引用本文： 龔建平, 程瑤. 惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準、指征及效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(7): 781-783. doi: 10.7507/1007-9424.201805096 復制
惡性梗阻性黃疸根據梗阻部位分為低位膽管梗阻及高位膽管梗阻。低位膽管梗阻常見于胰頭癌、膽總管下段癌及壺腹癌；高位膽管梗阻主要是肝門部膽管癌，也可以是因為膽囊癌或肝癌侵犯肝管所致[1]。
梗阻性黃疸與機體炎癥反應有關，黃疸會引起全身血液內毒素水平和炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子和白細胞介素升高，其會導致細菌菌群增加和腸道通透性增加，從而促進細菌易位；機體長期暴露于內毒素血癥和易位細菌的環境中會改變免疫系統和 Kupffer 細胞功能并導致失控的炎癥級聯反應，會增加感染并發癥、肝功能和凝血功能異常、心肌功能障礙和腎損害的風險[2]。
由于梗阻性黃疸可能會增加患者手術后發生并發癥風險，外科醫生對如何降低此類患者手術后發生并發癥的風險進行了探索。早在 1935 年Whipple 等[3]就提出，對于重度梗阻性黃疸患者可先行膽囊胃腸吻合或膽囊造瘺術進行術前減黃，以改善肝臟功能，待一般情況好轉后再行根治性手術。之后，多個臨床研究[4-6]均對梗阻性黃疸術前減黃的效果予以了肯定，且發現其具有如下作用：可以改善凝血功能，減少術中及術后出血；可以改善患者的肝臟、腎臟等重要器官功能，增加麻醉和手術的耐受能力；增強組織的修復能力，降低并發癥發生率及死亡率。但是也有越來越多的研究[7-12]結果顯示，單純高膽紅素血癥并不增加手術相關風險，術前減黃不能降低術后并發癥發生率及死亡率，甚至提出術前減黃會提高術后并發癥的發生率，延長患者的住院時間，增加住院費用。
惡性梗阻性黃疸術前減黃歷來是肝膽外科一個有爭議的問題，目前國內外還沒有公認的針對惡性梗阻性黃疸術前減黃的指南或者共識，術前減黃的標準、減黃方式和減黃持續時間的選擇對患者的安全性、術后并發癥和遠期生存期的影響目前均尚無定論[13-14]。因此，筆者復習了國內外相關文獻并結合自己的臨床經驗，對惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準、指征及效果作一探討。
1 惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準和指征
對于惡性梗阻性黃疸行術前減黃目前尚無統一公認的標準和指征。血清總膽紅素水平是決定惡性梗阻性黃疸患者是否需要術前減黃的一個重要參考指標。但是目前在什么樣的總膽紅素水平下才需要術前減黃，并且術前減黃需要將總膽紅素降低到什么樣的水平才能進行手術均尚待確定。Su 等[15]認為，總膽紅素水平>171 μmol/L 的肝門部膽管癌患者術前應減黃，從而降低手術風險。何曉東等[16]將總膽紅素水平>256 μmol/L、梗阻性黃疸持續時間>4 周、白蛋白<35 g/L 及凝血酶原活動度<60% 作為惡性梗阻性黃疸術前減黃的指征。田伏洲等[17]總結了自己多年的臨床經驗，根據總膽紅素水平和患者的年齡建立了一個經驗性公式，即“減黃指標=年齡（歲）×3+總膽紅素水平（μmol/L）”來作為判斷術前減黃的標準，若減黃指標計算值>450，則建議進行術前減黃。2013 年中華醫學會外科學分會膽道外科學組在肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）[18]中推薦：對于血清膽紅素水平>200 μmol/L 且同時需要大范圍肝切除（切除肝葉>全肝體積 60%）、或伴有膽管炎、或營養不良、或需做選擇性門靜脈栓塞的肝門部膽管癌患者應考慮給予術前膽管引流。2015 年美國肝膽胰協會在肝門部膽管癌專家共識中針對術前減黃的推薦與我國肝門部膽管癌診斷和治療指南很相似，但其主要的區別在于沒有對血清總膽紅素水平的具體數值做限定，且不推薦常規術前減黃[19]。
總之，隨著對惡性梗阻性黃疸認識和治療水平的不斷提高，惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準和指征也隨著時代在變遷，如中重度梗阻性黃疸已經從常規術前減黃變遷為選擇性術前減黃。術前減黃的標準和指征現在不單單只看重總膽紅素水平，更應綜合考慮患者的梗阻部位、黃疸持續時間、全身狀況（感染、營養、凝血功能）以及擬行手術切除范圍的大小來抉擇是否行術前減黃。
