引用本文： 朱志軍. 輔助性肝移植的適應證、術式及前景. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 905-908. doi: 10.7507/1007-9424.201807042 復制
輔助性肝移植是一種特殊的肝移植方式，即在保留全部或部分患者自體肝臟的基礎上植入移植肝臟[1]。輔助性肝移植最初采用異位輔助性肝移植的方式植入供體肝臟。1964 年 Absolon 等[2]對 1 例 1 歲的膽道閉鎖患兒實施了首例輔助性肝移植，但患兒僅存活了 13 d。1988 年 Terpstra 等[3]報道了一種特殊的輔助性肝移植術式，移植物的血流與原位肝移植相似，包括 4 例乙型肝炎后肝硬變患者，1 例原發性硬化性膽管炎（PSC）患者和 1 例 α1 抗胰蛋白酶缺乏癥患者接受了這種輔助性肝移植。1989 年原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）術式出現[4]，被用于治療代謝性肝臟疾病患兒。1991 年德國學者[5]首次將其用于急性重型肝功能衰竭（acute liver failure，ALF）患者獲得成功。1998 年 Kasahara 等[6]報道了 1996–1997 年期間為預防小肝綜合征而進行的6 例 APOLT，6 例受者的適應證包括：膽道閉鎖、Wilson 病和原發性膽汁性肝硬變（PBC），這些患者的肝臟病理學檢查均證實其存在肝硬變。由于肝臟血流保持生理狀態，原位輔助性肝移植技術的原發無功等并發癥發生率低于異位輔助性肝移植[7]。原位輔助性肝移植技術因此逐漸受到重視。筆者現就輔助性肝移植的適應證、術式及前景進行闡述。
1 輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭
輔助性肝移植主要用于可逆性肝臟疾病的臨時或永久性支持方式。2016 年歐洲肝病學會（EASL）[8]發布的肝移植臨床實踐指南的推薦意見為：輔助性肝移植適用于急性肝功能衰竭以及功能性、先天性或代謝性疾病累及肝臟的病例。其優勢為：一旦自身肝臟恢復功能，可去除移植物并停用免疫抑制藥物。因此急性肝功能衰竭和代謝性肝臟疾病成為輔助性肝移植的最主要的適應證。
急性肝功能衰竭系指在無慢性肝臟疾病的背景下，短時間內發生的肝功能衰竭。早期報道中急性肝功能衰竭的病死率極高，可達 80%～85%[9]。1987 和 1988 年歐洲[10]和美國[11]先后將肝移植作為急性肝功能衰竭的標準治療方法。此后急性肝功能衰竭的治療效果得到顯著提升，歐洲 4 903 例成人急性肝功能衰竭肝移植的報道[12-13]結果顯示，肝移植術后 1、5 和 10 年的患者生存率分別為 74%、68% 和 63%。輔助性肝移植由于可以利用尸體和活體捐獻的部分肝臟，包括體積相對不足的供體肝臟，增加了急性肝功能衰竭患者短期內獲得供體的可能。而且在輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭的過程中，部分自體肝臟被保留，肝移植后自身肝臟仍可能出現代償再生，此時患者可停用免疫抑制藥物，停藥后移植肝因排斥而萎縮，患者最終依靠自身肝臟健康存活[7, 14-15]。因此輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭有可能避免術后長期免疫抑制治療的危害，減少醫療服務的花費[7, 16]，存在特殊優勢。
