引用本文： 湯朝暉, 魏妙艷, 唐陳偉, 全志偉. 肝門部膽管癌根治術區域淋巴結清掃范圍探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 775-778. doi: 10.7507/1007-9424.201806056 復制
膽管癌按其發生部位不同分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，后者又可分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌。肝門部膽管癌是累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮惡性腫瘤，為最常見的肝外膽管癌，占全部膽管癌的 50%～70%[1-3]。
肝門部膽管癌在美國的發病率為 1/10 萬～2/10 萬[4]，在歐洲及澳大利亞等國發病率較低，為 0.3/10 萬～3.5/10 萬，而在泰國、中國、韓國等發病率則明顯上升，以泰國東北部最高，為 90/10 萬[5]。
肝門部膽管癌解剖位置特殊、關系復雜，缺乏早期診斷技術，臨床表現特異性較差，具有沿淋巴管、神經及血管轉移的生物學特性，其生長方式具有縱向浸潤和橫向侵犯的特點[6]，也有學者描述為具有多極化浸潤轉移的生物學特征[7]，預后極差。
根治性切除是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一希望，通過肝葉切除及肝外膽管切除、區域淋巴結及神經叢廓清、肝管-空腸 Roux-en-Y 吻合術達到根治（切緣陰性 R0）的目的[7]。近年來，盡管肝門部膽管癌的手術切除率和切除技巧日益提高，但整體而言，肝門部膽管癌的手術根治切除率依然較低，絕大多數患者預后不佳，其原因為由于肝門部膽管、肝動脈及門靜脈緊密毗鄰，故肝動脈和門靜脈易受腫瘤侵犯，是影響肝門部膽管癌手術根治切除率和預后的重要因素；此外，淋巴結轉移也是影響手術切除率和預后的關鍵因素之一。肝門部膽管癌存在較高的肝外淋巴結轉移率，最高可達 30%～60%[7-9]，由于可能存在常規病理檢測難以發現的淋巴結微轉移，因此實際的淋巴結轉移率可能更高。大量臨床研究證實，淋巴結轉移是影響肝門部膽管癌患者預后的獨立危險因素[10-14]，不伴淋巴結轉移的肝門部膽管癌患者的 5 年生存率為 25%～35%[15-17]，伴淋巴結轉移的肝門部膽管癌患者的 5 年生存率僅為 15%[8-9]。因此，明確術中淋巴結清掃范圍對指導臨床規范化治療及提高患者術后生存率具有重大臨床意義。但是目前國內和國際上對肝門部膽管癌根治術中淋巴結的清掃范圍尚無統一認識。
1 關于肝門部膽管癌根治術區域淋巴結的清掃范圍
肝十二指腸韌帶及胰頭周圍的淋巴結和淋巴管構成復雜的淋巴網，該區域的淋巴引流途徑經膽總管旁淋巴結至胰十二指腸后淋巴結、門靜脈后淋巴結、肝總管后淋巴結和腹主動脈旁淋巴結[18]，其中以膽總管旁淋巴結最為關鍵；此外，腫瘤還可能經肝十二指腸韌帶內淋巴結直接轉移至腹主動脈旁淋巴結。
日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）發布的膽管癌 TNM 分期標準中，將肝門部膽管癌淋巴結轉移分為區域淋巴結轉移和非區域淋巴結轉移[19]，N1 和 N2 定義為區域淋巴結，其中 N1 為肝十二指腸韌帶淋巴結（No.12），N2 包括沿肝總動脈旁（No.8a、No.8p）和胰腺后上淋巴結（No.13a），超過區域淋巴結（No.12、No.8a、No.8p、No.13a）轉移者則視為遠處轉移（M1）。根據 JSHBPS 膽管癌 TNM 分期，中國抗癌協會建議在行 R0 根治性切除肝門部膽管癌時需同時規范化清掃包括 N1 和 N2 在內的區域淋巴結，以提供準確的分期信息[20]。
