引用本文： 李富宇, 程南生. 肝門部膽管癌的治療現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 769-774. doi: 10.7507/1007-9424.201807002 復制
肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口及以上的肝外膽管癌，常侵犯肝管匯合部甚至一側或雙側肝管的黏膜上皮癌，又稱 Klatskin 腫瘤[1-2]。肝門部膽管癌是最常見的肝外膽管癌（占 40%～60%）[3]。隨著近年來診斷水平的提高及對該病認識的增加，肝門部膽管癌的發生率有上升趨勢。
由于肝門區解剖結構復雜，腫瘤與門靜脈、肝動脈及尾狀葉關系密切，腫瘤沿膽管黏膜下浸潤及沿膽管周圍放射狀擴散，腫瘤早期即出現血行轉移、淋巴結轉移、神經叢侵犯等特點[4-6]，加之肝門部膽管癌起病隱匿，缺乏特異的早期癥狀，一經發現往往多為中晚期。因此，肝門部膽管癌手術切除率低、手術風險大及遠期療效差[7-8]。
近年來，隨著影像學技術及外科手術技術的提高，肝門部膽管癌的診斷率、手術切除率及遠期療效也均有了較大的提高。但是由于肝門區解剖空間狹小、梗阻性黃疸、手術復雜等因素，肝門部膽管癌依然是目前肝膽外科最具挑戰性手術之一，且對該病的治療仍有許多爭議需進一步探討及驗證。因此，筆者現就目前肝門部膽管癌的治療現狀作一總結，以期能夠為臨床診治提供有價值的參考和依據。
1 根治性切除
由于肝門部膽管癌具有早期即會出現尾狀葉侵犯、淋巴結轉移、血行轉移、跳躍式轉移、神經浸潤、沿膽管黏膜下浸潤、向膽管周圍放射狀擴散、侵犯肝動脈及門靜脈等特點，因此，目前對肝門部膽管癌的根治性切除率僅為 20%～60%[6, 9-11]。然而根治性 R0 切除仍然是治愈肝門部膽管癌或改善患者預后的唯一途徑。文獻[12-14]報道，目前肝門部膽管癌患者的 5 年總生存率為 10% 左右，而根治性切除患者的 5 年總生存率可提高到 30%～60%。根治性手術常涉及膽管切除、肝十二指腸韌帶骨骼化、肝切除、尾狀葉切除、淋巴結清掃、血管切除重建、膽腸吻合技術等肝膽外科中幾乎所有的手術技巧，因而手術難度非常大，目前仍是肝膽外科領域的難點[15-18]。下面將圍繞根治性切除手術中幾個外科臨床醫師比較關注的話題進行討論。
1.1 聯合肝切除
由于肝門部膽管癌有沿膽管周圍組織放射狀擴散以及容易經血管、神經等途徑侵犯肝實質的特點，采用局部肝切除難以達到治愈的效果，因而通常需要聯合半肝切除甚至擴大半肝切除來治療[19-21]。雖然有研究[22-24]表明聯合肝切除不是直接影響預后的獨立危險因素，但是其可以明顯提高 R0 手術切除率，進而可間接影響患者的預后。圍肝門切除的出現，使部分需行左三葉或右三葉切除但切除后殘肝體積又不足的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌患者有了根治切除的機會；并且隨著肝膽外科技術的日臻成熟，使得半肝切除甚至擴大半肝切除術后并發癥發生率大大降低。因此，除了部分早期 Bismuth-Corlette Ⅰ型、高分化、無淋巴結轉移及無神經侵犯的肝門部膽管癌患者外，其余類型的患者都應常規聯合肝切除。
1.2 淋巴結清掃
因膽管壁較薄，淋巴結轉移在肝門部膽管癌中較為常見，其在可切除肝門部膽管癌患者中的發生率高達 31%～58%，是影響預后的最重要因素之一[25]。在肝門部膽管癌中，膽總管旁淋巴結最常受累（27.1%～42.7%），其次為門靜脈周圍淋巴結（30.9%～35.7%）、肝總動脈旁淋巴結（27.3%～31.3%）、腹主動脈旁淋巴結（17.3%）、胰十二指腸后方淋巴結（14.5%～50%）和腹腔干周圍淋巴結（6.4%～14.3%）[26-27]。AJCC 第 8 版肝門部膽管癌 TNM 分期[28]建議清掃淋巴結數目最少 5 枚，并對淋巴結轉移分期進行了更改，即 N1 為 1～3 枚淋巴結轉移，N2 為≥4 枚淋巴結轉移。