傳統肝移植治療急性肝功能衰竭時，由于患者需要接受長期的免疫抑制治療，且需承受手術并發癥和遠期并發癥的風險，因此肝臟移植僅適用于保守治療效果差且病情非常危重的患者。臨床醫生需要根據臨床病情變化和實驗室檢查結果判斷肝移植適應證[17-18]。英國國王醫院標準[19]和 Clichy 標準[4]被廣為接受。但這些標準過于嚴格，美國肝病學會發布的急性肝功能衰竭指南[20]認為：目前尚無可以準確判斷肝移植患者預后的指標或評分，肝移植的時機也不能單純依賴這些指標；采用英國國王醫院標準，將遺漏掉許多急需肝臟移植治療的患者。輔助性肝移植可以看作內科治療的暫時替代治療，輔助性肝移植受者可能撤除免疫抑制藥物、去除移植物，從而降低了肝移植的遠期風險。因此輔助性肝移植可以用于存在不良預后風險但病情相對較輕的患者。這可能會在一定程度上緩解急性肝功能衰竭適應證判定的難題，降低錯失手術時機的風險。
早期研究[5]顯示，由于急性肝功能衰竭患者的病情更為危重，肝移植治療急性肝功能衰竭的預后不如肝移植治療慢性肝病的預后理想。隨著醫療經驗的積累和技術的進步，目前急性肝功能衰竭患者的肝移植預后已經顯著改善[21]。輔助性肝移植也經歷了類似的發展過程，在輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭的早期，由于輔助性肝移植相對傳統肝移植技術難度高，早期并發癥發生率較高，患者生存率低于傳統肝移植。此后隨著技術的成熟，患者生存率顯著提高，目前輔助性肝移植的預后與常規肝移植的預后相似[7, 22-23]。急性肝功能衰竭患者肝移植術前可能因內環境紊亂而接受機械通氣和血液凈化治療。肝移植術中病肝切除后、供體肝臟植入前，存在 30～60 min 的無肝期，這無疑會加重急性肝功能衰竭患者的內環境紊亂。而且，由于急性肝功能衰竭患者既往無慢性肝病病史，門靜脈與下腔靜脈的交通支較少，所以在無肝期患者回心血量減少明顯，循環不穩定。急性肝功能衰竭患者對無肝期的耐受能力明顯下降。此外，急性肝功能衰竭患者的凝血功能障礙導致肝臟創面容易出血。急性肝功能衰竭患者全身情況差、導致愈合能力減弱，易出現膽汁漏等問題。這些問題均不利于外科技術復雜的肝移植。目前的研究認為，血流動力學不穩定、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和高顱內壓的患者的肝移植風險明顯升高[23-24]，輔助性肝移植的“無肝期”不同于傳統肝移植，且技術更為復雜，可能不是高危患者的理想選擇。
超急性肝功能衰竭病情最為兇險，接受輔助性肝移植的風險較高，然而這些患者的肝臟再生潛能較高。這是因為肝細胞壞死后，肝組織結構保持較好，干細胞可以迅速擴充，代替壞死的細胞[25]。而亞急性肝功能衰竭的肝臟再生能力較差，常存在組織架構的損壞，肝細胞呈結節樣再生，再生緩慢、效率較低[23]。Quaglia 等[26]的研究顯示，病理表現為“彌漫損傷”的肝臟的再生能力較強，而“完全損傷”肝臟的再生能力最弱。此外，自體肝臟的再生與多種因素有關，兒童和青年受者的再生能力更強[15, 22, 27]。對乙酰氨基酚、乙性肝炎和戊型肝炎以及毒蕈中毒導致的超急性肝功能衰竭的自體肝臟的再生潛能很高。因此在選擇輔助性肝移植時應該充分考慮肝臟的再生能力。病情危重的超急性肝功能衰竭患者，肝移植風險較高，但肝臟的再生潛能較大，需要個體化評估。此外也需要綜合考慮供體來源等限制因素。