臨床最常用的美國癌癥聯合會（AJCC）第 6 版 TNM 分期[21]中將肝門部膽管癌的區域淋巴結（N1）定義為膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上淋巴結。后續的大量臨床病例研究發現，肝門部膽管癌的腹腔干和腸系膜上淋巴結轉移罕見，低于腹主動脈旁淋巴結轉移，因此，在 AJCC 第 7 版 TNM 分期[22]中將區域淋巴結定義縮小為沿膽囊管、膽總管、肝動脈和門靜脈分布的淋巴結，而將腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動脈和 (或) 腹腔干動脈淋巴結視為遠處轉移（N2）。
日本名古屋大學針對大宗病例的單中心回顧性研究[17]結果顯示，區域淋巴結轉移與遠處淋巴結轉移相比（AJCC 第 7 版 TNM 分期的 N1 與 N2 相比），患者 5 年生存率比較差異無統計學意義；而單枚區域淋巴結轉移與多枚區域淋巴結轉移者相比，5 年生存率比較差異有統計學意義，結果提示，采用淋巴結轉移數目分期更優于按轉移位置分期。據此，在最新發布的 AJCC 第 8 版 TNM 分期[4]指南中，將區域淋巴結定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰十二指腸后方分布的淋巴結，首次提出用區域淋巴結轉移數目來表示區域淋巴結的分期，與以往采用淋巴結轉移的位置表示方法不同，具體而言，將 N1 定義為 1～3 枚區域淋巴結轉移，N2 定義為≥4 枚區域淋巴結轉移，這也暗示了新的可能的區域淋巴結清掃范圍。
根據肝門部膽管癌的 Bismuth-Corlette 分型，除了少數 Bismuth-Corlette Ⅰ型、高分化、無淋巴結轉移及神經叢侵犯的 Tis/T1 期肝門部膽管癌可以采用單純性肝外膽管切除達到根治性切除以外[7]，Bismuth-Corlette Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型均應在根治性切除術中常規清掃區域淋巴結。根據筆者經驗建議，從肝總動脈起，沿肝門方向整塊切除所有淋巴結、神經、脂肪組織及膽管，骨骼化肝動脈及門靜脈。根據 AJCC 第 7 版 TNM 分期，ⅢA、ⅢB 及ⅣA 期均應行區域淋巴結清掃，即使臨床分期不超過Ⅱ期，對疑似淋巴結轉移者應根據術中淋巴結冰凍病理學檢查結果決定是否行淋巴結清掃[23]。Aoba 等[17]認為，淋巴結轉移與腫瘤 T 分期有關，T 分期越晚，淋巴結轉移率越高。因此推測，某些早期肝門部膽管癌也有必要行淋巴結清掃。
目前國內多數學者認為區域淋巴結清掃的范圍為肝十二指腸韌帶（肝門到胰腺上緣，整塊切除門靜脈及肝動脈以外的所有膽管、淋巴和神經結締組織）、肝總動脈旁和胰頭后淋巴結。此外，如何在術前獲得淋巴結是否轉移的準確信息以及提高術前影像學判斷淋巴結轉移的區域、數目應該得到臨床研究更多的關注和重視。
2 擴大淋巴結清掃范圍
通常為達到肝門部膽管癌根治目的，需擴大淋巴結清掃范圍，包括清掃腹腔干、腸系膜上和腹主動脈旁淋巴結，若轉移的淋巴結累及胰頭部時甚至需聯合胰十二指腸切除術，但是多年來擴大淋巴結清掃范圍一直存在爭議。
2.1 擴大淋巴結清掃范圍的意義
2.1.1 明確分期及判斷預后
AJCC 第 8 版 TNM 分期[4]建議使用陽性淋巴結數目而非轉移區域進行 N 分期；同時提出，為準確評估淋巴結轉移情況，應至少獲取 6 枚以上淋巴結。該推薦一定程度上支持擴大淋巴結清掃范圍的必要性，有助于獲取足夠的淋巴結數目，盡可能明確陽性淋巴結，提供準確的分期信息。Mao 等[24]針對1 116 例肝門部膽管癌患者的多中心回顧性研究發現，淋巴結轉移率（陽性淋巴結數與所獲淋巴結總數之比）設置為 0.27 時，對預后有良好的區分；Giuliante 等[14]的研究提示，淋巴結陽性率超過 0.2 是患者預后的獨立影響因素，即淋巴結陽性率受術中淋巴結獲取總數的影響，而陽性淋巴結數目對于判斷肝門部膽管癌患者的預后具有重要價值。因此，為了獲得準確的淋巴結轉移信息及判斷預后，擴大淋巴結清掃范圍是必要的。Kambakamba 等[13]認為，術中淋巴結獲取數目應≥7 枚才足以準確分期，但淋巴結獲取數目≥15 枚時不再提高陽性淋巴結的發現率。