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）肝膽腫瘤指南[29]建議，肝門部膽管癌根治術淋巴結標準清掃范圍包括肝十二指腸韌帶周圍及胰頭周圍的淋巴結即 No.12 和 No.13 淋巴結，建議將超過肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結轉移視為根治性手術的禁忌。日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[30]推薦清掃肝門部膽管癌第1站及第2站淋巴結即 No.8、No.12 及 No.13 淋巴結顯得更為合理，但 JSHBPS 亦認為 No.16 淋巴結轉移為手術禁忌。然而也有部分研究[26, 31]表明，包括 No.16 的擴大淋巴結清掃能為患者帶來一定生存獲益且其 5 年生存率可達 12.3%。若直接將 No.16 淋巴結轉移視為手術禁忌證，那么這些患者將被直接判定為不可切除，其中位生存期僅為 3～7 個月[32]。因此，對于肝門部膽管癌而言，應常規行肝十二指腸韌帶周圍、肝總動脈旁及胰頭后方的淋巴結清掃[33]。目前關于是否行腹腔動脈旁淋巴結清掃還存在爭議[7]，需要大宗病例研究來證實。
1.3 尾狀葉切除
尾狀葉位置較深，位于門靜脈與下腔靜脈之間極其狹窄的空間內，包繞著肝后下腔靜脈，有若干支長度不足 1 cm 的肝短靜脈與下腔靜脈相通[34]。尾狀葉膽管可匯入左右肝管以及左右肝管匯合處，據文獻[6, 35]報道，肝門部膽管癌可直接侵犯肝尾狀葉，也可經膽管上皮浸潤至尾狀葉膽管，還可沿膽管周圍的神經和（或）淋巴組織侵犯至尾狀葉。Bismuth-Corlette Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌侵犯尾狀葉的概率高達 48%～96%[35]。Kow 等[36]報道了尾狀葉切除的肝門部膽管癌患者中位生存時間為 64.0 個月，而沒有行尾狀葉切除者的中位生存時間為 34.6 個月（P=0.011）；Cheng 等[37]報道尾狀葉切除不但不會增加肝門部膽管癌患者的術后并發癥發生率（P=0.39）及死亡率（P=0.67），而且能夠提高 R0 切除率及術后遠期療效。Dinant 等[22]及 Hu 等[32]的研究也表明，尾狀葉切除可明顯提高肝門部膽管癌的 R0 切除率，從而直接或間接影響患者的預后。因此，除對部分 Bismuth-Corlette Ⅰ型、乳頭型、高分化癌以及無淋巴結轉移和（或）無神經叢侵犯的 Tis/T1 期肝門部膽管癌可不切除尾狀葉外，其余類型的患者均建議切除尾狀葉，以期提高其 R0 切除率及遠期療效[6]。
1.4 門靜脈切除
隨著血管重建技術的提高和日臻成熟，門靜脈切除重建不再是肝門部膽管癌手術切除的禁忌證。大宗病例薈萃分析[38]顯示，門靜脈切除與未切除肝門部膽管癌患者的圍手術期死亡率比較差異無統計學意義（7.5% 比 5.0%，P=0.11），門靜脈切除不會增加患者術后并發癥發生率（P=0.17），并且二者間術后膽汁漏和肝功能衰竭發生率比較差異亦無統計學意義；但是門靜脈切除患者的預后差于門靜脈未切除患者 ［HR=1.90，95% CI為（1.59，2.28），P<0.001］，不過要好于姑息性手術患者 ［HR=0.33，95%CI為（0.26，0.41），P<0.001］。有研究者[38-40]在對門靜脈切除的肝門部膽管癌患者研究中發現，術后病理學檢查證實門靜脈侵犯發生率可達 69%～88%；并且門靜脈侵犯的肝門部膽管癌往往屬較晚期，淋巴結轉移率（44.6%）及神經侵犯率（86.3%）較無門靜脈侵犯者高，根治性切除率也較無門靜脈侵犯者低（65.1% 比 72%）[38-39, 41]。