急性肝功能衰竭患者接受輔助性肝移植治療時，另一個突出的問題是，嚴重的自身肝臟功能不良和相對小的移植物體積。如前所述，超急性肝功能衰竭等病情進展迅速的病例更適合輔助性肝移植，但這些患者往往病情危重，肝臟功能暫時性喪失更為明顯。因此植入體積較小的移植物可能不足以代償全部肝臟功能。既往慢性肝病肝移植的研究中，“小肝綜合征”與受者終末期肝病評分（MELD）存在明確聯系[28]。由此推測，肝臟功能嚴重不良的急性肝功能衰竭患者可能同樣需要更大的供肝體積。成人肝右葉移植物可能更適用于急性肝功能衰竭的成人患者。這導致輔助性肝移植利用小體積供肝的優勢在一定程度上被削弱。
2 輔助性肝移植治療代謝性肝病
代謝性肝病也是輔助性肝移植的主要適應證。然而肝臟移植治療代謝性疾病的具體時機較難把握。首先，一些代謝性肝臟疾病同時累及肝外器官。例如：家族性淀粉樣變多發性神經病，該病的病因為甲狀腺素轉運蛋白（transthyretin，TTR）基因突變，TTR V30M 為最常見的突變位點，臨床上表現為周圍神經和內臟器官的淀粉樣蛋白質沉積。高草酸尿癥是由于肝臟過氧化丙氨酸-乙醛酸鹽氨基轉移酶缺乏，導致草酸產生過多，該病最終導致尿路結石和腎功能衰竭。糖原貯積病是一類糖原代謝疾病，糖原合成或分解發生障礙，糖原大量沉積于組織中而致病。Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ 及 Ⅸ 型糖原貯積病以肝臟病變為主，Ⅱ、Ⅴ 及 Ⅶ 型糖原貯積病以肌肉組織受損為主。判定這些疾病的肝移植指征時，首先要考慮肝臟移植是否可以改變疾病進程。此時對診斷的準確度要求非常高，需要明確疾病具體亞型，有時需要基因變異位點的分析，同時還需要鑒別與這些疾病癥狀類似的受累臟器的原發疾病，例如肝病導致腎功能衰竭還是肝病合并腎臟原發疾病。在進行肝移植治療的同時，其他受累器官病變的可逆性和治療措施也應該明確，因此需要多學科合作。
其次，一些代謝疾病可以通過保守治療延緩病情進展，疾病的進展速度和病情的嚴重程度也存在個體差異，所以需要綜合考慮保守治療的預后，判定手術時機。例如 Wilson 病，通過青霉胺驅銅治療常被作為首選方案。患者出現肝硬變后、存在肝移植指征時，可考慮肝移植治療[29-30]。但如果患者主要表現為嚴重的神經系統損害，此時肝移植是否適合則無定論[29-30]。文獻報道[31]中，一些神經系統功能障礙惡化的患者在肝臟功能穩定時接受了肝移植治療，肝移植逆轉了其中多數患者的神經系統損害，約 78% 的患者病情穩定或好轉。筆者也曾經對驅銅治療失敗的 Wilson 患兒實施肝移植治療，其中 1 例患兒伴有明顯的肢體功能障礙，移植后肢體功能恢復正常。筆者認為，對于兒童，Wilson 病導致的神經系統損害可以作為肝移植的適應證。代謝性肝病患者接受輔助性肝移植治療后，不能通過自身肝臟代償而停用免疫抑制藥物，因此在適應證的判定上與全肝移植相似，需要權衡保守治療的效果、肝移植的作用和風險，以及終身免疫抑制的問題。
