臨床資料　患者，男，37 歲，因“高處墜落致鋼筋刺入體內 3⁺ h”急診入院，患者入院前 3⁺ h 于工地施工時不慎被電擊由約 3 m 高處墜落，被矗立于地面的螺紋鋼由會陰部刺入體內，傷后意識喪失約半小時，蘇醒后頸胸腹及會陰部疼痛伴呼吸困難，無頭痛及惡心嘔吐，于外院行 CT 檢查評估后轉入我院急診科。查體：體溫 36.9℃，心率 70 次/分，呼吸 30 次/分，血壓 110/87 mm Hg，神志清楚，表情痛苦，強迫平臥位，左頸部見皮膚擦傷，右頸根部局部隆起，捫及質硬異物突起，右頸部捫及皮下捻發感。呼吸急促，右側胸廓飽滿，右肺呼吸音減低。腹部外形平坦，全腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，會陰部肛門 3 點鐘處可見直徑 1 cm 螺紋鋼刺入體內，體外部分鋼筋長約 50 cm。急診行頭部 CT 未見明顯異常，頸、胸及全腹 CT 提示長條狀金屬異物穿過盆腔、腹部、右胸及右肺至右頸根部（圖 1a），沿途多器官挫裂傷，右側液氣胸，右肺壓縮約 20%，縱隔少許積氣（圖 1b～c）。入院診斷為：高墜傷、頸胸腹聯合傷伴體內金屬異物存留、右肺貫通傷、右側血氣胸、縱隔挫傷、消化道穿孔？肝臟貫通傷？全身多發軟組織挫裂傷。

圖1 術前胸腹部 CT 檢查

a：胸腹部 CT 定位窗可見金屬密度異物影貫穿軀干部；b：金屬密度異物影貫穿肝臟；c：金屬密度異物貫穿右上肺至右側液氣胸、縱隔少許積氣

圖選項

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患者收入急診科即完善各項術前準備，包括血常規、生化、凝血常規、血氣分析、血型及輸血前全套檢查，經胸外科、普外科、泌尿外科、麻醉科等多學科聯合評估，隨即由急診科轉入手術室，行全身麻醉氣管插管及中心靜脈置管，取膀胱截石位，右側軀干墊高約 30°，胸部經右側第 4 肋間前外側切口、腹部經正中切口，常規消毒鋪巾右頸部、胸部、腹部及會陰部。首先行開胸探查，見胸腔內積血約 300 ml，一直徑 1 cm 螺紋鋼筋經心臟右前方刺穿膈肌，緊貼心包及肺門前方上行（圖 2a），貫通右肺上葉，右肺門前方胸膜及肺組織挫裂傷，遠端經后外側胸壁第 2 肋間刺入頸根部（圖 2b）；顯露鋼筋在胸腔內的傷道，游離鋼筋與肺門大血管等重要結構間的間隙。再由普外科經腹部正中切口開腹探查，見腹腔少量積血，鋼筋由左側會陰部刺入腹腔，經胰頭、十二指腸之間向上貫通至第一肝門左前方（圖 2c），左鐮狀韌帶左側，經肝臟左外葉向上經第二肝門左前方穿出，并穿通膈肌進入胸腔，造成肝臟左外葉挫裂傷，十二指腸球部漿膜挫傷；距回盲部 50 cm 處小腸可見一直徑約 1.5 cm 大小的破孔兩處，小腸及部分橫結腸可見廣泛挫傷，直腸腹膜返折處近膀胱后壁見一直徑約 2.0 cm 大小破口，膀胱后壁可見挫裂傷。探查鋼筋在腹腔內走行，離斷肝左外葉，顯露肝臟段鋼筋，明確無大血管損傷。顯露胸腹部鋼筋全程，保護好走行區域胸腹腔各重要結構，直視下緩慢將鋼筋拔出體內。

