引用本文： 周彤, 李利發. 低位直腸癌保肛手術的研究現狀和展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 236-240. doi: 10.7507/1007-9424.201807054 復制
直腸癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，按其距肛緣距離的不同又將其分為高位直腸癌、中位直腸癌和低位直腸癌，其中低位直腸癌主要是指距離肛緣<5 cm 或距肛直腸線<3 cm 的直腸癌。由于低位直腸癌解剖位置和解剖結構的特殊性，其使得保肛手術面臨著巨大的困難。自 1908 年 Miles[1]提出腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles 術），直到 40 年后 Dixon[2]弄清直腸主要淋巴引流路徑并提出直腸前切除術（Dixon 術），再到 1994 年括約肌間切除術的問世[3]，低位直腸癌手術從勉強可以迎合腫瘤切除的需要逐漸成為能為大多數患者提供腫瘤根治和保肛兼顧的手術模式。筆者現通過對低位直腸癌保肛手術的相關研究進行分析并總結，旨在更加深入地了解近年來低位直腸癌保肛手術的發展現狀及未來的一些方向。
1 保肛手術的意義和理論依據
1.1 保肛手術的意義
伴隨著社會經濟和人們生活水平的不斷提高，現代生物醫學模式和疾病治療手段也逐漸發生了轉變，腫瘤患者的就醫目的不再僅僅是為了疾病的治愈，更多地還包括了生活質量保障以及社會交際的持續。Miles 術問世以后，低位直腸癌患者雖然獲得了腫瘤根治的機會，但也因此附加了失去肛門的痛苦。盡管低位直腸癌患者接受保肛手術后可能會發生反復的便秘、腹瀉、排尿困難、性功能障礙、甚至吻合口漏等諸多并發癥[4]，但仍有很多患者寧愿忍受這些并發癥而也不愿失去肛門。因而，若保肛手術既能滿足腫瘤學效果，又能實現肛門功能的保留，那么其將與現代醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）完美契合，從而成為低位直腸癌患者生命與健康的福音。
1.2 保肛手術的理論前提
1983 年，Williams 等[5]通過相關研究發現，僅有少數直腸癌可快速向遠端腸壁浸潤并提出直腸癌手術遠切緣可縮短至 2 cm 的觀點以來，Miles 手術的運用范圍就逐漸受到了挑戰與質疑，加之全直腸系膜切除術（total mesorectal resection，TME）的誕生和規范運用以及各類新型吻合材料和吻合技術的不斷產生，保肛手術早已不再只是低位直腸癌患者與手術醫師的美好愿望，儼然已成為大多數低位直腸癌患者常規的手術策略[6-7]。
Moore 等[8]研究發現，在保證遠切緣陰性的前提下，即使遠切緣距腫瘤下緣距離小于 1 cm 也是相對安全的。隨著新輔助放化療在低位直腸癌患者中的應用，不僅使得早期或腫瘤學狀態較好的低位直腸癌患者能夠獲得保肛手術的機會，而且部分相對較晚期或腫瘤體積較大的患者依然有進行保肛治療的可能[9]。加之近年來磁共振成像、超聲內鏡等用于低位直腸癌的分期診斷技術的不斷發展，使得低位直腸癌患者的術前臨床分期更加準確，從而更好地指導外科醫師對手術時機和手術方式的選擇與把握，最終達到合理選擇保肛患者并有效降低環周切緣陽性和遠切緣癌殘留的目的[10-11]。不僅如此，現代手術過程中外科醫師們對盆腔自主神經的保留越發重視，這在單純 TME 的基礎上，不僅僅是解剖認識的提升與手術技術的改善，更多的是治療理念的進步與人文關懷的深化。結合 TME 和盆腔自主神經保護術的保肛策略，不僅有效地提高了低位直腸癌患者的遠期預后，還明顯改善了此類患者的術后排尿、排便以及性功能[12]。
2 微創技術在保肛手術中的應用
