引用本文： 楊家印, 嚴律南. 以早期氣管拔管為主的快速康復在肝移植手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 900-904. doi: 10.7507/1007-9424.201807072 復制
快速康復（fast track，FT）又稱加速康復外科（enhanced recovery of surgery，ERAS），是基于循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施，以達到快速康復的目的。FT 通過減輕術后應激反應、合理管理疼痛、早期恢復飲食、早期活動等措施來降低術后并發癥發生率，縮短術后住院時間，減少醫療費用，從而使醫療資源的利用得到優化，患者獲益最大化。該理念由 Kehlet 等[1]提出，目前已經成功應用于眾多外科手術中，并在促進患者術后恢復方面取得了顯著成果，但是對于難度大、手術復雜、創傷大且術后并發癥發生率高的肝移植手術，FT 能否安全且可行地應用尚無統一認識。
基于目前絕大部分肝移植患者采用異體供肝，難以避免會使用抗免疫排斥藥物，故感染是術后主要的并發癥之一，且一旦發生感染將嚴重影響患者的預后以及大幅度延長患者的住院時間。其中肺炎是肝移植術后最為常見的感染類型。對于術前并無肺部感染的患者，術中機械通氣無疑是一個影響患者術后發生肺炎的重要因素。因此，Rossaint 團隊[2]于 1990 年首先報道了肝移植術后成功立即氣管拔管，揭開了肝移植快速康復研究的序幕，之后，全球范圍內的其他移植中心也開始了快速康復的研究。歷經近 30 年的發展，肝移植患者早期氣管拔管技術已經形成了較為成熟的模式，并已成功應用于臨床。筆者現就其主要技術作一闡述，包括術前及術中的患者狀況評估和快速康復過程中的麻醉管理。
1 早期氣管拔管在肝移植手術中的發展現狀
自肝移植早期氣管拔管開展以來，相關研究[3-16]發現，術后手術室立即氣管拔管及術后數小時氣管拔管安全可行，但是“早”與“晚”的臨界時間還不確切。有研究[3]比較了術后手術室立即氣管拔管與術后 24 h 內氣管拔管的效果，發現兩者的差異無統計學意義；但二者與 24 h 后氣管拔管比較，效果差異明顯，具有統計學意義。這是否意味著術后 24 h 即為早與晚的臨界時間點，還需要進一步研究。
1990 年 Rossaint 團隊[2]首先報道了肝移植術后手術室成功立即氣管拔管，這在一定程度上說明了肝移植患者術后早期氣管拔管可行；其后，1997 年 Mandell 等[4]和 Neelakanta 等[5]在其研究中也指出，成人術后早期氣管拔管安全可行，沒有發生任何前期報道的與早期氣管拔管相關的并發癥；2001 年 Glanemann 等[3]報道，其中心術后超過 2/3 的患者需要持續機械通氣超過 24 h 以上，但是仍然認同術后早期氣管拔管的安全性與可行性。需指出的是，各研究在術后早期氣管拔管患者的選擇標準上不盡相同，這勢必限制了研究結果的外推性。Biancofiore 等[6]在研究中對患者不作任何選擇限定，均做拔管準備，結果絕大部分患者于術后 3 h 內拔管，僅少數需要持續機械通氣>24 h，其拔管率顯著高于其他研究。有趣的是，Biancofiore 等[7]在其進一步的研究中發現，麻醉醫師實施術后立即氣管拔管的數量呈逐年增長趨勢，他認為麻醉醫師的自信度、定式習慣以及競爭意識是影響該項目推廣到更大可行群體的決定性因素。這或許可以解釋上述拔管率升高的現象。隨后，Glanemann 等[8]報道，其中心有 77% 的患者術后于手術室立即氣管拔管，較其前期研究[6]結果顯著升高。那么，這些結果是否意味著早期氣管拔管可以在肝移植患者中廣泛開展？Ulukaya 等[9]和 O’Meara 等[10]通過對兒童肝移植患者的研究，認為肝移植患兒術后早期氣管拔管是安全的，該措施可以促進患兒術后康復，促進術后移植物功能恢復，縮短重癥監護時間。同時，O’Meara 等[10]在研究中指出，肝移植患兒術后立即氣管拔管可能具備一定的優勢，即患兒相對成人機體更能達到較好的生理狀態，這可能是因為其不存在一些與年齡相關的慢性合并疾病。2015 年，Fullington 等[11]報道，肝移植患兒術后立即氣管拔管率逐年上升，與延遲拔管比較，術后立即氣管拔管不會導致再次氣管插管率的升高。
