引用本文： 嚴律南. 中國大陸活體肝移植的現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 897-899. doi: 10.7507/1007-9424.201807094 復制
1 活體肝移植（LDLT）的歷史回顧
世界上第 1 例人體肝移植是美國的 Stazl 教授于 1963 年實施的，直到 20 世紀 80 年代國際上肝移植才逐步走向成熟，供肝短缺仍是肝移植廣泛開展的瓶頸。1969 年 Simth 提出了活體移植的設想；1989 年，巴西的 Raia 報道了世界首例小兒活體肝移植（LDLT）；1996 年，香港大學范上達報道了世界首例成人間活體擴大右半肝肝移植；2001 年，韓國學者 Lee SG 首次報道了將 2 個親屬的左半肝移植給 1 個受體，即雙供肝肝移植。中國大陸肝移植于 20 世紀 90 年代逐步興起，至 2001 年四川大學華西醫院報道了國內首例成人間 LDLT[1]，之后的 2005 年，四川大學華西醫院在國際上報道了國際首例尸體+活體雙供肝移植[2]。我國肝移植專家、衛生部黃潔夫副部長在 2009 年 22 期的《中華醫學雜志》上發表述評—《我國活體肝移植的若干問題》[3]，其中強調：“2002 年，四川大學嚴律南等施行了全國首例成人間 LDLT，而后天津、北京、上海、杭州、廣州等地的 LDLT 也開始開展，臨床效果穩步提高，特別是 2006 年以后，我國 LDLT 進入快速發展期……”成人間 LDLT 是一項非常復雜、安全性要求很高的移植技術。華西醫院肝移植團隊為使這一技術在國內推廣，數年內分別受邀到國內北京大學第一醫院、北京大學第三醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、上海長征醫院、復旦大學附屬華東醫院、瑞金醫院及南京鼓樓醫院，以及包括武漢、廣州、重慶、新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區、蘭州、西安、昆明等省市的國內知名的 17 家醫學院校附屬醫院在內的國內 27 家大醫院進行推廣應用以及手術演示，促使我國的 LDLT 進入快速發展期，迄今（至 2018 年 7 月）為止，全國登記已實施成人 LDLT 1 543 例，其中四川大學華西醫院實施 305 例，約占全國病例的 1/5。
2 保證供體安全的系列措施
供體是健康成人，要切取右半肝移植給他的親人，具有偉大的愛心及奉獻精神，作為醫生要盡所有的努力保證供者手術的安全及今后的生活質量，在這方面筆者所在團隊制定了系列的規范并做了大量的創新性工作，簡述如下。
2.1 術前對供肝體積及管道的精細評估
在術前對供肝體積及管道的精細評估方面，開展了供肝血管/膽管的 3D 成像評估及 3D 打印研究，制定了更精準的計劃手術程序及手術方式。
2.2 供肝標準肝體積計算公式的建立
四川大學華西醫院[4]首次提出了適合中國人群的標準肝體積公式：SLV（mL）=11.5×BW（kg）+334，其中 SLV 指標準肝體積，BW 指體質量。
2.3 脂肪肝及肝纖維化程度的無創評估
四川大學華西醫院[5]首次提出了術前無創性評估供肝大泡樣脂肪變（HMS）的計算公式：HMS=47.7+1.48BMI–1.14CT（R2=0.74），并提出了術前無創性評估供肝肝纖維化模型，發表于頂級雜志 《Hepatology》上[6]。
2.4 推崇采用不含肝中靜脈右半肝供體的研究
主張把供體肝中靜脈保留給供體，以保證供體安全；首次發現不包括肝中靜脈的移植物可以形成從肝中靜脈到右肝靜脈的側支循環，為手術方案的可靠性提供了理論依據[7-8]。
2.5 微創供肝切取的創立及推廣
自 2011 年開始手輔助下腹腔鏡右半供肝切取[9]及全腹腔鏡下右半肝切取以來，迄今（2018 年 7 月）已施行手輔助手術 50 例，全腹腔鏡手術 14 例，均取得了滿意的效果，開創了國內微創供肝切取的先河，進一步保障了供肝者的安全及生活質量。
2.6 供體術后效果評估
按 Clavien 并發癥標準，對筆者所在醫院的 160 例 LDLT 供體進行評估，全組無嚴重并發癥及死亡病例，需要進行介入干預或手術干預的并發癥發生率僅為 8.1%，所有供體的生活質量良好[10]。