1991 年 Jacobs 等[13]首次報道了腹腔鏡結腸癌切除術以后，大量研究者對腹腔鏡結直腸癌手術進行了深入的研究并取得巨大的成就，從此開啟了直腸癌手術治療的嶄新篇章—微創時代[14]。有研究[15]表明，在低位直腸癌患者手術中使用腹腔鏡技術，不僅能夠減輕手術創傷、減少術中出血，還能降低因腫瘤位置過低、骨盆空間過小所帶來的手術操作難度，并且借助其具有自身放大功能和三維立體化視野的優勢，還能進一步改善術中對盆腔神經的保護，從而有利于術后功能的恢復。近年來手輔助腹腔鏡、單孔腹腔鏡和機器人腹腔鏡技術的出現，不僅進一步豐富了低位直腸癌患者的腹腔鏡治療手段，還使得此類手術更加微創化、精細化及多元化。
3 保肛手術的不同選擇
隨著科學技術的不斷發展和人們生活、經濟水平的不斷提高，可供低位直腸癌患者和外科醫師們選擇的保肛手術術式也不斷增多，除了局部切除術、Dixon 術、括約肌間切除術等常見的手術方式之外，經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）、經前會陰超低位直腸前切除術等保肛手術方式也逐漸被應用[16]。目前，可供外科醫師們選擇的保肛術式多達 10 余種，但如何根據患者的特點和病情選擇合理的手術方式還有待認真思考與總結。
3.1 經肛門局部切除術
目前，低位直腸癌經肛門局部切除術主要包括經肛門路徑局部切除術、經肛門括約肌路徑局部切除術（Mason 術）、經骶部路徑局部切除術（Kraske 術）和經肛門內鏡微創手術 4 種手術方式。與 Miles 相比，對于低位直腸癌部分患者而言，經肛門局部切除術不僅能夠減輕手術創傷、節約手術費用、避免切除肛門，而且其術后并發癥和手術死亡率也明顯較低。劉寶華[17]報道，低位直腸癌經肛門局部切除術后腫瘤復發率僅為 3.92%，3～5 年生存率可達 38.7%～100%，且大多數研究報道的生存率都在 90% 以上，因而經肛門局部切除術是一項安全、可行的手術方式。
有研究[18]表明，腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移、分化程度等特性與低位直腸癌患者經肛門局部切除術后恢復狀況密切相關，因而在行此類手術時，其病例選擇就顯得尤為重要。目前有研究[18-19]表明，低位直腸癌經肛局部切除術可適用于：腫瘤較小（直徑<3 cm）、腫瘤浸潤深度為 T0～T2、無淋巴結轉移、無其他臟器和組織的轉移、高中分化腺癌、無脈管浸潤，對高齡、糖尿病、嚴重心肺疾病和不愿行腸造口的患者可適當放寬手術適應證。
3.2 結腸-肛管吻合術（改良 Parks 術）和保肛結腸拖出吻合術（改良 Bacon 術）
目前國內大多數研究者認為，對于不適合采用經肛局部切除術的低位直腸癌患者而言，保肛術式首選雙吻合器技術，但在無法采用吻合器吻合或器械吻合失敗時，改良的 Parks 術或 Bacon 術在恢復腸道連續性過程中就起到了至關重要的作用[20-21]。
改良 Parks 術主要適用于距齒狀線 4～6 cm、無法行 Dixon 術和器械吻合者，其不僅具有污染輕、切除充分等優點，而且吻合過程簡單可靠，但手術方式吻合平面較低，術后糞便儲存功能減弱，較易出現直腸前切除綜合征[22-23]。
改良 Bacon 術是將結腸經肛拖出 3～5 cm 后再進行吻合，無需使用吻合器，且腹腔內無吻合口，因而不但降低了手術費用，還有效地避免了吻合口漏的發生，其主要適用于：① 腫瘤下緣距齒狀線>2 cm 的低位直腸癌；② 腫瘤直徑<3 cm 且侵及腸壁<1/2 周；③ 不適宜行經肛門局部切除的早期癌或高級別上皮內瘤變；④TNM 分期不超過 T4aN0M0；⑤ 腫瘤分化程度較高；⑥ 放療后、直腸陰道瘺、低位吻合失敗和吻合口漏患者[22-23]。然而，由于此手術需較長的近端游離腸段且術后肛門括約肌功能不佳，因而排便控制能力較差[22]。
