引用本文： 王文濤, 楊闖, 程南生, 嚴律南. 肝門部膽管癌切除術中右肝動脈重建技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 779-780. doi: 10.7507/1007-9424.201805040 復制
肝門部膽管癌是指位于肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又稱 Klatskin 瘤；其發生部位特殊，早期不易被發現及診斷；其生物學特點是癌組織早期浸潤血管和神經，給治療帶來極大的困難[1]。隨著現代外科手術技術的提高及醫學影像學技術的發展，使得既往認為血管受侵犯是手術禁忌而變得不再是不可觸及[2]。但許多學者在對受侵犯的肝動脈切除及切除后是否需要重建及如何重建的問題上看法不同。筆者現結合自己的經驗，就肝門部膽管癌切除術中受侵犯肝動脈切除重建問題進行探討。
1 受侵犯肝動脈切除重建的意義
肝門部膽管癌組織常侵犯并包裹血管，尤其是肝動脈[3]，要達到根治目的，在切除病灶的同時需要切除受侵犯的血管。日本 Natsume 等[4]對 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者行左三肝切除的研究顯示，聯合血管切除后的 R0 根治率可達到 84.9%，切緣陰性率達 97.7%，雖然總體并發癥發生率高于半肝切除，但術后死亡率及 5 年生存率并沒有明顯差異。國內外多個研究中心的研究[3, 5-6]結果表明，對于晚期肝門部膽管癌患者行受侵犯肝動脈切除術與姑息性治療比較，可顯著提高 R0 根治率及延長患者術后生存時間，結果提示，聯合受累血管切除對腫瘤的根治性治療更有利。然而，在復雜進展期肝門部膽管癌外科治療中聯合肝動脈切除是否重建仍然存爭議。肝內膽管系統的血供主要來至于肝動脈的分支及終末動脈，膽管系統對缺血的耐受性較低，缺血、缺氧易導致膽管上皮細胞的損傷，這為肝動脈切除后的重建提供了依據。有臨床比較研究[5, 7-8]結果顯示，肝動脈重建后膽管并發癥發生率降低至 20%，而未重建者并發癥發生率為 100%。我們認為，血管重建后，肝動脈血供在肝功能恢復、肝細胞再生、膽管供血等方面有重要意義，有助于減少術后膽管并發癥。
2 肝動脈重建的技術要點
2.1 術前的減黃處理及預留肝臟體積評估
肝門部膽管癌多數伴有臨床黃疸，術前的減黃處理對預防肝功能衰竭尤為必要。當血清膽紅素水平>200 μmol/L 時，常規行超聲引導下經皮經肝膽管穿刺置管引流術（percutaneous transnepatic biliary drainage，PTBD）和內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）術，其中 ENBD 更具優勢[9-11]。依據術前磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、計算機體層攝影（computed tomography，CT）、計算機體層攝影血管造影術（computed tomography angiography，CTA）檢查，結合三維成像技術，采用 Bismuth-Corlette 分期標準，精準評估腫瘤的部位、腫瘤侵犯的膽管和血管，評估預留肝臟的體積，擬定精準的手術預案。如果減黃術后肝臟功能代償良好且預留肝臟體積>45% 時說明患者可耐受擴大半肝切除。
2.2 肝動脈游離、切除
解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝總動脈、肝固有動脈及肝左、右動脈，骨骼化血管，充分顯露兩端正常肝動脈段，備切除重建。肝動脈的走行以及分支變異較多，研究[12-13]顯示其變異率約為 45%，如右肝動脈可來自胃十二指腸動脈、胃右動脈、腸系膜上動脈等。對于替代性肝動脈和副肝動脈在肝門部進行血流阻斷和處理時需要注意，因肝右動脈在肝門部近端存在分支，肝動脈的離斷必須在確認肝右動脈之后。總之，掌握肝動脈的走行以及變異情況是非常重要的。
2.3 右肝動脈重建
鑒于肝門部膽管癌病灶具有浸潤性生長的生物特性，肝動脈可能存在多分支、多段受累及，特別是右肝動脈，因而右肝動脈重建的意義更大[4-5, 14-15]。
2.3.1 切除左半肝的右肝動脈重建