圖2 術中探查見鋼筋由體內穿行

a：螺紋鋼由右心膈角及肺門前方上行；b：鋼筋經右側第 2 肋間穿出胸腔；c：鋼筋經胰頭與十二指腸之間向上貫通至第 1 肝門左前方

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依次處理胸腹腔傷道，楔形切除右上肺貫通傷傷道，修補肺表面裂傷及膈肌傷口，右側第 2 肋間穿出胸腔傷道予大量溫鹽水沖洗，同時沖洗胸腔，充分止血后留置胸腔引流管后關胸。繼而處理腹腔臟器損傷，予切除肝臟左外葉及穿孔小腸，并Ⅰ期吻合，修補直腸穿孔，大量溫鹽水沖洗腹腔后留置引流管并關腹，會陰部傷口沖洗后留置引流條，術后返回 ICU 監護治療，給予補液、呼吸支持、營養支持、抗感染及抗炎治療，術后并發膽瘺，并出現肛周膿腫，分別予行鼻膽管引流及橫結腸造瘺處理，傷后 36 d 恢復出院，Ⅱ期行橫結腸造瘺口還納，無重要器官功能障礙。

討論　各種原因所致的外傷是青壯年人群最常見的死因之一，其中頭頸部損傷及胸部損傷分別位居死因的第一及第二位^[1]。近年來，隨著社會經濟的發展，汽車等交通工具已得到普及，基礎建設如火如荼的開展，均使得各類外傷患者有增加趨勢，其中不乏諸如胸腹聯合傷等在內的全身多發傷、復合傷，處理棘手，死亡率高。胸腹聯合傷可分為閉合性及開放性，閉合性損傷通常由鈍性暴力所致，開放性損傷則由銳器或槍彈損傷所致，其中在胸腹部形成入口和出口的損傷稱為胸腹貫通傷，日常生產生活中偶有因鋼筋、木棍等異物導致的胸腹貫通傷^[2-4]。本文中我們總結了 1 例鋼筋經會陰刺入盆腔，經腹腔、胸腔并刺入頸根部皮下的病例，以期為罕見胸腹聯合傷患者的診治提供參考。

該例患者轉運至我院后于急診科注射破傷風免疫球蛋白并完善術前準備，多學科聯合評估制定治療計劃后經綠色通道直接送入手術室，全身麻醉充分準備后施行手術。由于患者軀干部位被鋼筋貫穿，直至頸部皮下，為兼顧胸腹部的手術顯露，我們選擇了膀胱截石位并將右側墊高，分別經右胸前外側切口和腹部正中切口探查胸腹腔，顯露鋼筋在體內的創道。在這過程中不應輕易將鋼筋直接拔除，如果其造成了心臟大血管的損傷，保持其在原位可起到壓迫止血的作用，取除鋼筋之前需充分暴露鋼筋周圍重要結構，在直視保護下成功移除鋼筋，進而再完成對胸腹腔損傷臟器的修補。

對于類似該例患者的嚴重胸腹貫通傷患者，圍術期的有效支持是搶救成功的另一個至關重要的因素，異物往往存在較重的污染，加之手術創面大，對患者全身打擊重，可導致全身炎癥反應及肺水腫，出現呼吸衰竭，需較長時間呼吸支持。對此，一方面術中需全面清理沖洗創道，清除污染物和失活組織，術后還需要強有力的支持，包括廣譜抗生素抗感染治療、適量使用激素抑制全身炎癥反應、呼吸支持及營養支持等，在維持循環穩定的情況下盡量限制液體入量，尤其是晶體液的輸入，減輕組織水腫；另一方面是多學科查房，密切觀察可能發生的繼發性出血、胸腹腔感染等并發癥，并給予及時處理。該例患者術后發生膽瘺、肛瘺及肛周膿腫，膽瘺考慮為肝臟創面的膽管斷端所致，經鼻膽管內引流后治愈；肛瘺則由于直腸穿孔修補后未愈合所致，后行橫結腸造瘺予以解決。

