染并發腹腔間隙綜合征進行早期診斷和早期施行腹腔減壓術（腹腔開放療法），可提高患者的生存率[15]。
2 損傷控制復蘇
膿毒癥引發感染性休克的原因主要是組織供氧不足和組織氧利用障礙[16-17]，但目前尚無明顯改善線粒體功能、提高氧利用的藥物和措施，液體復蘇以增加血容量、改善組織灌注和提高組織供氧為主。早期診斷和及時限量液體復蘇能穩定維持血容量和心臟功能，減少或改善死亡三聯征的出現。因此，損傷控制復蘇在腹腔膿毒癥治療中起著不可替代的作用，復蘇也分為院前評估復蘇和初步手術后 ICU 復蘇治療。準確地把握液體復蘇的時機、復蘇液體的種類及復蘇終點的判斷，是損傷控制復蘇糾正內環境紊亂的關鍵，能極大改善患者的預后[18]。
術前的初次復蘇能改善組織低灌注和保持麻醉維持中血壓的穩定，并可初步糾正低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，但術前復蘇應限制時間和液體量，血流動力學趨于穩定時，因盡早手術控制感染源[17-18]。拯救膿毒癥運動（SSC）建議，發現腹腔膿毒癥后即可積極液體復蘇，3 h 內輸注至少 30 mL/kg 的晶體液，能良好改善預后[19-20]。復蘇液體首選平衡鹽液，但大量輸注平衡鹽液時應注意避免高乳酸血癥、代謝性堿中毒、低滲及醋酸溶液引起的心臟功能受損，同時大量復蘇時應適當補充白蛋白[20-21]。由于炎癥因子作用于內皮細胞引起的血管擴張，以及毛細血管滲漏引起的炎性水腫，導致有效循環血量的降低，因此早期的血管活性藥物[12]以及經驗性抗生素的使用也是術前復蘇的重要環節，如去甲腎上腺素和多巴胺的使用，并在識別膿毒癥或膿毒癥休克后 1 h 內盡快給予經驗性廣譜抗生素治療[20-21]。
在初始手術后 24～72 h 易出現階段性休克，積極 ICU 液體復蘇同樣是必要的。ICU 復蘇治療能更進一步穩定血流動力學，糾正水電解質紊亂，維持器官功能并控制感染[22]，但應避免過度的復蘇和復蘇的不足。有研究[19, 22]發現，大量持續的液體復蘇增加組織水腫及器官功能衰竭的發生概率，而矛盾的是，目前判斷復蘇的終點尚有爭論。如 Semler 等[23]在 2 632 例腹腔膿毒癥患者的 ICU 復蘇治療的研究中發現，過量液體復蘇的患者中，每增加 1 L 的液體輸注導致死亡率增加 6%。SSC 建議 ICU 復蘇治療采用限制性液體復蘇。作為判斷復蘇的指標，組織灌注指標側重于氧利用，而血流動力學指標反映液體儲備，單一的灌注指標或血流動力學指標在判斷液體復蘇終點上均有局限性，SSC 指南推薦結合兩者綜合判斷復蘇效果[24]。此外，動態學指標逐步代替靜態參數反映液體復蘇對血流動力的影響，已知的能確定液體復蘇的動態指標包括脈壓、每博變異度、收縮壓變異指數、灌注變異指數和心輸出量，能更好地反映復蘇效果[20, 25]。除此以外，ICU 復蘇治療應采用廣譜抗生素進行全身抗感染，待病原微生物及藥敏實驗完善后，再縮小抗生素使用范圍，不推薦長期持續性抗生素的使用。此外，應對功能損傷臟器尤其是腎臟進行積極支持乃至替代治療[24]。
3 損傷控制手術