適合切除左半肝的右肝動脈重建如下：① 部分肝固有動脈及右肝動脈主干受侵犯時，切除受侵犯段動脈，將肝固有動脈近端與右肝動脈遠端主干端端吻合。② 部分肝固有動脈及右肝動脈分支（前、后支）受侵犯時，切除病灶動脈，將固有動脈近端與右肝動脈遠端的優勢分支端端吻合；如果存在腸系膜上動脈發出粗大的副右肝動脈，則不需吻合。③ 肝總動脈、右肝動脈主干及胃十二指腸上動脈受侵犯時，切除病灶動脈，將胃十二指上動脈遠端與右肝動脈遠端主干端端吻合。以上各種情況，若血管缺失長度較長（依據術中情況）、直接端端吻合存在困難時，通常需自體血管橋接吻合。
2.3.2 切除左三肝的右肝動脈重建
適合切除左三肝的右肝動脈重建如下：① 部分肝固有動脈、右肝動脈及右肝動脈前分支或后分支受侵犯時，切除病灶動脈，將肝固有動脈近端與右肝動脈后支或前支端端吻合。② 肝固有動脈及右肝動脈分支受侵犯時，可將胃網膜右動脈與右肝動脈分支遠端吻合。③ 左右肝動脈分叉及右肝動脈后支受侵犯時，則肝固有動脈近端與右肝動脈遠端吻合。④ 存在腸系膜上動脈發出粗大右肝動脈部分受侵犯及左肝動脈侵犯時，則右肝動脈近端與肝內分支動脈吻合。⑤ 部分左肝動脈及右肝動脈前支受侵犯時，則左肝動脈近端與右肝動脈肝內分支吻合，右肝動脈主干近端與右肝動脈肝內分支吻合。⑥ 肝總動脈、固有動脈及右肝動脈分支受侵犯，存在腹腔干發出的左肝動脈，則左肝動脈近端與右肝動脈分支近端吻合。上述吻合過程中，若血管缺失較長（依據術中情況），需利用自體血管吻合。
3 肝動脈重建中的注意事項
① 肝動脈切除長度不超過 3 cm 且血管直徑>2 mm 時，肝動脈重建可直接吻合；若血管受累長度超過 3 cm，則需采用自體血管重建。肝固有動脈切除過長者（依據術中情況），可離斷胃十二指腸動脈遠端進行吻合；若無法吻合，則可考慮門靜脈動脈化[15]。② 避免對動脈斷端反復牽拉、鉗夾，盡可能避免動脈內膜受損、剝離。③ 顯微鏡下仔細修整動脈斷端，確保動脈斷端管壁的完整性及兩端吻合口相一致，用無損傷血管縫線間斷或連續縫合。④ 吻合過程中需不斷用肝素鈉水沖洗吻合口，預防動脈血栓形成，同時需注意檢查動脈腔內是否存在損傷剝離的內膜小片。⑤ 吻合前，開放近端肝動脈，檢查是否有血栓形成；吻合后，確保無活動性出血及吻合口無張力。⑥ 術后及時采取抗凝治療及血管擴張藥物應用。⑦ 術后超聲多普勒超聲動態檢查肝動脈的血流情況是必要的。
4 展望
雖然肝門部膽管癌具有區域性血管和神經侵犯的特性，但是隨著聯合血管切除及重建理念的發展、半肝切除甚至三葉肝切除等治愈性切除率及長期生存率的逐步提高，其已成為肝門部膽管癌治療的一種趨勢。
肝門部膽管癌是指位于肝總管、左右肝管匯合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又稱 Klatskin 瘤；其發生部位特殊，早期不易被發現及診斷；其生物學特點是癌組織早期浸潤血管和神經，給治療帶來極大的困難[1]。隨著現代外科手術技術的提高及醫學影像學技術的發展，使得既往認為血管受侵犯是手術禁忌而變得不再是不可觸及[2]。但許多學者在對受侵犯的肝動脈切除及切除后是否需要重建及如何重建的問題上看法不同。筆者現結合自己的經驗，就肝門部膽管癌切除術中受侵犯肝動脈切除重建問題進行探討。
1 受侵犯肝動脈切除重建的意義
肝門部膽管癌組織常侵犯并包裹血管，尤其是肝動脈[3]，要達到根治目的，在切除病灶的同時需要切除受侵犯的血管。日本 Natsume 等[4]對 Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌患者行左三肝切除的研究顯示，聯合血管切除后的 R0 根治率可達到 84.9%，切緣陰性率達 97.7%，雖然總體并發癥發生率高于半肝切除，但術后死亡率及 5 年生存率并沒有明顯差異。國內外多個研究中心的研究[3, 5-6]結果表明，對于晚期肝門部膽管癌患者行受侵犯肝動脈切除術與姑息性治療比較，可顯著提高 R0 根治率及延長患者術后生存時間，結果提示，聯合受累血管切除對腫瘤的根治性治療更有利。然而，在復雜進展期肝門部膽管癌外科治療中聯合肝動脈切除是否重建仍然存爭議。肝內膽管系統的血供主要來至于肝動脈的分支及終末動脈，膽管系統對缺血的耐受性較低，缺血、缺氧易導致膽管上皮細胞的損傷，這為肝動脈切除后的重建提供了依據。有臨床比較研究[5, 7-8]結果顯示，肝動脈重建后膽管并發癥發生率降低至 20%，而未重建者并發癥發生率為 100%。我們認為，血管重建后，肝動脈血供在肝功能恢復、肝細胞再生、膽管供血等方面有重要意義，有助于減少術后膽管并發癥。
2 肝動脈重建的技術要點
2.1 術前的減黃處理及預留肝臟體積評估