存在肝臟代謝性疾病的肝臟，往往僅僅存在某種物質的代謝缺陷，而肝臟的其他功能接近正常。因此，患者自身的病肝仍能在相當大的程度上發揮功能。保留部分或者全部存在代謝性疾病的肝臟，可以明顯減少對供肝體積的需求。輔助性肝移植治療代謝性肝臟疾病時，受者可接受體積更小的供體肝臟。然而，代謝性肝病以兒童患者居多，僅有少數發病較晚的代謝性肝病患者因此獲益。筆者認為，輔助性肝移植治療代謝性疾病的主要優勢在于利用有缺陷的供體肝臟，如多米諾肝臟等。代謝性肝病患者移植術中切除的病肝，常可作為多米諾供肝植入其他患者（主要是代謝性疾病患者）體內。2014 年 12 月和 2016 年 5 月，筆者團隊完成了 2 組特殊的“交叉輔助多米諾肝移植”，在每組肝移植中，將代謝性肝病患者肝移植中切除的病肝劈分為左右兩部分，分別以輔助性肝移植的方式植入 2 例其他代謝性疾病的患者體內。這 2 組“交叉輔助多米諾肝移植”中的 2 例多米諾供者和 4 例多米諾輔助肝移植受者均預后良好。
2013 年筆者團隊完成了 1 例“雙多米諾供肝交叉輔助肝移植”[32]。將 2 例患兒移植術中切除的病肝，先后植入 1 例成年患者體內，受者患有家族性淀粉樣變。由于病肝是淀粉樣物質的來源，而后可導致心臟功能的減退，所以患者的病肝無法保留。采用 2 個供體來源的多米諾供肝互相彌補代謝缺陷，成為一種特殊的輔助性肝移植。筆者認為：不同代謝性疾病的患者互換部分肝臟，也是一種可以實現的輔助性肝移植方式，即“無捐獻的肝移植”。
3 輔助性肝移植預防小肝綜合征
肝移植術中植入的供體肝臟如果體積不足，可能導致受者術后出現小肝綜合征[33-34]。而保留部分或全部受者肝臟，可避免小肝綜合征[35-36]。硬變的肝臟無法代償增生，利用其殘存的功能，只能在較小的范圍內減少供體肝臟體積的需求。因此對于肝硬變患者，通過輔助性肝移植預防小肝綜合征時，仍需植入相對較大的移植肝。此時輔助性肝移植不能發揮充分利用小體積供肝的優勢，對緩解供體資源緊張和降低捐獻者風險的幫助不大。
一些肝硬變患者的肝臟功能尚穩定，然而門靜脈高壓的并發癥也可危及生命。緩解門靜脈高壓導致的消化道出血成為首要問題。內鏡和手術治療消化道出血效果不佳時，肝臟移植成為最終的選擇。這部分患者由于病肝仍存在一定的功能，接受輔助性肝移植時，可采用體積較小的移植物。患者接受小體積供體肝移植后，供體肝臟不斷增長，自體肝臟逐漸萎縮，最終獲得了全肝移植的效果。因此，對于存在肝移植適應證的“早期”肝硬變患者，積極地進行小體積移植肝移植，可以避免其肝功能衰竭后的大體積移植物肝移植。劈離技術的成熟與發展，使得多次劈分肝臟和更有效地利用供體資源成為可能。筆者團隊曾經對供肝行左外葉再次劈分，成功植入 2 例兒童體內（非輔助肝移植）[37]。該技術也可用于增加輔助性肝移植的供體來源。因此，小體積移植物可通過開展和創新劈離技術得以實現，增加小體積移植的應用并不增加總體的供體需求。積極的“早期”小體積移植物輔助性肝移植可能成為應對供體缺乏的策略。筆者的臨床實踐中，對符合肝移植手術指征的肝功能衰竭程度較輕的反復消化道出血患者，進行小體積移植物輔助性肝移植治療。2014 年 12 月至 2017 年 12 月期間，8 例成人受者僅接受劈離或親體捐獻的左葉肝臟，術后隨著供體肝臟的生長，供體肝臟最終發揮全肝功能。
國外許多大型移植中心應用輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭的病例和技術經驗不斷積累[12, 16, 26, 38]。目前全肝移植和活體右半肝移植仍為我國主要的肝移植方式，輔助性肝移植的數量有限。該技術的推廣，可能在一定程度上緩解供體缺乏的局面，增加代謝性肝病和 MELD 評分較低的肝硬變患者接受肝移植治療的機會。同時輔助性肝移植由于對移植物體積要求減小，減少了活體捐獻風險和限制條件，從而推動活體肝移植的開展。