2.1.2 跳躍式轉移
肝門部膽管癌的跳躍式淋巴結轉移在國內外尚未見報道，但部分消化道腫瘤的淋巴結確實存在跳躍式轉移的情況，擴大淋巴結清掃范圍有助于提高存在跳躍式轉移患者的預后。因此，跳躍性轉移存在的可能性為肝門部膽管癌治療時擴大淋巴結清掃提供了依據。
2.2 擴大淋巴結清掃范圍不獲益的意見
日本 JSHBPS 膽管癌 TNM 分期認為遠處轉移無擴大淋巴結清掃的必要。Hakeem 等[25]針對 78 例肝門部膽管癌患者術后的回顧性研究顯示，在 45 例淋巴結轉移陽性的患者中，區域淋巴結清掃組（肝門部膽囊管旁、膽總管旁、門靜脈旁、胰十二指腸周圍、腸系膜上動脈旁淋巴結）和擴大淋巴結清掃組（外加腹主動脈旁淋巴結）的術后 5 年總生存期與無病生存期比較差異無統計學意義，且淋巴結清掃總數≥20 枚者的術后 5 年總生存期相較于淋巴結清掃≤20 枚者更差，提出擴大淋巴結清掃范圍的患者術后生存無明顯獲益。Kitagawa 等[15]在對 110 例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中發現，39 例存在區域淋巴結轉移和 19 例存在腹主動脈旁淋巴結轉移患者在均完成擴大淋巴結清掃術后的 3 年生存率分別為 31.8% 和 12.3%，而對于肉眼可見的腹主動脈旁淋巴結轉移陽性者（12 例），即使完成了擴大淋巴結清掃術，術后平均生存時間僅為 7.6 個月，5 年生存率為 0，而總并發癥發生率高達 63%。
綜合現有相關研究結果，對于晚期肝門部膽管癌患者，擴大淋巴結清掃范圍能否改善患者預后仍需進一步證明。
3 術前判斷淋巴結轉移的影像學和核醫學進展
淋巴結轉移是影響肝門部膽管癌患者預后的獨立危險因素，術前對淋巴結狀態的準確評估有助于明確術中淋巴結清掃范圍及預測患者預后。
過去，臨床常根據淋巴結在影像學上（如 CT）的腫大表現（直徑 10 mm 為臨界值）來判斷淋巴結發生轉移[26]，但存在一定假陰性，且對直徑≤10 mm、信號均勻的淋巴結則難以判斷是否為轉移。有研究[27]發現，約 21% 的惡性淋巴結直徑<10 mm，而直徑>10 mm 的淋巴結中有 40% 為良性。因此需要注意的是，目前在肝門部膽管癌患者中尚無能準確預測淋巴結是否受侵犯的確切淋巴結大小的臨界值；影像學也不能僅憑淋巴結大小預測是否發生轉移而應綜合其他因素制訂標準；術者也不應僅憑影像學中淋巴結大小而評估其狀態。
MR 對轉移淋巴結的判斷通常依據其大小和信號的改變，對明顯增大、壞死及強化的淋巴結診斷敏感度較高，尤其當增大的淋巴結呈融合狀和（或）呈不均勻強化時轉移的可能性較大[28]；MR 脂肪抑制結合增強掃描延遲成像可更好地顯示淋巴結，有助于判斷淋巴結轉移。
18F 標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）為示蹤劑的正電子發射斷層成像（PET/CT）在肝門部膽管癌術前評估、診斷淋巴結轉移及遠處轉移中有潛在的應用價值[29-31]，其定性依據為局部的放射性濃聚，即放射性攝取高于周圍組織則定義為陽性，在診斷淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確度高于現有其他影像學方法，但仍需大樣本、多中心病例的研究結果證實。
綜上所述，現階段認為，肝門部膽管癌患者除極少數早期病例可采用單純性肝外膽管切除外，大多需要行區域淋巴結清掃，且較公認的清掃范圍為肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁和胰頭后淋巴結。擴大淋巴結清掃范圍有助于獲得更準確的分期信息，并可通過陽性淋巴結數目和淋巴結陽性率判斷預后。然而一味地擴大淋巴結清掃范圍會增加術后并發癥的發生率，未必能改善預后。肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍及是否有必要擴大淋巴結清掃范圍尚有待前瞻性、多中心臨床研究的探索與證實。重視及提高術前影像學和核醫學技術判斷淋巴結轉移的準確性可能是下一階段肝門部膽管癌臨床研究的進展或技術突破關鍵所在。