黎介壽院士指出：“危重患者的最終結局決定于機體生理功能的極限，而非對損傷器官組織的外科修復的完整性[26]”，強調早期以簡短快捷的操作代替“完美的確定性手術”。即損傷控制手術在腹腔膿毒癥治療中的關鍵是早期切除受累器官和修復胃腸道，采用合理的腹腔灌洗，控制感染源及止血，待 ICU 復蘇治療改善患者組織灌注、糾正死亡三聯征后，再考慮確定性手術和腹壁重建的階段性手術原則[7]。若沒有有效的早期手術控制感染源[12]，損傷控制復蘇無法限制病情進展，同時在血流動力學不穩定和吻合愈合率低的患者中可選擇腸造瘺術以盡快完成操作，以減輕臟器損傷。目前損傷控制手術廣泛應用于創傷或非創傷危重癥患者中，但缺乏高質量大數據的研究支持，而且損傷控制手術的應用伴隨住院時間和費用大幅增加，以及腹腔間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥的發生，正確地把握適應證，選擇合理的患者能使損傷控制手術的效益最大化[27-28]。在創傷患者中，損傷控制手術的適應證根據患者、疾病、生理及醫療水平因素綜合判斷，腹腔膿毒癥與創傷患者類似，適應證的判斷是一個多因素及復雜的歸納過程，與臨床醫療團隊的經驗密切相關[7]。
腹腔膿毒癥患者行一次性手術不能徹底清除感染源和避免并發癥[29-30]，因此，需再次手術控制原發灶并引流減壓，避免炎性反應綜合征的形成。手術策略分為：按需再手術、計劃再手術和腹腔開放療法。計劃再手術策略為：每 36～48 小時進行開腹手術，檢查沖洗引流，并控制腹腔感染源，直到未發現腹膜炎時行確定性腹壁關閉。按需再手術僅在臨床改善顯著或者在癥狀惡化的患者中進行再次剖腹手術。2007 年前，計劃再手術曾是廣泛應用的策略[11, 31]。Van Ruler 等[31]通過 232 例嚴重腹膜炎的隨機對照試驗發現，按需再手術與計劃再手術的死亡率沒有顯著差別，但按需再手術極大地縮短或降低了住院費用及住院時間，降低了 23% 的直接醫療成本，建議以按需再手術策略控制腹腔膿毒癥，但是按需再手術的結果并未受到臨床醫生一致公認。同年，Robledo 等[32]發表了 40 例嚴重腹腔感染患者的隨機對照研究結果，比較了腹腔開放療法與按需再手術在腹腔膿毒癥中的療效，結果示腹腔開放療法組患者的死亡率增加。
20 世紀 40 年代 Ogilvie 醫生提出了腹腔開放療法，在治療創傷、腹腔感染等伴隨腹腔間隙綜合征的腹部急癥時常采取主動腹腔開放，即初次手術后故意不關閉筋膜。在腹腔膿毒癥中，除了感染控制，預防腹腔間隙綜合征的發生也是治療的關鍵[33]。雖然目前指南[10, 34]未正式認可腹腔開放療法應用于腹腔膿毒癥的治療，但隨著技術和器械的發展，腹腔開放療法的應用越來越廣泛，嚴格把控適應證是腹腔開放療法應用的前提。腹腔開放療法常伴暫時腹腔關閉技術和負壓傷口治療（NPWT）的同時應用，腹腔關閉對臟器的損傷輕微，在減壓與引流方面有獨特優勢，尤其是在腹腔膿毒癥自身與損傷控制復蘇不當常導致嚴重內臟水腫及腹腔間隙綜合征發生時優勢明顯。腹腔開放療法的應用可導致腸空氣瘺[10, 35]、腹腔膿腫及因最終筋膜關閉困難導致的巨大腹壁疝等并發癥的發生，同時大幅地提高了醫療占用資源，這是世界腹腔學會（WSACS）不建議在膿毒癥和創傷性疾病中常規使用的主要原因，一般感染源控制[10, 33-34]及生理功能改善后建議盡早確定性關腹。同時腹腔開放療法的應用伴隨水、電解質及蛋白質的大量丟失，應考慮給予全面均衡的營養方案，并在胃腸道允許時，盡快開始早期腸內營養，以減少腸空氣瘺形成、筋膜關閉困難等并發癥的發生。
