引用本文： 汪旭, 馬玉靖, 趙小龍, 金琦智, 尹樹君, 董科. 1 例 Bismuth Ⅲa 型肝門膽管癌的規范化手術治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 200-206. doi: 10.7507/1007-9424.201807017 復制
肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）也稱 Klatskin 腫瘤或高位膽管癌，是發生于肝總管、左右肝管或左右肝管匯合處的上皮性惡性腫瘤，是臨床最常見的肝外膽管癌[1]。由于 HC 早期難診斷、解剖位置特殊、呈浸潤性生長、對放化療不敏感、手術難度大等特點，過去其根治性手術切除率一直較低，遠期療效也差。目前，隨著外科手術技術的進步，HC 的手術切除率有了明顯的提高，但在其術前手術方案制定等治療上的選擇仍存在較多爭議。筆者所在團隊曾為 1 例術前總膽紅素水平為 346.8 μmol/L 的 Bismuth Ⅲa 型 HC 患者行術前經皮肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）引流減黃后，再行聯合右半肝切除+全尾狀葉切除+門靜脈部分切除重建的 HC 根治術，現報道該病例的診治過程并對國內外相關文獻報道進行綜述。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，51 歲，因“尿液變黃伴劍突下疼痛 15 d，皮膚鞏膜黃染 10 d”于 2015 年 9 月入筆者所在醫院肝膽外科治療。既往史：糖尿病病史 11 年。入院查體：T，36 ℃；P，75 次/min；BP，120/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；R，18次/min。神清，精神可，全身皮膚和鞏膜重度黃染，心、肺無異常。腹部軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，移動性濁音陰性。入院診斷：梗阻性黃疸，原因待查；糖尿病。
1.2 實驗室檢查
肝功能：ALT 194 U/L，AST 159 U/L，ALP759 U/L，GGT 565 U/L，ALB 40 g/L，TBIL346.8 μmol/L，DBIL 238.1 μmol/L，IBIL 108.7 μmol/L。腫瘤標志物：CA19-9 181.83 U/mL，CEA 11.96 ng/mL，CA50 160.64 ng/mL，FER 688.16 ng/mL。
1.3 影像學檢查
上腹部增強 MRI+磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查提示：① 考慮左右肝管匯合區腫瘤性病變可能大（HC？直徑約 2 cm），并致膽道梗阻；肝總管受累可能，不除外合并膽管炎，請結合臨床及相關檢查；② 膽囊增大，壁稍厚；③ 腸系膜上多個淋巴結顯示。具體見圖 1。
圖1
示該患者術前腹部 MRI 掃描結果
a：患者術前腹部MRI T1W橫斷位增強掃描圖像提示肝門膽管匯合部異常信號結節灶，強化明顯（白箭）；b：示門靜脈右支充盈顯示不佳（白箭）；c：右側肝內膽管擴張明顯，病灶侵及右側肝內膽管二級分支（白箭）；d：T2WI冠狀位圖像，可見膽管于匯合部突然截斷并見不規則結節狀稍高信號影（白箭）
1.4 術前評估
1.4.1 患者的手術耐受性評估
① 本例患者系中老年男性，一般情況可，全身情況能夠耐受手術。② 患者既往有糖尿病病史，術前給予胰島素將空腹以及餐后血糖控制在正常范圍內，術前無血糖波動。③ 術前的胸部 X 線平片、心臟超聲以及心電圖檢查均未見異常，心肺功能正常。④ 肝功能狀況：患者于入院后 6 d 在局麻下行 PTBD 減黃，每日引流膽汁 300～400 mL，減黃效果顯著，術前 1 d 的 TBIL 為 133.4 μmol/L。⑤ 美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 2 級。
1.4.2 手術可行性評估
① 胸部 X 線平片檢查未提示肺轉移，MRI 檢查未提示肝轉移及腹腔廣泛轉移；② 腫瘤局部和膽道條件：腫瘤直徑約 2 cm，術前影像學提示 Bismuth Ⅲa 型，預計保留側肝葉的膽道能夠整形；③ 肝門血管條件：影像學檢查未提示肝總動脈及分支受累，但門靜脈右支起始部似有部分受累，仍具備可切除性；腫瘤未浸潤肝靜脈系統，無需切除中肝靜脈，預計半肝切除能滿足 R0 切除的需要；④ 肝臟儲備功能：根據影像學表現，患者左半肝體積較大，大致估計剩余肝臟體積足夠（未行三維重建成像）。綜合討論，認為該患者有行根治性切除術的指征。
1.5 術前討論
