引用本文： 封明軒, 夏強. 兒童活體肝移植的關鍵技術與預后. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(8): 909-911. doi: 10.7507/1007-9424.201807061 復制
近年來，我國的兒童肝移植得到了迅猛發展，2010 年之前，我國兒童肝移植總數僅 540 例，每年手術量不足 100 例，占全年肝移植的比重僅 1%～4%；之后在 2010 年至 2016 年期間，兒童肝移植數量增加至 1 794 例，所占比重增加至 20% 左右[1]。活體肝移植（LDLT）是兒童肝移植的重要組成部分，根據中國肝移植注冊系統（CLTR）數據統計，LDLT 在兒童肝移植中的比例已經超過了 60%，并且手術后生存率逐年提高，目前在有經驗的肝移植中心，兒童 LDLT 術后的 5 年生存率已經達到 90% 以上。
LDLT 關鍵手術技術體系的建立和標準化是推動兒童肝移植發展的重要保障。兒童 LDLT 的難點在于供受體匹配的安全范圍、各血管以及膽道的重建技術。隨著手術技術的精進以及經驗的積累，目前兒童肝移植在我國部分中心已經成為常規手術。筆者現就兒童 LDLT 的關鍵技術進行逐一介紹。
1 移植物-受體匹配
兒童 LDLT 的常用供肝類型包括左外葉、擴大左外葉、帶肝中靜脈左半肝以及右半肝，帶肝中靜脈的右半肝極少使用。選擇供肝類型的重要依據是移植物-受體的匹配性。移植物受體比重比（GRWR）是重要的匹配評判指標，兒童 LDLT 的安全 GRWR 范圍不同于成人（>0.8%）。據筆者所在單位經驗，對于小于 3 周歲的兒童，左外葉是最常用的供肝，GRWR 以控制在 2.0%～4.0% 為最佳[2]，當 GRWR 大于 4% 時，發生大肝綜合征及門靜脈并發癥的風險明顯升高，或導致一期關腹困難。因此，對供肝進行減體積是值得推薦的方法，常用的減體積技術包括非解剖性減體積、解剖性減體積以及超減體積技術，其中非解剖性減體積技術適用于肝臟為獺尾肝者，解剖性減體積為切除Ⅲ段肝臟，超減體積技術則在切除Ⅲ段肝臟的同時進一步切除Ⅱ段外側部分。值得注意的是，減體積技術會增加術中出血量及術后斷面膽汁漏的風險，另外若未嚴格按照解剖分段減體積會導致術后肝臟壞死繼發感染，因此手術醫師應具備豐富的解剖性肝切除以及兒童肝移植經驗。對于體型較大的患兒，可考慮擴大左外葉、左半肝、右半肝等供肝類型。對于部分合適的供肝，右后葉供肝也是很好的選擇。筆者所在中心已完成 3 例右后葉供肝的兒童 LDLT，效果理想[3]，但需要注意的是，術前需要對供體解剖進行仔細評估，門靜脈和膽管有獨立右后分支的供體可以考慮右后葉供肝。
除了 GRWR，移植物-受體的匹配還和供體肝臟形狀及受體腹腔容積相關。有研究[4]顯示，供肝的厚度是 LDLT 短期和長期結局的影響因素，扁平形的肝臟更適合兒童 LDLT，如肝臟較厚，可推薦采用解剖性減體積技術減小厚度。同時，受體的容積也值得重視，術前推薦測定受體上腹部深度，術中供體手術組應和受體組保持溝通，評估是否需要對供肝進行減體積處理。一般而言，膽道閉鎖等膽汁淤積性肝硬變患兒的腹腔容積往往較大，有時可以接受較大供肝；而代謝性肝病及急性肝功能衰竭患兒的腹腔往往很小，此時尤其需要關注供肝形態和受體容積的匹配性，一般這類患兒更適合較小的供肝。
