臨床資料　患者，女，75 歲。因“體檢發現前上縱隔占位 30 余年”入院，擬擇期全身麻醉下行前上縱隔占位切除術。術前 CT 示前上縱隔右份一大小約 9.0 cm×6.3 cm 橢圓形低密度腫塊影，周邊可見明顯鈣化，上端平主動脈弓，下端平心臟上緣，同上腔靜脈及右肺粘連緊密，上腔靜脈受壓推擠，考慮畸胎瘤可能（圖 1）。自述平時無胸痛、心悸、呼吸困難等。查體未見上肢面頸部腫脹及頸靜脈怒張。心電圖示竇性心律，偶發房性早搏；美國麻醉醫師協會（ASA）分級 Ⅱ 級。

入室心電監護，左側上下肢建立 2 條靜脈通道，選用 16G 靜脈鞘管。常規全身麻醉誘導，32F 左側雙腔氣管導管行雙肺隔離，術中予以七氟烷復合丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定維持麻醉，間斷予以舒芬太尼及順式阿曲庫銨，腦電雙頻譜指數（BIS）維持在 40～60 之間，同時經左側橈動脈置管行有創動脈監測。

圖1 患者術前胸部 CT 及術后頭部 CT 和胸部 X 線片

a：增強 CT 顯示腫瘤與上腔靜脈粘連緊密；b：術后頭部未見腦水腫；c：術后胸部 X 線片未見膈肌上抬

圖選項

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手術采用左側臥位，取右胸后外側切口，經第 4 肋間進胸。進胸后見腫瘤位于右前上縱隔，與右肺上葉及縱隔粘連緊密，無法判斷腫瘤后方與上腔靜脈及膈神經關系。手術采用從四周到中央的策略游離腫瘤，先游離風險較低的區域，如周圍胸膜粘連、與右肺上葉的粘連等，最后處理腫瘤與上腔靜脈的粘連。在四周粘連基本松解后，腫瘤活動度明顯增加，擬將腫瘤往下翻，顯露腫瘤與上腔靜脈粘連區域時，不慎導致上腔靜脈從上到下縱向撕裂（撕裂當時見大量血液涌出，無法判斷破口大小，修補完畢后測量撕裂破口約 4 cm），緊急按壓上腔靜脈破口控制出血，但由于腫瘤與上腔靜脈粘連面游離尚未完成，且破口較大，按壓止血并不能完全控制出血，2 min 內估計出血量約 800 ml，血壓急聚下降至 50/30 mm Hg 左右，且任何試圖止血或繼續游離腫瘤的操作都會導致按壓止血不理想而出現進一步出血。立即予以大隱靜脈建立 2 條靜脈通道快速輸血擴容，選用 14G 靜脈鞘管，2 臺自體血液回收裝置輪流洗血。上腔靜脈加壓約 3 min 后，患者口唇紫紺并逐步加重伴 BIS 值逐步下降至 8～15，上肢外周血氧飽和度下降至 80% 左右，顏面部水腫，頸靜脈怒張，超聲下血液呈泥沙樣顯影，考慮上腔靜脈壓迫導致血液回流障礙和全身尤其是腦組織低灌注狀態。此時腫瘤后份與上腔靜脈前壁粘連部尚未完全游離，破口位置較深，外科不能及時顯露上腔靜脈破口并予以修補。為緩解術中壓迫上腔靜脈導致血液回流進一步受阻，改善全身及腦部組織低灌注狀態，超聲引導下左側臥位經右側頸內靜脈置入 8F 中心靜脈鞘管于上腔靜脈破裂口以上遠心端，通過壓力延長管連接右側頸內靜脈鞘管和右下肢大隱靜脈通道（14G 靜脈鞘管）。上腔靜脈破裂后約 8 min 順利實施轉流，轉流使用 20 ml 空針加三通閥門采用人工抽注的方式將上腔靜脈血液轉流至下腔靜脈，轉流管內持續予以 0.2 mg/（kg·h）肝素泵注防止微血栓形成，查激活全血凝固時間（ACT）持續>480 s 逐步減小并停用肝素。雙下肢三通道快速加壓輸血、擴容及維持電解質酸堿平衡，頭部冰袋物理降溫降低腦組織氧耗，甲強龍 500 mg 聯合烏司他汀 50 萬 U 抗炎、腦保護等治療，持續靜脈泵注腎上腺素及去甲腎上腺素，間斷予以腎上腺素及間羥胺靜脈推注，勉強維持有創血壓在 40～60/30～40 mm Hg，最低一過性至 30/18 mm Hg，心率維持在 70～120 次/min，血氧飽和度（SpO₂）維持在 70%～96%。轉流約 10 min 后，患者口唇紫紺及頸靜脈怒張緩解明顯，但雙側瞳孔逐步散大固定約 4～5 mm，直間接對光反射消失。待循環相對穩定后預防性予以甘露醇脫水降低顱內壓，適當頭高腳低約 30° 促進頭部靜脈回流。在轉流的同時，手術醫生一邊繼續按壓上腔靜脈破口，一邊游離并切除腫瘤。手術完整切除腫瘤并行膈神經粘連松解，腫瘤移除后，發現血管破口從左右無名靜脈匯合處一直延至上腔靜脈奇靜脈弓上方水平，因破口位置無法進行血管阻斷，故采取手指按壓破口止血，一邊后退手指顯露破口，一邊使用 4-0 Prolene 線連續縫合修補破口。由于破口較大，操作的過程中無法滿意壓迫止血，故手術被迫間斷進行，約 2 h 后上腔靜脈破口才修補成功。上腔靜脈修補成功后，患者面頸部腫脹明顯改善，口唇紅潤，SpO₂上升至 99%。立即行雙側頸部血管彩色超聲見雙側頸內靜脈回流通暢，未見血栓形成及血流淤積和自發顯影后，停止上腔靜脈大隱靜脈轉流。魚精蛋白中和肝素至 ACT 140 s，血壓逐步上升至 100～140/60～80 mm Hg并維持在正常稍高水平以保證心、腦、腎等重要器官血流灌注。術畢換單腔氣管導管回 ICU。手術 5 h 共計輸液8 100 ml，紅細胞懸液 17 U，血漿 1 200 ml，冷沉淀 7 U，自體血液回輸 2 200 ml，尿量 1 500 ml，其中大出血至術畢尿量 900 ml。