3.3 經括約肌間切除術
盡管早在 1994 年 Schiessel 等[3]就首次報道經括約肌間切除術在低位直腸癌中的運用，但由于大多數學者對該術式切除腫瘤的徹底性和術后肛門功能的改善情況存在著巨大的擔憂，從而使得該項術式在隨后的十多年里沒能獲得快速的推廣與發展。近年來，隨著國內外研究者的不斷探索以及相關成果的發表，使我們對經括約肌間切除術的認識越發深入與全面。由于括約肌間切除術后腫瘤學結果堪比 Miles 術，且術后肛門功能也可獲得較好的恢復，因而備受低位直腸癌患者的關注和外科醫生們的青睞。
近年來有研究表明，括約肌間切除術不僅具有手術并發癥少、死亡率低、安全性高等特點，而且術后腫瘤學效果與肛門功能恢復情況也非常良好，因而在解決腫瘤學問題的同時，保留了肛門功能，從而提高了患者的生活質量[24]。Koyama 等[25]通過研究發現，括約肌間切除術后 5 年生存率高達 76.4%，且局部復發率僅為 7.8%，而 Miles 術后 5 年生存率和局部復發率分別為 51.2% 和 12.1%；括約肌間切除術患者平均每日排便次數為 3.7 次，Dixon手術患者每日排便次數為 3.2 次，2 組間比較差異無統計學意義。相似的研究結果在 Dumont 等[26]的研究中也有所發現。
此外，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，使得外科醫師們能夠更加清楚地分辨盆底解剖結構，辨別肛門內外括約肌間溝，從而進一步提高了該項術式的安全性與術后療效。Park 等[27]通過對 210 例低位直腸癌患者研究發現，與開腹括約肌間切除術相比，腹腔鏡括約肌間切除術的住院時間和排便時間更短，且在腹腔鏡括約肌間切除術組中，不僅手術時間縮短了 16 min，且術中出血量更少；此外，腹腔鏡括約肌間切除術組局部復發率和相似 3 年無病生存率分別為 2.6% 和 82.1%，而開腹括約肌間切除術組上述結果分別為 7.7% 和 77.0%。因而，腹腔鏡括約肌間切除術不僅可以安全地進行，還能夠提供保留外括約肌手術的微創替代方案。
由此可知，括約肌間切除術能夠保留肛門功能并且具有較高的手術安全性。遺憾的是，不是所有低位直腸癌患者均能夠采用括約肌間切除術這種手術方式。因而括約肌間切除術患者的術前評估顯得尤為重要，其中環周浸潤深度和腫瘤位置的評估不僅決定了術中的切除范圍，更是影響著術后的腫瘤學預后。結合大量研究[22, 28-29]及筆者工作總結發現，括約肌間切除術的適用范圍主要包括：① 術前肛門功能、括約肌功能良好者；② T1、T2 期和術前評估可獲得環周陰性切緣的 T3 期低位直腸癌患者；③ 高中分化的低位直腸癌患者；④ 腫瘤位置距齒狀線 2～5 cm；⑤ 直腸惡性間質瘤；⑥ 直腸肛管區域多發，廣基絨毛狀腺瘤或腺瘤癌變超過齒狀線范圍廣泛者。
3.4 TaTME
隨著 TME 理念和腹腔鏡技術的不斷發展，越來越多的低位直腸癌患者不僅獲得了腫瘤學上的根治，而且其良好的盆底神經保護，還使其術后排便、排尿以及性功能均較往期手術有了較大程度的改善。然而外科醫師們在手術過程中發現，對于男性、過度肥胖、前列腺肥大、盆腔狹窄的低位直腸癌患者，盡管使用腹腔鏡手術，盆底顯露可能依舊困難，而且無法良好暴露盆底直腸系膜周圍間隙，因而容易導致術中出血、環周切緣癌殘留和盆底神經損傷，嚴重影響手術質量和患者的術后恢復[30]。