2 術后早期氣管拔管的風險與獲益
自 1963 年開展第 1 例臨床肝移植以來，患者手術結束后保留氣管插管轉入 ICU 監護，經評估后予以氣管拔管，這已然成為一種常規流程。傳統觀點[17-19]認為，術后在鎮靜狀態下氣道正壓通氣可能減輕手術應激反應，使得循環穩定，從而促進大型手術患者術后早期康復。但是，Glanemann 等[3]認為，肺部炎癥、氣道正壓通氣等加重了肺血管阻力，使得右心室后負荷升高，三尖瓣回流的靜脈淤血進而使得血液反流至下腔靜脈及肝靜脈，繼而致移植肝淤血，導致術后肝功能恢復延遲，甚至惡化，因此，其認為肝移植受體不會從機械通氣中獲益。相反，自主呼吸和胸腔壓力降低可以改善包括肝臟血流在內的靜脈回流。因此，自主呼吸可以提高肝靜脈的輸出并改善移植肝的循環，從而促進移植肝的功能恢復。
術后早期氣管拔管的根本目的在于改善患者預后，但必須保證患者不會受到直接傷害，尤其是預期壽命的損害。在術后并發癥方面，早期氣管拔管與傳統方法相比，并發癥的種類并無改變（主要并發癥包括再次氣管插管及外科術后相關問題，如術后出血、血栓形成等），主要在于兩者并發癥發生率的差異，尤其是再次氣管插管的發生率。目前相關研究主要關注患者的短期預后，而對于長期生存的研究則較少。Glanemann 等[3]報道，有 14.8% 的患者需要再次氣管插管機械通氣，術后氣管插管維持通氣>24 h 組的再次氣管插管率顯著升高，其進一步研究[8]發現，延長通氣患者的再次氣管插管率/氣管切開率較高。Glanemann 是已知最早關注患者長期生存的研究者之一，其研究結果發現，延長通氣組患者的生存率明顯較低，并且再次氣管插管是生存率下降的危險因素，其中氣管切開患者最差[8]。另外，Biancofiore 等[6]在研究中指出，再次氣管插管機械通氣的主要原因是外科相關性因素，如再次手術，而肺部感染、呼吸功能衰竭等因素所占比例較低，后者的主要原因是患者氧合不好、自主呼吸不能維持、意識喪失等；通過術后 3 個月和6 個月的隨訪發現，延長通氣組的死亡率較極早期氣管拔管組高。Mandell 等[20]通過對多個中心早期氣管拔管患者的研究發現，各中心術后的不良事件分布不均，發生率亦存在差異，早期氣管拔管組的不良事件發生率低，且絕大部分不良事件與呼吸系統或外科手術相關。同時，有研究[4, 9-13, 21]發現，肝移植術后早期氣管拔管患者的住院時間縮短，醫療資源占用及住院費用減少。
3 術前和術中影響早期氣管拔管的因素
3.1 移植物功能
幾乎所有研究都涉及移植物功能對早期氣管拔管的影響，認為移植物功能與患者能否早期氣管拔管有著重要聯系，相關研究主要集中在再灌注損傷方面[3, 9]，對再灌注損傷的判斷主要依據術后 48 h 內的 AST 峰值，輕度<500 U/L，重度>1 000 U/L，兩者之間為中度[3]。Glanemann 認為，再灌注損傷在預測術后氣管拔管中的作用較大，同時也是延長通氣的危險因素，其結果顯示：延長通氣患者中有 52.5% 的移植物術后遭受了嚴重的再灌注損傷，而立即氣管拔管患者中有 54.9% 的移植物術后僅表現為輕度的再灌注損傷[3]。Takei 等[22]認為，這可能與 Kupffer 活化細胞產生的腫瘤壞死因子（TNF）造成肝肺損傷相關。