術后 1 h CT 檢查顱內無出血、梗塞及腦組織水腫表現，結合患者大出血后凝血功能降低，未行人工冬眠治療。繼續予以頭高腳低，促進頭部血液回流，抗感染，輸血小板糾正凝血功能等治療。8 h 后患者清醒，呼之能睜眼、遵囑動作可。術后第 2 d 拔除氣管導管，第 8 d 出院。術后病理提示成熟性畸胎瘤。電話定期隨訪 4 個月，患者術后恢復良好，無認識功能障礙、膈神經損傷等手術麻醉相關并發癥。

討論　縱隔占位可導致氣管、支氣管及心臟大血管受壓或包繞，該病例前上縱隔占位同上腔靜脈粘連緊密，術中有上腔靜脈破裂大出血的風險。其手術和麻醉經驗教訓總結為以下幾點：（1）術中小心分離腫瘤與上腔靜脈粘連，對于粘連緊密者，除上下腔轉流外，可考慮先行血管阻斷，再進行切除；對良性囊性占位囊壁與上腔靜脈粘連緊密的也可不必強行剝除囊壁；或者先行腫瘤減壓，再阻斷上腔靜脈行上腔靜脈切除成形；手術入路可取平臥位，胸部正中切口入胸腔，可能更容易顯露上腔靜脈，降低術中出血的可能性；（2）文獻^[1-2]報道擇期行上腔靜脈轉流術對改善上腔靜脈綜合征的臨床癥狀效果明顯。此病例術前對上腔靜脈破裂風險估計不足，未行頸內靜脈-大隱靜脈轉流準備。術中緊急實施頸內靜脈-大隱靜脈轉流，對緩解上腔靜脈加壓導致的上腔靜脈淤血、降低顱內壓、改善腦的血液灌注起了決定性作用，在術前準備不足的情況下，能切實降低術后腦水腫和不可逆腦損傷的幾率；（3）術中長時間低血壓，出現低組織灌注（尤其是心、腦、腎等器官）如 BIS 值降低，口唇紫紺，外周血氧飽和度下降，瞳孔散大時。我們在積極抗休克治療和頸內靜脈轉流的同時，實施頭部冰帽降低腦細胞氧耗，甘露醇預防性脫水，聯合烏司他丁^[3-4]和大劑量糖皮質激素^[5-6]進行抗炎及腦保護治療對改善患者預后起到了至關重要的作用；（4）在嚴重腦水腫、嚴重感染及心肺復蘇術后等重癥患者中，人工冬眠可在一定程度降低全身及腦細胞缺血、缺氧性損傷，但該患者大出血后凝血功能下降，實施人工冬眠有出血風險^[7-8]，結合患者無明顯腦組織水腫、出血、梗塞表現，未行人工冬眠治療。

總之對無法控制的上腔靜脈急性破裂出血或血流障礙患者實施頸內靜脈-大隱靜脈轉流可提供一個好的腦保護措施，為外科修補贏取時間。術前安全可行的麻醉和手術方案以及術中、術后的多學科，團隊合作對保證患者圍術期生命安全至關重要。