總之，對于這類涉及多腔隙的復雜貫通傷救治，需通過綠色同道、多學科協作下完成，手術方案的設計與有效的術后支持缺一不可。

臨床資料　患者，男，37 歲，因“高處墜落致鋼筋刺入體內 3⁺ h”急診入院，患者入院前 3⁺ h 于工地施工時不慎被電擊由約 3 m 高處墜落，被矗立于地面的螺紋鋼由會陰部刺入體內，傷后意識喪失約半小時，蘇醒后頸胸腹及會陰部疼痛伴呼吸困難，無頭痛及惡心嘔吐，于外院行 CT 檢查評估后轉入我院急診科。查體：體溫 36.9℃，心率 70 次/分，呼吸 30 次/分，血壓 110/87 mm Hg，神志清楚，表情痛苦，強迫平臥位，左頸部見皮膚擦傷，右頸根部局部隆起，捫及質硬異物突起，右頸部捫及皮下捻發感。呼吸急促，右側胸廓飽滿，右肺呼吸音減低。腹部外形平坦，全腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，會陰部肛門 3 點鐘處可見直徑 1 cm 螺紋鋼刺入體內，體外部分鋼筋長約 50 cm。急診行頭部 CT 未見明顯異常，頸、胸及全腹 CT 提示長條狀金屬異物穿過盆腔、腹部、右胸及右肺至右頸根部（圖 1a），沿途多器官挫裂傷，右側液氣胸，右肺壓縮約 20%，縱隔少許積氣（圖 1b～c）。入院診斷為：高墜傷、頸胸腹聯合傷伴體內金屬異物存留、右肺貫通傷、右側血氣胸、縱隔挫傷、消化道穿孔？肝臟貫通傷？全身多發軟組織挫裂傷。

圖1 術前胸腹部 CT 檢查

a：胸腹部 CT 定位窗可見金屬密度異物影貫穿軀干部；b：金屬密度異物影貫穿肝臟；c：金屬密度異物貫穿右上肺至右側液氣胸、縱隔少許積氣

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患者收入急診科即完善各項術前準備，包括血常規、生化、凝血常規、血氣分析、血型及輸血前全套檢查，經胸外科、普外科、泌尿外科、麻醉科等多學科聯合評估，隨即由急診科轉入手術室，行全身麻醉氣管插管及中心靜脈置管，取膀胱截石位，右側軀干墊高約 30°，胸部經右側第 4 肋間前外側切口、腹部經正中切口，常規消毒鋪巾右頸部、胸部、腹部及會陰部。首先行開胸探查，見胸腔內積血約 300 ml，一直徑 1 cm 螺紋鋼筋經心臟右前方刺穿膈肌，緊貼心包及肺門前方上行（圖 2a），貫通右肺上葉，右肺門前方胸膜及肺組織挫裂傷，遠端經后外側胸壁第 2 肋間刺入頸根部（圖 2b）；顯露鋼筋在胸腔內的傷道，游離鋼筋與肺門大血管等重要結構間的間隙。再由普外科經腹部正中切口開腹探查，見腹腔少量積血，鋼筋由左側會陰部刺入腹腔，經胰頭、十二指腸之間向上貫通至第一肝門左前方（圖 2c），左鐮狀韌帶左側，經肝臟左外葉向上經第二肝門左前方穿出，并穿通膈肌進入胸腔，造成肝臟左外葉挫裂傷，十二指腸球部漿膜挫傷；距回盲部 50 cm 處小腸可見一直徑約 1.5 cm 大小的破孔兩處，小腸及部分橫結腸可見廣泛挫傷，直腸腹膜返折處近膀胱后壁見一直徑約 2.0 cm 大小破口，膀胱后壁可見挫裂傷。探查鋼筋在腹腔內走行，離斷肝左外葉，顯露肝臟段鋼筋，明確無大血管損傷。顯露胸腹部鋼筋全程，保護好走行區域胸腹腔各重要結構，直視下緩慢將鋼筋拔出體內。