換句話說，移植物功能相對正常，有利于早期氣管拔管的實施，故術中對于患者移植物的膽汁分泌情況、肝臟再灌注后的紅潤程度以及患者尿量進行判斷尤為重要。
3.2 失血與輸血
已有臨床研究[23-25]證明，圍手術期大量失血及輸血與肝移植術后并發癥發生率及死亡率增加相關。同樣，失血與輸血是一個公認的影響術后早期氣管拔管的危險因素。Glanemann 等[3]和 Zeyneloglu 等[13]發現，術中大量失血是延長機械通氣的危險因素；Neelakanta 等[5]最早在研究中指出，術中輸血超過 3 U 的患者可能導致機械通氣時間延長；此外，Biancofiore 等[6]、Glanemann 等[8]及 Lee 等[14]也認為，術中輸血是術后機械通氣時間延長的危險因素。
3.3 原發肝病的嚴重程度
肝移植患者的原發疾病種類較多，其中最常見的是肝癌和肝硬變 2 類。而臨床對終末期肝病患者評估其病情嚴重程度最常用的是終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分系統，其分值越高，患者風險越大，生存率越低。另 Child-Pugh 評分系統是針對肝硬變患者評估其肝臟儲備功能的一種工具，上述 2 種評分系統也是臨床肝移植研究中最常應用于判斷患者病情嚴重程度的標準。
急性肝功能衰竭時患者的機體狀況差，情況十分危險，是急診肝移植相對常見的移植指征，疾病嚴重程度對肝移植患者術后早期氣管拔管的影響，目前存在較大爭議。Glanemann 等[3]發現：急性肝功能衰竭與延長機械通氣時間顯著相關，其結果顯示，大約有 70% 的行肝移植的急性肝功能衰竭患者術后需要延長機械通氣時間，推測這可能與腦病引起的意識恢復延遲相關。但是，Biancofiore 等[6]則認為，早期氣管拔管與術前疾病的嚴重程度無關，其研究中不同時期拔管組均有各級肝功能的患者，該研究者特別指出：極早期氣管拔管組中 B 級和 C 級肝功能患者分別占 41.7% 和 50.0%，而這些患者依然能夠極早期拔管。但是，2003 年 Biancofiore 等[7]在排除了急性肝功能衰竭患者的進一步研究中指出，術前肝臟疾病的嚴重程度可能是一個有實用價值的標準，其研究中雖然早期拔管患者和延遲拔管患者的 Child-Pugh 評分無顯著差異，但是 MELD 評分卻是有實質意義的（認為>11 分提示術后更可能延長機械通氣）。2014 年，韓國的 Lee 團隊[14]發現，MELD 評分高、Child-Pugh C 級患者的術后機械通氣時間明顯延長。美國梅奧醫學中心的 Bulatao 團隊[26]提出，MELD≤12 分預示患者術后情況較好。
同眾多中心研究結果一致，筆者所在團隊也認為，受體術前的肝功能是具有一定影響的。對于高 MELD 評分（≥25 分）的患者，如果出現術中移植肝成功植入，并于開放門靜脈、下腔靜脈以及肝動脈后持續無尿的情況，則必須慎重決定是否早期拔管。
3.4 其他因素
另外，有研究[14]發現，術中最后一次血漿乳酸水平≤8.2 mmol/L 是成人活體肝移植術后可以早期氣管拔管的預測因子。
多器官移植，在絕大多數研究中被認為是早期氣管拔管的禁忌證，但是有研究[11, 27]證實，結果并非如此。Fullington 等[11]報道，其中心的 3 例多器官聯合移植患者術后立即氣管拔管，隨后并沒有出現再次插管。
另外，多數研究對早期氣管拔管患者都有術中體溫要求。有研究[6]證據顯示：延長機械通氣患者的體溫較早期氣管拔管患者顯著降低。肝移植的腹部切口極大，并且需要長時間暴露腹腔；另外，低溫灌注后的移植肝植入將大大降低患者的體溫，故術中的保溫尤為重要，多采用充氣式電溫毯和腹腔溫水盥洗。
4 快速康復過程中的麻醉管理
4.1 麻醉用藥