根據病史、影像學檢查及各項輔助檢查綜合考慮，術前診斷為“梗阻性黃疸：HC Bismuth Ⅲa 型”，有手術指征，術前評估未見絕對手術禁忌證，與家屬詳細溝通手術相關事宜，術前充分備血，術中精細操作。因術前影像學檢查顯示門靜脈右支起始部似有部分受累，故術中需仔細探查，作好血管切除重建準備。
2 手術方法
2.1 手術方式
患者于入院后 15 d 在全麻下行 HC 根治術（右半肝切除+全尾狀葉切除+肝外膽管和膽囊切除+區域淋巴結清掃）+門靜脈部分切除重建+肝門膽管成形+膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術。
2.2 術中所見
術中探查未見腹腔內種植或轉移，肝臟無轉移灶，肝臟呈淤膽樣改變，形態、質地可，右半肝輕度萎縮。膽囊位于膽囊窩內，約 8 cm×4 cm×3 cm 大，壁厚，膽汁量少，膽總管不粗。肝總管可捫及質硬腫塊，約 3 cm×3 cm×2 cm 大，浸潤匯合部、左肝管起始部以及右肝管二級分支，切開后呈白色魚肉樣。可捫及門靜脈匯合部部分右側壁受侵。肝門部可捫及數枚腫大淋巴結，其余術中可見部分未見異常。
2.3 術中診斷
HC Bismuth Ⅲa 型，伴門靜脈匯合部部分右側壁浸潤。
2.4 手術步驟
2.4.1 入路、顯露和探查
患者取仰臥位，全身麻醉后常規消毒鋪巾，取右肋緣下反“L”型切口逐層進入腹腔。在離斷肝圓韌帶后，用電刀切開鐮狀韌帶，安放臂式懸吊拉鉤將兩側肋緣向上向外拉開，暴露肝臟術野。探查腹腔和網膜無轉移，行術中超聲排除保留側肝臟轉移灶，評估腫瘤大小、位置及其與毗鄰血管的關系，特別是保留側肝臟供血動脈及門靜脈有無腫瘤侵犯及變異，明確病灶的可切除性。
2.4.2 肝十二指腸韌帶骨骼化
于十二指腸上緣離斷膽總管，并封閉遠端膽管殘端，斷端送冰凍病理學檢查示無腫瘤侵犯。沿膽總管向肝門板方向分離。解剖第一肝門，廓清肝十二指腸韌帶第 12 組、胰頭后方第 13 組及肝總動脈旁第 8 組淋巴結，并廓清肝十二指腸韌帶中脂肪、淋巴及神經組織。骨骼化門靜脈主干、肝固有動脈及肝總動脈，術中發現門靜脈匯合部部分右側壁受侵、肝總動脈及其分支無侵犯。將肝動脈右支結扎，評估左半肝動脈血供通暢后離斷（圖 2a），繼續骨骼化肝左動脈直至動脈入肝。將門靜脈右支從周圍組織中游離后用直角鉗勾套（圖 2b），用 1 把血管鉗鉗夾門靜脈右支根部及主干受侵部分側壁，另一把血管鉗鉗夾右支偏肝門側，以剪刀剪斷門靜脈右支，偏肝門側以絲線結扎。因門靜脈匯合部部分右側壁受侵，予以部分切除并送冰凍病理學檢查確定斷端無腫瘤侵犯（圖 2c）。在肝素生理鹽水沖洗下修剪門靜脈主干右側壁及右支殘端，以 5-0 Prolene 血管縫線縫扎。此時可見門靜脈稍有狹窄，檢查門靜脈通暢度尚可。沿門靜脈左支向上分離，并結扎門靜脈左支供應尾葉的分支。此時可見肝臟表面有缺血界限。
圖2
示 HC 根治術（右半肝切除+全尾狀葉切除+肝外膽管和膽囊切除+區域淋巴結清掃）+門靜脈部分切除重建+肝門膽管成形+膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術
a：結扎并離斷肝動脈右支；b：游離門靜脈右支；c：切除并整形門靜脈匯合部右側壁；d：沿預切線離斷肝實質；e：分離至肝門部，離斷左肝管；f：整塊切除標本后的肝斷面；g：完整切除的標本（右半肝+尾狀葉+膽囊+肝外膽管+淋巴結）
2.4.3 游離肝臟
離斷冠狀韌帶及右三角韌帶以游離右半肝，將右半肝向前、向左翻起顯露視野，接近肝上腔靜脈時，用直角鉗顯露韌帶，穿過膈肌與冠狀韌帶間的間隙以顯露韌帶，充分暴露肝上下腔靜脈及肝右靜脈。
2.4.4 右半肝聯合全尾狀葉切除
① 分離離斷全部肝短靜脈，結扎雙側斷端。使用鈍性解剖鑷子分離下腔靜脈和尾狀葉之間的平面，將尾狀葉從下腔靜脈上游離出來。② 解剖第二肝門，以鈍銳結合方式從上方肝靜脈表面和下方下腔靜脈表面解剖，分離下腔靜脈韌帶，游離出肝右靜脈，充分顯露肝后下腔靜脈及肝右靜脈根部，用絲線牽引肝右靜脈，用血管鉗鉗夾阻斷肝右靜脈血流，近肝側絲線結扎后離斷，下腔靜脈側以 5-0 Prolene 縫線行連續縫合。③ 逆行剝離膽囊。采用電刀在缺血區側距缺血線 1 cm 處切開肝包膜設置預切線，在肝缺血線左右兩側，從肝下緣向上各縫合數針懸吊以作為牽引。確認維持術中的中心靜脈壓<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），以減少來自肝靜脈的回流引起的出血。從肝臟下緣開始，沿預切線進行肝實質離斷。采用鉗夾法沿著肝中靜脈右側壁先向后再向下逐步切開肝實質，注意保留肝中靜脈，所有辨清的膽管和血管都在左側端結扎后離斷，微小的血管可燒灼止血，細小的血管或膽管用鈦夾鉗夾后離斷，較大的脈管采用 1-0 絲線結扎后離斷（圖 2d）。遇肝斷面活動性血管出血或滲血不止時，以 5-0 Prolene 縫線縫扎。④ 分離至腫瘤上方擴張的膽管，遠離腫瘤邊緣>1 cm 處，切斷左肝管（圖 2e）。左肝管殘端組織送病理學冰凍切片，結果示無腫瘤殘留。吸盡肝內膽管中的膽汁，將右半肝及整個肝尾狀葉完整切除（圖 2f），最后取出標本（圖 2g）。