目前對于肝門部膽管癌門靜脈切除重建較一致的指征為術中靜脈壁與瘤灶粘連且無法游離[42]。如果腫瘤侵犯門靜脈的范圍較小或侵犯門靜脈壁的范圍不足周徑的 1/3 時，為了避免切除重建后導致門靜脈過度狹窄或門靜脈高壓的出現，可行局部切除加修補術；若門靜脈受累而行門靜脈切除長度小于 3~4 cm 時，可行端端吻合重建術；若門靜脈切除長度大于 4 cm 時，需用人造血管或自體血管（如大隱靜脈）來替代[43]。對于懷疑有門靜脈侵犯的肝門部膽管癌患者，在不增加術后并發癥發生的前提下，應積極進行門靜脈切除重建，以提高 R0 切除率。
1.5 肝動脈切除
肝動脈與膽管平均間距約 1.6 mm，常可見肝固有動脈或其左右分支被腫瘤部分或完全包繞。肝動脈受累是腫瘤肝內浸潤擴散的征兆，也被視作患者疾病進展的一種情況，加大了手術難度。右肝動脈通常走行于瘤體與門靜脈之間，故門靜脈右支受侵往往合并右肝動脈受侵；而左肝動脈及肝固有動脈位于肝十二指腸韌帶左側，遠離膽管，通常不容易受到腫瘤侵犯[44]。
Schimizzi 等[45]報道，切除肝動脈的肝門部膽管癌患者的圍手術期死亡率為 7%，而未切除者為 0；Abbas 等[46]的 meta 分析結果表明，肝動脈切除會明顯增加肝門部膽管癌患者圍手術期死亡率（P=0.000 3）；Yu 等[47]的研究同樣表明，行肝動脈切除的肝門部膽管癌患者圍手術期死亡率（P=0.01）和并發癥發生率（P<0.001）明顯高于未切除組；并且肝動脈切除術后吻合口漏發生率將明顯增高[46]。在遠期生存方面，Yu 等[47]報道肝門部膽管癌患者肝動脈切除后 1、3 和 5 年生存率分別為 40%、19.1% 和 6.4%，而未切除患者分別為 62.6%、27.6% 和 21.8%，提示肝動脈切除組的預后較未切除組明顯差。盡管這些文獻報道似乎顯示肝動脈切除重建并未為患者帶來更多的益處，但同在Yu 等[47]的 meta 分析中也得出肝動脈切除的肝門部膽管癌患者的預后雖然較肝動脈未切除者差，但是仍高于姑息性手術者的結論。因此，有研究[6]提出，對于有肝動脈侵犯的肝門部膽管癌患者，經充分的術前準備和完善的圍手術期管理、在盡可能降低并發癥和圍手術期死亡率的前提下，對于晚期有可能獲得長期生存且具備肝動脈切除重建條件的患者，肝動脈切除重建仍不失為一種選擇。
然而，目前對于肝門部膽管癌患者肝動脈切除后是否重建仍有爭議。如 Nagino 等[40]報道了 50 例聯合門靜脈和肝動脈切除重建患者的并發癥發生率為 54%，1、3 和 5 年生存率分別為 78.9%、36.3% 和 30.3%，并且提出聯合門靜脈和肝動脈重建可提高 R0 切除率；Peng 等[48]比較了 35 例未行肝動脈切除和 26 例切除后未重建患者的數據，二者在基線資料一致的情況下，術后生存和并發癥情況未見明顯差異；Hu 等[49]的研究表明，肝動脈切除后不重建并不會增加術后肝功能衰竭等并發癥發生率（P=0.525），且肝動脈切除未重建患者的中位生存期為 24.7 個月，而動脈切除重建患者為 26.0 個月（P=0.107），二者未見明顯差異，并且提出，由于有時肝動脈受累位置較高，動脈遠端多在肝實質內且管徑很細，動脈重建非常困難且再通率低。因此，盡管目前重建仍是主流方式，但是對于特殊少數重建困難患者，在行左半肝切除時盡量少游離右肝，可嘗試切除右肝動脈而不重建，依賴動脈的側支循環如膈血管、肋間血管及后腹膜血管向右肝供血，從而保障殘肝的動脈血流供應；但行右肝切除時必須重建受累的左肝動脈。
2 肝移植
早期肝門部膽管癌行肝移植術后復發率較高，5 年生存率不到 20%[50]。因此，肝移植并不是肝門部膽管癌首選的治療方式。不過有文獻[51-53]報道，隨著目前新輔助療法在肝移植中的運用，使肝門部膽管癌患者的 5 年生存率提高到 50% 以上。