由于 TaTME 手術過程采用自下而上逆向游離的方式，不僅有效地降低了因骨盆狹窄導致的經腹游離直腸系膜的困難窘境，而且對于減少盆底神經的損傷、提高遠切緣和環周切緣陰性率有著顯著的意義，因而近年來備受外科醫師們的關注[22, 31-32]。Xu 等[33]近年來收集低位直腸癌患者行腹腔鏡 TME 和 TaTME 的相關文獻進行 meta 分析發現，TaTME 與腹腔鏡 TME 相比，具有環周切緣距離長 ［WMD=0.95，95% CI（0.61，1.29），I2=0］、陽性率低 ［OR=0.34，95% CI（0.12，0.93），I2=0］、完整直腸系膜標本比例高 ［OR=1.92，95% CI（1.06，3.48），I2=0］等優點，但在淋巴結獲取數、術中和術后并發癥發生率、住院時間、再次手術、再次住院等方面 2 組間比較差異無統計學意義。隨后 Penna 等[34]在 23 個國家 66 個醫療中心進行了關于 TaTME 的前瞻性研究發現，在 720 例進行 TaTME 的低位直腸癌患者中，平均環周切緣陽性率僅為 2.4%，平均遠切緣長度約 15 mm，直腸系膜標本完整率為 85%，近完整率為 11%，不完整率僅為 4%，且 R0 切除率高達 97.3%，平均淋巴結獲取數可達 15 枚，并且術后吻合口漏發生率約 6.7%，再手術率約 10.1%，再次入院率約 6.9%，術后死亡率僅為 0.5%。除此以外，TaTME 對于患者的腫瘤學預后依然有著積極的意義。Tuech 等[35]通過對 56 例進行 TaTME 的直腸癌患者研究發現，在平均隨訪 29 個月時，其 2 年局部復發率僅為 1.7%，5 年無瘤生存率和總體生存率高達 94.2% 和 96.4%。隨后，相似的研究結果在 Meillat 等[36]的研究中也有所發現。
近年來，隨著 TaTME 的研究與應用的不斷深入和擴展，研究者們對其適用范圍也有了初步的定論。2016 年在第二次 TaTME 國際研討會上，研究者們認為以下患者能夠從 TaTME 術式中獲益[37]：① 男性、前列腺肥大者；② 骨盆狹窄者；③ 內臟型肥胖或者體質量指數>30 kg/m2者；④ 腫瘤直徑>4 cm者；⑤ 腫瘤距肛緣<12 cm 者；⑥ 新輔助放療后組織平面變形者。但是對于腫瘤浸潤深達 T4、腫瘤導致腸梗阻以及急診手術者禁用 TaTME。
3.5 經前會陰超低位直腸前切除術
隨著括約肌間切除術廣泛運用，越來越多的低位直腸癌患者獲得了腫瘤根治并一定程度上保留了肛門功能。然而并非所有低位直腸癌患者均能適用括約肌間切除術，尤其是對于腫瘤位置過低且骨盆狹小的患者，常規的括約肌間切除術操作難以完整地游離直腸下段系膜，同時也可能無法保證足夠的遠端切緣。Williams 等[16]在 2008 年首次報道了經前會陰超低位直腸前切除術，該手術經腹部分與 Dixon 手術相同，待游離至前列腺水平后，在會陰部經陰囊或陰道與肛門緣之間切開會陰部，離斷盆底肌，與肛提肌包裹的直腸末端 2～3 cm 進行手術操作，最后使會陰部游離面與腹部游離面會合，拖出并切斷腸管，直視下進行吻合。由于經前會陰超低位直腸前切除術操作分別經過腹腔和肛門部進行，因而整個手術過程能夠在直視下完成，不僅安全、可靠，而且還能夠游離出被恥骨直腸肌和盆底肌包繞并且通過以往手術方式難以顯露的 2～3 cm下段直腸，因而為低位直腸癌乃至于超低位直腸癌的保肛手術提供了一種有利的技術支持。
4 展望
100 多年來，低位直腸癌的手術治療從無到有，再從切除肛門到保留肛門，最后到保留肛門的同時還需保留肛門功能。伴隨著如此手術技術和治療理念的變化，諸如 Miles 術、Parks 術、 Bacon 術等在內的部分手術方式也漸漸地淡出了大眾視野，并且隨之而來的各種手術方式，如括約肌間切除術、經前會陰超低位直腸前切除術、TaTME、經肛門內鏡微創手術等不僅能夠保留肛門，而且絕大部分患者術后仍然可能存在較好肛門功能，因而也越來越受到手術醫師和患者的青睞。盡管目前能夠適用于低位直腸癌患者的手術方式眾多，但沒有任何一種能夠在保留肛門及肛門功能、降低并發癥和復發率、改善生存率等方面達到完美。相信隨著外科醫師們對直腸解剖的不斷認識、各種新輔助放化療和新型器械的出現，以及更多保肛術式乃至于人造肛門術式的發明，對于低位直腸癌的治療也將更好地兼顧保留肛門和保留肛門功能，從而讓患者獲得更高質量的長期生存機會。