2.4.5 膽腸吻合
在距 Treitz 韌帶 15 cm 處以切割閉合器橫斷空腸，兩側斷端予以加強，將遠端空腸經結腸后上提至肝門部行膽腸吻合，距離吻合口50 cm 處行空腸側側吻合。膽腸吻合具體方法：肝外膽管切除后肝門部殘留 3 支左肝膽管開口，將3 支左肝膽管斷端整形成 1 個大開口，整形后的開口以 4-0 Prolene 血管縫線與空腸引流袢系膜對側切口（距遠端空腸殘端約 5 cm）行黏膜對黏膜的單針連續膽腸吻合。
2.4.6 檢查術野、關腹
仔細檢查術野，以干凈紗布檢查左肝斷面是否有膽汁漏和出血，以溫鹽水沖洗腹腔，檢查有無滲血。為防止左半肝的扭轉，以 2-0 可吸收線重新對合切斷的鐮狀韌帶。將 1 根引流管放置在溫氏孔下方，從右下腹壁引出。逐層關腹，術畢。
2.5 結果
該例患者的總手術時間約為 290 min，術中出血量約為 350 mL，術中未輸血。
3 術后過程
3.1 病理診斷
右半肝和膽囊：肝門中分化膽管腺癌，腫瘤最大徑約 3 cm，腫瘤侵及周圍肝組織，可見神經束膜侵犯，肝臟切緣未見癌細胞累及，肝門膽管斷端未見癌細胞累及，膽囊及遠端膽管斷端無癌細胞累及；淋巴結（0/14）未見轉移。
3.2 術后復查
術后第 3 天肝功：TBIL 119.9 μmol/L，DBIL 100.2 μmol/L，IBIL 19.7 μmol/L，ALT 45 U/L，AST 32 U/L，ALP 184 U/L，GGT 80 U/L，ALB 33 g/L。術后第 4 天復查胸腹 CT 檢查提示：① 雙側胸腔少量積液；② 肝內外膽管無明顯擴張，術區及肝周積氣，肝周和脾周少量積液，肝十二指腸韌帶區少許積液。
3.3 術后恢復情況
術后第 2 天拔除胃管，開始飲水；術后第 3 天肛門排氣，進食流質飲食；第 4 天拔除尿管，下床活動；第 6 天黃疸明顯消退，TBIL 79.9 μmol/L，進食半流質飲食。第 7 天拔除血漿引流管。術后恢復順利，術后未出現相關并發癥，于術后第 9 天出院。患者已在門診隨訪 3 年，隨訪期間患者一般情況良好，未見復發或轉移證據。繼續隨訪。
4 討論
根治性切除術是有希望使 HC 患者達到長期存活或治愈的最理想的治療手段[1-4]。根治性切除術的關鍵是達到 R0 切除，即標本切緣在顯微鏡下證實為病理陰性[1, 3-4]。通過術中冰凍切片病理學檢查確認各近遠端標本切緣陰性可確保腫瘤的 R0 切除[5]，即使手術期間發現切緣陽性，擴大切除范圍也可使患者獲益[6-7]。Ribero 等[8]認為，當近端膽管切緣冰凍切片病理學結果為陽性時，行進一步切除可以提高術后生存率。Liu 等[9]主張，當遠端膽管被侵襲時，如果遠端膽管切緣距離 Oddi 括約肌大于 0.5 cm ，聯合胰頭部分切除可達到 R0 切除；若小于 0.5 cm 或行部分胰頭切除后冰凍切片病理學結果仍然陽性，則肝胰十二指腸切除術（hepaticopancreaticoduodenec-tomy，HPD）不可避免。在本例患者的手術治療過程中，筆者團隊將遠近端膽管切緣、肝臟切緣及門靜脈切緣均送檢冰凍病理學檢查，證實了無癌細胞殘留。筆者主張常規行術中冰凍切片病理學檢查，在能保證患者安全的前提下，酌情決定是否需進一步擴大切除范圍。
HC 手術的切除范圍通常包括肝外膽管、區域淋巴結和部分肝臟的整塊切除[5]。聯合肝葉切除是影響腫瘤陰性切緣的最重要的因素，能夠提高 R0 切除率，從而延長患者術后總體生存期（overall survival，OS）和無瘤生存時間（disease-free survival，DFS）[3-10]。經典的 Bismuth 分型一直被用于幫助選擇適當的肝切除范圍，但如何合理決策最佳肝切除量以達到最小創傷與完全清除病灶的統一，仍然沒有達成一致看法。國內有學者[11-12]主張行小范圍肝切除（≤3 個肝段），他們認為，只要將遠離腫瘤邊緣>1 cm 的膽管與相鄰的肝臟組織一起移除，就可以實現 R0 切除，節省了部分無腫瘤的正常肝實質，并建議在部分選擇性的 Bismuth Ⅲ型 HC 中也可合理施行小范圍肝切除[13]。但該術式的臨床應用價值仍需要多中心、大樣本臨床研究來驗證。目前聯合擴大肝切除（>3 個肝段）受到多數醫學中心[1, 3, 14-15]的推崇。王曉慶等[16]的研究結果顯示，擴大肝切除組與圍肝門肝切除組相比，前者的無復發生存期及 OS 更長，而并發癥發生率及病死率未見增加。Scurtu 等[17]的研究結果顯示，對于 Bismuth Ⅲ型 HC 患者，擴大肝切除術對術后生存期有積極影響，且經過圍手術期的有效管理，其術后并發癥不會影響患者的生存期。有文獻[18]指出，右肝肝段膽管分叉部距膽總管分叉部的距離比左肝更短，且腫瘤在黏膜下層沿近端膽管縱向侵襲范圍為 0.6～18.8 mm[7]，外科醫生難以準確判斷微觀下腫瘤擴散的程度，所以聯合擴大肝切除更有可能提供更廣的切除邊緣。肝臟尾狀葉受雙側多支膽管引流且膽管開口于左右肝管近端或匯合部，這樣的解剖特點決定了其易受到腫瘤的侵犯，因此目前多主張在Ⅲ及Ⅳ型 HC 中常規切除尾狀葉[1, 5, 7]。Kow 等[19]和 Cheng 等[20]的研究結果顯示：在接受尾狀葉切除術的 HC 患者中，R0 切除率和術后長期生存率均有顯著提高。因此，目前多主張將區域淋巴結清掃、肝外膽管切除、聯合右半肝及全尾狀葉切除、膽腸吻合作為 Bismuth Ⅲa 型 HC 的規范術式[1, 21-22]。