輔助性肝移植是一種特殊的肝移植方式，即在保留全部或部分患者自體肝臟的基礎上植入移植肝臟[1]。輔助性肝移植最初采用異位輔助性肝移植的方式植入供體肝臟。1964 年 Absolon 等[2]對 1 例 1 歲的膽道閉鎖患兒實施了首例輔助性肝移植，但患兒僅存活了 13 d。1988 年 Terpstra 等[3]報道了一種特殊的輔助性肝移植術式，移植物的血流與原位肝移植相似，包括 4 例乙型肝炎后肝硬變患者，1 例原發性硬化性膽管炎（PSC）患者和 1 例 α1 抗胰蛋白酶缺乏癥患者接受了這種輔助性肝移植。1989 年原位輔助性部分肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation，APOLT）術式出現[4]，被用于治療代謝性肝臟疾病患兒。1991 年德國學者[5]首次將其用于急性重型肝功能衰竭（acute liver failure，ALF）患者獲得成功。1998 年 Kasahara 等[6]報道了 1996–1997 年期間為預防小肝綜合征而進行的6 例 APOLT，6 例受者的適應證包括：膽道閉鎖、Wilson 病和原發性膽汁性肝硬變（PBC），這些患者的肝臟病理學檢查均證實其存在肝硬變。由于肝臟血流保持生理狀態，原位輔助性肝移植技術的原發無功等并發癥發生率低于異位輔助性肝移植[7]。原位輔助性肝移植技術因此逐漸受到重視。筆者現就輔助性肝移植的適應證、術式及前景進行闡述。
1 輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭
輔助性肝移植主要用于可逆性肝臟疾病的臨時或永久性支持方式。2016 年歐洲肝病學會（EASL）[8]發布的肝移植臨床實踐指南的推薦意見為：輔助性肝移植適用于急性肝功能衰竭以及功能性、先天性或代謝性疾病累及肝臟的病例。其優勢為：一旦自身肝臟恢復功能，可去除移植物并停用免疫抑制藥物。因此急性肝功能衰竭和代謝性肝臟疾病成為輔助性肝移植的最主要的適應證。
急性肝功能衰竭系指在無慢性肝臟疾病的背景下，短時間內發生的肝功能衰竭。早期報道中急性肝功能衰竭的病死率極高，可達 80%～85%[9]。1987 和 1988 年歐洲[10]和美國[11]先后將肝移植作為急性肝功能衰竭的標準治療方法。此后急性肝功能衰竭的治療效果得到顯著提升，歐洲 4 903 例成人急性肝功能衰竭肝移植的報道[12-13]結果顯示，肝移植術后 1、5 和 10 年的患者生存率分別為 74%、68% 和 63%。輔助性肝移植由于可以利用尸體和活體捐獻的部分肝臟，包括體積相對不足的供體肝臟，增加了急性肝功能衰竭患者短期內獲得供體的可能。而且在輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭的過程中，部分自體肝臟被保留，肝移植后自身肝臟仍可能出現代償再生，此時患者可停用免疫抑制藥物，停藥后移植肝因排斥而萎縮，患者最終依靠自身肝臟健康存活[7, 14-15]。因此輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭有可能避免術后長期免疫抑制治療的危害，減少醫療服務的花費[7, 16]，存在特殊優勢。