臨床資料　患者，女，75 歲。因“體檢發現前上縱隔占位 30 余年”入院，擬擇期全身麻醉下行前上縱隔占位切除術。術前 CT 示前上縱隔右份一大小約 9.0 cm×6.3 cm 橢圓形低密度腫塊影，周邊可見明顯鈣化，上端平主動脈弓，下端平心臟上緣，同上腔靜脈及右肺粘連緊密，上腔靜脈受壓推擠，考慮畸胎瘤可能（圖 1）。自述平時無胸痛、心悸、呼吸困難等。查體未見上肢面頸部腫脹及頸靜脈怒張。心電圖示竇性心律，偶發房性早搏；美國麻醉醫師協會（ASA）分級 Ⅱ 級。

入室心電監護，左側上下肢建立 2 條靜脈通道，選用 16G 靜脈鞘管。常規全身麻醉誘導，32F 左側雙腔氣管導管行雙肺隔離，術中予以七氟烷復合丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定維持麻醉，間斷予以舒芬太尼及順式阿曲庫銨，腦電雙頻譜指數（BIS）維持在 40～60 之間，同時經左側橈動脈置管行有創動脈監測。

圖1 患者術前胸部 CT 及術后頭部 CT 和胸部 X 線片

a：增強 CT 顯示腫瘤與上腔靜脈粘連緊密；b：術后頭部未見腦水腫；c：術后胸部 X 線片未見膈肌上抬

圖選項

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手術采用左側臥位，取右胸后外側切口，經第 4 肋間進胸。進胸后見腫瘤位于右前上縱隔，與右肺上葉及縱隔粘連緊密，無法判斷腫瘤后方與上腔靜脈及膈神經關系。手術采用從四周到中央的策略游離腫瘤，先游離風險較低的區域，如周圍胸膜粘連、與右肺上葉的粘連等，最后處理腫瘤與上腔靜脈的粘連。在四周粘連基本松解后，腫瘤活動度明顯增加，擬將腫瘤往下翻，顯露腫瘤與上腔靜脈粘連區域時，不慎導致上腔靜脈從上到下縱向撕裂（撕裂當時見大量血液涌出，無法判斷破口大小，修補完畢后測量撕裂破口約 4 cm），緊急按壓上腔靜脈破口控制出血，但由于腫瘤與上腔靜脈粘連面游離尚未完成，且破口較大，按壓止血并不能完全控制出血，2 min 內估計出血量約 800 ml，血壓急聚下降至 50/30 mm Hg 左右，且任何試圖止血或繼續游離腫瘤的操作都會導致按壓止血不理想而出現進一步出血。立即予以大隱靜脈建立 2 條靜脈通道快速輸血擴容，選用 14G 靜脈鞘管，2 臺自體血液回收裝置輪流洗血。上腔靜脈加壓約 3 min 后，患者口唇紫紺并逐步加重伴 BIS 值逐步下降至 8～15，上肢外周血氧飽和度下降至 80% 左右，顏面部水腫，頸靜脈怒張，超聲下血液呈泥沙樣顯影，考慮上腔靜脈壓迫導致血液回流障礙和全身尤其是腦組織低灌注狀態。此時腫瘤后份與上腔靜脈前壁粘連部尚未完全游離，破口位置較深，外科不能及時顯露上腔靜脈破口并予以修補。為緩解術中壓迫上腔靜脈導致血液回流進一步受阻，改善全身及腦部組織低灌注狀態，超聲引導下左側臥位經右側頸內靜脈置入 8F 中心靜脈鞘管于上腔靜脈破裂口以上遠心端，通過壓力延長管連接右側頸內靜脈鞘管和右下肢大隱靜脈通道（14G 靜脈鞘管）。上腔靜脈破裂后約 8 min 順利實施轉流，轉流使用 20 ml 空針加三通閥門采用人工抽注的方式將上腔靜脈血液轉流至下腔靜脈，轉流管內持續予以 0.2 mg/（kg·h）肝素泵注防止微血栓形成，查激活全血凝固時間（ACT）持續>480 s 逐步減小并停用肝素。雙下肢三通道快速加壓輸血、擴容及維持電解質酸堿平衡，頭部冰袋物理降溫降低腦組織氧耗，甲強龍 500 mg 聯合烏司他汀 50 萬 U 抗炎、腦保護等治療，持續靜脈泵注腎上腺素及去甲腎上腺素，間斷予以腎上腺素及間羥胺靜脈推注，勉強維持有創血壓在 40～60/30～40 mm Hg，最低一過性至 30/18 mm Hg，心率維持在 70～120 次/min，血氧飽和度（SpO₂）維持在 70%～96%。轉流約 10 min 后，患者口唇紫紺及頸靜脈怒張緩解明顯，但雙側瞳孔逐步散大固定約 4～5 mm，直間接對光反射消失。待循環相對穩定后預防性予以甘露醇脫水降低顱內壓，適當頭高腳低約 30° 促進頭部靜脈回流。在轉流的同時，手術醫生一邊繼續按壓上腔靜脈破口，一邊游離并切除腫瘤。手術完整切除腫瘤并行膈神經粘連松解，腫瘤移除后，發現血管破口從左右無名靜脈匯合處一直延至上腔靜脈奇靜脈弓上方水平，因破口位置無法進行血管阻斷，故采取手指按壓破口止血，一邊后退手指顯露破口，一邊使用 4-0 Prolene 線連續縫合修補破口。由于破口較大，操作的過程中無法滿意壓迫止血，故手術被迫間斷進行，約 2 h 后上腔靜脈破口才修補成功。上腔靜脈修補成功后，患者面頸部腫脹明顯改善，口唇紅潤，SpO₂上升至 99%。立即行雙側頸部血管彩色超聲見雙側頸內靜脈回流通暢，未見血栓形成及血流淤積和自發顯影后，停止上腔靜脈大隱靜脈轉流。魚精蛋白中和肝素至 ACT 140 s，血壓逐步上升至 100～140/60～80 mm Hg并維持在正常稍高水平以保證心、腦、腎等重要器官血流灌注。術畢換單腔氣管導管回 ICU。手術 5 h 共計輸液8 100 ml，紅細胞懸液 17 U，血漿 1 200 ml，冷沉淀 7 U，自體血液回輸 2 200 ml，尿量 1 500 ml，其中大出血至術畢尿量 900 ml。