2 惡性梗阻性黃疸術前減黃的方式和效果
2.1 減黃的方式
惡性梗阻性黃疸術前減黃方式主要有 3 種，分別是經皮經肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內鏡下膽管支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD），ERBD 中的膽管支架分為塑料支架及金屬支架，每種方式均有其各自的優缺點[20-22]。
2.1.1 PTCD 的優、缺點
PTCD 的優點：簡單易行，對醫生和設備的要求不高，且費用較低。PTCD 的缺點：有可能出現出血、膽汁漏、膽汁性腹膜炎等相關并發癥；膽汁沒有進入腸道，不利于脂肪的消化吸收；若固定或者護理不當容易引起引流管脫落；攜帶引流管會降低患者的生活質量[23-24]。
2.1.2 ENBD 的優、缺點
ENBD 的優點：避免了肝臟的穿刺，降低了出血的發生率；既能得到進一步診斷結果，又能采取治療措施；費用較低。ENBD 的缺點：有可能引起急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔等風險；對醫生和設備的要求較高；膽汁沒有進入腸道，不利于脂肪的消化吸收；引流管容易堵塞或脫落；攜帶鼻膽管可引起鼻咽部不適，從而會降低患者的生活質量[25-26]。
2.1.3 ERBD 的優、缺點
ERBD 的優點：膽汁進入腸道，有利于脂肪的消化吸收；減少體液丟失，有利于恢復水電解質平衡；不用攜帶引流管，患者生活質量較高。ERBD 的缺點：有可能引起急性胰腺炎、反流性膽管炎、支架移位、堵塞等風險；技術操作復雜，對醫生和設備的要求高；費用較高[27]。
以上 3 種術前減黃方式各有其利弊，臨床上應根據患者梗阻部位、患者的意愿、醫療設備情況及醫生技術的熟練程度來綜合決定。
2.2 減黃效果的判斷
血清總膽紅素水平下降情況是判斷惡性梗阻性黃疸術前減黃效果的一個重要參考指標。田伏洲等[17]的研究發現，如果膽管引流后血清總膽紅素水平每周下降速度>30%，提示術前減黃效果好且肝功能在逐漸恢復，此時只需減黃 2 周，不必等待黃疸降至完全正常即可對患者實施手術治療，此類患者手術效果和預后均好；如果膽管引流后血清總膽紅素水平每周下降速度<30%，提示患者肝臟功能儲備較差，此時術前減黃效果和手術效果欠佳，對該類患者手術應該采取謹慎態度。
判斷術前減黃效果除了看血清總膽紅素水平下降情況，還要重視患者全身恢復情況，如感染指標、營養狀況、凝血功能等。不論選取那種術前減黃方式，為了達到好的術前減黃效果，均需要保持引流通暢，定期沖管或更換支架，輔以保肝退黃的藥物治療。
3 筆者的經驗
3.1 術前減黃策略
對于惡性梗阻性黃疸，重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科采取的策略如下：對于低位膽管梗阻患者，無論總膽紅素水平，若能耐受根治性手術，則不常規進行術前減黃，首選一期手術；但是如果患者年齡大、全身情況差及梗阻時間長且無法耐受根治性手術時需進行術前減黃。對于高位膽管梗阻患者，若減黃指標[17]>450，我們常規進行術前減黃。無論低位膽管梗阻還是高位膽管梗阻，若僅行姑息性手術如膽腸吻合，均不行術前減黃。
3.2 術前減黃方式的選擇
由于每種術前減黃方式各有利弊，醫生應根據對膽管引流術的熟練程度選擇最有把握的術前引流方式。一般而言，對于低位膽管梗阻我們首選 ERBD，對于高位膽管梗阻我們首選 PTCD。若一種減黃方式失敗，為了避免嚴重并發癥如急性膽管炎、膽汁漏，我們會立刻采取另外一種減黃方式或者急診手術[28]。
3.3 術前減黃后的處理
我們一般將術前減黃時間控制在 2～4 周。若血清膽紅素水平下降明顯、全身狀況恢復良好且凝血功能正常，此時我們會盡快安排手術；對于血清膽紅素水平下降不明顯及全身狀況恢復緩慢的患者，我們建議外地患者回當地醫院或者本地患者出院慢慢調養，待一般情況改善后再次評估能否耐受手術。
4 小結
惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準、指征、方式及效果一直以來都有許多爭論，目前仍無統一公認的術前減黃的標準和指征，因此，對于惡性梗阻性黃疸患者是否需要術前減黃應具體情況具體分析。作為肝膽外科醫生，應把握好術前減黃指征，選好術前減黃方式，控制減黃時間，以期獲得良好的減黃效果，從而降低手術風險，增加手術安全性，最終使患者從中最大獲益。
惡性梗阻性黃疸根據梗阻部位分為低位膽管梗阻及高位膽管梗阻。低位膽管梗阻常見于胰頭癌、膽總管下段癌及壺腹癌；高位膽管梗阻主要是肝門部膽管癌，也可以是因為膽囊癌或肝癌侵犯肝管所致[1]。
梗阻性黃疸與機體炎癥反應有關，黃疸會引起全身血液內毒素水平和炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子和白細胞介素升高，其會導致細菌菌群增加和腸道通透性增加，從而促進細菌易位；機體長期暴露于內毒素血癥和易位細菌的環境中會改變免疫系統和 Kupffer 細胞功能并導致失控的炎癥級聯反應，會增加感染并發癥、肝功能和凝血功能異常、心肌功能障礙和腎損害的風險[2]。
由于梗阻性黃疸可能會增加患者手術后發生并發癥風險，外科醫生對如何降低此類患者手術后發生并發癥的風險進行了探索。早在 1935 年Whipple 等[3]就提出，對于重度梗阻性黃疸患者可先行膽囊胃腸吻合或膽囊造瘺術進行術前減黃，以改善肝臟功能，待一般情況好轉后再行根治性手術。之后，多個臨床研究[4-6]均對梗阻性黃疸術前減黃的效果予以了肯定，且發現其具有如下作用：可以改善凝血功能，減少術中及術后出血；可以改善患者的肝臟、腎臟等重要器官功能，增加麻醉和手術的耐受能力；增強組織的修復能力，降低并發癥發生率及死亡率。但是也有越來越多的研究[7-12]結果顯示，單純高膽紅素血癥并不增加手術相關風險，術前減黃不能降低術后并發癥發生率及死亡率，甚至提出術前減黃會提高術后并發癥的發生率，延長患者的住院時間，增加住院費用。
惡性梗阻性黃疸術前減黃歷來是肝膽外科一個有爭議的問題，目前國內外還沒有公認的針對惡性梗阻性黃疸術前減黃的指南或者共識，術前減黃的標準、減黃方式和減黃持續時間的選擇對患者的安全性、術后并發癥和遠期生存期的影響目前均尚無定論[13-14]。因此，筆者復習了國內外相關文獻并結合自己的臨床經驗，對惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準、指征及效果作一探討。
1 惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準和指征
對于惡性梗阻性黃疸行術前減黃目前尚無統一公認的標準和指征。血清總膽紅素水平是決定惡性梗阻性黃疸患者是否需要術前減黃的一個重要參考指標。但是目前在什么樣的總膽紅素水平下才需要術前減黃，并且術前減黃需要將總膽紅素降低到什么樣的水平才能進行手術均尚待確定。Su 等[15]認為，總膽紅素水平>171 μmol/L 的肝門部膽管癌患者術前應減黃，從而降低手術風險。何曉東等[16]將總膽紅素水平>256 μmol/L、梗阻性黃疸持續時間>4 周、白蛋白<35 g/L 及凝血酶原活動度<60% 作為惡性梗阻性黃疸術前減黃的指征。田伏洲等[17]總結了自己多年的臨床經驗，根據總膽紅素水平和患者的年齡建立了一個經驗性公式，即“減黃指標=年齡（歲）×3+總膽紅素水平（μmol/L）”來作為判斷術前減黃的標準，若減黃指標計算值>450，則建議進行術前減黃。2013 年中華醫學會外科學分會膽道外科學組在肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013 版）[18]中推薦：對于血清膽紅素水平>200 μmol/L 且同時需要大范圍肝切除（切除肝葉>全肝體積 60%）、或伴有膽管炎、或營養不良、或需做選擇性門靜脈栓塞的肝門部膽管癌患者應考慮給予術前膽管引流。2015 年美國肝膽胰協會在肝門部膽管癌專家共識中針對術前減黃的推薦與我國肝門部膽管癌診斷和治療指南很相似，但其主要的區別在于沒有對血清總膽紅素水平的具體數值做限定，且不推薦常規術前減黃[19]。
總之，隨著對惡性梗阻性黃疸認識和治療水平的不斷提高，惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準和指征也隨著時代在變遷，如中重度梗阻性黃疸已經從常規術前減黃變遷為選擇性術前減黃。術前減黃的標準和指征現在不單單只看重總膽紅素水平，更應綜合考慮患者的梗阻部位、黃疸持續時間、全身狀況（感染、營養、凝血功能）以及擬行手術切除范圍的大小來抉擇是否行術前減黃。