血管侵犯也是影響 HC 預后的不利因素之一[3]，術中探查腫瘤對肝動脈及門靜脈的分支及主干的侵犯程度是術式選擇的決定性因素，尤其是門靜脈的受累程度。大多學者[23-25]認為，HC 術中聯合門靜脈切除及重建，能保障腫瘤的根治性切除，不會增加圍手術期并發癥發生率和病死率。Tamoto 等[26]對 36 例行右半肝切除的患者采用 No-touch 技術行聯合門靜脈切除重建，結果并發癥無明顯增加，但患者術后的生存期明顯延長。總之，門靜脈切除能使一部分患者得到 R0 切除的機會[10]，有利于改善患者的預后，但有必要把握好禁忌證[5]。
對于本例患者，筆者所在團隊根據其術前 MRI 的表現診斷為 Bismuth Ⅲa 型 HC，開腹后仔細探查肝十二指腸韌帶，確認包塊位置與毗鄰關系，確定最終的腫瘤分型，運用術中彩超排除肝轉移灶并了解肝內脈管分布，再次確認了腫瘤的可切除性，結合術前擬定方案與術中實際情況實施了規范化的根治術式，并依據術中血管受侵情況對門靜脈進行了部分切除重建。遵循當前精準肝切除的理念[27]，筆者所在團隊采用精準的出入半肝血流阻斷技術控制術中出血，僅阻斷半肝的入肝血流能減少肝功能損害[28]，聯合同側肝靜脈阻斷能減少來自肝靜脈反流引起的出血[27]，較單獨阻斷第一肝門有更多優勢。在麻醉醫生的密切配合下，合理控制中心靜脈壓（central vein pressure，CVP），保證 CVP<5 cm H2O 對減少出血也發揮了一定作用[29]。該患者術中出血量約 350 mL，未輸血，術中出血少可能是患者術后肝功能恢復較快的原因之一。在實施規則性肝葉切除時，筆者所在團隊應用鉗夾法精細斷肝技術[30]，術中輕柔操作，于肝臟乏血管區的解剖間隙間精細解剖，采用 Kelly 鉗小范圍夾碎肝實質，保持肝斷面整齊，逐一顯露并精確處理斷面肝內管道，切忌粗暴的不規范操作，注意保護肝中靜脈，以保證肝血流回流通暢。門靜脈修復重建時對于預留肝臟功能的保護極為關鍵。對該例患者，筆者所在團隊對門靜脈匯合部右側壁行部分切除后整形重建，術中反復檢查重建后門靜脈主干的通暢度尚可。在聯合血管切除時，需要遵循無瘤手術原則，即采用“no-touch”技術將血管、肝外膽管、右半肝臟及尾狀葉行整塊切除（en bloc resection）。
術前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）能顯著改善肝功能[31-32]，但在其適應指征及選擇合適的引流方式方面存在爭議。有學者[33-34]的研究結果顯示，PTBD 引流更充分，減黃時間更短，有效率顯著高于其他引流方式。國內外專家[2, 35]均不推薦常規行術前引流減黃，但對于伴有急性膽管炎、全身營養狀態差、術前膽紅素水平≥200 μmol/L 的患者應進行術前膽道引流，以減少可逆性的肝損害。該患者術前未合并膽管炎，全身營養狀態可，但考慮該患者術前 TBIL 水平偏高（346.8 μmol/L），為減少肝損害和保護剩余肝臟功能行術前 PTBD 引流減黃，其 TBIL 水平在術前 1 d 已經降至133.4 μmol/L。有學者[36]建議，只要 TBIL 水平在 1～2 周內降至 150 μmol/L 左右即可行手術，當然手術時機應當遵循個體化原則把握。
行擴大肝切除術前，需要評估保證肝功能的最小剩余肝臟體積（future liver remnant volume，FLR），正常肝臟的 FLR 達到標準肝體積的 20% 即可，而慢性肝炎或肝硬變則是 40%[37]。門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）可以誘導 FLR 的代償性肥大，從而降低術后肝功能不全及圍手術期死亡發生的概率[1-2]，術前實施 PVE 還能使一部分患者獲得 R0 切除的機會[38]，但該技術施行條件要求高，需在有條件的醫療中心才能實施[39-40]。筆者所在團隊基于影像學檢查粗略評估該患者預保留肝臟體積足夠，在有條件的中心可利用計算機三維重建技術能更精準地進行肝體積測量[27]。