3 保證受體安全的系列技術改進與創新
行 LDLT 的患者多為病情嚴重的重癥肝功能衰竭、重度肝硬變及較晚期的肝癌患者，需要盡快移植且難以等待供肝。因此受體手術復雜、難度大及風險大，需要移植醫生付出更多的精力進行搶救與治療，在這方面國內醫生作出了很多的技術改進及創新，簡述如下。
① 在國際上首創了采用母親的右半肝與尸體供肝行劈裂后的左半肝構建合成肝后的肝移植，解決了親體供肝太小的難題，避免了小肝綜合征，同時節約了供肝資源[2]，該成果已在肝移植頂級雜志上發表。② 在國際上首創性地使用活體肝臟移植治療布-加綜合征患者，擴大 LDLT 的適應證[11]。③ 建立了尸體 U 型血管間置架橋重建門靜脈吻合的術式[12]。④ 國際上首次引入顯微外科技術用于進行精細的肝管吻合，降低了膽道并發癥發生率[13-14]。⑤ 首創門靜脈置泵持續抗凝，利于防治受體病變門靜脈術后血栓再形成[15-16]。⑥ 關于防治小肝綜合征的研究，首次提出了術后早期門靜脈途徑給藥能促進肝臟再生并預防小肝綜合征[17]；對于已發生小肝綜合征的患者，首次提出用介入選擇性脾動脈栓塞這一微創方法來治療[18]。⑦ 肝再生方面的系列基礎研究確認了 Ki-67 在有絲分裂中起到重要的調控作用，并構建了肝支架材料，用組裝技術修飾，并證明此裝置可使用正常肝臟 10% 的肝細胞量，在體內輔助支持基本的肝功能[19-20]。⑧ 開展了術后乙肝復發的基礎和臨床研究，首次提出聯用個體化小劑量乙肝免疫球蛋白（HBIg）與拉米夫定（LAM）來預防 LDLT 術后 HBV 復發[21-22]，首次闡明肝富集轉錄因子和乙肝病毒 X 蛋白是調控 HBV 復制的關鍵因子，可用于評估和預測乙肝患者的病情嚴重程度[23-24]。⑨ 術后快速康復治療（ERAS）方面，采用術后即刻拔管及康復輔助的技術，降低了肺部感染的發生率，縮短了在 ICU 停留的時間，同時結合康復科協助的迅速改善各種術后功能的措施，使目前肝移植術后住院時間由過去的 2～3 周縮短到 7～10 d，大大降低了肝移植費用，促進了患者的恢復。
4 受體術后效果的評價及研究
四川大學華西醫院的學者進行了一系列的臨床研究來評價肝移植術后受者的生存質量，包括：① LDLT 術后受體的生活質量及心理狀況分析；② LDLT 術后肝臟血流動力學與小肝綜合征的關系；③ 肝移植術后受體創傷后應激障礙（PTSD）分析；④ 肝移植術后相對免疫耐受及其表達譜研究。結果發現，肝移植術后患者恢復良好，健康狀況接近常人，沒有心理障礙。同時我們召開了每年一屆的肝友會，對患者進行術后宣教及身體復查，取得了良好的效果。很多患者參加了國內舉辦的移植術后病員運動會，取得了良好的成績。
5 展望
5.1 目前的困境
目前國際上特別是亞洲地區的 LDLT 事業方興未艾，近日韓國 Lee SG 舉行了 LDLT 5 000 例實施成功的慶祝大會，但國內 LDLT 近年出現了下降趨勢。原因主要是，實施心臟死亡器官捐獻（DCD）及腦死亡器官捐獻（DBD）后，供肝捐獻日益增多，因而親屬捐獻的需求和必要性減少。這是一個很好的趨勢。但由于親屬捐獻的肝臟質量優于尸肝，排斥反應也減少，危急患者可以及時進行移植，因此仍然是一種不可缺少的技術，應該予以保留和發展。
5.2 小兒肝移植的崛起
目前我國新的趨勢是小兒 LDLT 的數量急劇上升，目前主要集中在北京和上海，其中上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院總數達千例以上，首都醫科大學附屬北京友誼醫院及天津市第一中心醫院加起來也達千例以上，四川大學華西醫院目前已近百例。究其原因，一是國內先天性膽道閉鎖患兒眾多，移植是安全及有效的方法，術后可以如常人長期生存；二是父母樂于為救治子女獻肝，因而小兒肝移植數量急增，需要我們移植醫生進一步努力研究和實踐，將其進一步發揚光大。
5.3 今后的方向
① 繼續加強 LDLT 的實施及研究，小兒肝移植是 LDLT 的重要組成部分，應該在十余年來活體肝移植已經取得的成功經驗上進一步加強實踐及研究，讓更多的患兒獲益。② 努力推動西部地區小兒肝移植的發展。西部地區具有施行 LDLT 的豐富經驗，也做了近百例小兒肝移植，但由于西部地區交通、信息及經濟均欠發達，因而希望西部地區的醫務工作者進一步宣傳西部肝移植的優勢，我們亦將進一步募集慈善基金以支持貧困患者，讓西部的小兒肝移植事業迅速發展。