2 惡性梗阻性黃疸術前減黃的方式和效果
2.1 減黃的方式
惡性梗阻性黃疸術前減黃方式主要有 3 種，分別是經皮經肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和內鏡下膽管支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD），ERBD 中的膽管支架分為塑料支架及金屬支架，每種方式均有其各自的優缺點[20-22]。
2.1.1 PTCD 的優、缺點
PTCD 的優點：簡單易行，對醫生和設備的要求不高，且費用較低。PTCD 的缺點：有可能出現出血、膽汁漏、膽汁性腹膜炎等相關并發癥；膽汁沒有進入腸道，不利于脂肪的消化吸收；若固定或者護理不當容易引起引流管脫落；攜帶引流管會降低患者的生活質量[23-24]。
2.1.2 ENBD 的優、缺點
ENBD 的優點：避免了肝臟的穿刺，降低了出血的發生率；既能得到進一步診斷結果，又能采取治療措施；費用較低。ENBD 的缺點：有可能引起急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔等風險；對醫生和設備的要求較高；膽汁沒有進入腸道，不利于脂肪的消化吸收；引流管容易堵塞或脫落；攜帶鼻膽管可引起鼻咽部不適，從而會降低患者的生活質量[25-26]。
2.1.3 ERBD 的優、缺點
ERBD 的優點：膽汁進入腸道，有利于脂肪的消化吸收；減少體液丟失，有利于恢復水電解質平衡；不用攜帶引流管，患者生活質量較高。ERBD 的缺點：有可能引起急性胰腺炎、反流性膽管炎、支架移位、堵塞等風險；技術操作復雜，對醫生和設備的要求高；費用較高[27]。
以上 3 種術前減黃方式各有其利弊，臨床上應根據患者梗阻部位、患者的意愿、醫療設備情況及醫生技術的熟練程度來綜合決定。
2.2 減黃效果的判斷
血清總膽紅素水平下降情況是判斷惡性梗阻性黃疸術前減黃效果的一個重要參考指標。田伏洲等[17]的研究發現，如果膽管引流后血清總膽紅素水平每周下降速度>30%，提示術前減黃效果好且肝功能在逐漸恢復，此時只需減黃 2 周，不必等待黃疸降至完全正常即可對患者實施手術治療，此類患者手術效果和預后均好；如果膽管引流后血清總膽紅素水平每周下降速度<30%，提示患者肝臟功能儲備較差，此時術前減黃效果和手術效果欠佳，對該類患者手術應該采取謹慎態度。
判斷術前減黃效果除了看血清總膽紅素水平下降情況，還要重視患者全身恢復情況，如感染指標、營養狀況、凝血功能等。不論選取那種術前減黃方式，為了達到好的術前減黃效果，均需要保持引流通暢，定期沖管或更換支架，輔以保肝退黃的藥物治療。
3 筆者的經驗
3.1 術前減黃策略
對于惡性梗阻性黃疸，重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科采取的策略如下：對于低位膽管梗阻患者，無論總膽紅素水平，若能耐受根治性手術，則不常規進行術前減黃，首選一期手術；但是如果患者年齡大、全身情況差及梗阻時間長且無法耐受根治性手術時需進行術前減黃。對于高位膽管梗阻患者，若減黃指標[17]>450，我們常規進行術前減黃。無論低位膽管梗阻還是高位膽管梗阻，若僅行姑息性手術如膽腸吻合，均不行術前減黃。
3.2 術前減黃方式的選擇
由于每種術前減黃方式各有利弊，醫生應根據對膽管引流術的熟練程度選擇最有把握的術前引流方式。一般而言，對于低位膽管梗阻我們首選 ERBD，對于高位膽管梗阻我們首選 PTCD。若一種減黃方式失敗，為了避免嚴重并發癥如急性膽管炎、膽汁漏，我們會立刻采取另外一種減黃方式或者急診手術[28]。
3.3 術前減黃后的處理
我們一般將術前減黃時間控制在 2～4 周。若血清膽紅素水平下降明顯、全身狀況恢復良好且凝血功能正常，此時我們會盡快安排手術；對于血清膽紅素水平下降不明顯及全身狀況恢復緩慢的患者，我們建議外地患者回當地醫院或者本地患者出院慢慢調養，待一般情況改善后再次評估能否耐受手術。
4 小結
惡性梗阻性黃疸術前減黃的標準、指征、方式及效果一直以來都有許多爭論，目前仍無統一公認的術前減黃的標準和指征，因此，對于惡性梗阻性黃疸患者是否需要術前減黃應具體情況具體分析。作為肝膽外科醫生，應把握好術前減黃指征，選好術前減黃方式，控制減黃時間，以期獲得良好的減黃效果，從而降低手術風險，增加手術安全性，最終使患者從中最大獲益。