肝移植手術的麻醉用藥與常規手術基本相同，包括靜脈用鎮靜麻醉藥：丙泊酚和咪達唑侖；吸入用麻醉藥：地氟烷、異氟烷及七氟烷；鎮痛性麻醉藥：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼；肌肉松弛藥：順阿曲庫銨、泮庫溴銨、維庫溴銨及羅庫溴銨。麻醉藥的種類較多，其藥效學及藥動學各有差異，多數經肝臟代謝，具體需要根據患者及手術的特點用藥。丙泊酚是一種快速肝代謝藥物，經腎臟排泄，無肝期時其濃度增加，導致不可預見的濃度變化，對術后患者的麻醉復蘇產生干擾，其也可通過肝外途徑（如肺臟）清除[16]；瑞芬太尼是一種短效麻醉藥，它通過血液和組織中的非特異性酯酶代謝，很少影響肝臟功能（特別適用于無肝期）[9]；肌肉松弛藥順阿曲庫銨是一種非特異性的神經阻滯劑，由 Hoffman 清除，而不依賴肝臟代謝。這些藥物使得麻醉可控，兒童和成人肝移植患者均可實現快速麻醉復蘇[9]。早期 Mandell 等[4]在研究中提出，快通道麻醉可能有利于術后立即氣管拔管。
4.2 麻醉監測
肝移植手術復雜且難度大，時間長，對術中麻醉監測的要求高，其監測手段及內容主要包括：動脈置管、中心靜脈置管、心電圖、外周血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳濃度、麻醉氣體濃度、間斷血氣分析、術中溫度及尿量，必要時安置肺動脈導管或 PICCO 連續心排量檢測系統、監測血栓彈力圖等，這些術中監測措施應用的主要目的在于術中嚴密監測并管理患者術中情況，盡可能使患者處于相對平穩安全的低創傷和低應激狀態。
術中監測手段的不斷改進與完善，將有利于麻醉醫師術中對肝移植患者的精準管理，有利于肝移植快速康復的進一步發展。
5 其他肝移植快速康復涉及的內容
傳統地，肝移植患者術后均入住 ICU 監護治療，待機體基本恢復后再轉入普通病房。Findlay 等[28]認為，肝移植患者本身合并較多病癥（多器官功能受損，如：腦、循環系統、呼吸系統等），一旦失去監護可能導致嚴重后果。而 Mandell 等[29]則認為，肝移植患者術后直接回普通病房是安全可行的。有研究者[21]對此提出疑問：肝移植術后患者是否應該去 ICU？能否經過外科及麻醉醫師的聯合評估后拔管直接回病房？2012 年，美國梅奧醫學中心的 Taner 等[30]就此問題進行研究，發現肝移植術后采用快速康復方案的患者直接回普通病房是可行的，并且能夠縮短住院時間，節約醫療成本，也沒有導致術后并發癥發生率及死亡率的增加；但需要指出的是，其對術后返回普通病房限定了前提條件。該團隊經過進一步研究[26]，提出了肝移植術后照護分流評分系統，指出分數越高，拔管回病房的可能性越大，但是，仍然需要結合臨床判斷決定患者的最終去向。綜上研究，可以肯定，條件允許的肝移植患者術后直接回病房是安全可行的。
肝移植快速康復的其他研究方向包括：術前宣教與準備、術中液體限制、術后鎮痛、圍手術期營養、術后早期活動等。
6 小結與展望
肝移植快速康復的發展歷程可以說是肝移植事業的剪影，患者總體上呈現：手術時間和住院時間逐漸縮短，住院費用逐漸減少，生存率逐漸提高，生活質量逐漸改善，這些與肝移植外科技術及麻醉管理的改進、供肝評估及維護技術的提升、 ICU 照護能力的提高、免疫抑制劑的不斷升級等方方面面的進步密切相關，它們共同促進了肝移植事業的發展，但是肝移植快速康復研究的影響因素較多，它是一系列臨床措施的綜合，其結果的解釋極易受到多因素的干擾。快速康復項目的成功實施高度依賴多學科團隊的協作以及患者和家屬的配合。
總體上講，術后早期氣管拔管和肝移植術后照護分流在兒童及成人肝移植患者中是安全可行的，同時結合快速康復麻醉技術、進步的肝移植外科技術以及多學科團隊的協作，患者術后并發癥發生率不會增加，ICU 及總住院時間縮短，住院費用減少，遠期生存率提高。