圖2 術中探查見鋼筋由體內穿行

a：螺紋鋼由右心膈角及肺門前方上行；b：鋼筋經右側第 2 肋間穿出胸腔；c：鋼筋經胰頭與十二指腸之間向上貫通至第 1 肝門左前方

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依次處理胸腹腔傷道，楔形切除右上肺貫通傷傷道，修補肺表面裂傷及膈肌傷口，右側第 2 肋間穿出胸腔傷道予大量溫鹽水沖洗，同時沖洗胸腔，充分止血后留置胸腔引流管后關胸。繼而處理腹腔臟器損傷，予切除肝臟左外葉及穿孔小腸，并Ⅰ期吻合，修補直腸穿孔，大量溫鹽水沖洗腹腔后留置引流管并關腹，會陰部傷口沖洗后留置引流條，術后返回 ICU 監護治療，給予補液、呼吸支持、營養支持、抗感染及抗炎治療，術后并發膽瘺，并出現肛周膿腫，分別予行鼻膽管引流及橫結腸造瘺處理，傷后 36 d 恢復出院，Ⅱ期行橫結腸造瘺口還納，無重要器官功能障礙。

討論　各種原因所致的外傷是青壯年人群最常見的死因之一，其中頭頸部損傷及胸部損傷分別位居死因的第一及第二位^[1]。近年來，隨著社會經濟的發展，汽車等交通工具已得到普及，基礎建設如火如荼的開展，均使得各類外傷患者有增加趨勢，其中不乏諸如胸腹聯合傷等在內的全身多發傷、復合傷，處理棘手，死亡率高。胸腹聯合傷可分為閉合性及開放性，閉合性損傷通常由鈍性暴力所致，開放性損傷則由銳器或槍彈損傷所致，其中在胸腹部形成入口和出口的損傷稱為胸腹貫通傷，日常生產生活中偶有因鋼筋、木棍等異物導致的胸腹貫通傷^[2-4]。本文中我們總結了 1 例鋼筋經會陰刺入盆腔，經腹腔、胸腔并刺入頸根部皮下的病例，以期為罕見胸腹聯合傷患者的診治提供參考。

該例患者轉運至我院后于急診科注射破傷風免疫球蛋白并完善術前準備，多學科聯合評估制定治療計劃后經綠色通道直接送入手術室，全身麻醉充分準備后施行手術。由于患者軀干部位被鋼筋貫穿，直至頸部皮下，為兼顧胸腹部的手術顯露，我們選擇了膀胱截石位并將右側墊高，分別經右胸前外側切口和腹部正中切口探查胸腹腔，顯露鋼筋在體內的創道。在這過程中不應輕易將鋼筋直接拔除，如果其造成了心臟大血管的損傷，保持其在原位可起到壓迫止血的作用，取除鋼筋之前需充分暴露鋼筋周圍重要結構，在直視保護下成功移除鋼筋，進而再完成對胸腹腔損傷臟器的修補。

對于類似該例患者的嚴重胸腹貫通傷患者，圍術期的有效支持是搶救成功的另一個至關重要的因素，異物往往存在較重的污染，加之手術創面大，對患者全身打擊重，可導致全身炎癥反應及肺水腫，出現呼吸衰竭，需較長時間呼吸支持。對此，一方面術中需全面清理沖洗創道，清除污染物和失活組織，術后還需要強有力的支持，包括廣譜抗生素抗感染治療、適量使用激素抑制全身炎癥反應、呼吸支持及營養支持等，在維持循環穩定的情況下盡量限制液體入量，尤其是晶體液的輸入，減輕組織水腫；另一方面是多學科查房，密切觀察可能發生的繼發性出血、胸腹腔感染等并發癥，并給予及時處理。該例患者術后發生膽瘺、肛瘺及肛周膿腫，膽瘺考慮為肝臟創面的膽管斷端所致，經鼻膽管內引流后治愈；肛瘺則由于直腸穿孔修補后未愈合所致，后行橫結腸造瘺予以解決。

總之，對于這類涉及多腔隙的復雜貫通傷救治，需通過綠色同道、多學科協作下完成，手術方案的設計與有效的術后支持缺一不可。