引用本文： 杜恒銳, 王振江, 任彥先, 展昊, 張耕源, 焦作義. 對比分析全腹腔鏡與腹腔鏡輔助全胃切除術近期療效的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(11): 1343-1352. doi: 10.7507/1007-9424.201807074 復制
胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，目前全球發病率位居第 5 位，致死率居第 3 位[1]。在我國，胃癌發病率有明顯的區域差異[2]，其中甘肅省武威地區的發病率位居全國前位，使該地區本不富裕的患病家庭承受巨大的身體和心理壓力。針對大多數腫瘤可切除的胃癌患者，手術切除是首選的治療方案[3]。現如今，全胃切除術已經發展并演變為多種術式，主要包括開腹全胃切除術、腹腔鏡輔助全胃切除術（laparoscopic assisted total gastrectomy，LATG）、全腹腔鏡全胃切除術（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）、3D 腹腔鏡全胃切除術等[4]。探究各種術式的優缺點，找尋合適的手術方法成為臨床學者主要的研究重點。本研究針對 TLTG 與 LATG 兩種應用較廣泛的術式的近期療效進行 meta 分析，比較兩者的優缺點，以期更好地指導和應用于臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
經胃鏡或 CT 等檢查檢出、經組織病理或細胞學證實、腫瘤可切除的胃癌患者；患者之前未接受放化療及其他綜合治療；患者一般情況良好，血尿糞常規、肝腎功能、心電圖檢查等無明顯異常；所納入文獻至少提供 2 項及以上研究指標；連續性變量應提供研究指標的均數及標準差或中位數及數值范圍；無國籍、種族及性別限制。
1.1.3 干預措施
試驗組接受 TLTG 治療，對照組接受 LATG 治療。
1.1.4 結局指標
主要包括術中出血量、手術時間、切口長度、近端切緣距離、遠端切緣距離、淋巴結清掃數目、首次肛門排氣時間、首次進流食時間、術后住院時間、術后第 1 天疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、術后第 3 天 VAS 評分、術后不良反應等方面，其中術后不良反應包括吻合口漏、吻合口出血及吻合口狹窄 3 個方面。
1.1.5 排除標準
排除非中英文文獻、綜述及會議報告；失訪率>20% 的研究；數據不完整的研究；無對照組的研究；2 組患者基線情況不平衡者。
1.2 檢索策略
嚴格按照 Cochrane 系統評價手冊 5.0 中的檢索策略，以英文檢索詞 gastric cancer、stomach neoplasm、gastric carcinoma、stomach carcinoma、totally laparoscopic、laparoscopic assisted、total gastrectomy 及中文檢索詞：胃癌、胃腫瘤、全腹腔鏡、腹腔鏡輔助、全胃切除等對中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據資源庫（WanFang Data）、EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of science 等數據庫進行全面檢索，檢索出從建庫到 2018 年 7 月的中文及英文文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由 2 名研究者獨立進行，按照事先設計的資料提取表進行文獻篩選與資料提取，若有分歧，則通過討論或由第三方決定是否納入。納入研究的質量按照 Cochrane 系統評價手冊中的“偏倚風險評價工具”進行評價。
1.4 統計學方法
利用 Revman 5.3 軟件進行研究內容的 meta 分析。本研究涉及連續性變量和二分類數據，故分別采用均數差（MD）和比值比（OR）及 95% 可信區間（CI）為效應分析統計量。在各項分析中，用χ2值檢驗分析各項研究結果的異質性（檢驗水準 α=0.1），并利用 I2 定量來判斷各項研究結果的異質性大小。若各項研究之間存在同質性（I2<50%，P>0.10），即采用固定效應模型進行各研究的 meta 分析；若各項研究之間存在統計學異質性（I2≥50%，P<0.10），則在排除明顯異質性的基礎上，采用隨機效應模型進行 meta 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 717 篇，經逐層篩選后，最終納入 11 篇[5-15]符合該研究要求的文獻，其中 6 篇中文文獻，5 篇英文文獻。