膽管癌按其發生部位不同分為肝內膽管癌和肝外膽管癌，后者又可分為肝門部膽管癌和遠端膽管癌。肝門部膽管癌是累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮惡性腫瘤，為最常見的肝外膽管癌，占全部膽管癌的 50%～70%[1-3]。
肝門部膽管癌在美國的發病率為 1/10 萬～2/10 萬[4]，在歐洲及澳大利亞等國發病率較低，為 0.3/10 萬～3.5/10 萬，而在泰國、中國、韓國等發病率則明顯上升，以泰國東北部最高，為 90/10 萬[5]。
肝門部膽管癌解剖位置特殊、關系復雜，缺乏早期診斷技術，臨床表現特異性較差，具有沿淋巴管、神經及血管轉移的生物學特性，其生長方式具有縱向浸潤和橫向侵犯的特點[6]，也有學者描述為具有多極化浸潤轉移的生物學特征[7]，預后極差。
根治性切除是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一希望，通過肝葉切除及肝外膽管切除、區域淋巴結及神經叢廓清、肝管-空腸 Roux-en-Y 吻合術達到根治（切緣陰性 R0）的目的[7]。近年來，盡管肝門部膽管癌的手術切除率和切除技巧日益提高，但整體而言，肝門部膽管癌的手術根治切除率依然較低，絕大多數患者預后不佳，其原因為由于肝門部膽管、肝動脈及門靜脈緊密毗鄰，故肝動脈和門靜脈易受腫瘤侵犯，是影響肝門部膽管癌手術根治切除率和預后的重要因素；此外，淋巴結轉移也是影響手術切除率和預后的關鍵因素之一。肝門部膽管癌存在較高的肝外淋巴結轉移率，最高可達 30%～60%[7-9]，由于可能存在常規病理檢測難以發現的淋巴結微轉移，因此實際的淋巴結轉移率可能更高。大量臨床研究證實，淋巴結轉移是影響肝門部膽管癌患者預后的獨立危險因素[10-14]，不伴淋巴結轉移的肝門部膽管癌患者的 5 年生存率為 25%～35%[15-17]，伴淋巴結轉移的肝門部膽管癌患者的 5 年生存率僅為 15%[8-9]。因此，明確術中淋巴結清掃范圍對指導臨床規范化治療及提高患者術后生存率具有重大臨床意義。但是目前國內和國際上對肝門部膽管癌根治術中淋巴結的清掃范圍尚無統一認識。
1 關于肝門部膽管癌根治術區域淋巴結的清掃范圍
肝十二指腸韌帶及胰頭周圍的淋巴結和淋巴管構成復雜的淋巴網，該區域的淋巴引流途徑經膽總管旁淋巴結至胰十二指腸后淋巴結、門靜脈后淋巴結、肝總管后淋巴結和腹主動脈旁淋巴結[18]，其中以膽總管旁淋巴結最為關鍵；此外，腫瘤還可能經肝十二指腸韌帶內淋巴結直接轉移至腹主動脈旁淋巴結。
日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）發布的膽管癌 TNM 分期標準中，將肝門部膽管癌淋巴結轉移分為區域淋巴結轉移和非區域淋巴結轉移[19]，N1 和 N2 定義為區域淋巴結，其中 N1 為肝十二指腸韌帶淋巴結（No.12），N2 包括沿肝總動脈旁（No.8a、No.8p）和胰腺后上淋巴結（No.13a），超過區域淋巴結（No.12、No.8a、No.8p、No.13a）轉移者則視為遠處轉移（M1）。根據 JSHBPS 膽管癌 TNM 分期，中國抗癌協會建議在行 R0 根治性切除肝門部膽管癌時需同時規范化清掃包括 N1 和 N2 在內的區域淋巴結，以提供準確的分期信息[20]。