另外，由于受供肝短缺的影響，各中心移植病例數較少，研究周期跨度大，使得研究受到混雜因素影響的風險增高。因此，我們需要采取多中心研究來盡可能減少相關影響，使得結果盡可能接近真實值。盡管存在這些問題，筆者仍相信，經過眾多致力于肝移植臨床工作及基礎研究的專家學者的努力，一定能夠攻堅克難，使得肝移植快速康復取得巨大成功。
快速康復（fast track，FT）又稱加速康復外科（enhanced recovery of surgery，ERAS），是基于循證醫學依據的一系列圍手術期優化處理措施，以達到快速康復的目的。FT 通過減輕術后應激反應、合理管理疼痛、早期恢復飲食、早期活動等措施來降低術后并發癥發生率，縮短術后住院時間，減少醫療費用，從而使醫療資源的利用得到優化，患者獲益最大化。該理念由 Kehlet 等[1]提出，目前已經成功應用于眾多外科手術中，并在促進患者術后恢復方面取得了顯著成果，但是對于難度大、手術復雜、創傷大且術后并發癥發生率高的肝移植手術，FT 能否安全且可行地應用尚無統一認識。
基于目前絕大部分肝移植患者采用異體供肝，難以避免會使用抗免疫排斥藥物，故感染是術后主要的并發癥之一，且一旦發生感染將嚴重影響患者的預后以及大幅度延長患者的住院時間。其中肺炎是肝移植術后最為常見的感染類型。對于術前并無肺部感染的患者，術中機械通氣無疑是一個影響患者術后發生肺炎的重要因素。因此，Rossaint 團隊[2]于 1990 年首先報道了肝移植術后成功立即氣管拔管，揭開了肝移植快速康復研究的序幕，之后，全球范圍內的其他移植中心也開始了快速康復的研究。歷經近 30 年的發展，肝移植患者早期氣管拔管技術已經形成了較為成熟的模式，并已成功應用于臨床。筆者現就其主要技術作一闡述，包括術前及術中的患者狀況評估和快速康復過程中的麻醉管理。
1 早期氣管拔管在肝移植手術中的發展現狀
自肝移植早期氣管拔管開展以來，相關研究[3-16]發現，術后手術室立即氣管拔管及術后數小時氣管拔管安全可行，但是“早”與“晚”的臨界時間還不確切。有研究[3]比較了術后手術室立即氣管拔管與術后 24 h 內氣管拔管的效果，發現兩者的差異無統計學意義；但二者與 24 h 后氣管拔管比較，效果差異明顯，具有統計學意義。這是否意味著術后 24 h 即為早與晚的臨界時間點，還需要進一步研究。
1990 年 Rossaint 團隊[2]首先報道了肝移植術后手術室成功立即氣管拔管，這在一定程度上說明了肝移植患者術后早期氣管拔管可行；其后，1997 年 Mandell 等[4]和 Neelakanta 等[5]在其研究中也指出，成人術后早期氣管拔管安全可行，沒有發生任何前期報道的與早期氣管拔管相關的并發癥；2001 年 Glanemann 等[3]報道，其中心術后超過 2/3 的患者需要持續機械通氣超過 24 h 以上，但是仍然認同術后早期氣管拔管的安全性與可行性。需指出的是，各研究在術后早期氣管拔管患者的選擇標準上不盡相同，這勢必限制了研究結果的外推性。Biancofiore 等[6]在研究中對患者不作任何選擇限定，均做拔管準備，結果絕大部分患者于術后 3 h 內拔管，僅少數需要持續機械通氣>24 h，其拔管率顯著高于其他研究。有趣的是，Biancofiore 等[7]在其進一步的研究中發現，麻醉醫師實施術后立即氣管拔管的數量呈逐年增長趨勢，他認為麻醉醫師的自信度、定式習慣以及競爭意識是影響該項目推廣到更大可行群體的決定性因素。這或許可以解釋上述拔管率升高的現象。隨后，Glanemann 等[8]報道，其中心有 77% 的患者術后于手術室立即氣管拔管，較其前期研究[6]結果顯著升高。那么，這些結果是否意味著早期氣管拔管可以在肝移植患者中廣泛開展？Ulukaya 等[9]和 O’Meara 等[10]通過對兒童肝移植患者的研究，認為肝移植患兒術后早期氣管拔管是安全的，該措施可以促進患兒術后康復，促進術后移植物功能恢復，縮短重癥監護時間。同時，O’Meara 等[10]在研究中指出，肝移植患兒術后立即氣管拔管可能具備一定的優勢，即患兒相對成人機體更能達到較好的生理狀態，這可能是因為其不存在一些與年齡相關的慢性合并疾病。2015 年，Fullington 等[11]報道，肝移植患兒術后立即氣管拔管率逐年上升，與延遲拔管比較，術后立即氣管拔管不會導致再次氣管插管率的升高。
