引用本文： 陳龍, 王首正, 謝涌泉, 孫毅, 袁素, 駱志玲, 張桂敏, 張鳳文, 歐陽文斌, 劉垚, 溫彬, 鄒孟軒, 孟旭, 潘湘斌. 經食管超聲心動圖引導經心尖修復重度二尖瓣關閉不全一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(8): 728-730. doi: 10.7507/1007-4848.201806024 復制
臨床資料 患者，男，68 歲，因“活動后胸悶、氣促 3 年，加重 4 月”入院。體格檢查提示：心尖區Ⅲ/Ⅵ收縮期粗糙樣雜音，心律絕對不齊，心功能（NYHA）分級Ⅲ級。心電圖提示心房纖顫。經胸超聲心動圖顯示（圖 1）：二尖瓣重度關閉不全，二尖瓣后葉脫垂，三尖瓣輕中度關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，雙房擴大，左心室射血分數 40%。胸部 X 線片顯示左心大，心胸比率 0.61。另外，該患者同時患有慢性腎功能衰竭和慢性阻塞性肺疾病。行外科二尖瓣修復手術的風險評分（美國胸外科醫師協會風險評分）為 8 分，經心臟團隊討論認為該患者行外科手術風險高，決定利用 MitralstitchTM系統經心尖二尖瓣修復。
患者取平臥位，經左側胸壁第 5 肋間切口，在經食管超聲心動圖（TEE）引導下，將 MitralstitchTM系統遠端經二尖瓣口送入左房，張開咬合器，釋放出鎳鈦合金網狀定位器，適當回退 MitralstitchTM系統，使咬合器頭端位于二尖瓣脫垂瓣葉左房側，定位器位于二尖瓣左室側，收緊咬合器，使用 MitralstitchTM系統探針檢測瓣葉夾持效果。夾持滿意后，釋放預裝在 MitralstitchTM系統中的聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）線和滌綸（polyethylene terephthalate，PET）墊片，PET 墊片留在二尖瓣左房側，將 MitralstitchTM系統退出至左室外側，在 TEE 引導下，調整 ePTFE 線長度至二尖瓣瓣葉對合滿意，將 ePTFE 線在左室外側打結固定。患者術后 4 d 順利出院。術后 3 個月隨訪心臟雜音消失；經胸超聲心動圖（圖 2）顯示二尖瓣功能正常，左室射血分數 54%；胸部 X 線片顯示左室圓隆，心胸比率 0.54。
討論 二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，MR）是最常見的心臟瓣膜疾病之一，在 75 歲以上人群中發病率超過 10%[1]。無癥狀的重度 MR 患者 5 年內死亡率和心血管事件發生率分別為 14%±3% 和 33%±3%[2]，對于嚴重心力衰竭（心功能分級Ⅲ級以上）的 MR 年死亡率達 34%[3]。外科手術目前仍是治療 MR 的標準方法，但最近一項 Meta 分析[4]顯示老年患者進行外科手術治療圍術期死亡率高，長期生存率低，生活質量獲益不明確。近十幾年來，經導管或經心尖的微創瓣膜修復技術快速發展，為 MR 患者帶來新的希望。我們在此介紹使用一種我國自行研制的人工腱索植入系統（MitralstitchTM）在 TEE 引導下經心尖進行二尖瓣修復的成功病例。
MitralstichTM是一種新的 TEE 引導下經心尖的二尖瓣修復系統（圖 3），具有自主知識產權。其區別于已有微創二尖瓣修復系統如 MitraClip、NeoChord DS1000、Harpoon TSD-5 等具有以下特色：（1）MitralstichTM其具有可反復釋放和回收的定位器，此定位器為鎳鈦合金網狀結構，容易在超聲圖像中顯示和發現，可以協助咬合器準確定位和夾持目標瓣葉區域；（2）MitralstichTM通過植入人工腱索修復二尖瓣，保留了二尖瓣的解剖結構，植入的人工腱索為 ePTFE 線和 PET 墊片組合，模擬了外科帶墊片縫合技術，實現了一次夾持瓣葉植入單根雙股人工腱索，PET 墊片留置在二尖瓣左房側，避免了縫線直接在瓣葉上做結，既增加了瓣葉和人工腱索連接強度，有效減少瓣葉撕裂，又避免了瓣葉縱向折疊，從而保證了瓣葉有效對合[5]。
該例手術的成功初步顯示 MitralstitchTM系統治療由瓣葉脫垂導致的嚴重 MR 是安全有效的，為外科手術高危患者提供了新的方案。但其確切的治療效果仍需要更多的大規模的臨床試驗來驗證。
圖1
術前患者經胸超聲心動圖和胸部 X 線片
a，b 和 c：二尖瓣后葉脫垂并中量反流，三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，雙房擴大；d：術前患者正位胸部 X 線片顯示雙房擴大
圖2
術后 3 個月隨訪超聲心動圖和胸部 X 線片
a，b 和 c：經胸超聲心動圖示二尖瓣反流消失，功能恢復正常；d：術后 3 個月隨訪胸部 X 線片
圖3