本例患者已在門診隨訪 3 年，隨訪期間患者一般情況良好，復查影像學檢查未見復發或轉移跡象。總之，筆者認為，對于無重要臟器疾病、全身情況良好、術前影像學提示具備可切除性的 Bismuth Ⅲa 型 HC 患者，聯合右半肝、全尾狀葉、肝外膽管及肝門血管整塊切除的規范化手術方案是安全可行的。
肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）也稱 Klatskin 腫瘤或高位膽管癌，是發生于肝總管、左右肝管或左右肝管匯合處的上皮性惡性腫瘤，是臨床最常見的肝外膽管癌[1]。由于 HC 早期難診斷、解剖位置特殊、呈浸潤性生長、對放化療不敏感、手術難度大等特點，過去其根治性手術切除率一直較低，遠期療效也差。目前，隨著外科手術技術的進步，HC 的手術切除率有了明顯的提高，但在其術前手術方案制定等治療上的選擇仍存在較多爭議。筆者所在團隊曾為 1 例術前總膽紅素水平為 346.8 μmol/L 的 Bismuth Ⅲa 型 HC 患者行術前經皮肝膽管穿刺引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）引流減黃后，再行聯合右半肝切除+全尾狀葉切除+門靜脈部分切除重建的 HC 根治術，現報道該病例的診治過程并對國內外相關文獻報道進行綜述。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，51 歲，因“尿液變黃伴劍突下疼痛 15 d，皮膚鞏膜黃染 10 d”于 2015 年 9 月入筆者所在醫院肝膽外科治療。既往史：糖尿病病史 11 年。入院查體：T，36 ℃；P，75 次/min；BP，120/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；R，18次/min。神清，精神可，全身皮膚和鞏膜重度黃染，心、肺無異常。腹部軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛和肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，移動性濁音陰性。入院診斷：梗阻性黃疸，原因待查；糖尿病。
1.2 實驗室檢查
肝功能：ALT 194 U/L，AST 159 U/L，ALP759 U/L，GGT 565 U/L，ALB 40 g/L，TBIL346.8 μmol/L，DBIL 238.1 μmol/L，IBIL 108.7 μmol/L。腫瘤標志物：CA19-9 181.83 U/mL，CEA 11.96 ng/mL，CA50 160.64 ng/mL，FER 688.16 ng/mL。
1.3 影像學檢查
上腹部增強 MRI+磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查提示：① 考慮左右肝管匯合區腫瘤性病變可能大（HC？直徑約 2 cm），并致膽道梗阻；肝總管受累可能，不除外合并膽管炎，請結合臨床及相關檢查；② 膽囊增大，壁稍厚；③ 腸系膜上多個淋巴結顯示。具體見圖 1。
圖1
示該患者術前腹部 MRI 掃描結果
a：患者術前腹部MRI T1W橫斷位增強掃描圖像提示肝門膽管匯合部異常信號結節灶，強化明顯（白箭）；b：示門靜脈右支充盈顯示不佳（白箭）；c：右側肝內膽管擴張明顯，病灶侵及右側肝內膽管二級分支（白箭）；d：T2WI冠狀位圖像，可見膽管于匯合部突然截斷并見不規則結節狀稍高信號影（白箭）
1.4 術前評估
1.4.1 患者的手術耐受性評估
① 本例患者系中老年男性，一般情況可，全身情況能夠耐受手術。② 患者既往有糖尿病病史，術前給予胰島素將空腹以及餐后血糖控制在正常范圍內，術前無血糖波動。③ 術前的胸部 X 線平片、心臟超聲以及心電圖檢查均未見異常，心肺功能正常。④ 肝功能狀況：患者于入院后 6 d 在局麻下行 PTBD 減黃，每日引流膽汁 300～400 mL，減黃效果顯著，術前 1 d 的 TBIL 為 133.4 μmol/L。⑤ 美國麻醉醫師協會（ASA）分級為 2 級。
1.4.2 手術可行性評估
① 胸部 X 線平片檢查未提示肺轉移，MRI 檢查未提示肝轉移及腹腔廣泛轉移；② 腫瘤局部和膽道條件：腫瘤直徑約 2 cm，術前影像學提示 Bismuth Ⅲa 型，預計保留側肝葉的膽道能夠整形；③ 肝門血管條件：影像學檢查未提示肝總動脈及分支受累，但門靜脈右支起始部似有部分受累，仍具備可切除性；腫瘤未浸潤肝靜脈系統，無需切除中肝靜脈，預計半肝切除能滿足 R0 切除的需要；④ 肝臟儲備功能：根據影像學表現，患者左半肝體積較大，大致估計剩余肝臟體積足夠（未行三維重建成像）。綜合討論，認為該患者有行根治性切除術的指征。
1.5 術前討論
根據病史、影像學檢查及各項輔助檢查綜合考慮，術前診斷為“梗阻性黃疸：HC Bismuth Ⅲa 型”，有手術指征，術前評估未見絕對手術禁忌證，與家屬詳細溝通手術相關事宜，術前充分備血，術中精細操作。因術前影像學檢查顯示門靜脈右支起始部似有部分受累，故術中需仔細探查，作好血管切除重建準備。