1 活體肝移植（LDLT）的歷史回顧
世界上第 1 例人體肝移植是美國的 Stazl 教授于 1963 年實施的，直到 20 世紀 80 年代國際上肝移植才逐步走向成熟，供肝短缺仍是肝移植廣泛開展的瓶頸。1969 年 Simth 提出了活體移植的設想；1989 年，巴西的 Raia 報道了世界首例小兒活體肝移植（LDLT）；1996 年，香港大學范上達報道了世界首例成人間活體擴大右半肝肝移植；2001 年，韓國學者 Lee SG 首次報道了將 2 個親屬的左半肝移植給 1 個受體，即雙供肝肝移植。中國大陸肝移植于 20 世紀 90 年代逐步興起，至 2001 年四川大學華西醫院報道了國內首例成人間 LDLT[1]，之后的 2005 年，四川大學華西醫院在國際上報道了國際首例尸體+活體雙供肝移植[2]。我國肝移植專家、衛生部黃潔夫副部長在 2009 年 22 期的《中華醫學雜志》上發表述評—《我國活體肝移植的若干問題》[3]，其中強調：“2002 年，四川大學嚴律南等施行了全國首例成人間 LDLT，而后天津、北京、上海、杭州、廣州等地的 LDLT 也開始開展，臨床效果穩步提高，特別是 2006 年以后，我國 LDLT 進入快速發展期……”成人間 LDLT 是一項非常復雜、安全性要求很高的移植技術。華西醫院肝移植團隊為使這一技術在國內推廣，數年內分別受邀到國內北京大學第一醫院、北京大學第三醫院、首都醫科大學附屬北京佑安醫院、上海長征醫院、復旦大學附屬華東醫院、瑞金醫院及南京鼓樓醫院，以及包括武漢、廣州、重慶、新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區、蘭州、西安、昆明等省市的國內知名的 17 家醫學院校附屬醫院在內的國內 27 家大醫院進行推廣應用以及手術演示，促使我國的 LDLT 進入快速發展期，迄今（至 2018 年 7 月）為止，全國登記已實施成人 LDLT 1 543 例，其中四川大學華西醫院實施 305 例，約占全國病例的 1/5。
2 保證供體安全的系列措施
供體是健康成人，要切取右半肝移植給他的親人，具有偉大的愛心及奉獻精神，作為醫生要盡所有的努力保證供者手術的安全及今后的生活質量，在這方面筆者所在團隊制定了系列的規范并做了大量的創新性工作，簡述如下。
2.1 術前對供肝體積及管道的精細評估
在術前對供肝體積及管道的精細評估方面，開展了供肝血管/膽管的 3D 成像評估及 3D 打印研究，制定了更精準的計劃手術程序及手術方式。
2.2 供肝標準肝體積計算公式的建立
四川大學華西醫院[4]首次提出了適合中國人群的標準肝體積公式：SLV（mL）=11.5×BW（kg）+334，其中 SLV 指標準肝體積，BW 指體質量。
2.3 脂肪肝及肝纖維化程度的無創評估
四川大學華西醫院[5]首次提出了術前無創性評估供肝大泡樣脂肪變（HMS）的計算公式：HMS=47.7+1.48BMI–1.14CT（R2=0.74），并提出了術前無創性評估供肝肝纖維化模型，發表于頂級雜志 《Hepatology》上[6]。
2.4 推崇采用不含肝中靜脈右半肝供體的研究
主張把供體肝中靜脈保留給供體，以保證供體安全；首次發現不包括肝中靜脈的移植物可以形成從肝中靜脈到右肝靜脈的側支循環，為手術方案的可靠性提供了理論依據[7-8]。
2.5 微創供肝切取的創立及推廣
自 2011 年開始手輔助下腹腔鏡右半供肝切取[9]及全腹腔鏡下右半肝切取以來，迄今（2018 年 7 月）已施行手輔助手術 50 例，全腹腔鏡手術 14 例，均取得了滿意的效果，開創了國內微創供肝切取的先河，進一步保障了供肝者的安全及生活質量。
2.6 供體術后效果評估
按 Clavien 并發癥標準，對筆者所在醫院的 160 例 LDLT 供體進行評估，全組無嚴重并發癥及死亡病例，需要進行介入干預或手術干預的并發癥發生率僅為 8.1%，所有供體的生活質量良好[10]。
3 保證受體安全的系列技術改進與創新