直腸癌是世界上常見的惡性腫瘤之一，按其距肛緣距離的不同又將其分為高位直腸癌、中位直腸癌和低位直腸癌，其中低位直腸癌主要是指距離肛緣<5 cm 或距肛直腸線<3 cm 的直腸癌。由于低位直腸癌解剖位置和解剖結構的特殊性，其使得保肛手術面臨著巨大的困難。自 1908 年 Miles[1]提出腹會陰聯合直腸癌切除術（Miles 術），直到 40 年后 Dixon[2]弄清直腸主要淋巴引流路徑并提出直腸前切除術（Dixon 術），再到 1994 年括約肌間切除術的問世[3]，低位直腸癌手術從勉強可以迎合腫瘤切除的需要逐漸成為能為大多數患者提供腫瘤根治和保肛兼顧的手術模式。筆者現通過對低位直腸癌保肛手術的相關研究進行分析并總結，旨在更加深入地了解近年來低位直腸癌保肛手術的發展現狀及未來的一些方向。
1 保肛手術的意義和理論依據
1.1 保肛手術的意義
伴隨著社會經濟和人們生活水平的不斷提高，現代生物醫學模式和疾病治療手段也逐漸發生了轉變，腫瘤患者的就醫目的不再僅僅是為了疾病的治愈，更多地還包括了生活質量保障以及社會交際的持續。Miles 術問世以后，低位直腸癌患者雖然獲得了腫瘤根治的機會，但也因此附加了失去肛門的痛苦。盡管低位直腸癌患者接受保肛手術后可能會發生反復的便秘、腹瀉、排尿困難、性功能障礙、甚至吻合口漏等諸多并發癥[4]，但仍有很多患者寧愿忍受這些并發癥而也不愿失去肛門。因而，若保肛手術既能滿足腫瘤學效果，又能實現肛門功能的保留，那么其將與現代醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）完美契合，從而成為低位直腸癌患者生命與健康的福音。
1.2 保肛手術的理論前提
1983 年，Williams 等[5]通過相關研究發現，僅有少數直腸癌可快速向遠端腸壁浸潤并提出直腸癌手術遠切緣可縮短至 2 cm 的觀點以來，Miles 手術的運用范圍就逐漸受到了挑戰與質疑，加之全直腸系膜切除術（total mesorectal resection，TME）的誕生和規范運用以及各類新型吻合材料和吻合技術的不斷產生，保肛手術早已不再只是低位直腸癌患者與手術醫師的美好愿望，儼然已成為大多數低位直腸癌患者常規的手術策略[6-7]。
Moore 等[8]研究發現，在保證遠切緣陰性的前提下，即使遠切緣距腫瘤下緣距離小于 1 cm 也是相對安全的。隨著新輔助放化療在低位直腸癌患者中的應用，不僅使得早期或腫瘤學狀態較好的低位直腸癌患者能夠獲得保肛手術的機會，而且部分相對較晚期或腫瘤體積較大的患者依然有進行保肛治療的可能[9]。加之近年來磁共振成像、超聲內鏡等用于低位直腸癌的分期診斷技術的不斷發展，使得低位直腸癌患者的術前臨床分期更加準確，從而更好地指導外科醫師對手術時機和手術方式的選擇與把握，最終達到合理選擇保肛患者并有效降低環周切緣陽性和遠切緣癌殘留的目的[10-11]。不僅如此，現代手術過程中外科醫師們對盆腔自主神經的保留越發重視，這在單純 TME 的基礎上，不僅僅是解剖認識的提升與手術技術的改善，更多的是治療理念的進步與人文關懷的深化。結合 TME 和盆腔自主神經保護術的保肛策略，不僅有效地提高了低位直腸癌患者的遠期預后，還明顯改善了此類患者的術后排尿、排便以及性功能[12]。
2 微創技術在保肛手術中的應用