然而目前對行肝移植患者的選擇較為嚴格，中華醫學會在《肝門部膽管癌診斷和治療指南》[6, 43]中明確指出，需滿足以下2條標準的肝門部膽管癌患者才能行肝移植手術：① 腫瘤局限于肝內而采用常規手術方法不能將之切除，或患者合并硬化性膽管炎或肝功能失代償；② 未探及淋巴結轉移、神經浸潤或肝外遠處轉移。而 Mayo 標準似乎更嚴格，肝移植只適用于腫瘤直徑小于 3 cm、無肝內外轉移且在常規情況下無法完成根治性切除者[34, 54-56]。因此，對于肝門部膽管癌選擇行肝移植，應仔細評估，嚴格掌握適應證。
3 姑息性手術
肝門部膽管癌的姑息性手術治療包括 R1/R2 切除、姑息性的引流術等。有研究[9, 32]表明，相對于姑息引流或未手術患者，姑息性 R1/R2 手術切除術在一定程度仍可延長肝門部膽管癌患者的生存時間；而對于喪失根治性手術的患者，可選擇姑息性的引流術來間接延長患者的預后，姑息性的引流術可以暫時解除膽管梗阻，可在一定程度上改善由梗阻性黃疸引起的肝臟功能紊亂，提高帶瘤生存患者的生存質量。姑息性的引流術包括外引流（PTCD 或手術 T 管引流）和內引流（膽腸吻合或支架置入）。有研究[43]表明，手術引流效果較非手術引流（PTCD）或內鏡下支架置入并無明顯優勢，而外引流會因患者長期帶管而出現生活質量下降，并且患者可能因大量膽汁丟失而出現電解質紊亂。因此，對于喪失手術機會的肝門部膽管癌患者，應當首選支架置入內引流。
4 放療或化療
對于不能切除的肝門部膽管癌患者可選擇放療、化療等姑息療法。目前放療方式主要包括單純外照射、外照射聯合腔內照射及新放療技術（如伽馬刀、X 刀等）[6]。放療主要運用于姑息性手術后、膽道引流后及腫瘤切除后再復發的肝門部膽管癌患者。但有研究[57]表明，肝門部膽管癌對放療不敏感，因此，其臨床價值還需進一步研究。
目前常用于肝門部膽管癌的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶等。有研究[58-59]表明，對于不可切除的肝門部膽管癌患者聯合運用吉西他濱和順鉑化療，患者的總體生存情況優于單用吉西他濱治療患者。此外，也有研究[60]報道，替吉奧可以延長肝門部膽管癌患者的無瘤生存時間和改善患者的預后情況。英國的一項多中心、前瞻性研究[61]納入了根治性切除的膽管癌和膽囊癌患者，將患者分為卡培他濱組（n=223）和觀察組（n=224），卡培他濱組中位無瘤生存時間為 25.9 個月，而觀察組中位無瘤生存時間為 17.6 個月（P=0.011），并且卡培他濱組 3～4 級毒性不良反應小于預期，2 組患者生活質量比較差異無統計學意義。然而也有相關研究[62-63]證實，化療對于延長肝門部膽管癌患者的生存期作用并不大。因此，仍需要進一步的研究來探究放療或化療對肝門部膽管癌患者預后的影響。
5 光動力療法
光動力療法是一種新的關于肝門部膽管癌的輔助治療方式，它通過靜脈運用特定波長的光敏劑使機體細胞或生物分子發生形態或機能改變，從而殺滅腫瘤細胞，具有創傷小、毒性輕微、重復性好、選擇性高等特點[64-65]。相關研究[35, 66-67]表明，光動力療法聯合膽道引流較單純膽道引流治療肝門部膽管癌患者的生存時間更長。Wiedmann 等[68]的研究也表明，光動力療法治療肝門部膽管癌患者的 1 年生存率可達 83%。然而目前光動力療法治療晚期肝門部膽管癌預后方面的報道均為一些小樣本的單中心研究，需要進一步積累大宗病例來證實其有效性與可行性。
6 小結及展望
肝門部膽管癌是一種惡性程度較高、手術風險大、術后并發癥較多及遠期預后較差的膽管惡性腫瘤；早期診斷是提高其遠期療效的關鍵；目前根治性 R0 切除是延長肝門部膽管癌患者生存時間的最關鍵因素。然而在根治手術方式的選擇、手術時機的把握等方面仍存在諸多亟待解決的問題。臨床醫生術前應綜合運用各種影像學手段對患者進行病情評估，在患者一般情況允許的條件下爭取行 R0 根治性切除；而對喪失根治性手術的患者應當根據患者的病情來選擇合理的治療方案，必要時可采用多模式聯合治療手段；并且相較乳腺癌、甲狀腺癌等，肝門部膽管癌即使行根治手術之后預后仍較差，未來需要更進一步加強基礎、臨床、循證、前瞻性等方面的研究，開展多模式的精準治療和免疫治療，以期為肝門部膽管癌的治療提供更有價值的參考。
肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口及以上的肝外膽管癌，常侵犯肝管匯合部甚至一側或雙側肝管的黏膜上皮癌，又稱 Klatskin 腫瘤[1-2]。肝門部膽管癌是最常見的肝外膽管癌（占 40%～60%）[3]。隨著近年來診斷水平的提高及對該病認識的增加，肝門部膽管癌的發生率有上升趨勢。
由于肝門區解剖結構復雜，腫瘤與門靜脈、肝動脈及尾狀葉關系密切，腫瘤沿膽管黏膜下浸潤及沿膽管周圍放射狀擴散，腫瘤早期即出現血行轉移、淋巴結轉移、神經叢侵犯等特點[4-6]，加之肝門部膽管癌起病隱匿，缺乏特異的早期癥狀，一經發現往往多為中晚期。因此，肝門部膽管癌手術切除率低、手術風險大及遠期療效差[7-8]。
近年來，隨著影像學技術及外科手術技術的提高，肝門部膽管癌的診斷率、手術切除率及遠期療效也均有了較大的提高。但是由于肝門區解剖空間狹小、梗阻性黃疸、手術復雜等因素，肝門部膽管癌依然是目前肝膽外科最具挑戰性手術之一，且對該病的治療仍有許多爭議需進一步探討及驗證。因此，筆者現就目前肝門部膽管癌的治療現狀作一總結，以期能夠為臨床診治提供有價值的參考和依據。
1 根治性切除
由于肝門部膽管癌具有早期即會出現尾狀葉侵犯、淋巴結轉移、血行轉移、跳躍式轉移、神經浸潤、沿膽管黏膜下浸潤、向膽管周圍放射狀擴散、侵犯肝動脈及門靜脈等特點，因此，目前對肝門部膽管癌的根治性切除率僅為 20%～60%[6, 9-11]。然而根治性 R0 切除仍然是治愈肝門部膽管癌或改善患者預后的唯一途徑。文獻[12-14]報道，目前肝門部膽管癌患者的 5 年總生存率為 10% 左右，而根治性切除患者的 5 年總生存率可提高到 30%～60%。根治性手術常涉及膽管切除、肝十二指腸韌帶骨骼化、肝切除、尾狀葉切除、淋巴結清掃、血管切除重建、膽腸吻合技術等肝膽外科中幾乎所有的手術技巧，因而手術難度非常大，目前仍是肝膽外科領域的難點[15-18]。下面將圍繞根治性切除手術中幾個外科臨床醫師比較關注的話題進行討論。
1.1 聯合肝切除
由于肝門部膽管癌有沿膽管周圍組織放射狀擴散以及容易經血管、神經等途徑侵犯肝實質的特點，采用局部肝切除難以達到治愈的效果，因而通常需要聯合半肝切除甚至擴大半肝切除來治療[19-21]。雖然有研究[22-24]表明聯合肝切除不是直接影響預后的獨立危險因素，但是其可以明顯提高 R0 手術切除率，進而可間接影響患者的預后。圍肝門切除的出現，使部分需行左三葉或右三葉切除但切除后殘肝體積又不足的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌患者有了根治切除的機會；并且隨著肝膽外科技術的日臻成熟，使得半肝切除甚至擴大半肝切除術后并發癥發生率大大降低。因此，除了部分早期 Bismuth-Corlette Ⅰ型、高分化、無淋巴結轉移及無神經侵犯的肝門部膽管癌患者外，其余類型的患者都應常規聯合肝切除。
1.2 淋巴結清掃
因膽管壁較薄，淋巴結轉移在肝門部膽管癌中較為常見，其在可切除肝門部膽管癌患者中的發生率高達 31%～58%，是影響預后的最重要因素之一[25]。在肝門部膽管癌中，膽總管旁淋巴結最常受累（27.1%～42.7%），其次為門靜脈周圍淋巴結（30.9%～35.7%）、肝總動脈旁淋巴結（27.3%～31.3%）、腹主動脈旁淋巴結（17.3%）、胰十二指腸后方淋巴結（14.5%～50%）和腹腔干周圍淋巴結（6.4%～14.3%）[26-27]。AJCC 第 8 版肝門部膽管癌 TNM 分期[28]建議清掃淋巴結數目最少 5 枚，并對淋巴結轉移分期進行了更改，即 N1 為 1～3 枚淋巴結轉移，N2 為≥4 枚淋巴結轉移。