4 小結
腹腔膿毒癥作為危及生命健康的嚴重疾病，臨床上廣泛認可采用 損傷控制理念進行管理。損傷控制理論由復蘇和手術兩個部分組成，有著分階段治療的特點。目前，損傷控制手術的應用價值仍缺乏高質量證據的支持，同時需要更確切、細化的指南標準規范 損傷控制理念的應用，復蘇管理和手術技術的改善能極大推動損傷控制理論的進步。
膿毒癥是機體對感染反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，通常根據序貫器官衰竭估計評分（SOFA）判斷，當出現持續性器官衰竭并伴隨循環、細胞代謝障礙時稱膿毒癥休克，是創傷、燒傷、外科大手術等常見的并發癥[1-2]。全球約有 3 000 萬例膿毒癥患者，每年超過 600 萬人因此喪生[3]，由于其高發病率和死亡率，膿毒癥是臨床工作關注的重點。腹腔感染是繼肺部感染之后第二常見的膿毒癥的好發病因，包括腹部創傷、缺血性腸病、急性胰腺炎等；由于其獨特的解剖和微生物環境，以及手術干預不及時、感染源控制困難等原因，腹腔膿毒癥的死亡率更高[4-6]。腹腔膿毒癥嚴重危害人類生命健康，治療策略以手術控制感染源、早期使用抗生素及器官功能支持為主，而隨著損傷控制理念應用的擴展，與臨床危重患者的救治思維相符合，在腹腔膿毒癥中應用得到推廣[6-8]。筆者以“腹腔膿毒癥”“損傷控制復蘇”“損傷控制外科”“腹腔間隙綜合征”為檢索詞檢索文獻，結合中外文獻，對損傷控制理論在腹腔膿毒癥中的應用進展作一綜述。
1 損傷控制理論
Rotondo 等[9]于 1993 年首次將損傷控制理論用于嚴重創傷救治中，隨著臨床實踐的加深和理念的深化，損傷控制逐步在消化道穿孔、腹主動脈瘤破裂、重癥胰腺炎及其他非創傷危重患者中得以應用。損傷控制的核心理念是，將外科手術看作是復蘇過程整體的一個部分，在死亡三聯征（低體溫、酸中毒和凝血障礙）出現前，早期手術快捷控制出血和感染，待患者病情穩定后，再進行完整、合理的再次或分期手術[10-11]。因此，損傷控制被認為由損傷控制復蘇和損傷控制手術組成[10]。
對創傷患者，損傷控制基本按照院前評估及復蘇、初始簡化手術（控制出血和感染）、復蘇治療、確定性修復手術及腹壁重建步驟進行階段性治療。腹腔膿毒癥與創傷的損傷控制稍有不同，在院前評估及復蘇中為提供更好的內環境及更小的麻醉風險，腹腔膿毒癥患者復蘇時間更長并伴隨血管活性藥物的使用，同時在初始手術中主要以控制感染源為主[12-13]。由于腹腔膿毒癥伴隨全身炎癥反應綜合征、血管通透性增加、損傷控制復蘇時大量的晶體液輸入等因素，導致腹腔積液及腸管水腫，腹內壓力增加甚至發生腹腔間隙綜合征，因此，腹腔內壓的監測在腹腔膿毒癥中同樣重要，通常采用膀胱測壓法間接測定[10, 14-15]。對嚴重腹腔感染并發腹腔間隙綜合征進行早期診斷和早期施行腹腔減壓術（腹腔開放療法），可提高患者的生存率[15]。
2 損傷控制復蘇
膿毒癥引發感染性休克的原因主要是組織供氧不足和組織氧利用障礙[16-17]，但目前尚無明顯改善線粒體功能、提高氧利用的藥物和措施，液體復蘇以增加血容量、改善組織灌注和提高組織供氧為主。早期診斷和及時限量液體復蘇能穩定維持血容量和心臟功能，減少或改善死亡三聯征的出現。因此，損傷控制復蘇在腹腔膿毒癥治療中起著不可替代的作用，復蘇也分為院前評估復蘇和初步手術后 ICU 復蘇治療。準確地把握液體復蘇的時機、復蘇液體的種類及復蘇終點的判斷，是損傷控制復蘇糾正內環境紊亂的關鍵，能極大改善患者的預后[18]。