1991 年 Jacobs 等[13]首次報道了腹腔鏡結腸癌切除術以后，大量研究者對腹腔鏡結直腸癌手術進行了深入的研究并取得巨大的成就，從此開啟了直腸癌手術治療的嶄新篇章—微創時代[14]。有研究[15]表明，在低位直腸癌患者手術中使用腹腔鏡技術，不僅能夠減輕手術創傷、減少術中出血，還能降低因腫瘤位置過低、骨盆空間過小所帶來的手術操作難度，并且借助其具有自身放大功能和三維立體化視野的優勢，還能進一步改善術中對盆腔神經的保護，從而有利于術后功能的恢復。近年來手輔助腹腔鏡、單孔腹腔鏡和機器人腹腔鏡技術的出現，不僅進一步豐富了低位直腸癌患者的腹腔鏡治療手段，還使得此類手術更加微創化、精細化及多元化。
3 保肛手術的不同選擇
隨著科學技術的不斷發展和人們生活、經濟水平的不斷提高，可供低位直腸癌患者和外科醫師們選擇的保肛手術術式也不斷增多，除了局部切除術、Dixon 術、括約肌間切除術等常見的手術方式之外，經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）、經前會陰超低位直腸前切除術等保肛手術方式也逐漸被應用[16]。目前，可供外科醫師們選擇的保肛術式多達 10 余種，但如何根據患者的特點和病情選擇合理的手術方式還有待認真思考與總結。
3.1 經肛門局部切除術
目前，低位直腸癌經肛門局部切除術主要包括經肛門路徑局部切除術、經肛門括約肌路徑局部切除術（Mason 術）、經骶部路徑局部切除術（Kraske 術）和經肛門內鏡微創手術 4 種手術方式。與 Miles 相比，對于低位直腸癌部分患者而言，經肛門局部切除術不僅能夠減輕手術創傷、節約手術費用、避免切除肛門，而且其術后并發癥和手術死亡率也明顯較低。劉寶華[17]報道，低位直腸癌經肛門局部切除術后腫瘤復發率僅為 3.92%，3～5 年生存率可達 38.7%～100%，且大多數研究報道的生存率都在 90% 以上，因而經肛門局部切除術是一項安全、可行的手術方式。
有研究[18]表明，腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移、分化程度等特性與低位直腸癌患者經肛門局部切除術后恢復狀況密切相關，因而在行此類手術時，其病例選擇就顯得尤為重要。目前有研究[18-19]表明，低位直腸癌經肛局部切除術可適用于：腫瘤較小（直徑<3 cm）、腫瘤浸潤深度為 T0～T2、無淋巴結轉移、無其他臟器和組織的轉移、高中分化腺癌、無脈管浸潤，對高齡、糖尿病、嚴重心肺疾病和不愿行腸造口的患者可適當放寬手術適應證。
3.2 結腸-肛管吻合術（改良 Parks 術）和保肛結腸拖出吻合術（改良 Bacon 術）
目前國內大多數研究者認為，對于不適合采用經肛局部切除術的低位直腸癌患者而言，保肛術式首選雙吻合器技術，但在無法采用吻合器吻合或器械吻合失敗時，改良的 Parks 術或 Bacon 術在恢復腸道連續性過程中就起到了至關重要的作用[20-21]。
改良 Parks 術主要適用于距齒狀線 4～6 cm、無法行 Dixon 術和器械吻合者，其不僅具有污染輕、切除充分等優點，而且吻合過程簡單可靠，但手術方式吻合平面較低，術后糞便儲存功能減弱，較易出現直腸前切除綜合征[22-23]。
改良 Bacon 術是將結腸經肛拖出 3～5 cm 后再進行吻合，無需使用吻合器，且腹腔內無吻合口，因而不但降低了手術費用，還有效地避免了吻合口漏的發生，其主要適用于：① 腫瘤下緣距齒狀線>2 cm 的低位直腸癌；② 腫瘤直徑<3 cm 且侵及腸壁<1/2 周；③ 不適宜行經肛門局部切除的早期癌或高級別上皮內瘤變；④TNM 分期不超過 T4aN0M0；⑤ 腫瘤分化程度較高；⑥ 放療后、直腸陰道瘺、低位吻合失敗和吻合口漏患者[22-23]。然而，由于此手術需較長的近端游離腸段且術后肛門括約肌功能不佳，因而排便控制能力較差[22]。
3.3 經括約肌間切除術