2 血管重建
2.1 肝靜脈
兒童 LDLT 的肝靜脈重建的首要難點在于供肝左肝靜脈變異的處理。左肝靜脈可分為Ⅰ型（單個開口）、Ⅱa 型（2 支但相鄰的開口）以及Ⅱb 型（2 支距離較遠的開口）。對于Ⅱa 型肝靜脈，可將 2 個可以直接拉攏的開口合并為單一開口；Ⅱb 型的 2 個開口無法直接合并，此時可使用血管補片進行拼接后整形為單一開口，或去除開口之間的肝組織后拉攏 2 支肝靜脈進行整形。整形后需要保證肝靜脈的方向順暢且無受壓扭曲[5]。
受體方面的重建應以流出道盡量通暢寬大為要點，如左外葉的供體肝靜脈較寬大，推薦選擇將右肝靜脈-左肝中肝靜脈開口一并打開進行吻合；如供肝肝靜脈明顯偏小，可考慮關閉右肝靜脈后將供肝吻合至左肝中肝靜脈共同開口。根據筆者經驗，受體開口大于供肝靜脈開口是肝靜脈重建成功的基本保證。
2.2 門靜脈
門靜脈重建是兒童 LDLT 的重要核心環節，也是難點之一。對于膽汁淤積性肝病尤其是接受過葛西手術的膽道閉鎖患兒，受體門靜脈條件往往較差，表現為管徑細小、管壁僵硬以及門靜脈血流離肝；另一方面，活體肝移植供肝的門靜脈較短，進一步增加了重建的困難。
我們需要采用不同的外科技術克服以上困難。對于管徑細小且僵硬的門靜脈，可考慮進行門靜脈整形擴大管徑，將門靜脈縱向切開至管徑正常位置（腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部或門靜脈-冠狀靜脈匯合部），隨后將血管補片縫合插入擴大管徑。筆者所在中心從自體切除病肝的門靜脈左支至矢狀部門靜脈獲得血管補片，并將其縫合至門靜脈-冠狀靜脈匯合處，該技術在結扎冠狀靜脈和增加門靜脈血流的同時，簡化了血管補片獲取操作，避免對門靜脈進行更深層的解剖，獲得了十分理想的成功率[6]。對于門靜脈血流離肝的患兒，推薦盡可能結扎分流血管和阻斷側支血管，冠狀靜脈和脾腎靜脈是首先需要探查并結扎的分流血管，同時應盡量消除位于側腹膜及腸系膜的細小側支，這些側支的阻斷也能增加相當一部分的門靜脈血流。另外，術中超聲監測門靜脈血流至關重要，及時發現門靜脈血流不佳或栓塞能保證及時采取有效措施，當門靜脈血流速率小于 10 cm/s 時，應盡可能完成以上操作或重新吻合門靜脈。門靜脈支架置入技術是門靜脈重建失敗的有效挽救方法，可經過腸系膜下靜脈或供肝門靜脈 P4 段開口置入導絲及置入支架[7]。門靜脈支架的短期結果滿意，幾乎所有患兒都能在支架置入后獲得理想血流，但該技術的長期隨訪結果仍有待觀察，包括支架的擴張不足以及對可能的二次移植帶來的困難，因此，在獲得長期隨訪結果之前，應謹慎使用門靜脈支架。
2.3 肝動脈