2 手術方法
2.1 手術方式
患者于入院后 15 d 在全麻下行 HC 根治術（右半肝切除+全尾狀葉切除+肝外膽管和膽囊切除+區域淋巴結清掃）+門靜脈部分切除重建+肝門膽管成形+膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術。
2.2 術中所見
術中探查未見腹腔內種植或轉移，肝臟無轉移灶，肝臟呈淤膽樣改變，形態、質地可，右半肝輕度萎縮。膽囊位于膽囊窩內，約 8 cm×4 cm×3 cm 大，壁厚，膽汁量少，膽總管不粗。肝總管可捫及質硬腫塊，約 3 cm×3 cm×2 cm 大，浸潤匯合部、左肝管起始部以及右肝管二級分支，切開后呈白色魚肉樣。可捫及門靜脈匯合部部分右側壁受侵。肝門部可捫及數枚腫大淋巴結，其余術中可見部分未見異常。
2.3 術中診斷
HC Bismuth Ⅲa 型，伴門靜脈匯合部部分右側壁浸潤。
2.4 手術步驟
2.4.1 入路、顯露和探查
患者取仰臥位，全身麻醉后常規消毒鋪巾，取右肋緣下反“L”型切口逐層進入腹腔。在離斷肝圓韌帶后，用電刀切開鐮狀韌帶，安放臂式懸吊拉鉤將兩側肋緣向上向外拉開，暴露肝臟術野。探查腹腔和網膜無轉移，行術中超聲排除保留側肝臟轉移灶，評估腫瘤大小、位置及其與毗鄰血管的關系，特別是保留側肝臟供血動脈及門靜脈有無腫瘤侵犯及變異，明確病灶的可切除性。
2.4.2 肝十二指腸韌帶骨骼化
于十二指腸上緣離斷膽總管，并封閉遠端膽管殘端，斷端送冰凍病理學檢查示無腫瘤侵犯。沿膽總管向肝門板方向分離。解剖第一肝門，廓清肝十二指腸韌帶第 12 組、胰頭后方第 13 組及肝總動脈旁第 8 組淋巴結，并廓清肝十二指腸韌帶中脂肪、淋巴及神經組織。骨骼化門靜脈主干、肝固有動脈及肝總動脈，術中發現門靜脈匯合部部分右側壁受侵、肝總動脈及其分支無侵犯。將肝動脈右支結扎，評估左半肝動脈血供通暢后離斷（圖 2a），繼續骨骼化肝左動脈直至動脈入肝。將門靜脈右支從周圍組織中游離后用直角鉗勾套（圖 2b），用 1 把血管鉗鉗夾門靜脈右支根部及主干受侵部分側壁，另一把血管鉗鉗夾右支偏肝門側，以剪刀剪斷門靜脈右支，偏肝門側以絲線結扎。因門靜脈匯合部部分右側壁受侵，予以部分切除并送冰凍病理學檢查確定斷端無腫瘤侵犯（圖 2c）。在肝素生理鹽水沖洗下修剪門靜脈主干右側壁及右支殘端，以 5-0 Prolene 血管縫線縫扎。此時可見門靜脈稍有狹窄，檢查門靜脈通暢度尚可。沿門靜脈左支向上分離，并結扎門靜脈左支供應尾葉的分支。此時可見肝臟表面有缺血界限。
圖2
示 HC 根治術（右半肝切除+全尾狀葉切除+肝外膽管和膽囊切除+區域淋巴結清掃）+門靜脈部分切除重建+肝門膽管成形+膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術
a：結扎并離斷肝動脈右支；b：游離門靜脈右支；c：切除并整形門靜脈匯合部右側壁；d：沿預切線離斷肝實質；e：分離至肝門部，離斷左肝管；f：整塊切除標本后的肝斷面；g：完整切除的標本（右半肝+尾狀葉+膽囊+肝外膽管+淋巴結）
2.4.3 游離肝臟
離斷冠狀韌帶及右三角韌帶以游離右半肝，將右半肝向前、向左翻起顯露視野，接近肝上腔靜脈時，用直角鉗顯露韌帶，穿過膈肌與冠狀韌帶間的間隙以顯露韌帶，充分暴露肝上下腔靜脈及肝右靜脈。
2.4.4 右半肝聯合全尾狀葉切除
① 分離離斷全部肝短靜脈，結扎雙側斷端。使用鈍性解剖鑷子分離下腔靜脈和尾狀葉之間的平面，將尾狀葉從下腔靜脈上游離出來。② 解剖第二肝門，以鈍銳結合方式從上方肝靜脈表面和下方下腔靜脈表面解剖，分離下腔靜脈韌帶，游離出肝右靜脈，充分顯露肝后下腔靜脈及肝右靜脈根部，用絲線牽引肝右靜脈，用血管鉗鉗夾阻斷肝右靜脈血流，近肝側絲線結扎后離斷，下腔靜脈側以 5-0 Prolene 縫線行連續縫合。③ 逆行剝離膽囊。采用電刀在缺血區側距缺血線 1 cm 處切開肝包膜設置預切線，在肝缺血線左右兩側，從肝下緣向上各縫合數針懸吊以作為牽引。確認維持術中的中心靜脈壓<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），以減少來自肝靜脈的回流引起的出血。從肝臟下緣開始，沿預切線進行肝實質離斷。采用鉗夾法沿著肝中靜脈右側壁先向后再向下逐步切開肝實質，注意保留肝中靜脈，所有辨清的膽管和血管都在左側端結扎后離斷，微小的血管可燒灼止血，細小的血管或膽管用鈦夾鉗夾后離斷，較大的脈管采用 1-0 絲線結扎后離斷（圖 2d）。遇肝斷面活動性血管出血或滲血不止時，以 5-0 Prolene 縫線縫扎。④ 分離至腫瘤上方擴張的膽管，遠離腫瘤邊緣>1 cm 處，切斷左肝管（圖 2e）。左肝管殘端組織送病理學冰凍切片，結果示無腫瘤殘留。吸盡肝內膽管中的膽汁，將右半肝及整個肝尾狀葉完整切除（圖 2f），最后取出標本（圖 2g）。