2 術后早期氣管拔管的風險與獲益
自 1963 年開展第 1 例臨床肝移植以來，患者手術結束后保留氣管插管轉入 ICU 監護，經評估后予以氣管拔管，這已然成為一種常規流程。傳統觀點[17-19]認為，術后在鎮靜狀態下氣道正壓通氣可能減輕手術應激反應，使得循環穩定，從而促進大型手術患者術后早期康復。但是，Glanemann 等[3]認為，肺部炎癥、氣道正壓通氣等加重了肺血管阻力，使得右心室后負荷升高，三尖瓣回流的靜脈淤血進而使得血液反流至下腔靜脈及肝靜脈，繼而致移植肝淤血，導致術后肝功能恢復延遲，甚至惡化，因此，其認為肝移植受體不會從機械通氣中獲益。相反，自主呼吸和胸腔壓力降低可以改善包括肝臟血流在內的靜脈回流。因此，自主呼吸可以提高肝靜脈的輸出并改善移植肝的循環，從而促進移植肝的功能恢復。
術后早期氣管拔管的根本目的在于改善患者預后，但必須保證患者不會受到直接傷害，尤其是預期壽命的損害。在術后并發癥方面，早期氣管拔管與傳統方法相比，并發癥的種類并無改變（主要并發癥包括再次氣管插管及外科術后相關問題，如術后出血、血栓形成等），主要在于兩者并發癥發生率的差異，尤其是再次氣管插管的發生率。目前相關研究主要關注患者的短期預后，而對于長期生存的研究則較少。Glanemann 等[3]報道，有 14.8% 的患者需要再次氣管插管機械通氣，術后氣管插管維持通氣>24 h 組的再次氣管插管率顯著升高，其進一步研究[8]發現，延長通氣患者的再次氣管插管率/氣管切開率較高。Glanemann 是已知最早關注患者長期生存的研究者之一，其研究結果發現，延長通氣組患者的生存率明顯較低，并且再次氣管插管是生存率下降的危險因素，其中氣管切開患者最差[8]。另外，Biancofiore 等[6]在研究中指出，再次氣管插管機械通氣的主要原因是外科相關性因素，如再次手術，而肺部感染、呼吸功能衰竭等因素所占比例較低，后者的主要原因是患者氧合不好、自主呼吸不能維持、意識喪失等；通過術后 3 個月和6 個月的隨訪發現，延長通氣組的死亡率較極早期氣管拔管組高。Mandell 等[20]通過對多個中心早期氣管拔管患者的研究發現，各中心術后的不良事件分布不均，發生率亦存在差異，早期氣管拔管組的不良事件發生率低，且絕大部分不良事件與呼吸系統或外科手術相關。同時，有研究[4, 9-13, 21]發現，肝移植術后早期氣管拔管患者的住院時間縮短，醫療資源占用及住院費用減少。
3 術前和術中影響早期氣管拔管的因素
3.1 移植物功能
幾乎所有研究都涉及移植物功能對早期氣管拔管的影響，認為移植物功能與患者能否早期氣管拔管有著重要聯系，相關研究主要集中在再灌注損傷方面[3, 9]，對再灌注損傷的判斷主要依據術后 48 h 內的 AST 峰值，輕度<500 U/L，重度>1 000 U/L，兩者之間為中度[3]。Glanemann 認為，再灌注損傷在預測術后氣管拔管中的作用較大，同時也是延長通氣的危險因素，其結果顯示：延長通氣患者中有 52.5% 的移植物術后遭受了嚴重的再灌注損傷，而立即氣管拔管患者中有 54.9% 的移植物術后僅表現為輕度的再灌注損傷[3]。Takei 等[22]認為，這可能與 Kupffer 活化細胞產生的腫瘤壞死因子（TNF）造成肝肺損傷相關。
換句話說，移植物功能相對正常，有利于早期氣管拔管的實施，故術中對于患者移植物的膽汁分泌情況、肝臟再灌注后的紅潤程度以及患者尿量進行判斷尤為重要。
3.2 失血與輸血