本 meta 分析的文獻篩選流程圖及結果見圖 1。共計 1 491 例可切除胃癌患者，TLTG 組 727 例；LATG 組 764 例，其中根據體質量指數（BMI）≤25 kg/m2和 BMI>25 kg/m2將 Chen 等[11]分為 Chen 等 ① 2017 和 Chen 等 ② 2017 兩組進行研究。所納入文獻的基本特征見表 1。根據 NOS 評分[16]，本研究納入的 11 篇文獻質量評分均≥6 分，具體各文獻質量評價見表 2。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
納入文獻的基本特征
表2
納入文獻的質量評價
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術相關指標
結果見表 3 和圖 2–圖 7。與 LATG 組相比，TLTG 組的術中出血量少、切口長度短（P<0.05），而 2 組的手術時間、近端切緣距離、遠端切緣距離及淋巴結清掃數目方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖2
示TLTG 組與 LATG 組術中出血量比較的 meta 分析森林圖
圖7
示TLTG 組與 LATG 組淋巴結清掃數目比較的 meta 分析森林圖
2.2.2 術后相關指標
結果見表 3 和圖 8–圖 13。與 LATG 組相比，TLTG 組的首次肛門排氣時間、首次進流食時間、術后住院時間更短（P<0.05），術后第 1 天 VAS 評分、術后第 3 天 VAS 評分更低（P<0.05），TLTG 組與 LATG 組在術后總體不良反應及亞組分析的吻合口漏、吻合口出血及在吻合口狹窄方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
圖3
示TLTG 組與 LATG 組手術時間比較的 meta 分析森林圖
圖4
示TLTG 組與 LATG 組切口長度比較的 meta 分析森林圖
圖5
示TLTG 組與 LATG 組近端切緣距離比較的 meta 分析森林圖
圖6
示TLTG 組與 LATG 組遠端切緣距離比較的 meta 分析森林圖
圖8
示TLTG 組與 LATG 組首次肛門排氣時間比較的 meta 分析森林圖
圖9
示TLTG 組與 LATG 組首次進流食時間比較的 meta 分析森林圖
圖10
示TLTG 組與 LATG 組術后住院時間比較的 meta 分析森林圖
圖11
示TLTG 組與 LATG 組術后第 1 天 VAS 評分比較的 meta 分析森林圖
圖12
示TLTG 組與 LATG 組術后第 3 天 VAS 評分比較的 meta 分析森林圖
圖13
示TLTG 組與 LATG 組術后不良反應比較的 meta 分析森林圖
表3
meta 分析結果
2.3 發表偏倚評估
基于淋巴結清掃數目進行發表偏倚評價漏斗圖（圖 14）結果顯示，大多數研究分布在倒置漏斗的頂部，說明此 meta 分析不存在明顯的發表偏倚；但在倒置漏斗的兩側分布并不完全對稱，提示入選的研究可能存在一些利于 TLTG 組的小樣本文獻缺失。
圖14
示基于淋巴結清掃數目進行發表偏倚評價的漏斗圖
3 討論
胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，較高的發病率和病死率已成為世界臨床診療的一項難題[17]。一項研究[18]表明，在過去的 40 年內，胃癌的發病率正逐年提高，其增長的速度高于其他任何癌癥。隨著醫療事業的進步，各種胃切術式也隨之發展起來。從原始的開腹胃切除，到腹腔鏡輔助胃切除再到全腹腔鏡胃切除，一步步的發展正造福數百萬的胃癌患者[19]。雖然以上手術方式均可達到胃癌根治的目的，但在術中過程及術后患者的恢復方面差異明顯，特別是老年胃癌患者[20]。所以選擇最佳的術式，對于全胃切除的胃癌患者來說意義重大。