2.4.5 膽腸吻合
在距 Treitz 韌帶 15 cm 處以切割閉合器橫斷空腸，兩側斷端予以加強，將遠端空腸經結腸后上提至肝門部行膽腸吻合，距離吻合口50 cm 處行空腸側側吻合。膽腸吻合具體方法：肝外膽管切除后肝門部殘留 3 支左肝膽管開口，將3 支左肝膽管斷端整形成 1 個大開口，整形后的開口以 4-0 Prolene 血管縫線與空腸引流袢系膜對側切口（距遠端空腸殘端約 5 cm）行黏膜對黏膜的單針連續膽腸吻合。
2.4.6 檢查術野、關腹
仔細檢查術野，以干凈紗布檢查左肝斷面是否有膽汁漏和出血，以溫鹽水沖洗腹腔，檢查有無滲血。為防止左半肝的扭轉，以 2-0 可吸收線重新對合切斷的鐮狀韌帶。將 1 根引流管放置在溫氏孔下方，從右下腹壁引出。逐層關腹，術畢。
2.5 結果
該例患者的總手術時間約為 290 min，術中出血量約為 350 mL，術中未輸血。
3 術后過程
3.1 病理診斷
右半肝和膽囊：肝門中分化膽管腺癌，腫瘤最大徑約 3 cm，腫瘤侵及周圍肝組織，可見神經束膜侵犯，肝臟切緣未見癌細胞累及，肝門膽管斷端未見癌細胞累及，膽囊及遠端膽管斷端無癌細胞累及；淋巴結（0/14）未見轉移。
3.2 術后復查
術后第 3 天肝功：TBIL 119.9 μmol/L，DBIL 100.2 μmol/L，IBIL 19.7 μmol/L，ALT 45 U/L，AST 32 U/L，ALP 184 U/L，GGT 80 U/L，ALB 33 g/L。術后第 4 天復查胸腹 CT 檢查提示：① 雙側胸腔少量積液；② 肝內外膽管無明顯擴張，術區及肝周積氣，肝周和脾周少量積液，肝十二指腸韌帶區少許積液。
3.3 術后恢復情況
術后第 2 天拔除胃管，開始飲水；術后第 3 天肛門排氣，進食流質飲食；第 4 天拔除尿管，下床活動；第 6 天黃疸明顯消退，TBIL 79.9 μmol/L，進食半流質飲食。第 7 天拔除血漿引流管。術后恢復順利，術后未出現相關并發癥，于術后第 9 天出院。患者已在門診隨訪 3 年，隨訪期間患者一般情況良好，未見復發或轉移證據。繼續隨訪。
4 討論
根治性切除術是有希望使 HC 患者達到長期存活或治愈的最理想的治療手段[1-4]。根治性切除術的關鍵是達到 R0 切除，即標本切緣在顯微鏡下證實為病理陰性[1, 3-4]。通過術中冰凍切片病理學檢查確認各近遠端標本切緣陰性可確保腫瘤的 R0 切除[5]，即使手術期間發現切緣陽性，擴大切除范圍也可使患者獲益[6-7]。Ribero 等[8]認為，當近端膽管切緣冰凍切片病理學結果為陽性時，行進一步切除可以提高術后生存率。Liu 等[9]主張，當遠端膽管被侵襲時，如果遠端膽管切緣距離 Oddi 括約肌大于 0.5 cm ，聯合胰頭部分切除可達到 R0 切除；若小于 0.5 cm 或行部分胰頭切除后冰凍切片病理學結果仍然陽性，則肝胰十二指腸切除術（hepaticopancreaticoduodenec-tomy，HPD）不可避免。在本例患者的手術治療過程中，筆者團隊將遠近端膽管切緣、肝臟切緣及門靜脈切緣均送檢冰凍病理學檢查，證實了無癌細胞殘留。筆者主張常規行術中冰凍切片病理學檢查，在能保證患者安全的前提下，酌情決定是否需進一步擴大切除范圍。
HC 手術的切除范圍通常包括肝外膽管、區域淋巴結和部分肝臟的整塊切除[5]。聯合肝葉切除是影響腫瘤陰性切緣的最重要的因素，能夠提高 R0 切除率，從而延長患者術后總體生存期（overall survival，OS）和無瘤生存時間（disease-free survival，DFS）[3-10]。經典的 Bismuth 分型一直被用于幫助選擇適當的肝切除范圍，但如何合理決策最佳肝切除量以達到最小創傷與完全清除病灶的統一，仍然沒有達成一致看法。國內有學者[11-12]主張行小范圍肝切除（≤3 個肝段），他們認為，只要將遠離腫瘤邊緣>1 cm 的膽管與相鄰的肝臟組織一起移除，就可以實現 R0 切除，節省了部分無腫瘤的正常肝實質，并建議在部分選擇性的 Bismuth Ⅲ型 HC 中也可合理施行小范圍肝切除[13]。但該術式的臨床應用價值仍需要多中心、大樣本臨床研究來驗證。目前聯合擴大肝切除（>3 個肝段）受到多數醫學中心[1, 3, 14-15]的推崇。王曉慶等[16]的研究結果顯示，擴大肝切除組與圍肝門肝切除組相比，前者的無復發生存期及 OS 更長，而并發癥發生率及病死率未見增加。Scurtu 等[17]的研究結果顯示，對于 Bismuth Ⅲ型 HC 患者，擴大肝切除術對術后生存期有積極影響，且經過圍手術期的有效管理，其術后并發癥不會影響患者的生存期。有文獻[18]指出，右肝肝段膽管分叉部距膽總管分叉部的距離比左肝更短，且腫瘤在黏膜下層沿近端膽管縱向侵襲范圍為 0.6～18.8 mm[7]，外科醫生難以準確判斷微觀下腫瘤擴散的程度，所以聯合擴大肝切除更有可能提供更廣的切除邊緣。肝臟尾狀葉受雙側多支膽管引流且膽管開口于左右肝管近端或匯合部，這樣的解剖特點決定了其易受到腫瘤的侵犯，因此目前多主張在Ⅲ及Ⅳ型 HC 中常規切除尾狀葉[1, 5, 7]。Kow 等[19]和 Cheng 等[20]的研究結果顯示：在接受尾狀葉切除術的 HC 患者中，R0 切除率和術后長期生存率均有顯著提高。因此，目前多主張將區域淋巴結清掃、肝外膽管切除、聯合右半肝及全尾狀葉切除、膽腸吻合作為 Bismuth Ⅲa 型 HC 的規范術式[1, 21-22]。