肝門部膽管癌多數伴有臨床黃疸，術前的減黃處理對預防肝功能衰竭尤為必要。當血清膽紅素水平>200 μmol/L 時，常規行超聲引導下經皮經肝膽管穿刺置管引流術（percutaneous transnepatic biliary drainage，PTBD）和內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）術，其中 ENBD 更具優勢[9-11]。依據術前磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、計算機體層攝影（computed tomography，CT）、計算機體層攝影血管造影術（computed tomography angiography，CTA）檢查，結合三維成像技術，采用 Bismuth-Corlette 分期標準，精準評估腫瘤的部位、腫瘤侵犯的膽管和血管，評估預留肝臟的體積，擬定精準的手術預案。如果減黃術后肝臟功能代償良好且預留肝臟體積>45% 時說明患者可耐受擴大半肝切除。
2.2 肝動脈游離、切除
解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝總動脈、肝固有動脈及肝左、右動脈，骨骼化血管，充分顯露兩端正常肝動脈段，備切除重建。肝動脈的走行以及分支變異較多，研究[12-13]顯示其變異率約為 45%，如右肝動脈可來自胃十二指腸動脈、胃右動脈、腸系膜上動脈等。對于替代性肝動脈和副肝動脈在肝門部進行血流阻斷和處理時需要注意，因肝右動脈在肝門部近端存在分支，肝動脈的離斷必須在確認肝右動脈之后。總之，掌握肝動脈的走行以及變異情況是非常重要的。
2.3 右肝動脈重建
鑒于肝門部膽管癌病灶具有浸潤性生長的生物特性，肝動脈可能存在多分支、多段受累及，特別是右肝動脈，因而右肝動脈重建的意義更大[4-5, 14-15]。
2.3.1 切除左半肝的右肝動脈重建
適合切除左半肝的右肝動脈重建如下：① 部分肝固有動脈及右肝動脈主干受侵犯時，切除受侵犯段動脈，將肝固有動脈近端與右肝動脈遠端主干端端吻合。② 部分肝固有動脈及右肝動脈分支（前、后支）受侵犯時，切除病灶動脈，將固有動脈近端與右肝動脈遠端的優勢分支端端吻合；如果存在腸系膜上動脈發出粗大的副右肝動脈，則不需吻合。③ 肝總動脈、右肝動脈主干及胃十二指腸上動脈受侵犯時，切除病灶動脈，將胃十二指上動脈遠端與右肝動脈遠端主干端端吻合。以上各種情況，若血管缺失長度較長（依據術中情況）、直接端端吻合存在困難時，通常需自體血管橋接吻合。
2.3.2 切除左三肝的右肝動脈重建
適合切除左三肝的右肝動脈重建如下：① 部分肝固有動脈、右肝動脈及右肝動脈前分支或后分支受侵犯時，切除病灶動脈，將肝固有動脈近端與右肝動脈后支或前支端端吻合。② 肝固有動脈及右肝動脈分支受侵犯時，可將胃網膜右動脈與右肝動脈分支遠端吻合。③ 左右肝動脈分叉及右肝動脈后支受侵犯時，則肝固有動脈近端與右肝動脈遠端吻合。④ 存在腸系膜上動脈發出粗大右肝動脈部分受侵犯及左肝動脈侵犯時，則右肝動脈近端與肝內分支動脈吻合。⑤ 部分左肝動脈及右肝動脈前支受侵犯時，則左肝動脈近端與右肝動脈肝內分支吻合，右肝動脈主干近端與右肝動脈肝內分支吻合。⑥ 肝總動脈、固有動脈及右肝動脈分支受侵犯，存在腹腔干發出的左肝動脈，則左肝動脈近端與右肝動脈分支近端吻合。上述吻合過程中，若血管缺失較長（依據術中情況），需利用自體血管吻合。
3 肝動脈重建中的注意事項
① 肝動脈切除長度不超過 3 cm 且血管直徑>2 mm 時，肝動脈重建可直接吻合；若血管受累長度超過 3 cm，則需采用自體血管重建。肝固有動脈切除過長者（依據術中情況），可離斷胃十二指腸動脈遠端進行吻合；若無法吻合，則可考慮門靜脈動脈化[15]。② 避免對動脈斷端反復牽拉、鉗夾，盡可能避免動脈內膜受損、剝離。③ 顯微鏡下仔細修整動脈斷端，確保動脈斷端管壁的完整性及兩端吻合口相一致，用無損傷血管縫線間斷或連續縫合。④ 吻合過程中需不斷用肝素鈉水沖洗吻合口，預防動脈血栓形成，同時需注意檢查動脈腔內是否存在損傷剝離的內膜小片。⑤ 吻合前，開放近端肝動脈，檢查是否有血栓形成；吻合后，確保無活動性出血及吻合口無張力。⑥ 術后及時采取抗凝治療及血管擴張藥物應用。⑦ 術后超聲多普勒超聲動態檢查肝動脈的血流情況是必要的。
4 展望
雖然肝門部膽管癌具有區域性血管和神經侵犯的特性，但是隨著聯合血管切除及重建理念的發展、半肝切除甚至三葉肝切除等治愈性切除率及長期生存率的逐步提高，其已成為肝門部膽管癌治療的一種趨勢。