全胃切除術是胃癌手術方式的一種，在胃癌根治方面發揮著重要作用[13,21]。隨著腹腔鏡胃癌根治術的廣泛開展，腹腔鏡的應用范圍由早期胃癌擴展至進展期胃癌，加之微創優勢明顯，所以患者一般術后病情恢復快，近期療效較好，很少出現嚴重的并發癥[22-27]。又隨著淋巴結清掃術的發展，LATG 的病例報道數正逐年增加[28]，特別是近幾年，TLTG 在臨床上被廣泛應用[29]。新技術的產生，為胃癌患者的診療及預后帶來新的福音。手術方式上，兩者最大的區別在于食管空腸吻合的過程，在 LATG 下，該過程經小切口開腹實現吻合，因為直視的角度有限，所以直視下該吻合過程比較困難；而在 TLTG 下，該過程在氣腹下體內實現吻合，降低了手術難度和風險[28, 30]。雖然丁蔚等[31]針對兩種術式治療胃癌療效和安全性進行對比研究發現 TLTG 具有手術時間短及術后首次進流食時間早的優點以及 Chen 等[32]對兩種術式進行薈萃分析發現兩種術式在全胃切除方面療效相仿，但是因其納入的文獻相對較少，間接影響其分析結果的可靠性。本研究通過加大納入文獻的質與量，對 TLTG 與 LATG 近期療效和術后并發癥進行 meta 分析，更直觀地反映了兩者之間的聯系和優缺點，更全面地分析了 TLTG 組在治療可切除胃癌方面具有術中出血量少、切口長度短、術后患者的首次肛門排氣時間和術后首次進流食時間早、術后住院時間短、術后第 1 天及第 3 天疼痛輕等優點，更有利于臨床工作的開展和討論。
本 meta 分析結果顯示，與 LATG 組相比，TLTG 組在治療可切除胃癌方面術中出血量少，這主要是因為食管空腸吻合在體內腔鏡下進行、視野較廣、未行腹部小切口及操作損傷小的原因，也可能與術中術者的操作有關；與 LATG 組相比，TLTG 組切口長度更短，這同樣與食管空腸吻合在體內腔鏡下吻合有關，不需要腹部切口腹外吻合；術后患者的首次肛門排氣時間及術后首次進流食時間早、術后住院時間短、術后第 1 天和第 3 天 VAS 評分低，導致這一結果的原因一方面可能是因為食管空腸吻合的方式，另一方面可能與患者的 BMI 及腫瘤分期有關。而 2 組在手術時間、近端切緣距離、遠端切緣距離、淋巴結清掃數目及術后不良反應方面差異無統計學意義（P>0.05），術后不良反應方面的亞組分析結果顯示，TLTG 組與 LATG 組在吻合口漏、吻合口出血及吻合口狹窄方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
本研究的局限性：① 納入的文獻包括中文文獻及英文文獻，總體來說樣本量仍偏少，可能會對結果產生一定的影響；② 所納入的研究中，個別文獻質量偏差，不能充分地體現出研究的效果；③ 納入研究的樣本中，患者的 BMI 及腫瘤分期各有差異；④ 手術中臨床醫師的手術操作水平各有差別。以上這些不足因素均可能對分析結果產生一定的影響。
綜上所述，針對可切除的胃癌患者，與 LATG 組相比，TLTG 組在治療可切除胃癌方面具有術中出血量少、切口長度短、術后患者的首次肛門排氣時間和術后首次進流食時間早、術后住院時間短、術后第 1 天及第 3 天疼痛輕等優點。但是由于研究的樣本數量和樣本質量的影響，以上結論仍需更多深入研究予以證實，從而更好地應用于臨床實踐。
胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，目前全球發病率位居第 5 位，致死率居第 3 位[1]。在我國，胃癌發病率有明顯的區域差異[2]，其中甘肅省武威地區的發病率位居全國前位，使該地區本不富裕的患病家庭承受巨大的身體和心理壓力。針對大多數腫瘤可切除的胃癌患者，手術切除是首選的治療方案[3]。現如今，全胃切除術已經發展并演變為多種術式，主要包括開腹全胃切除術、腹腔鏡輔助全胃切除術（laparoscopic assisted total gastrectomy，LATG）、全腹腔鏡全胃切除術（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）、3D 腹腔鏡全胃切除術等[4]。探究各種術式的優缺點，找尋合適的手術方法成為臨床學者主要的研究重點。本研究針對 TLTG 與 LATG 兩種應用較廣泛的術式的近期療效進行 meta 分析，比較兩者的優缺點，以期更好地指導和應用于臨床實踐。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
經胃鏡或 CT 等檢查檢出、經組織病理或細胞學證實、腫瘤可切除的胃癌患者；患者之前未接受放化療及其他綜合治療；患者一般情況良好，血尿糞常規、肝腎功能、心電圖檢查等無明顯異常；所納入文獻至少提供 2 項及以上研究指標；連續性變量應提供研究指標的均數及標準差或中位數及數值范圍；無國籍、種族及性別限制。
1.1.3 干預措施
試驗組接受 TLTG 治療，對照組接受 LATG 治療。
1.1.4 結局指標
主要包括術中出血量、手術時間、切口長度、近端切緣距離、遠端切緣距離、淋巴結清掃數目、首次肛門排氣時間、首次進流食時間、術后住院時間、術后第 1 天疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、術后第 3 天 VAS 評分、術后不良反應等方面，其中術后不良反應包括吻合口漏、吻合口出血及吻合口狹窄 3 個方面。