兒童 LDLT 的動脈吻合不同于尸體肝移植，動脈一般需要行端端吻合，加之動脈較成人明顯更細，因此動脈栓塞的發生率較高。目前已經公認，顯微動脈重建是有效安全的重建方式，能將栓塞率降低至 2% 以下[8-9]。迄今為止（2018 年），筆者所在中心采用顯微外科技術完成動脈重建近 1 000 例，動脈栓塞率在 0.5% 以下。具體方法為，使用雙齒狗牙固定供、受者動脈后，采用 8-0 或 9-0 Proline 線進行 2 點固定，之后分別對前后壁行間斷縫合；對于個別內外膜明顯分離的動脈，采用雙針法逐針間斷吻合更加安全。供、受者動脈匹配是動脈重建的關鍵因素，一般認為應避免動脈管徑差距大于 1.5 倍的情況，首先應盡可能保留更多且足夠長的受者側動脈以供吻合時選擇，對于無法獲得匹配動脈的情況，可對動脈進行整形，包括斜口、魚嘴形等。關于動脈吻合的數量，一般的經驗認為，如果供肝的 2 支動脈存在良好的交通，僅吻合 1 支動脈是安全的[10]。
3 膽道重建
兒童活體肝移植的膽道重建包括膽腸吻合和端端吻合，膽道閉鎖等膽汁淤積性肝病占我國兒童 LDLT 的大部分，對這部分患兒均需要使用膽腸吻合技術。成熟的外科醫師進行膽腸吻合后發生膽道并發癥的概率很低，原因可能在于腸道能有充分的血供，大大減少了吻合口缺血的風險。對于代謝性疾病及其他可使用受體膽道的患兒，端端吻合能保留原有的十二指腸結構，免于腸道重建，是較為理想的選擇，但膽道并發癥的風險明顯高于膽腸吻合。在行膽道端端吻合術時，注意保護受體側膽道血供至關重要，一般推薦盡可能保留受體右肝動脈和膽道之間的側支血供，再高位切斷膽道和右肝動脈，將兩者一并和供體膽管吻合。受體膽管應盡可能長，以保證膽管吻合無張力，角度順暢。但是如果供肝膽管位置不佳或膽管為 1 個以上開口，應果斷放棄端端吻合，以免發生短期或者長期膽道并發癥。
綜上所述，兒童 LDLT 關鍵核心技術的成熟和標準化大大提高了手術成功率，降低了嚴重外科并發癥發生率，從而顯著改善了我國兒童肝移植的預后。我們有責任和義務將這些技術推廣至更多的肝移植中心，進一步促進我國兒童肝移植事業的發展。同時我們需要在技術上繼續創新，使中國兒童肝移植獲得更大的進步。
近年來，我國的兒童肝移植得到了迅猛發展，2010 年之前，我國兒童肝移植總數僅 540 例，每年手術量不足 100 例，占全年肝移植的比重僅 1%～4%；之后在 2010 年至 2016 年期間，兒童肝移植數量增加至 1 794 例，所占比重增加至 20% 左右[1]。活體肝移植（LDLT）是兒童肝移植的重要組成部分，根據中國肝移植注冊系統（CLTR）數據統計，LDLT 在兒童肝移植中的比例已經超過了 60%，并且手術后生存率逐年提高，目前在有經驗的肝移植中心，兒童 LDLT 術后的 5 年生存率已經達到 90% 以上。
LDLT 關鍵手術技術體系的建立和標準化是推動兒童肝移植發展的重要保障。兒童 LDLT 的難點在于供受體匹配的安全范圍、各血管以及膽道的重建技術。隨著手術技術的精進以及經驗的積累，目前兒童肝移植在我國部分中心已經成為常規手術。筆者現就兒童 LDLT 的關鍵技術進行逐一介紹。
1 移植物-受體匹配