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）肝膽腫瘤指南[29]建議，肝門部膽管癌根治術淋巴結標準清掃范圍包括肝十二指腸韌帶周圍及胰頭周圍的淋巴結即 No.12 和 No.13 淋巴結，建議將超過肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結轉移視為根治性手術的禁忌。日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）[30]推薦清掃肝門部膽管癌第1站及第2站淋巴結即 No.8、No.12 及 No.13 淋巴結顯得更為合理，但 JSHBPS 亦認為 No.16 淋巴結轉移為手術禁忌。然而也有部分研究[26, 31]表明，包括 No.16 的擴大淋巴結清掃能為患者帶來一定生存獲益且其 5 年生存率可達 12.3%。若直接將 No.16 淋巴結轉移視為手術禁忌證，那么這些患者將被直接判定為不可切除，其中位生存期僅為 3～7 個月[32]。因此，對于肝門部膽管癌而言，應常規行肝十二指腸韌帶周圍、肝總動脈旁及胰頭后方的淋巴結清掃[33]。目前關于是否行腹腔動脈旁淋巴結清掃還存在爭議[7]，需要大宗病例研究來證實。
1.3 尾狀葉切除
尾狀葉位置較深，位于門靜脈與下腔靜脈之間極其狹窄的空間內，包繞著肝后下腔靜脈，有若干支長度不足 1 cm 的肝短靜脈與下腔靜脈相通[34]。尾狀葉膽管可匯入左右肝管以及左右肝管匯合處，據文獻[6, 35]報道，肝門部膽管癌可直接侵犯肝尾狀葉，也可經膽管上皮浸潤至尾狀葉膽管，還可沿膽管周圍的神經和（或）淋巴組織侵犯至尾狀葉。Bismuth-Corlette Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌侵犯尾狀葉的概率高達 48%～96%[35]。Kow 等[36]報道了尾狀葉切除的肝門部膽管癌患者中位生存時間為 64.0 個月，而沒有行尾狀葉切除者的中位生存時間為 34.6 個月（P=0.011）；Cheng 等[37]報道尾狀葉切除不但不會增加肝門部膽管癌患者的術后并發癥發生率（P=0.39）及死亡率（P=0.67），而且能夠提高 R0 切除率及術后遠期療效。Dinant 等[22]及 Hu 等[32]的研究也表明，尾狀葉切除可明顯提高肝門部膽管癌的 R0 切除率，從而直接或間接影響患者的預后。因此，除對部分 Bismuth-Corlette Ⅰ型、乳頭型、高分化癌以及無淋巴結轉移和（或）無神經叢侵犯的 Tis/T1 期肝門部膽管癌可不切除尾狀葉外，其余類型的患者均建議切除尾狀葉，以期提高其 R0 切除率及遠期療效[6]。
1.4 門靜脈切除
隨著血管重建技術的提高和日臻成熟，門靜脈切除重建不再是肝門部膽管癌手術切除的禁忌證。大宗病例薈萃分析[38]顯示，門靜脈切除與未切除肝門部膽管癌患者的圍手術期死亡率比較差異無統計學意義（7.5% 比 5.0%，P=0.11），門靜脈切除不會增加患者術后并發癥發生率（P=0.17），并且二者間術后膽汁漏和肝功能衰竭發生率比較差異亦無統計學意義；但是門靜脈切除患者的預后差于門靜脈未切除患者 ［HR=1.90，95% CI為（1.59，2.28），P<0.001］，不過要好于姑息性手術患者 ［HR=0.33，95%CI為（0.26，0.41），P<0.001］。有研究者[38-40]在對門靜脈切除的肝門部膽管癌患者研究中發現，術后病理學檢查證實門靜脈侵犯發生率可達 69%～88%；并且門靜脈侵犯的肝門部膽管癌往往屬較晚期，淋巴結轉移率（44.6%）及神經侵犯率（86.3%）較無門靜脈侵犯者高，根治性切除率也較無門靜脈侵犯者低（65.1% 比 72%）[38-39, 41]。