術后 1 h CT 檢查顱內無出血、梗塞及腦組織水腫表現，結合患者大出血后凝血功能降低，未行人工冬眠治療。繼續予以頭高腳低，促進頭部血液回流，抗感染，輸血小板糾正凝血功能等治療。8 h 后患者清醒，呼之能睜眼、遵囑動作可。術后第 2 d 拔除氣管導管，第 8 d 出院。術后病理提示成熟性畸胎瘤。電話定期隨訪 4 個月，患者術后恢復良好，無認識功能障礙、膈神經損傷等手術麻醉相關并發癥。

討論　縱隔占位可導致氣管、支氣管及心臟大血管受壓或包繞，該病例前上縱隔占位同上腔靜脈粘連緊密，術中有上腔靜脈破裂大出血的風險。其手術和麻醉經驗教訓總結為以下幾點：（1）術中小心分離腫瘤與上腔靜脈粘連，對于粘連緊密者，除上下腔轉流外，可考慮先行血管阻斷，再進行切除；對良性囊性占位囊壁與上腔靜脈粘連緊密的也可不必強行剝除囊壁；或者先行腫瘤減壓，再阻斷上腔靜脈行上腔靜脈切除成形；手術入路可取平臥位，胸部正中切口入胸腔，可能更容易顯露上腔靜脈，降低術中出血的可能性；（2）文獻^[1-2]報道擇期行上腔靜脈轉流術對改善上腔靜脈綜合征的臨床癥狀效果明顯。此病例術前對上腔靜脈破裂風險估計不足，未行頸內靜脈-大隱靜脈轉流準備。術中緊急實施頸內靜脈-大隱靜脈轉流，對緩解上腔靜脈加壓導致的上腔靜脈淤血、降低顱內壓、改善腦的血液灌注起了決定性作用，在術前準備不足的情況下，能切實降低術后腦水腫和不可逆腦損傷的幾率；（3）術中長時間低血壓，出現低組織灌注（尤其是心、腦、腎等器官）如 BIS 值降低，口唇紫紺，外周血氧飽和度下降，瞳孔散大時。我們在積極抗休克治療和頸內靜脈轉流的同時，實施頭部冰帽降低腦細胞氧耗，甘露醇預防性脫水，聯合烏司他丁^[3-4]和大劑量糖皮質激素^[5-6]進行抗炎及腦保護治療對改善患者預后起到了至關重要的作用；（4）在嚴重腦水腫、嚴重感染及心肺復蘇術后等重癥患者中，人工冬眠可在一定程度降低全身及腦細胞缺血、缺氧性損傷，但該患者大出血后凝血功能下降，實施人工冬眠有出血風險^[7-8]，結合患者無明顯腦組織水腫、出血、梗塞表現，未行人工冬眠治療。

總之對無法控制的上腔靜脈急性破裂出血或血流障礙患者實施頸內靜脈-大隱靜脈轉流可提供一個好的腦保護措施，為外科修補贏取時間。術前安全可行的麻醉和手術方案以及術中、術后的多學科，團隊合作對保證患者圍術期生命安全至關重要。