傳統肝移植治療急性肝功能衰竭時，由于患者需要接受長期的免疫抑制治療，且需承受手術并發癥和遠期并發癥的風險，因此肝臟移植僅適用于保守治療效果差且病情非常危重的患者。臨床醫生需要根據臨床病情變化和實驗室檢查結果判斷肝移植適應證[17-18]。英國國王醫院標準[19]和 Clichy 標準[4]被廣為接受。但這些標準過于嚴格，美國肝病學會發布的急性肝功能衰竭指南[20]認為：目前尚無可以準確判斷肝移植患者預后的指標或評分，肝移植的時機也不能單純依賴這些指標；采用英國國王醫院標準，將遺漏掉許多急需肝臟移植治療的患者。輔助性肝移植可以看作內科治療的暫時替代治療，輔助性肝移植受者可能撤除免疫抑制藥物、去除移植物，從而降低了肝移植的遠期風險。因此輔助性肝移植可以用于存在不良預后風險但病情相對較輕的患者。這可能會在一定程度上緩解急性肝功能衰竭適應證判定的難題，降低錯失手術時機的風險。
早期研究[5]顯示，由于急性肝功能衰竭患者的病情更為危重，肝移植治療急性肝功能衰竭的預后不如肝移植治療慢性肝病的預后理想。隨著醫療經驗的積累和技術的進步，目前急性肝功能衰竭患者的肝移植預后已經顯著改善[21]。輔助性肝移植也經歷了類似的發展過程，在輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭的早期，由于輔助性肝移植相對傳統肝移植技術難度高，早期并發癥發生率較高，患者生存率低于傳統肝移植。此后隨著技術的成熟，患者生存率顯著提高，目前輔助性肝移植的預后與常規肝移植的預后相似[7, 22-23]。急性肝功能衰竭患者肝移植術前可能因內環境紊亂而接受機械通氣和血液凈化治療。肝移植術中病肝切除后、供體肝臟植入前，存在 30～60 min 的無肝期，這無疑會加重急性肝功能衰竭患者的內環境紊亂。而且，由于急性肝功能衰竭患者既往無慢性肝病病史，門靜脈與下腔靜脈的交通支較少，所以在無肝期患者回心血量減少明顯，循環不穩定。急性肝功能衰竭患者對無肝期的耐受能力明顯下降。此外，急性肝功能衰竭患者的凝血功能障礙導致肝臟創面容易出血。急性肝功能衰竭患者全身情況差、導致愈合能力減弱，易出現膽汁漏等問題。這些問題均不利于外科技術復雜的肝移植。目前的研究認為，血流動力學不穩定、全身炎癥反應綜合征（SIRS）和高顱內壓的患者的肝移植風險明顯升高[23-24]，輔助性肝移植的“無肝期”不同于傳統肝移植，且技術更為復雜，可能不是高危患者的理想選擇。
超急性肝功能衰竭病情最為兇險，接受輔助性肝移植的風險較高，然而這些患者的肝臟再生潛能較高。這是因為肝細胞壞死后，肝組織結構保持較好，干細胞可以迅速擴充，代替壞死的細胞[25]。而亞急性肝功能衰竭的肝臟再生能力較差，常存在組織架構的損壞，肝細胞呈結節樣再生，再生緩慢、效率較低[23]。Quaglia 等[26]的研究顯示，病理表現為“彌漫損傷”的肝臟的再生能力較強，而“完全損傷”肝臟的再生能力最弱。此外，自體肝臟的再生與多種因素有關，兒童和青年受者的再生能力更強[15, 22, 27]。對乙酰氨基酚、乙性肝炎和戊型肝炎以及毒蕈中毒導致的超急性肝功能衰竭的自體肝臟的再生潛能很高。因此在選擇輔助性肝移植時應該充分考慮肝臟的再生能力。病情危重的超急性肝功能衰竭患者，肝移植風險較高，但肝臟的再生潛能較大，需要個體化評估。此外也需要綜合考慮供體來源等限制因素。