目前對于肝門部膽管癌門靜脈切除重建較一致的指征為術中靜脈壁與瘤灶粘連且無法游離[42]。如果腫瘤侵犯門靜脈的范圍較小或侵犯門靜脈壁的范圍不足周徑的 1/3 時，為了避免切除重建后導致門靜脈過度狹窄或門靜脈高壓的出現，可行局部切除加修補術；若門靜脈受累而行門靜脈切除長度小于 3~4 cm 時，可行端端吻合重建術；若門靜脈切除長度大于 4 cm 時，需用人造血管或自體血管（如大隱靜脈）來替代[43]。對于懷疑有門靜脈侵犯的肝門部膽管癌患者，在不增加術后并發癥發生的前提下，應積極進行門靜脈切除重建，以提高 R0 切除率。
1.5 肝動脈切除
肝動脈與膽管平均間距約 1.6 mm，常可見肝固有動脈或其左右分支被腫瘤部分或完全包繞。肝動脈受累是腫瘤肝內浸潤擴散的征兆，也被視作患者疾病進展的一種情況，加大了手術難度。右肝動脈通常走行于瘤體與門靜脈之間，故門靜脈右支受侵往往合并右肝動脈受侵；而左肝動脈及肝固有動脈位于肝十二指腸韌帶左側，遠離膽管，通常不容易受到腫瘤侵犯[44]。
Schimizzi 等[45]報道，切除肝動脈的肝門部膽管癌患者的圍手術期死亡率為 7%，而未切除者為 0；Abbas 等[46]的 meta 分析結果表明，肝動脈切除會明顯增加肝門部膽管癌患者圍手術期死亡率（P=0.000 3）；Yu 等[47]的研究同樣表明，行肝動脈切除的肝門部膽管癌患者圍手術期死亡率（P=0.01）和并發癥發生率（P<0.001）明顯高于未切除組；并且肝動脈切除術后吻合口漏發生率將明顯增高[46]。在遠期生存方面，Yu 等[47]報道肝門部膽管癌患者肝動脈切除后 1、3 和 5 年生存率分別為 40%、19.1% 和 6.4%，而未切除患者分別為 62.6%、27.6% 和 21.8%，提示肝動脈切除組的預后較未切除組明顯差。盡管這些文獻報道似乎顯示肝動脈切除重建并未為患者帶來更多的益處，但同在Yu 等[47]的 meta 分析中也得出肝動脈切除的肝門部膽管癌患者的預后雖然較肝動脈未切除者差，但是仍高于姑息性手術者的結論。因此，有研究[6]提出，對于有肝動脈侵犯的肝門部膽管癌患者，經充分的術前準備和完善的圍手術期管理、在盡可能降低并發癥和圍手術期死亡率的前提下，對于晚期有可能獲得長期生存且具備肝動脈切除重建條件的患者，肝動脈切除重建仍不失為一種選擇。
然而，目前對于肝門部膽管癌患者肝動脈切除后是否重建仍有爭議。如 Nagino 等[40]報道了 50 例聯合門靜脈和肝動脈切除重建患者的并發癥發生率為 54%，1、3 和 5 年生存率分別為 78.9%、36.3% 和 30.3%，并且提出聯合門靜脈和肝動脈重建可提高 R0 切除率；Peng 等[48]比較了 35 例未行肝動脈切除和 26 例切除后未重建患者的數據，二者在基線資料一致的情況下，術后生存和并發癥情況未見明顯差異；Hu 等[49]的研究表明，肝動脈切除后不重建并不會增加術后肝功能衰竭等并發癥發生率（P=0.525），且肝動脈切除未重建患者的中位生存期為 24.7 個月，而動脈切除重建患者為 26.0 個月（P=0.107），二者未見明顯差異，并且提出，由于有時肝動脈受累位置較高，動脈遠端多在肝實質內且管徑很細，動脈重建非常困難且再通率低。因此，盡管目前重建仍是主流方式，但是對于特殊少數重建困難患者，在行左半肝切除時盡量少游離右肝，可嘗試切除右肝動脈而不重建，依賴動脈的側支循環如膈血管、肋間血管及后腹膜血管向右肝供血，從而保障殘肝的動脈血流供應；但行右肝切除時必須重建受累的左肝動脈。
2 肝移植
早期肝門部膽管癌行肝移植術后復發率較高，5 年生存率不到 20%[50]。因此，肝移植并不是肝門部膽管癌首選的治療方式。不過有文獻[51-53]報道，隨著目前新輔助療法在肝移植中的運用，使肝門部膽管癌患者的 5 年生存率提高到 50% 以上。
然而目前對行肝移植患者的選擇較為嚴格，中華醫學會在《肝門部膽管癌診斷和治療指南》[6, 43]中明確指出，需滿足以下2條標準的肝門部膽管癌患者才能行肝移植手術：① 腫瘤局限于肝內而采用常規手術方法不能將之切除，或患者合并硬化性膽管炎或肝功能失代償；② 未探及淋巴結轉移、神經浸潤或肝外遠處轉移。而 Mayo 標準似乎更嚴格，肝移植只適用于腫瘤直徑小于 3 cm、無肝內外轉移且在常規情況下無法完成根治性切除者[34, 54-56]。因此，對于肝門部膽管癌選擇行肝移植，應仔細評估，嚴格掌握適應證。
