臨床資料　患者，男，66 歲，因“咳嗽咳痰 1 年，伴腰疼半月”入院。CT 示“左肺上葉舌段 4.0 cm×2.8 cm 團塊影，雙肺多發肺大泡、肺氣腫”。CT 引導經皮肺穿刺活檢提示：傾向于鱗狀細胞癌。反復行肺功能檢查提示：重度阻塞性通氣功能障礙。血氣分析示：動脈血氧分壓（PaO₂）86 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）37 mm Hg，患者平素走路、爬 5 層樓無明顯心累氣促癥狀。考慮患者實際肺功能比檢測的結果更好，但鑒于患者雙肺多發肺大泡、肺氣腫，檢測肺功能較差，手術方案選擇胸腔鏡左肺上葉楔形切除術。在全身麻醉下行胸腔鏡左肺上葉腫物楔形切除術+左側肺大泡切除術，術中雙腔氣管插管困難，采用單腔支氣管封堵導管麻醉，手術順利，術中血氧飽和度維持好，術后拔管順利。術后 2 h 返回病房，一般狀態好，左側胸腔閉式引流在患者咳嗽時有較多氣體逸出。術后 10 h，患者出現進行性加重的呼吸困難，查體右肺呼吸音極低，立即行床旁胸部 X 線片提示右側氣胸，肺壓縮約 100%（圖 1a）。立即行右側胸腔閉式引流，胸腔引流管內持續有氣體噴射樣排出，患者心累、氣促癥狀稍緩解，但呼吸一直急促，伴心累，胸腔引流管內氣體持續性大量引出，術后第 1 d 復查床旁胸部 X 線片示右側氣胸，肺壓縮約 30%（圖 1b）。在雙側胸腔閉式引流通暢的情況下，患者心累、氣促癥狀仍再次進行性加重，血氧飽和度在 80% 左右，術后第 2 d 復查床旁胸部 X 線片示右側氣胸，肺壓縮約 30%，右肺感染，右下肺部分不張（圖 1c）。心電圖示竇性心動過速，未見肺性 P 波及 T 波倒置等肺栓塞表現，腦鈉肽（BNP）不高，心肌酶譜正常，不考慮合并肺栓塞及心肌梗塞、心力衰竭，先予以無創呼吸機輔助呼吸，但患者病情仍進行性加重，遂于術后第 2 d 上午予以氣管插管呼吸機輔助呼吸。在機械輔助通氣狀態下，右側胸腔引流管內氣體引出量較前減少，經過反復纖維支氣管鏡吸痰、反復脫機訓練，終于在術后 20 d 拔除氣管插管。拔管后雙側胸腔引流管漏氣仍較嚴重，經反復向雙側胸腔引流管內注入 50% 高滲葡萄糖液促進肺粘連，術后 50 d，雙側胸腔引流管不再漏氣，拔出胸腔引流管，患者康復出院。

圖1 術后胸部 X 線片

a：手術當天，右側氣胸，肺壓縮約 100%；b：術后第 1 d，右側氣胸，肺壓縮約 30%；c：術后第 2 d，右側氣胸，肺壓縮約 30%，右肺感染，右下肺部分不張

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討論　胸部手術后對側氣胸的發生率極低，文獻^[1]報道其發病率為 0.44%，而胸腔鏡手術后對側發生張力性氣胸則更為罕見，國內外文獻報道極少，病情較為兇險，有一定的誤診率，死亡率極高。其發生的原因一般為對側肺有肺大泡，術中呼吸機正壓通氣、術后咳嗽等誘因導致肺大泡破裂形成活瓣，形成張力性氣胸。Finlayson、Arai 等^[2-3]報道了胸部手術中發生對側張力性氣胸患者，術中及時行對側胸腔閉式引流術，患者順利康復出院。

本例為術后 10 h 發生的張力性氣胸。發生原因可能為術后患者咳嗽導致對側肺大泡破裂形成活瓣，也有可能為術中呼吸機通氣導致肺大泡破裂，術中已有較小量氣胸，術后患者咳嗽，逐漸加重形成活瓣，導致張力性氣胸的可能。經緊急胸腔閉式引流術后，病情仍不能緩解，經歷了長時間呼吸機輔助呼吸后病情才趨于穩定。分析其原因，考慮為對側行胸腔閉式引流術后，合并復張性肺水腫、肺部重癥感染，同時雙肺質量較差，雙肺多發肺大泡，雙肺同時漏氣，導致呼吸衰竭，不得不使用呼吸機輔助呼吸，治療時間長。對于胸部手術患者，我們需高度重視雙側肺大泡的存在，為預防對側張力性氣胸，術前需仔細查閱胸部 CT，如雙肺有肺大泡，須向患者家屬充分告知術中術后雙側張力性氣胸的可能，術前練習好深呼吸及適當的咳嗽方法，術中潮氣量應盡量小，術后即刻行雙肺聽診，術后加強霧化稀釋痰液，避免劇烈咳嗽，術中術后密切關注肺部體征，隨時做好胸腔閉式引流的準備，如確診對側張力性氣胸，盡快行胸腔閉式引流術。