急性肝功能衰竭患者接受輔助性肝移植治療時，另一個突出的問題是，嚴重的自身肝臟功能不良和相對小的移植物體積。如前所述，超急性肝功能衰竭等病情進展迅速的病例更適合輔助性肝移植，但這些患者往往病情危重，肝臟功能暫時性喪失更為明顯。因此植入體積較小的移植物可能不足以代償全部肝臟功能。既往慢性肝病肝移植的研究中，“小肝綜合征”與受者終末期肝病評分（MELD）存在明確聯系[28]。由此推測，肝臟功能嚴重不良的急性肝功能衰竭患者可能同樣需要更大的供肝體積。成人肝右葉移植物可能更適用于急性肝功能衰竭的成人患者。這導致輔助性肝移植利用小體積供肝的優勢在一定程度上被削弱。
2 輔助性肝移植治療代謝性肝病
代謝性肝病也是輔助性肝移植的主要適應證。然而肝臟移植治療代謝性疾病的具體時機較難把握。首先，一些代謝性肝臟疾病同時累及肝外器官。例如：家族性淀粉樣變多發性神經病，該病的病因為甲狀腺素轉運蛋白（transthyretin，TTR）基因突變，TTR V30M 為最常見的突變位點，臨床上表現為周圍神經和內臟器官的淀粉樣蛋白質沉積。高草酸尿癥是由于肝臟過氧化丙氨酸-乙醛酸鹽氨基轉移酶缺乏，導致草酸產生過多，該病最終導致尿路結石和腎功能衰竭。糖原貯積病是一類糖原代謝疾病，糖原合成或分解發生障礙，糖原大量沉積于組織中而致病。Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ 及 Ⅸ 型糖原貯積病以肝臟病變為主，Ⅱ、Ⅴ 及 Ⅶ 型糖原貯積病以肌肉組織受損為主。判定這些疾病的肝移植指征時，首先要考慮肝臟移植是否可以改變疾病進程。此時對診斷的準確度要求非常高，需要明確疾病具體亞型，有時需要基因變異位點的分析，同時還需要鑒別與這些疾病癥狀類似的受累臟器的原發疾病，例如肝病導致腎功能衰竭還是肝病合并腎臟原發疾病。在進行肝移植治療的同時，其他受累器官病變的可逆性和治療措施也應該明確，因此需要多學科合作。
其次，一些代謝疾病可以通過保守治療延緩病情進展，疾病的進展速度和病情的嚴重程度也存在個體差異，所以需要綜合考慮保守治療的預后，判定手術時機。例如 Wilson 病，通過青霉胺驅銅治療常被作為首選方案。患者出現肝硬變后、存在肝移植指征時，可考慮肝移植治療[29-30]。但如果患者主要表現為嚴重的神經系統損害，此時肝移植是否適合則無定論[29-30]。文獻報道[31]中，一些神經系統功能障礙惡化的患者在肝臟功能穩定時接受了肝移植治療，肝移植逆轉了其中多數患者的神經系統損害，約 78% 的患者病情穩定或好轉。筆者也曾經對驅銅治療失敗的 Wilson 患兒實施肝移植治療，其中 1 例患兒伴有明顯的肢體功能障礙，移植后肢體功能恢復正常。筆者認為，對于兒童，Wilson 病導致的神經系統損害可以作為肝移植的適應證。代謝性肝病患者接受輔助性肝移植治療后，不能通過自身肝臟代償而停用免疫抑制藥物，因此在適應證的判定上與全肝移植相似，需要權衡保守治療的效果、肝移植的作用和風險，以及終身免疫抑制的問題。