盡管早在 1994 年 Schiessel 等[3]就首次報道經括約肌間切除術在低位直腸癌中的運用，但由于大多數學者對該術式切除腫瘤的徹底性和術后肛門功能的改善情況存在著巨大的擔憂，從而使得該項術式在隨后的十多年里沒能獲得快速的推廣與發展。近年來，隨著國內外研究者的不斷探索以及相關成果的發表，使我們對經括約肌間切除術的認識越發深入與全面。由于括約肌間切除術后腫瘤學結果堪比 Miles 術，且術后肛門功能也可獲得較好的恢復，因而備受低位直腸癌患者的關注和外科醫生們的青睞。
近年來有研究表明，括約肌間切除術不僅具有手術并發癥少、死亡率低、安全性高等特點，而且術后腫瘤學效果與肛門功能恢復情況也非常良好，因而在解決腫瘤學問題的同時，保留了肛門功能，從而提高了患者的生活質量[24]。Koyama 等[25]通過研究發現，括約肌間切除術后 5 年生存率高達 76.4%，且局部復發率僅為 7.8%，而 Miles 術后 5 年生存率和局部復發率分別為 51.2% 和 12.1%；括約肌間切除術患者平均每日排便次數為 3.7 次，Dixon手術患者每日排便次數為 3.2 次，2 組間比較差異無統計學意義。相似的研究結果在 Dumont 等[26]的研究中也有所發現。
此外，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，使得外科醫師們能夠更加清楚地分辨盆底解剖結構，辨別肛門內外括約肌間溝，從而進一步提高了該項術式的安全性與術后療效。Park 等[27]通過對 210 例低位直腸癌患者研究發現，與開腹括約肌間切除術相比，腹腔鏡括約肌間切除術的住院時間和排便時間更短，且在腹腔鏡括約肌間切除術組中，不僅手術時間縮短了 16 min，且術中出血量更少；此外，腹腔鏡括約肌間切除術組局部復發率和相似 3 年無病生存率分別為 2.6% 和 82.1%，而開腹括約肌間切除術組上述結果分別為 7.7% 和 77.0%。因而，腹腔鏡括約肌間切除術不僅可以安全地進行，還能夠提供保留外括約肌手術的微創替代方案。
由此可知，括約肌間切除術能夠保留肛門功能并且具有較高的手術安全性。遺憾的是，不是所有低位直腸癌患者均能夠采用括約肌間切除術這種手術方式。因而括約肌間切除術患者的術前評估顯得尤為重要，其中環周浸潤深度和腫瘤位置的評估不僅決定了術中的切除范圍，更是影響著術后的腫瘤學預后。結合大量研究[22, 28-29]及筆者工作總結發現，括約肌間切除術的適用范圍主要包括：① 術前肛門功能、括約肌功能良好者；② T1、T2 期和術前評估可獲得環周陰性切緣的 T3 期低位直腸癌患者；③ 高中分化的低位直腸癌患者；④ 腫瘤位置距齒狀線 2～5 cm；⑤ 直腸惡性間質瘤；⑥ 直腸肛管區域多發，廣基絨毛狀腺瘤或腺瘤癌變超過齒狀線范圍廣泛者。
3.4 TaTME
隨著 TME 理念和腹腔鏡技術的不斷發展，越來越多的低位直腸癌患者不僅獲得了腫瘤學上的根治，而且其良好的盆底神經保護，還使其術后排便、排尿以及性功能均較往期手術有了較大程度的改善。然而外科醫師們在手術過程中發現，對于男性、過度肥胖、前列腺肥大、盆腔狹窄的低位直腸癌患者，盡管使用腹腔鏡手術，盆底顯露可能依舊困難，而且無法良好暴露盆底直腸系膜周圍間隙，因而容易導致術中出血、環周切緣癌殘留和盆底神經損傷，嚴重影響手術質量和患者的術后恢復[30]。
由于 TaTME 手術過程采用自下而上逆向游離的方式，不僅有效地降低了因骨盆狹窄導致的經腹游離直腸系膜的困難窘境，而且對于減少盆底神經的損傷、提高遠切緣和環周切緣陰性率有著顯著的意義，因而近年來備受外科醫師們的關注[22, 31-32]。Xu 等[33]近年來收集低位直腸癌患者行腹腔鏡 TME 和 TaTME 的相關文獻進行 meta 分析發現，TaTME 與腹腔鏡 TME 相比，具有環周切緣距離長 ［WMD=0.95，95% CI（0.61，1.29），I2=0］、陽性率低 ［OR=0.34，95% CI（0.12，0.93），I2=0］、完整直腸系膜標本比例高 ［OR=1.92，95% CI（1.06，3.48），I2=0］等優點，但在淋巴結獲取數、術中和術后并發癥發生率、住院時間、再次手術、再次住院等方面 2 組間比較差異無統計學意義。