臨床資料　患者，男，66 歲，因“咳嗽咳痰 1 年，伴腰疼半月”入院。CT 示“左肺上葉舌段 4.0 cm×2.8 cm 團塊影，雙肺多發肺大泡、肺氣腫”。CT 引導經皮肺穿刺活檢提示：傾向于鱗狀細胞癌。反復行肺功能檢查提示：重度阻塞性通氣功能障礙。血氣分析示：動脈血氧分壓（PaO₂）86 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）37 mm Hg，患者平素走路、爬 5 層樓無明顯心累氣促癥狀。考慮患者實際肺功能比檢測的結果更好，但鑒于患者雙肺多發肺大泡、肺氣腫，檢測肺功能較差，手術方案選擇胸腔鏡左肺上葉楔形切除術。在全身麻醉下行胸腔鏡左肺上葉腫物楔形切除術+左側肺大泡切除術，術中雙腔氣管插管困難，采用單腔支氣管封堵導管麻醉，手術順利，術中血氧飽和度維持好，術后拔管順利。術后 2 h 返回病房，一般狀態好，左側胸腔閉式引流在患者咳嗽時有較多氣體逸出。術后 10 h，患者出現進行性加重的呼吸困難，查體右肺呼吸音極低，立即行床旁胸部 X 線片提示右側氣胸，肺壓縮約 100%（圖 1a）。立即行右側胸腔閉式引流，胸腔引流管內持續有氣體噴射樣排出，患者心累、氣促癥狀稍緩解，但呼吸一直急促，伴心累，胸腔引流管內氣體持續性大量引出，術后第 1 d 復查床旁胸部 X 線片示右側氣胸，肺壓縮約 30%（圖 1b）。在雙側胸腔閉式引流通暢的情況下，患者心累、氣促癥狀仍再次進行性加重，血氧飽和度在 80% 左右，術后第 2 d 復查床旁胸部 X 線片示右側氣胸，肺壓縮約 30%，右肺感染，右下肺部分不張（圖 1c）。心電圖示竇性心動過速，未見肺性 P 波及 T 波倒置等肺栓塞表現，腦鈉肽（BNP）不高，心肌酶譜正常，不考慮合并肺栓塞及心肌梗塞、心力衰竭，先予以無創呼吸機輔助呼吸，但患者病情仍進行性加重，遂于術后第 2 d 上午予以氣管插管呼吸機輔助呼吸。在機械輔助通氣狀態下，右側胸腔引流管內氣體引出量較前減少，經過反復纖維支氣管鏡吸痰、反復脫機訓練，終于在術后 20 d 拔除氣管插管。拔管后雙側胸腔引流管漏氣仍較嚴重，經反復向雙側胸腔引流管內注入 50% 高滲葡萄糖液促進肺粘連，術后 50 d，雙側胸腔引流管不再漏氣，拔出胸腔引流管，患者康復出院。

圖1 術后胸部 X 線片

a：手術當天，右側氣胸，肺壓縮約 100%；b：術后第 1 d，右側氣胸，肺壓縮約 30%；c：術后第 2 d，右側氣胸，肺壓縮約 30%，右肺感染，右下肺部分不張

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討論　胸部手術后對側氣胸的發生率極低，文獻^[1]報道其發病率為 0.44%，而胸腔鏡手術后對側發生張力性氣胸則更為罕見，國內外文獻報道極少，病情較為兇險，有一定的誤診率，死亡率極高。其發生的原因一般為對側肺有肺大泡，術中呼吸機正壓通氣、術后咳嗽等誘因導致肺大泡破裂形成活瓣，形成張力性氣胸。Finlayson、Arai 等^[2-3]報道了胸部手術中發生對側張力性氣胸患者，術中及時行對側胸腔閉式引流術，患者順利康復出院。

本例為術后 10 h 發生的張力性氣胸。發生原因可能為術后患者咳嗽導致對側肺大泡破裂形成活瓣，也有可能為術中呼吸機通氣導致肺大泡破裂，術中已有較小量氣胸，術后患者咳嗽，逐漸加重形成活瓣，導致張力性氣胸的可能。經緊急胸腔閉式引流術后，病情仍不能緩解，經歷了長時間呼吸機輔助呼吸后病情才趨于穩定。分析其原因，考慮為對側行胸腔閉式引流術后，合并復張性肺水腫、肺部重癥感染，同時雙肺質量較差，雙肺多發肺大泡，雙肺同時漏氣，導致呼吸衰竭，不得不使用呼吸機輔助呼吸，治療時間長。對于胸部手術患者，我們需高度重視雙側肺大泡的存在，為預防對側張力性氣胸，術前需仔細查閱胸部 CT，如雙肺有肺大泡，須向患者家屬充分告知術中術后雙側張力性氣胸的可能，術前練習好深呼吸及適當的咳嗽方法，術中潮氣量應盡量小，術后即刻行雙肺聽診，術后加強霧化稀釋痰液，避免劇烈咳嗽，術中術后密切關注肺部體征，隨時做好胸腔閉式引流的準備，如確診對側張力性氣胸，盡快行胸腔閉式引流術。