1.1.5 排除標準
排除非中英文文獻、綜述及會議報告；失訪率>20% 的研究；數據不完整的研究；無對照組的研究；2 組患者基線情況不平衡者。
1.2 檢索策略
嚴格按照 Cochrane 系統評價手冊 5.0 中的檢索策略，以英文檢索詞 gastric cancer、stomach neoplasm、gastric carcinoma、stomach carcinoma、totally laparoscopic、laparoscopic assisted、total gastrectomy 及中文檢索詞：胃癌、胃腫瘤、全腹腔鏡、腹腔鏡輔助、全胃切除等對中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據資源庫（WanFang Data）、EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of science 等數據庫進行全面檢索，檢索出從建庫到 2018 年 7 月的中文及英文文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由 2 名研究者獨立進行，按照事先設計的資料提取表進行文獻篩選與資料提取，若有分歧，則通過討論或由第三方決定是否納入。納入研究的質量按照 Cochrane 系統評價手冊中的“偏倚風險評價工具”進行評價。
1.4 統計學方法
利用 Revman 5.3 軟件進行研究內容的 meta 分析。本研究涉及連續性變量和二分類數據，故分別采用均數差（MD）和比值比（OR）及 95% 可信區間（CI）為效應分析統計量。在各項分析中，用χ2值檢驗分析各項研究結果的異質性（檢驗水準 α=0.1），并利用 I2 定量來判斷各項研究結果的異質性大小。若各項研究之間存在同質性（I2<50%，P>0.10），即采用固定效應模型進行各研究的 meta 分析；若各項研究之間存在統計學異質性（I2≥50%，P<0.10），則在排除明顯異質性的基礎上，采用隨機效應模型進行 meta 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 717 篇，經逐層篩選后，最終納入 11 篇[5-15]符合該研究要求的文獻，其中 6 篇中文文獻，5 篇英文文獻。本 meta 分析的文獻篩選流程圖及結果見圖 1。共計 1 491 例可切除胃癌患者，TLTG 組 727 例；LATG 組 764 例，其中根據體質量指數（BMI）≤25 kg/m2和 BMI>25 kg/m2將 Chen 等[11]分為 Chen 等 ① 2017 和 Chen 等 ② 2017 兩組進行研究。所納入文獻的基本特征見表 1。根據 NOS 評分[16]，本研究納入的 11 篇文獻質量評分均≥6 分，具體各文獻質量評價見表 2。
圖1
示文獻篩選流程及結果
表1
納入文獻的基本特征
表2
納入文獻的質量評價
2.2 meta 分析結果
2.2.1 手術相關指標
結果見表 3 和圖 2–圖 7。與 LATG 組相比，TLTG 組的術中出血量少、切口長度短（P<0.05），而 2 組的手術時間、近端切緣距離、遠端切緣距離及淋巴結清掃數目方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖2
示TLTG 組與 LATG 組術中出血量比較的 meta 分析森林圖
圖7
示TLTG 組與 LATG 組淋巴結清掃數目比較的 meta 分析森林圖
2.2.2 術后相關指標
結果見表 3 和圖 8–圖 13。與 LATG 組相比，TLTG 組的首次肛門排氣時間、首次進流食時間、術后住院時間更短（P<0.05），術后第 1 天 VAS 評分、術后第 3 天 VAS 評分更低（P<0.05），TLTG 組與 LATG 組在術后總體不良反應及亞組分析的吻合口漏、吻合口出血及在吻合口狹窄方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
圖3
示TLTG 組與 LATG 組手術時間比較的 meta 分析森林圖
圖4
示TLTG 組與 LATG 組切口長度比較的 meta 分析森林圖
圖5
示TLTG 組與 LATG 組近端切緣距離比較的 meta 分析森林圖
圖6
示TLTG 組與 LATG 組遠端切緣距離比較的 meta 分析森林圖
圖8
示TLTG 組與 LATG 組首次肛門排氣時間比較的 meta 分析森林圖
圖9
示TLTG 組與 LATG 組首次進流食時間比較的 meta 分析森林圖
圖10
示TLTG 組與 LATG 組術后住院時間比較的 meta 分析森林圖