臨床最常用的美國癌癥聯合會（AJCC）第 6 版 TNM 分期[21]中將肝門部膽管癌的區域淋巴結（N1）定義為膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上淋巴結。后續的大量臨床病例研究發現，肝門部膽管癌的腹腔干和腸系膜上淋巴結轉移罕見，低于腹主動脈旁淋巴結轉移，因此，在 AJCC 第 7 版 TNM 分期[22]中將區域淋巴結定義縮小為沿膽囊管、膽總管、肝動脈和門靜脈分布的淋巴結，而將腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動脈和 (或) 腹腔干動脈淋巴結視為遠處轉移（N2）。
日本名古屋大學針對大宗病例的單中心回顧性研究[17]結果顯示，區域淋巴結轉移與遠處淋巴結轉移相比（AJCC 第 7 版 TNM 分期的 N1 與 N2 相比），患者 5 年生存率比較差異無統計學意義；而單枚區域淋巴結轉移與多枚區域淋巴結轉移者相比，5 年生存率比較差異有統計學意義，結果提示，采用淋巴結轉移數目分期更優于按轉移位置分期。據此，在最新發布的 AJCC 第 8 版 TNM 分期[4]指南中，將區域淋巴結定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰十二指腸后方分布的淋巴結，首次提出用區域淋巴結轉移數目來表示區域淋巴結的分期，與以往采用淋巴結轉移的位置表示方法不同，具體而言，將 N1 定義為 1～3 枚區域淋巴結轉移，N2 定義為≥4 枚區域淋巴結轉移，這也暗示了新的可能的區域淋巴結清掃范圍。
根據肝門部膽管癌的 Bismuth-Corlette 分型，除了少數 Bismuth-Corlette Ⅰ型、高分化、無淋巴結轉移及神經叢侵犯的 Tis/T1 期肝門部膽管癌可以采用單純性肝外膽管切除達到根治性切除以外[7]，Bismuth-Corlette Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型均應在根治性切除術中常規清掃區域淋巴結。根據筆者經驗建議，從肝總動脈起，沿肝門方向整塊切除所有淋巴結、神經、脂肪組織及膽管，骨骼化肝動脈及門靜脈。根據 AJCC 第 7 版 TNM 分期，ⅢA、ⅢB 及ⅣA 期均應行區域淋巴結清掃，即使臨床分期不超過Ⅱ期，對疑似淋巴結轉移者應根據術中淋巴結冰凍病理學檢查結果決定是否行淋巴結清掃[23]。Aoba 等[17]認為，淋巴結轉移與腫瘤 T 分期有關，T 分期越晚，淋巴結轉移率越高。因此推測，某些早期肝門部膽管癌也有必要行淋巴結清掃。
目前國內多數學者認為區域淋巴結清掃的范圍為肝十二指腸韌帶（肝門到胰腺上緣，整塊切除門靜脈及肝動脈以外的所有膽管、淋巴和神經結締組織）、肝總動脈旁和胰頭后淋巴結。此外，如何在術前獲得淋巴結是否轉移的準確信息以及提高術前影像學判斷淋巴結轉移的區域、數目應該得到臨床研究更多的關注和重視。
2 擴大淋巴結清掃范圍
通常為達到肝門部膽管癌根治目的，需擴大淋巴結清掃范圍，包括清掃腹腔干、腸系膜上和腹主動脈旁淋巴結，若轉移的淋巴結累及胰頭部時甚至需聯合胰十二指腸切除術，但是多年來擴大淋巴結清掃范圍一直存在爭議。
2.1 擴大淋巴結清掃范圍的意義
2.1.1 明確分期及判斷預后
AJCC 第 8 版 TNM 分期[4]建議使用陽性淋巴結數目而非轉移區域進行 N 分期；同時提出，為準確評估淋巴結轉移情況，應至少獲取 6 枚以上淋巴結。該推薦一定程度上支持擴大淋巴結清掃范圍的必要性，有助于獲取足夠的淋巴結數目，盡可能明確陽性淋巴結，提供準確的分期信息。Mao 等[24]針對1 116 例肝門部膽管癌患者的多中心回顧性研究發現，淋巴結轉移率（陽性淋巴結數與所獲淋巴結總數之比）設置為 0.27 時，對預后有良好的區分；Giuliante 等[14]的研究提示，淋巴結陽性率超過 0.2 是患者預后的獨立影響因素，即淋巴結陽性率受術中淋巴結獲取總數的影響，而陽性淋巴結數目對于判斷肝門部膽管癌患者的預后具有重要價值。因此，為了獲得準確的淋巴結轉移信息及判斷預后，擴大淋巴結清掃范圍是必要的。Kambakamba 等[13]認為，術中淋巴結獲取數目應≥7 枚才足以準確分期，但淋巴結獲取數目≥15 枚時不再提高陽性淋巴結的發現率。