兒童 LDLT 的常用供肝類型包括左外葉、擴大左外葉、帶肝中靜脈左半肝以及右半肝，帶肝中靜脈的右半肝極少使用。選擇供肝類型的重要依據是移植物-受體的匹配性。移植物受體比重比（GRWR）是重要的匹配評判指標，兒童 LDLT 的安全 GRWR 范圍不同于成人（>0.8%）。據筆者所在單位經驗，對于小于 3 周歲的兒童，左外葉是最常用的供肝，GRWR 以控制在 2.0%～4.0% 為最佳[2]，當 GRWR 大于 4% 時，發生大肝綜合征及門靜脈并發癥的風險明顯升高，或導致一期關腹困難。因此，對供肝進行減體積是值得推薦的方法，常用的減體積技術包括非解剖性減體積、解剖性減體積以及超減體積技術，其中非解剖性減體積技術適用于肝臟為獺尾肝者，解剖性減體積為切除Ⅲ段肝臟，超減體積技術則在切除Ⅲ段肝臟的同時進一步切除Ⅱ段外側部分。值得注意的是，減體積技術會增加術中出血量及術后斷面膽汁漏的風險，另外若未嚴格按照解剖分段減體積會導致術后肝臟壞死繼發感染，因此手術醫師應具備豐富的解剖性肝切除以及兒童肝移植經驗。對于體型較大的患兒，可考慮擴大左外葉、左半肝、右半肝等供肝類型。對于部分合適的供肝，右后葉供肝也是很好的選擇。筆者所在中心已完成 3 例右后葉供肝的兒童 LDLT，效果理想[3]，但需要注意的是，術前需要對供體解剖進行仔細評估，門靜脈和膽管有獨立右后分支的供體可以考慮右后葉供肝。
除了 GRWR，移植物-受體的匹配還和供體肝臟形狀及受體腹腔容積相關。有研究[4]顯示，供肝的厚度是 LDLT 短期和長期結局的影響因素，扁平形的肝臟更適合兒童 LDLT，如肝臟較厚，可推薦采用解剖性減體積技術減小厚度。同時，受體的容積也值得重視，術前推薦測定受體上腹部深度，術中供體手術組應和受體組保持溝通，評估是否需要對供肝進行減體積處理。一般而言，膽道閉鎖等膽汁淤積性肝硬變患兒的腹腔容積往往較大，有時可以接受較大供肝；而代謝性肝病及急性肝功能衰竭患兒的腹腔往往很小，此時尤其需要關注供肝形態和受體容積的匹配性，一般這類患兒更適合較小的供肝。
2 血管重建
2.1 肝靜脈
兒童 LDLT 的肝靜脈重建的首要難點在于供肝左肝靜脈變異的處理。左肝靜脈可分為Ⅰ型（單個開口）、Ⅱa 型（2 支但相鄰的開口）以及Ⅱb 型（2 支距離較遠的開口）。對于Ⅱa 型肝靜脈，可將 2 個可以直接拉攏的開口合并為單一開口；Ⅱb 型的 2 個開口無法直接合并，此時可使用血管補片進行拼接后整形為單一開口，或去除開口之間的肝組織后拉攏 2 支肝靜脈進行整形。整形后需要保證肝靜脈的方向順暢且無受壓扭曲[5]。
受體方面的重建應以流出道盡量通暢寬大為要點，如左外葉的供體肝靜脈較寬大，推薦選擇將右肝靜脈-左肝中肝靜脈開口一并打開進行吻合；如供肝肝靜脈明顯偏小，可考慮關閉右肝靜脈后將供肝吻合至左肝中肝靜脈共同開口。根據筆者經驗，受體開口大于供肝靜脈開口是肝靜脈重建成功的基本保證。
2.2 門靜脈
門靜脈重建是兒童 LDLT 的重要核心環節，也是難點之一。對于膽汁淤積性肝病尤其是接受過葛西手術的膽道閉鎖患兒，受體門靜脈條件往往較差，表現為管徑細小、管壁僵硬以及門靜脈血流離肝；另一方面，活體肝移植供肝的門靜脈較短，進一步增加了重建的困難。