術前的初次復蘇能改善組織低灌注和保持麻醉維持中血壓的穩定，并可初步糾正低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，但術前復蘇應限制時間和液體量，血流動力學趨于穩定時，因盡早手術控制感染源[17-18]。拯救膿毒癥運動（SSC）建議，發現腹腔膿毒癥后即可積極液體復蘇，3 h 內輸注至少 30 mL/kg 的晶體液，能良好改善預后[19-20]。復蘇液體首選平衡鹽液，但大量輸注平衡鹽液時應注意避免高乳酸血癥、代謝性堿中毒、低滲及醋酸溶液引起的心臟功能受損，同時大量復蘇時應適當補充白蛋白[20-21]。由于炎癥因子作用于內皮細胞引起的血管擴張，以及毛細血管滲漏引起的炎性水腫，導致有效循環血量的降低，因此早期的血管活性藥物[12]以及經驗性抗生素的使用也是術前復蘇的重要環節，如去甲腎上腺素和多巴胺的使用，并在識別膿毒癥或膿毒癥休克后 1 h 內盡快給予經驗性廣譜抗生素治療[20-21]。
在初始手術后 24～72 h 易出現階段性休克，積極 ICU 液體復蘇同樣是必要的。ICU 復蘇治療能更進一步穩定血流動力學，糾正水電解質紊亂，維持器官功能并控制感染[22]，但應避免過度的復蘇和復蘇的不足。有研究[19, 22]發現，大量持續的液體復蘇增加組織水腫及器官功能衰竭的發生概率，而矛盾的是，目前判斷復蘇的終點尚有爭論。如 Semler 等[23]在 2 632 例腹腔膿毒癥患者的 ICU 復蘇治療的研究中發現，過量液體復蘇的患者中，每增加 1 L 的液體輸注導致死亡率增加 6%。SSC 建議 ICU 復蘇治療采用限制性液體復蘇。作為判斷復蘇的指標，組織灌注指標側重于氧利用，而血流動力學指標反映液體儲備，單一的灌注指標或血流動力學指標在判斷液體復蘇終點上均有局限性，SSC 指南推薦結合兩者綜合判斷復蘇效果[24]。此外，動態學指標逐步代替靜態參數反映液體復蘇對血流動力的影響，已知的能確定液體復蘇的動態指標包括脈壓、每博變異度、收縮壓變異指數、灌注變異指數和心輸出量，能更好地反映復蘇效果[20, 25]。除此以外，ICU 復蘇治療應采用廣譜抗生素進行全身抗感染，待病原微生物及藥敏實驗完善后，再縮小抗生素使用范圍，不推薦長期持續性抗生素的使用。此外，應對功能損傷臟器尤其是腎臟進行積極支持乃至替代治療[24]。
3 損傷控制手術
黎介壽院士指出：“危重患者的最終結局決定于機體生理功能的極限，而非對損傷器官組織的外科修復的完整性[26]”，強調早期以簡短快捷的操作代替“完美的確定性手術”。即損傷控制手術在腹腔膿毒癥治療中的關鍵是早期切除受累器官和修復胃腸道，采用合理的腹腔灌洗，控制感染源及止血，待 ICU 復蘇治療改善患者組織灌注、糾正死亡三聯征后，再考慮確定性手術和腹壁重建的階段性手術原則[7]。若沒有有效的早期手術控制感染源[12]，損傷控制復蘇無法限制病情進展，同時在血流動力學不穩定和吻合愈合率低的患者中可選擇腸造瘺術以盡快完成操作，以減輕臟器損傷。