3 姑息性手術
肝門部膽管癌的姑息性手術治療包括 R1/R2 切除、姑息性的引流術等。有研究[9, 32]表明，相對于姑息引流或未手術患者，姑息性 R1/R2 手術切除術在一定程度仍可延長肝門部膽管癌患者的生存時間；而對于喪失根治性手術的患者，可選擇姑息性的引流術來間接延長患者的預后，姑息性的引流術可以暫時解除膽管梗阻，可在一定程度上改善由梗阻性黃疸引起的肝臟功能紊亂，提高帶瘤生存患者的生存質量。姑息性的引流術包括外引流（PTCD 或手術 T 管引流）和內引流（膽腸吻合或支架置入）。有研究[43]表明，手術引流效果較非手術引流（PTCD）或內鏡下支架置入并無明顯優勢，而外引流會因患者長期帶管而出現生活質量下降，并且患者可能因大量膽汁丟失而出現電解質紊亂。因此，對于喪失手術機會的肝門部膽管癌患者，應當首選支架置入內引流。
4 放療或化療
對于不能切除的肝門部膽管癌患者可選擇放療、化療等姑息療法。目前放療方式主要包括單純外照射、外照射聯合腔內照射及新放療技術（如伽馬刀、X 刀等）[6]。放療主要運用于姑息性手術后、膽道引流后及腫瘤切除后再復發的肝門部膽管癌患者。但有研究[57]表明，肝門部膽管癌對放療不敏感，因此，其臨床價值還需進一步研究。
目前常用于肝門部膽管癌的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶等。有研究[58-59]表明，對于不可切除的肝門部膽管癌患者聯合運用吉西他濱和順鉑化療，患者的總體生存情況優于單用吉西他濱治療患者。此外，也有研究[60]報道，替吉奧可以延長肝門部膽管癌患者的無瘤生存時間和改善患者的預后情況。英國的一項多中心、前瞻性研究[61]納入了根治性切除的膽管癌和膽囊癌患者，將患者分為卡培他濱組（n=223）和觀察組（n=224），卡培他濱組中位無瘤生存時間為 25.9 個月，而觀察組中位無瘤生存時間為 17.6 個月（P=0.011），并且卡培他濱組 3～4 級毒性不良反應小于預期，2 組患者生活質量比較差異無統計學意義。然而也有相關研究[62-63]證實，化療對于延長肝門部膽管癌患者的生存期作用并不大。因此，仍需要進一步的研究來探究放療或化療對肝門部膽管癌患者預后的影響。
5 光動力療法
光動力療法是一種新的關于肝門部膽管癌的輔助治療方式，它通過靜脈運用特定波長的光敏劑使機體細胞或生物分子發生形態或機能改變，從而殺滅腫瘤細胞，具有創傷小、毒性輕微、重復性好、選擇性高等特點[64-65]。相關研究[35, 66-67]表明，光動力療法聯合膽道引流較單純膽道引流治療肝門部膽管癌患者的生存時間更長。Wiedmann 等[68]的研究也表明，光動力療法治療肝門部膽管癌患者的 1 年生存率可達 83%。然而目前光動力療法治療晚期肝門部膽管癌預后方面的報道均為一些小樣本的單中心研究，需要進一步積累大宗病例來證實其有效性與可行性。
6 小結及展望
肝門部膽管癌是一種惡性程度較高、手術風險大、術后并發癥較多及遠期預后較差的膽管惡性腫瘤；早期診斷是提高其遠期療效的關鍵；目前根治性 R0 切除是延長肝門部膽管癌患者生存時間的最關鍵因素。然而在根治手術方式的選擇、手術時機的把握等方面仍存在諸多亟待解決的問題。臨床醫生術前應綜合運用各種影像學手段對患者進行病情評估，在患者一般情況允許的條件下爭取行 R0 根治性切除；而對喪失根治性手術的患者應當根據患者的病情來選擇合理的治療方案，必要時可采用多模式聯合治療手段；并且相較乳腺癌、甲狀腺癌等，肝門部膽管癌即使行根治手術之后預后仍較差，未來需要更進一步加強基礎、臨床、循證、前瞻性等方面的研究，開展多模式的精準治療和免疫治療，以期為肝門部膽管癌的治療提供更有價值的參考。