隨后 Penna 等[34]在 23 個國家 66 個醫療中心進行了關于 TaTME 的前瞻性研究發現，在 720 例進行 TaTME 的低位直腸癌患者中，平均環周切緣陽性率僅為 2.4%，平均遠切緣長度約 15 mm，直腸系膜標本完整率為 85%，近完整率為 11%，不完整率僅為 4%，且 R0 切除率高達 97.3%，平均淋巴結獲取數可達 15 枚，并且術后吻合口漏發生率約 6.7%，再手術率約 10.1%，再次入院率約 6.9%，術后死亡率僅為 0.5%。除此以外，TaTME 對于患者的腫瘤學預后依然有著積極的意義。Tuech 等[35]通過對 56 例進行 TaTME 的直腸癌患者研究發現，在平均隨訪 29 個月時，其 2 年局部復發率僅為 1.7%，5 年無瘤生存率和總體生存率高達 94.2% 和 96.4%。隨后，相似的研究結果在 Meillat 等[36]的研究中也有所發現。
近年來，隨著 TaTME 的研究與應用的不斷深入和擴展，研究者們對其適用范圍也有了初步的定論。2016 年在第二次 TaTME 國際研討會上，研究者們認為以下患者能夠從 TaTME 術式中獲益[37]：① 男性、前列腺肥大者；② 骨盆狹窄者；③ 內臟型肥胖或者體質量指數>30 kg/m2者；④ 腫瘤直徑>4 cm者；⑤ 腫瘤距肛緣<12 cm 者；⑥ 新輔助放療后組織平面變形者。但是對于腫瘤浸潤深達 T4、腫瘤導致腸梗阻以及急診手術者禁用 TaTME。
3.5 經前會陰超低位直腸前切除術
隨著括約肌間切除術廣泛運用，越來越多的低位直腸癌患者獲得了腫瘤根治并一定程度上保留了肛門功能。然而并非所有低位直腸癌患者均能適用括約肌間切除術，尤其是對于腫瘤位置過低且骨盆狹小的患者，常規的括約肌間切除術操作難以完整地游離直腸下段系膜，同時也可能無法保證足夠的遠端切緣。Williams 等[16]在 2008 年首次報道了經前會陰超低位直腸前切除術，該手術經腹部分與 Dixon 手術相同，待游離至前列腺水平后，在會陰部經陰囊或陰道與肛門緣之間切開會陰部，離斷盆底肌，與肛提肌包裹的直腸末端 2～3 cm 進行手術操作，最后使會陰部游離面與腹部游離面會合，拖出并切斷腸管，直視下進行吻合。由于經前會陰超低位直腸前切除術操作分別經過腹腔和肛門部進行，因而整個手術過程能夠在直視下完成，不僅安全、可靠，而且還能夠游離出被恥骨直腸肌和盆底肌包繞并且通過以往手術方式難以顯露的 2～3 cm下段直腸，因而為低位直腸癌乃至于超低位直腸癌的保肛手術提供了一種有利的技術支持。
4 展望
100 多年來，低位直腸癌的手術治療從無到有，再從切除肛門到保留肛門，最后到保留肛門的同時還需保留肛門功能。伴隨著如此手術技術和治療理念的變化，諸如 Miles 術、Parks 術、 Bacon 術等在內的部分手術方式也漸漸地淡出了大眾視野，并且隨之而來的各種手術方式，如括約肌間切除術、經前會陰超低位直腸前切除術、TaTME、經肛門內鏡微創手術等不僅能夠保留肛門，而且絕大部分患者術后仍然可能存在較好肛門功能，因而也越來越受到手術醫師和患者的青睞。盡管目前能夠適用于低位直腸癌患者的手術方式眾多，但沒有任何一種能夠在保留肛門及肛門功能、降低并發癥和復發率、改善生存率等方面達到完美。相信隨著外科醫師們對直腸解剖的不斷認識、各種新輔助放化療和新型器械的出現，以及更多保肛術式乃至于人造肛門術式的發明，對于低位直腸癌的治療也將更好地兼顧保留肛門和保留肛門功能，從而讓患者獲得更高質量的長期生存機會。