存在肝臟代謝性疾病的肝臟，往往僅僅存在某種物質的代謝缺陷，而肝臟的其他功能接近正常。因此，患者自身的病肝仍能在相當大的程度上發揮功能。保留部分或者全部存在代謝性疾病的肝臟，可以明顯減少對供肝體積的需求。輔助性肝移植治療代謝性肝臟疾病時，受者可接受體積更小的供體肝臟。然而，代謝性肝病以兒童患者居多，僅有少數發病較晚的代謝性肝病患者因此獲益。筆者認為，輔助性肝移植治療代謝性疾病的主要優勢在于利用有缺陷的供體肝臟，如多米諾肝臟等。代謝性肝病患者移植術中切除的病肝，常可作為多米諾供肝植入其他患者（主要是代謝性疾病患者）體內。2014 年 12 月和 2016 年 5 月，筆者團隊完成了 2 組特殊的“交叉輔助多米諾肝移植”，在每組肝移植中，將代謝性肝病患者肝移植中切除的病肝劈分為左右兩部分，分別以輔助性肝移植的方式植入 2 例其他代謝性疾病的患者體內。這 2 組“交叉輔助多米諾肝移植”中的 2 例多米諾供者和 4 例多米諾輔助肝移植受者均預后良好。
2013 年筆者團隊完成了 1 例“雙多米諾供肝交叉輔助肝移植”[32]。將 2 例患兒移植術中切除的病肝，先后植入 1 例成年患者體內，受者患有家族性淀粉樣變。由于病肝是淀粉樣物質的來源，而后可導致心臟功能的減退，所以患者的病肝無法保留。采用 2 個供體來源的多米諾供肝互相彌補代謝缺陷，成為一種特殊的輔助性肝移植。筆者認為：不同代謝性疾病的患者互換部分肝臟，也是一種可以實現的輔助性肝移植方式，即“無捐獻的肝移植”。
3 輔助性肝移植預防小肝綜合征
肝移植術中植入的供體肝臟如果體積不足，可能導致受者術后出現小肝綜合征[33-34]。而保留部分或全部受者肝臟，可避免小肝綜合征[35-36]。硬變的肝臟無法代償增生，利用其殘存的功能，只能在較小的范圍內減少供體肝臟體積的需求。因此對于肝硬變患者，通過輔助性肝移植預防小肝綜合征時，仍需植入相對較大的移植肝。此時輔助性肝移植不能發揮充分利用小體積供肝的優勢，對緩解供體資源緊張和降低捐獻者風險的幫助不大。
一些肝硬變患者的肝臟功能尚穩定，然而門靜脈高壓的并發癥也可危及生命。緩解門靜脈高壓導致的消化道出血成為首要問題。內鏡和手術治療消化道出血效果不佳時，肝臟移植成為最終的選擇。這部分患者由于病肝仍存在一定的功能，接受輔助性肝移植時，可采用體積較小的移植物。患者接受小體積供體肝移植后，供體肝臟不斷增長，自體肝臟逐漸萎縮，最終獲得了全肝移植的效果。因此，對于存在肝移植適應證的“早期”肝硬變患者，積極地進行小體積移植肝移植，可以避免其肝功能衰竭后的大體積移植物肝移植。劈離技術的成熟與發展，使得多次劈分肝臟和更有效地利用供體資源成為可能。筆者團隊曾經對供肝行左外葉再次劈分，成功植入 2 例兒童體內（非輔助肝移植）[37]。該技術也可用于增加輔助性肝移植的供體來源。因此，小體積移植物可通過開展和創新劈離技術得以實現，增加小體積移植的應用并不增加總體的供體需求。積極的“早期”小體積移植物輔助性肝移植可能成為應對供體缺乏的策略。筆者的臨床實踐中，對符合肝移植手術指征的肝功能衰竭程度較輕的反復消化道出血患者，進行小體積移植物輔助性肝移植治療。2014 年 12 月至 2017 年 12 月期間，8 例成人受者僅接受劈離或親體捐獻的左葉肝臟，術后隨著供體肝臟的生長，供體肝臟最終發揮全肝功能。
國外許多大型移植中心應用輔助性肝移植治療急性肝功能衰竭的病例和技術經驗不斷積累[12, 16, 26, 38]。目前全肝移植和活體右半肝移植仍為我國主要的肝移植方式，輔助性肝移植的數量有限。該技術的推廣，可能在一定程度上緩解供體缺乏的局面，增加代謝性肝病和 MELD 評分較低的肝硬變患者接受肝移植治療的機會。同時輔助性肝移植由于對移植物體積要求減小，減少了活體捐獻風險和限制條件，從而推動活體肝移植的開展。