已有臨床研究[23-25]證明，圍手術期大量失血及輸血與肝移植術后并發癥發生率及死亡率增加相關。同樣，失血與輸血是一個公認的影響術后早期氣管拔管的危險因素。Glanemann 等[3]和 Zeyneloglu 等[13]發現，術中大量失血是延長機械通氣的危險因素；Neelakanta 等[5]最早在研究中指出，術中輸血超過 3 U 的患者可能導致機械通氣時間延長；此外，Biancofiore 等[6]、Glanemann 等[8]及 Lee 等[14]也認為，術中輸血是術后機械通氣時間延長的危險因素。
3.3 原發肝病的嚴重程度
肝移植患者的原發疾病種類較多，其中最常見的是肝癌和肝硬變 2 類。而臨床對終末期肝病患者評估其病情嚴重程度最常用的是終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分系統，其分值越高，患者風險越大，生存率越低。另 Child-Pugh 評分系統是針對肝硬變患者評估其肝臟儲備功能的一種工具，上述 2 種評分系統也是臨床肝移植研究中最常應用于判斷患者病情嚴重程度的標準。
急性肝功能衰竭時患者的機體狀況差，情況十分危險，是急診肝移植相對常見的移植指征，疾病嚴重程度對肝移植患者術后早期氣管拔管的影響，目前存在較大爭議。Glanemann 等[3]發現：急性肝功能衰竭與延長機械通氣時間顯著相關，其結果顯示，大約有 70% 的行肝移植的急性肝功能衰竭患者術后需要延長機械通氣時間，推測這可能與腦病引起的意識恢復延遲相關。但是，Biancofiore 等[6]則認為，早期氣管拔管與術前疾病的嚴重程度無關，其研究中不同時期拔管組均有各級肝功能的患者，該研究者特別指出：極早期氣管拔管組中 B 級和 C 級肝功能患者分別占 41.7% 和 50.0%，而這些患者依然能夠極早期拔管。但是，2003 年 Biancofiore 等[7]在排除了急性肝功能衰竭患者的進一步研究中指出，術前肝臟疾病的嚴重程度可能是一個有實用價值的標準，其研究中雖然早期拔管患者和延遲拔管患者的 Child-Pugh 評分無顯著差異，但是 MELD 評分卻是有實質意義的（認為>11 分提示術后更可能延長機械通氣）。2014 年，韓國的 Lee 團隊[14]發現，MELD 評分高、Child-Pugh C 級患者的術后機械通氣時間明顯延長。美國梅奧醫學中心的 Bulatao 團隊[26]提出，MELD≤12 分預示患者術后情況較好。
同眾多中心研究結果一致，筆者所在團隊也認為，受體術前的肝功能是具有一定影響的。對于高 MELD 評分（≥25 分）的患者，如果出現術中移植肝成功植入，并于開放門靜脈、下腔靜脈以及肝動脈后持續無尿的情況，則必須慎重決定是否早期拔管。
3.4 其他因素
另外，有研究[14]發現，術中最后一次血漿乳酸水平≤8.2 mmol/L 是成人活體肝移植術后可以早期氣管拔管的預測因子。
多器官移植，在絕大多數研究中被認為是早期氣管拔管的禁忌證，但是有研究[11, 27]證實，結果并非如此。Fullington 等[11]報道，其中心的 3 例多器官聯合移植患者術后立即氣管拔管，隨后并沒有出現再次插管。
另外，多數研究對早期氣管拔管患者都有術中體溫要求。有研究[6]證據顯示：延長機械通氣患者的體溫較早期氣管拔管患者顯著降低。肝移植的腹部切口極大，并且需要長時間暴露腹腔；另外，低溫灌注后的移植肝植入將大大降低患者的體溫，故術中的保溫尤為重要，多采用充氣式電溫毯和腹腔溫水盥洗。
4 快速康復過程中的麻醉管理
4.1 麻醉用藥