行 LDLT 的患者多為病情嚴重的重癥肝功能衰竭、重度肝硬變及較晚期的肝癌患者，需要盡快移植且難以等待供肝。因此受體手術復雜、難度大及風險大，需要移植醫生付出更多的精力進行搶救與治療，在這方面國內醫生作出了很多的技術改進及創新，簡述如下。
① 在國際上首創了采用母親的右半肝與尸體供肝行劈裂后的左半肝構建合成肝后的肝移植，解決了親體供肝太小的難題，避免了小肝綜合征，同時節約了供肝資源[2]，該成果已在肝移植頂級雜志上發表。② 在國際上首創性地使用活體肝臟移植治療布-加綜合征患者，擴大 LDLT 的適應證[11]。③ 建立了尸體 U 型血管間置架橋重建門靜脈吻合的術式[12]。④ 國際上首次引入顯微外科技術用于進行精細的肝管吻合，降低了膽道并發癥發生率[13-14]。⑤ 首創門靜脈置泵持續抗凝，利于防治受體病變門靜脈術后血栓再形成[15-16]。⑥ 關于防治小肝綜合征的研究，首次提出了術后早期門靜脈途徑給藥能促進肝臟再生并預防小肝綜合征[17]；對于已發生小肝綜合征的患者，首次提出用介入選擇性脾動脈栓塞這一微創方法來治療[18]。⑦ 肝再生方面的系列基礎研究確認了 Ki-67 在有絲分裂中起到重要的調控作用，并構建了肝支架材料，用組裝技術修飾，并證明此裝置可使用正常肝臟 10% 的肝細胞量，在體內輔助支持基本的肝功能[19-20]。⑧ 開展了術后乙肝復發的基礎和臨床研究，首次提出聯用個體化小劑量乙肝免疫球蛋白（HBIg）與拉米夫定（LAM）來預防 LDLT 術后 HBV 復發[21-22]，首次闡明肝富集轉錄因子和乙肝病毒 X 蛋白是調控 HBV 復制的關鍵因子，可用于評估和預測乙肝患者的病情嚴重程度[23-24]。⑨ 術后快速康復治療（ERAS）方面，采用術后即刻拔管及康復輔助的技術，降低了肺部感染的發生率，縮短了在 ICU 停留的時間，同時結合康復科協助的迅速改善各種術后功能的措施，使目前肝移植術后住院時間由過去的 2～3 周縮短到 7～10 d，大大降低了肝移植費用，促進了患者的恢復。
4 受體術后效果的評價及研究
四川大學華西醫院的學者進行了一系列的臨床研究來評價肝移植術后受者的生存質量，包括：① LDLT 術后受體的生活質量及心理狀況分析；② LDLT 術后肝臟血流動力學與小肝綜合征的關系；③ 肝移植術后受體創傷后應激障礙（PTSD）分析；④ 肝移植術后相對免疫耐受及其表達譜研究。結果發現，肝移植術后患者恢復良好，健康狀況接近常人，沒有心理障礙。同時我們召開了每年一屆的肝友會，對患者進行術后宣教及身體復查，取得了良好的效果。很多患者參加了國內舉辦的移植術后病員運動會，取得了良好的成績。
5 展望
5.1 目前的困境
目前國際上特別是亞洲地區的 LDLT 事業方興未艾，近日韓國 Lee SG 舉行了 LDLT 5 000 例實施成功的慶祝大會，但國內 LDLT 近年出現了下降趨勢。原因主要是，實施心臟死亡器官捐獻（DCD）及腦死亡器官捐獻（DBD）后，供肝捐獻日益增多，因而親屬捐獻的需求和必要性減少。這是一個很好的趨勢。但由于親屬捐獻的肝臟質量優于尸肝，排斥反應也減少，危急患者可以及時進行移植，因此仍然是一種不可缺少的技術，應該予以保留和發展。
5.2 小兒肝移植的崛起
目前我國新的趨勢是小兒 LDLT 的數量急劇上升，目前主要集中在北京和上海，其中上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院總數達千例以上，首都醫科大學附屬北京友誼醫院及天津市第一中心醫院加起來也達千例以上，四川大學華西醫院目前已近百例。究其原因，一是國內先天性膽道閉鎖患兒眾多，移植是安全及有效的方法，術后可以如常人長期生存；二是父母樂于為救治子女獻肝，因而小兒肝移植數量急增，需要我們移植醫生進一步努力研究和實踐，將其進一步發揚光大。
5.3 今后的方向
① 繼續加強 LDLT 的實施及研究，小兒肝移植是 LDLT 的重要組成部分，應該在十余年來活體肝移植已經取得的成功經驗上進一步加強實踐及研究，讓更多的患兒獲益。② 努力推動西部地區小兒肝移植的發展。西部地區具有施行 LDLT 的豐富經驗，也做了近百例小兒肝移植，但由于西部地區交通、信息及經濟均欠發達，因而希望西部地區的醫務工作者進一步宣傳西部肝移植的優勢，我們亦將進一步募集慈善基金以支持貧困患者，讓西部的小兒肝移植事業迅速發展。