圖11
示TLTG 組與 LATG 組術后第 1 天 VAS 評分比較的 meta 分析森林圖
圖12
示TLTG 組與 LATG 組術后第 3 天 VAS 評分比較的 meta 分析森林圖
圖13
示TLTG 組與 LATG 組術后不良反應比較的 meta 分析森林圖
表3
meta 分析結果
2.3 發表偏倚評估
基于淋巴結清掃數目進行發表偏倚評價漏斗圖（圖 14）結果顯示，大多數研究分布在倒置漏斗的頂部，說明此 meta 分析不存在明顯的發表偏倚；但在倒置漏斗的兩側分布并不完全對稱，提示入選的研究可能存在一些利于 TLTG 組的小樣本文獻缺失。
圖14
示基于淋巴結清掃數目進行發表偏倚評價的漏斗圖
3 討論
胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，較高的發病率和病死率已成為世界臨床診療的一項難題[17]。一項研究[18]表明，在過去的 40 年內，胃癌的發病率正逐年提高，其增長的速度高于其他任何癌癥。隨著醫療事業的進步，各種胃切術式也隨之發展起來。從原始的開腹胃切除，到腹腔鏡輔助胃切除再到全腹腔鏡胃切除，一步步的發展正造福數百萬的胃癌患者[19]。雖然以上手術方式均可達到胃癌根治的目的，但在術中過程及術后患者的恢復方面差異明顯，特別是老年胃癌患者[20]。所以選擇最佳的術式，對于全胃切除的胃癌患者來說意義重大。
全胃切除術是胃癌手術方式的一種，在胃癌根治方面發揮著重要作用[13,21]。隨著腹腔鏡胃癌根治術的廣泛開展，腹腔鏡的應用范圍由早期胃癌擴展至進展期胃癌，加之微創優勢明顯，所以患者一般術后病情恢復快，近期療效較好，很少出現嚴重的并發癥[22-27]。又隨著淋巴結清掃術的發展，LATG 的病例報道數正逐年增加[28]，特別是近幾年，TLTG 在臨床上被廣泛應用[29]。新技術的產生，為胃癌患者的診療及預后帶來新的福音。手術方式上，兩者最大的區別在于食管空腸吻合的過程，在 LATG 下，該過程經小切口開腹實現吻合，因為直視的角度有限，所以直視下該吻合過程比較困難；而在 TLTG 下，該過程在氣腹下體內實現吻合，降低了手術難度和風險[28, 30]。雖然丁蔚等[31]針對兩種術式治療胃癌療效和安全性進行對比研究發現 TLTG 具有手術時間短及術后首次進流食時間早的優點以及 Chen 等[32]對兩種術式進行薈萃分析發現兩種術式在全胃切除方面療效相仿，但是因其納入的文獻相對較少，間接影響其分析結果的可靠性。本研究通過加大納入文獻的質與量，對 TLTG 與 LATG 近期療效和術后并發癥進行 meta 分析，更直觀地反映了兩者之間的聯系和優缺點，更全面地分析了 TLTG 組在治療可切除胃癌方面具有術中出血量少、切口長度短、術后患者的首次肛門排氣時間和術后首次進流食時間早、術后住院時間短、術后第 1 天及第 3 天疼痛輕等優點，更有利于臨床工作的開展和討論。
本 meta 分析結果顯示，與 LATG 組相比，TLTG 組在治療可切除胃癌方面術中出血量少，這主要是因為食管空腸吻合在體內腔鏡下進行、視野較廣、未行腹部小切口及操作損傷小的原因，也可能與術中術者的操作有關；與 LATG 組相比，TLTG 組切口長度更短，這同樣與食管空腸吻合在體內腔鏡下吻合有關，不需要腹部切口腹外吻合；術后患者的首次肛門排氣時間及術后首次進流食時間早、術后住院時間短、術后第 1 天和第 3 天 VAS 評分低，導致這一結果的原因一方面可能是因為食管空腸吻合的方式，另一方面可能與患者的 BMI 及腫瘤分期有關。而 2 組在手術時間、近端切緣距離、遠端切緣距離、淋巴結清掃數目及術后不良反應方面差異無統計學意義（P>0.05），術后不良反應方面的亞組分析結果顯示，TLTG 組與 LATG 組在吻合口漏、吻合口出血及吻合口狹窄方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。
本研究的局限性：① 納入的文獻包括中文文獻及英文文獻，總體來說樣本量仍偏少，可能會對結果產生一定的影響；② 所納入的研究中，個別文獻質量偏差，不能充分地體現出研究的效果；③ 納入研究的樣本中，患者的 BMI 及腫瘤分期各有差異；④ 手術中臨床醫師的手術操作水平各有差別。以上這些不足因素均可能對分析結果產生一定的影響。
綜上所述，針對可切除的胃癌患者，與 LATG 組相比，TLTG 組在治療可切除胃癌方面具有術中出血量少、切口長度短、術后患者的首次肛門排氣時間和術后首次進流食時間早、術后住院時間短、術后第 1 天及第 3 天疼痛輕等優點。但是由于研究的樣本數量和樣本質量的影響，以上結論仍需更多深入研究予以證實，從而更好地應用于臨床實踐。