目前損傷控制手術廣泛應用于創傷或非創傷危重癥患者中，但缺乏高質量大數據的研究支持，而且損傷控制手術的應用伴隨住院時間和費用大幅增加，以及腹腔間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥的發生，正確地把握適應證，選擇合理的患者能使損傷控制手術的效益最大化[27-28]。在創傷患者中，損傷控制手術的適應證根據患者、疾病、生理及醫療水平因素綜合判斷，腹腔膿毒癥與創傷患者類似，適應證的判斷是一個多因素及復雜的歸納過程，與臨床醫療團隊的經驗密切相關[7]。
腹腔膿毒癥患者行一次性手術不能徹底清除感染源和避免并發癥[29-30]，因此，需再次手術控制原發灶并引流減壓，避免炎性反應綜合征的形成。手術策略分為：按需再手術、計劃再手術和腹腔開放療法。計劃再手術策略為：每 36～48 小時進行開腹手術，檢查沖洗引流，并控制腹腔感染源，直到未發現腹膜炎時行確定性腹壁關閉。按需再手術僅在臨床改善顯著或者在癥狀惡化的患者中進行再次剖腹手術。2007 年前，計劃再手術曾是廣泛應用的策略[11, 31]。Van Ruler 等[31]通過 232 例嚴重腹膜炎的隨機對照試驗發現，按需再手術與計劃再手術的死亡率沒有顯著差別，但按需再手術極大地縮短或降低了住院費用及住院時間，降低了 23% 的直接醫療成本，建議以按需再手術策略控制腹腔膿毒癥，但是按需再手術的結果并未受到臨床醫生一致公認。同年，Robledo 等[32]發表了 40 例嚴重腹腔感染患者的隨機對照研究結果，比較了腹腔開放療法與按需再手術在腹腔膿毒癥中的療效，結果示腹腔開放療法組患者的死亡率增加。
20 世紀 40 年代 Ogilvie 醫生提出了腹腔開放療法，在治療創傷、腹腔感染等伴隨腹腔間隙綜合征的腹部急癥時常采取主動腹腔開放，即初次手術后故意不關閉筋膜。在腹腔膿毒癥中，除了感染控制，預防腹腔間隙綜合征的發生也是治療的關鍵[33]。雖然目前指南[10, 34]未正式認可腹腔開放療法應用于腹腔膿毒癥的治療，但隨著技術和器械的發展，腹腔開放療法的應用越來越廣泛，嚴格把控適應證是腹腔開放療法應用的前提。腹腔開放療法常伴暫時腹腔關閉技術和負壓傷口治療（NPWT）的同時應用，腹腔關閉對臟器的損傷輕微，在減壓與引流方面有獨特優勢，尤其是在腹腔膿毒癥自身與損傷控制復蘇不當常導致嚴重內臟水腫及腹腔間隙綜合征發生時優勢明顯。腹腔開放療法的應用可導致腸空氣瘺[10, 35]、腹腔膿腫及因最終筋膜關閉困難導致的巨大腹壁疝等并發癥的發生，同時大幅地提高了醫療占用資源，這是世界腹腔學會（WSACS）不建議在膿毒癥和創傷性疾病中常規使用的主要原因，一般感染源控制[10, 33-34]及生理功能改善后建議盡早確定性關腹。同時腹腔開放療法的應用伴隨水、電解質及蛋白質的大量丟失，應考慮給予全面均衡的營養方案，并在胃腸道允許時，盡快開始早期腸內營養，以減少腸空氣瘺形成、筋膜關閉困難等并發癥的發生。
4 小結
腹腔膿毒癥作為危及生命健康的嚴重疾病，臨床上廣泛認可采用 損傷控制理念進行管理。損傷控制理論由復蘇和手術兩個部分組成，有著分階段治療的特點。目前，損傷控制手術的應用價值仍缺乏高質量證據的支持，同時需要更確切、細化的指南標準規范 損傷控制理念的應用，復蘇管理和手術技術的改善能極大推動損傷控制理論的進步。