2.1.2 跳躍式轉移
肝門部膽管癌的跳躍式淋巴結轉移在國內外尚未見報道，但部分消化道腫瘤的淋巴結確實存在跳躍式轉移的情況，擴大淋巴結清掃范圍有助于提高存在跳躍式轉移患者的預后。因此，跳躍性轉移存在的可能性為肝門部膽管癌治療時擴大淋巴結清掃提供了依據。
2.2 擴大淋巴結清掃范圍不獲益的意見
日本 JSHBPS 膽管癌 TNM 分期認為遠處轉移無擴大淋巴結清掃的必要。Hakeem 等[25]針對 78 例肝門部膽管癌患者術后的回顧性研究顯示，在 45 例淋巴結轉移陽性的患者中，區域淋巴結清掃組（肝門部膽囊管旁、膽總管旁、門靜脈旁、胰十二指腸周圍、腸系膜上動脈旁淋巴結）和擴大淋巴結清掃組（外加腹主動脈旁淋巴結）的術后 5 年總生存期與無病生存期比較差異無統計學意義，且淋巴結清掃總數≥20 枚者的術后 5 年總生存期相較于淋巴結清掃≤20 枚者更差，提出擴大淋巴結清掃范圍的患者術后生存無明顯獲益。Kitagawa 等[15]在對 110 例肝門部膽管癌患者的回顧性研究中發現，39 例存在區域淋巴結轉移和 19 例存在腹主動脈旁淋巴結轉移患者在均完成擴大淋巴結清掃術后的 3 年生存率分別為 31.8% 和 12.3%，而對于肉眼可見的腹主動脈旁淋巴結轉移陽性者（12 例），即使完成了擴大淋巴結清掃術，術后平均生存時間僅為 7.6 個月，5 年生存率為 0，而總并發癥發生率高達 63%。
綜合現有相關研究結果，對于晚期肝門部膽管癌患者，擴大淋巴結清掃范圍能否改善患者預后仍需進一步證明。
3 術前判斷淋巴結轉移的影像學和核醫學進展
淋巴結轉移是影響肝門部膽管癌患者預后的獨立危險因素，術前對淋巴結狀態的準確評估有助于明確術中淋巴結清掃范圍及預測患者預后。
過去，臨床常根據淋巴結在影像學上（如 CT）的腫大表現（直徑 10 mm 為臨界值）來判斷淋巴結發生轉移[26]，但存在一定假陰性，且對直徑≤10 mm、信號均勻的淋巴結則難以判斷是否為轉移。有研究[27]發現，約 21% 的惡性淋巴結直徑<10 mm，而直徑>10 mm 的淋巴結中有 40% 為良性。因此需要注意的是，目前在肝門部膽管癌患者中尚無能準確預測淋巴結是否受侵犯的確切淋巴結大小的臨界值；影像學也不能僅憑淋巴結大小預測是否發生轉移而應綜合其他因素制訂標準；術者也不應僅憑影像學中淋巴結大小而評估其狀態。
MR 對轉移淋巴結的判斷通常依據其大小和信號的改變，對明顯增大、壞死及強化的淋巴結診斷敏感度較高，尤其當增大的淋巴結呈融合狀和（或）呈不均勻強化時轉移的可能性較大[28]；MR 脂肪抑制結合增強掃描延遲成像可更好地顯示淋巴結，有助于判斷淋巴結轉移。
18F 標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）為示蹤劑的正電子發射斷層成像（PET/CT）在肝門部膽管癌術前評估、診斷淋巴結轉移及遠處轉移中有潛在的應用價值[29-31]，其定性依據為局部的放射性濃聚，即放射性攝取高于周圍組織則定義為陽性，在診斷淋巴結轉移的敏感度、特異度及準確度高于現有其他影像學方法，但仍需大樣本、多中心病例的研究結果證實。
綜上所述，現階段認為，肝門部膽管癌患者除極少數早期病例可采用單純性肝外膽管切除外，大多需要行區域淋巴結清掃，且較公認的清掃范圍為肝十二指腸韌帶、肝總動脈旁和胰頭后淋巴結。擴大淋巴結清掃范圍有助于獲得更準確的分期信息，并可通過陽性淋巴結數目和淋巴結陽性率判斷預后。然而一味地擴大淋巴結清掃范圍會增加術后并發癥的發生率，未必能改善預后。肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍及是否有必要擴大淋巴結清掃范圍尚有待前瞻性、多中心臨床研究的探索與證實。重視及提高術前影像學和核醫學技術判斷淋巴結轉移的準確性可能是下一階段肝門部膽管癌臨床研究的進展或技術突破關鍵所在。