肝移植手術的麻醉用藥與常規手術基本相同，包括靜脈用鎮靜麻醉藥：丙泊酚和咪達唑侖；吸入用麻醉藥：地氟烷、異氟烷及七氟烷；鎮痛性麻醉藥：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼；肌肉松弛藥：順阿曲庫銨、泮庫溴銨、維庫溴銨及羅庫溴銨。麻醉藥的種類較多，其藥效學及藥動學各有差異，多數經肝臟代謝，具體需要根據患者及手術的特點用藥。丙泊酚是一種快速肝代謝藥物，經腎臟排泄，無肝期時其濃度增加，導致不可預見的濃度變化，對術后患者的麻醉復蘇產生干擾，其也可通過肝外途徑（如肺臟）清除[16]；瑞芬太尼是一種短效麻醉藥，它通過血液和組織中的非特異性酯酶代謝，很少影響肝臟功能（特別適用于無肝期）[9]；肌肉松弛藥順阿曲庫銨是一種非特異性的神經阻滯劑，由 Hoffman 清除，而不依賴肝臟代謝。這些藥物使得麻醉可控，兒童和成人肝移植患者均可實現快速麻醉復蘇[9]。早期 Mandell 等[4]在研究中提出，快通道麻醉可能有利于術后立即氣管拔管。
4.2 麻醉監測
肝移植手術復雜且難度大，時間長，對術中麻醉監測的要求高，其監測手段及內容主要包括：動脈置管、中心靜脈置管、心電圖、外周血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳濃度、麻醉氣體濃度、間斷血氣分析、術中溫度及尿量，必要時安置肺動脈導管或 PICCO 連續心排量檢測系統、監測血栓彈力圖等，這些術中監測措施應用的主要目的在于術中嚴密監測并管理患者術中情況，盡可能使患者處于相對平穩安全的低創傷和低應激狀態。
術中監測手段的不斷改進與完善，將有利于麻醉醫師術中對肝移植患者的精準管理，有利于肝移植快速康復的進一步發展。
5 其他肝移植快速康復涉及的內容
傳統地，肝移植患者術后均入住 ICU 監護治療，待機體基本恢復后再轉入普通病房。Findlay 等[28]認為，肝移植患者本身合并較多病癥（多器官功能受損，如：腦、循環系統、呼吸系統等），一旦失去監護可能導致嚴重后果。而 Mandell 等[29]則認為，肝移植患者術后直接回普通病房是安全可行的。有研究者[21]對此提出疑問：肝移植術后患者是否應該去 ICU？能否經過外科及麻醉醫師的聯合評估后拔管直接回病房？2012 年，美國梅奧醫學中心的 Taner 等[30]就此問題進行研究，發現肝移植術后采用快速康復方案的患者直接回普通病房是可行的，并且能夠縮短住院時間，節約醫療成本，也沒有導致術后并發癥發生率及死亡率的增加；但需要指出的是，其對術后返回普通病房限定了前提條件。該團隊經過進一步研究[26]，提出了肝移植術后照護分流評分系統，指出分數越高，拔管回病房的可能性越大，但是，仍然需要結合臨床判斷決定患者的最終去向。綜上研究，可以肯定，條件允許的肝移植患者術后直接回病房是安全可行的。
肝移植快速康復的其他研究方向包括：術前宣教與準備、術中液體限制、術后鎮痛、圍手術期營養、術后早期活動等。
6 小結與展望
肝移植快速康復的發展歷程可以說是肝移植事業的剪影，患者總體上呈現：手術時間和住院時間逐漸縮短，住院費用逐漸減少，生存率逐漸提高，生活質量逐漸改善，這些與肝移植外科技術及麻醉管理的改進、供肝評估及維護技術的提升、 ICU 照護能力的提高、免疫抑制劑的不斷升級等方方面面的進步密切相關，它們共同促進了肝移植事業的發展，但是肝移植快速康復研究的影響因素較多，它是一系列臨床措施的綜合，其結果的解釋極易受到多因素的干擾。快速康復項目的成功實施高度依賴多學科團隊的協作以及患者和家屬的配合。
總體上講，術后早期氣管拔管和肝移植術后照護分流在兒童及成人肝移植患者中是安全可行的，同時結合快速康復麻醉技術、進步的肝移植外科技術以及多學科團隊的協作，患者術后并發癥發生率不會增加，ICU 及總住院時間縮短，住院費用減少，遠期生存率提高。
另外，由于受供肝短缺的影響，各中心移植病例數較少，研究周期跨度大，使得研究受到混雜因素影響的風險增高。因此，我們需要采取多中心研究來盡可能減少相關影響，使得結果盡可能接近真實值。盡管存在這些問題，筆者仍相信，經過眾多致力于肝移植臨床工作及基礎研究的專家學者的努力，一定能夠攻堅克難，使得肝移植快速康復取得巨大成功。