血管侵犯也是影響 HC 預后的不利因素之一[3]，術中探查腫瘤對肝動脈及門靜脈的分支及主干的侵犯程度是術式選擇的決定性因素，尤其是門靜脈的受累程度。大多學者[23-25]認為，HC 術中聯合門靜脈切除及重建，能保障腫瘤的根治性切除，不會增加圍手術期并發癥發生率和病死率。Tamoto 等[26]對 36 例行右半肝切除的患者采用 No-touch 技術行聯合門靜脈切除重建，結果并發癥無明顯增加，但患者術后的生存期明顯延長。總之，門靜脈切除能使一部分患者得到 R0 切除的機會[10]，有利于改善患者的預后，但有必要把握好禁忌證[5]。
對于本例患者，筆者所在團隊根據其術前 MRI 的表現診斷為 Bismuth Ⅲa 型 HC，開腹后仔細探查肝十二指腸韌帶，確認包塊位置與毗鄰關系，確定最終的腫瘤分型，運用術中彩超排除肝轉移灶并了解肝內脈管分布，再次確認了腫瘤的可切除性，結合術前擬定方案與術中實際情況實施了規范化的根治術式，并依據術中血管受侵情況對門靜脈進行了部分切除重建。遵循當前精準肝切除的理念[27]，筆者所在團隊采用精準的出入半肝血流阻斷技術控制術中出血，僅阻斷半肝的入肝血流能減少肝功能損害[28]，聯合同側肝靜脈阻斷能減少來自肝靜脈反流引起的出血[27]，較單獨阻斷第一肝門有更多優勢。在麻醉醫生的密切配合下，合理控制中心靜脈壓（central vein pressure，CVP），保證 CVP<5 cm H2O 對減少出血也發揮了一定作用[29]。該患者術中出血量約 350 mL，未輸血，術中出血少可能是患者術后肝功能恢復較快的原因之一。在實施規則性肝葉切除時，筆者所在團隊應用鉗夾法精細斷肝技術[30]，術中輕柔操作，于肝臟乏血管區的解剖間隙間精細解剖，采用 Kelly 鉗小范圍夾碎肝實質，保持肝斷面整齊，逐一顯露并精確處理斷面肝內管道，切忌粗暴的不規范操作，注意保護肝中靜脈，以保證肝血流回流通暢。門靜脈修復重建時對于預留肝臟功能的保護極為關鍵。對該例患者，筆者所在團隊對門靜脈匯合部右側壁行部分切除后整形重建，術中反復檢查重建后門靜脈主干的通暢度尚可。在聯合血管切除時，需要遵循無瘤手術原則，即采用“no-touch”技術將血管、肝外膽管、右半肝臟及尾狀葉行整塊切除（en bloc resection）。
術前膽道引流（preoperative biliary drainage，PBD）能顯著改善肝功能[31-32]，但在其適應指征及選擇合適的引流方式方面存在爭議。有學者[33-34]的研究結果顯示，PTBD 引流更充分，減黃時間更短，有效率顯著高于其他引流方式。國內外專家[2, 35]均不推薦常規行術前引流減黃，但對于伴有急性膽管炎、全身營養狀態差、術前膽紅素水平≥200 μmol/L 的患者應進行術前膽道引流，以減少可逆性的肝損害。該患者術前未合并膽管炎，全身營養狀態可，但考慮該患者術前 TBIL 水平偏高（346.8 μmol/L），為減少肝損害和保護剩余肝臟功能行術前 PTBD 引流減黃，其 TBIL 水平在術前 1 d 已經降至133.4 μmol/L。有學者[36]建議，只要 TBIL 水平在 1～2 周內降至 150 μmol/L 左右即可行手術，當然手術時機應當遵循個體化原則把握。
行擴大肝切除術前，需要評估保證肝功能的最小剩余肝臟體積（future liver remnant volume，FLR），正常肝臟的 FLR 達到標準肝體積的 20% 即可，而慢性肝炎或肝硬變則是 40%[37]。門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）可以誘導 FLR 的代償性肥大，從而降低術后肝功能不全及圍手術期死亡發生的概率[1-2]，術前實施 PVE 還能使一部分患者獲得 R0 切除的機會[38]，但該技術施行條件要求高，需在有條件的醫療中心才能實施[39-40]。筆者所在團隊基于影像學檢查粗略評估該患者預保留肝臟體積足夠，在有條件的中心可利用計算機三維重建技術能更精準地進行肝體積測量[27]。
本例患者已在門診隨訪 3 年，隨訪期間患者一般情況良好，復查影像學檢查未見復發或轉移跡象。總之，筆者認為，對于無重要臟器疾病、全身情況良好、術前影像學提示具備可切除性的 Bismuth Ⅲa 型 HC 患者，聯合右半肝、全尾狀葉、肝外膽管及肝門血管整塊切除的規范化手術方案是安全可行的。