我們需要采用不同的外科技術克服以上困難。對于管徑細小且僵硬的門靜脈，可考慮進行門靜脈整形擴大管徑，將門靜脈縱向切開至管徑正常位置（腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合部或門靜脈-冠狀靜脈匯合部），隨后將血管補片縫合插入擴大管徑。筆者所在中心從自體切除病肝的門靜脈左支至矢狀部門靜脈獲得血管補片，并將其縫合至門靜脈-冠狀靜脈匯合處，該技術在結扎冠狀靜脈和增加門靜脈血流的同時，簡化了血管補片獲取操作，避免對門靜脈進行更深層的解剖，獲得了十分理想的成功率[6]。對于門靜脈血流離肝的患兒，推薦盡可能結扎分流血管和阻斷側支血管，冠狀靜脈和脾腎靜脈是首先需要探查并結扎的分流血管，同時應盡量消除位于側腹膜及腸系膜的細小側支，這些側支的阻斷也能增加相當一部分的門靜脈血流。另外，術中超聲監測門靜脈血流至關重要，及時發現門靜脈血流不佳或栓塞能保證及時采取有效措施，當門靜脈血流速率小于 10 cm/s 時，應盡可能完成以上操作或重新吻合門靜脈。門靜脈支架置入技術是門靜脈重建失敗的有效挽救方法，可經過腸系膜下靜脈或供肝門靜脈 P4 段開口置入導絲及置入支架[7]。門靜脈支架的短期結果滿意，幾乎所有患兒都能在支架置入后獲得理想血流，但該技術的長期隨訪結果仍有待觀察，包括支架的擴張不足以及對可能的二次移植帶來的困難，因此，在獲得長期隨訪結果之前，應謹慎使用門靜脈支架。
2.3 肝動脈
兒童 LDLT 的動脈吻合不同于尸體肝移植，動脈一般需要行端端吻合，加之動脈較成人明顯更細，因此動脈栓塞的發生率較高。目前已經公認，顯微動脈重建是有效安全的重建方式，能將栓塞率降低至 2% 以下[8-9]。迄今為止（2018 年），筆者所在中心采用顯微外科技術完成動脈重建近 1 000 例，動脈栓塞率在 0.5% 以下。具體方法為，使用雙齒狗牙固定供、受者動脈后，采用 8-0 或 9-0 Proline 線進行 2 點固定，之后分別對前后壁行間斷縫合；對于個別內外膜明顯分離的動脈，采用雙針法逐針間斷吻合更加安全。供、受者動脈匹配是動脈重建的關鍵因素，一般認為應避免動脈管徑差距大于 1.5 倍的情況，首先應盡可能保留更多且足夠長的受者側動脈以供吻合時選擇，對于無法獲得匹配動脈的情況，可對動脈進行整形，包括斜口、魚嘴形等。關于動脈吻合的數量，一般的經驗認為，如果供肝的 2 支動脈存在良好的交通，僅吻合 1 支動脈是安全的[10]。
3 膽道重建
兒童活體肝移植的膽道重建包括膽腸吻合和端端吻合，膽道閉鎖等膽汁淤積性肝病占我國兒童 LDLT 的大部分，對這部分患兒均需要使用膽腸吻合技術。成熟的外科醫師進行膽腸吻合后發生膽道并發癥的概率很低，原因可能在于腸道能有充分的血供，大大減少了吻合口缺血的風險。對于代謝性疾病及其他可使用受體膽道的患兒，端端吻合能保留原有的十二指腸結構，免于腸道重建，是較為理想的選擇，但膽道并發癥的風險明顯高于膽腸吻合。在行膽道端端吻合術時，注意保護受體側膽道血供至關重要，一般推薦盡可能保留受體右肝動脈和膽道之間的側支血供，再高位切斷膽道和右肝動脈，將兩者一并和供體膽管吻合。受體膽管應盡可能長，以保證膽管吻合無張力，角度順暢。但是如果供肝膽管位置不佳或膽管為 1 個以上開口，應果斷放棄端端吻合，以免發生短期或者長期膽道并發癥。
綜上所述，兒童 LDLT 關鍵核心技術的成熟和標準化大大提高了手術成功率，降低了嚴重外科并發癥發生率，從而顯著改善了我國兒童肝移植的預后。我們有責任和義務將這些技術推廣至更多的肝移植中心，進一步促進我國兒童肝移植事業的發展。同時我們需要在技術上繼續創新，使中國兒童肝移植獲得更大的進步。