術中 MitralstitchTM系統 TEE 圖像
a：瓣膜縫合器遠端咬合器夾住脫垂的瓣葉；b：MitralstitchTM 系統示意圖；c：術中人工腱索植入超聲心動圖，箭頭處為植入的人工腱索；d：手術完成后超聲心動圖；LA：左心房；LV：左心室
臨床資料 患者，男，68 歲，因“活動后胸悶、氣促 3 年，加重 4 月”入院。體格檢查提示：心尖區Ⅲ/Ⅵ收縮期粗糙樣雜音，心律絕對不齊，心功能（NYHA）分級Ⅲ級。心電圖提示心房纖顫。經胸超聲心動圖顯示（圖 1）：二尖瓣重度關閉不全，二尖瓣后葉脫垂，三尖瓣輕中度關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，雙房擴大，左心室射血分數 40%。胸部 X 線片顯示左心大，心胸比率 0.61。另外，該患者同時患有慢性腎功能衰竭和慢性阻塞性肺疾病。行外科二尖瓣修復手術的風險評分（美國胸外科醫師協會風險評分）為 8 分，經心臟團隊討論認為該患者行外科手術風險高，決定利用 MitralstitchTM系統經心尖二尖瓣修復。
患者取平臥位，經左側胸壁第 5 肋間切口，在經食管超聲心動圖（TEE）引導下，將 MitralstitchTM系統遠端經二尖瓣口送入左房，張開咬合器，釋放出鎳鈦合金網狀定位器，適當回退 MitralstitchTM系統，使咬合器頭端位于二尖瓣脫垂瓣葉左房側，定位器位于二尖瓣左室側，收緊咬合器，使用 MitralstitchTM系統探針檢測瓣葉夾持效果。夾持滿意后，釋放預裝在 MitralstitchTM系統中的聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）線和滌綸（polyethylene terephthalate，PET）墊片，PET 墊片留在二尖瓣左房側，將 MitralstitchTM系統退出至左室外側，在 TEE 引導下，調整 ePTFE 線長度至二尖瓣瓣葉對合滿意，將 ePTFE 線在左室外側打結固定。患者術后 4 d 順利出院。術后 3 個月隨訪心臟雜音消失；經胸超聲心動圖（圖 2）顯示二尖瓣功能正常，左室射血分數 54%；胸部 X 線片顯示左室圓隆，心胸比率 0.54。
討論 二尖瓣關閉不全（mitral regurgitation，MR）是最常見的心臟瓣膜疾病之一，在 75 歲以上人群中發病率超過 10%[1]。無癥狀的重度 MR 患者 5 年內死亡率和心血管事件發生率分別為 14%±3% 和 33%±3%[2]，對于嚴重心力衰竭（心功能分級Ⅲ級以上）的 MR 年死亡率達 34%[3]。外科手術目前仍是治療 MR 的標準方法，但最近一項 Meta 分析[4]顯示老年患者進行外科手術治療圍術期死亡率高，長期生存率低，生活質量獲益不明確。近十幾年來，經導管或經心尖的微創瓣膜修復技術快速發展，為 MR 患者帶來新的希望。我們在此介紹使用一種我國自行研制的人工腱索植入系統（MitralstitchTM）在 TEE 引導下經心尖進行二尖瓣修復的成功病例。
MitralstichTM是一種新的 TEE 引導下經心尖的二尖瓣修復系統（圖 3），具有自主知識產權。其區別于已有微創二尖瓣修復系統如 MitraClip、NeoChord DS1000、Harpoon TSD-5 等具有以下特色：（1）MitralstichTM其具有可反復釋放和回收的定位器，此定位器為鎳鈦合金網狀結構，容易在超聲圖像中顯示和發現，可以協助咬合器準確定位和夾持目標瓣葉區域；（2）MitralstichTM通過植入人工腱索修復二尖瓣，保留了二尖瓣的解剖結構，植入的人工腱索為 ePTFE 線和 PET 墊片組合，模擬了外科帶墊片縫合技術，實現了一次夾持瓣葉植入單根雙股人工腱索，PET 墊片留置在二尖瓣左房側，避免了縫線直接在瓣葉上做結，既增加了瓣葉和人工腱索連接強度，有效減少瓣葉撕裂，又避免了瓣葉縱向折疊，從而保證了瓣葉有效對合[5]。
該例手術的成功初步顯示 MitralstitchTM系統治療由瓣葉脫垂導致的嚴重 MR 是安全有效的，為外科手術高危患者提供了新的方案。但其確切的治療效果仍需要更多的大規模的臨床試驗來驗證。
圖1
術前患者經胸超聲心動圖和胸部 X 線片
a，b 和 c：二尖瓣后葉脫垂并中量反流，三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，雙房擴大；d：術前患者正位胸部 X 線片顯示雙房擴大
圖2
術后 3 個月隨訪超聲心動圖和胸部 X 線片
a，b 和 c：經胸超聲心動圖示二尖瓣反流消失，功能恢復正常；d：術后 3 個月隨訪胸部 X 線片
圖3
術中 MitralstitchTM系統 TEE 圖像
a：瓣膜縫合器遠端咬合器夾住脫垂的瓣葉；b：MitralstitchTM 系統示意圖；c：術中人工腱索植入超聲心動圖，箭頭處為植入的人工腱索；d：手術完成后超聲心動圖；LA：左心房；LV：左心室
