引用本文： 徐民民, 竺平, 王浩, 陳紅錦, 谷云飛, 曾莉. 單中心139例克羅恩病肛瘺的臨床特征分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1176-1182. doi: 10.7507/1007-9424.201806034 復制
肛瘺是克羅恩病（Crohn’s disease，CD）最常見的肛周病變，大約有 35% 的 CD 患者并發肛瘺[1]，有 5% 的患者首發癥狀為肛瘺[2]。竺平等[3]分析了 52 例肛周 CD 的臨床特點，發現肛瘺所占比例最高，達 61.5%。瘺管的出現常常提示 CD 更具侵襲性，對于 CD 肛瘺臨床特征的掌握，有助于臨床醫生更好地進行識別，指導臨床治療。目前國內對于 CD 肛瘺的臨床特征尚缺少大樣本的總結分析。南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科作為江蘇省的肛周 CD 治療中心，近年來接受了大量門診收治以及外院轉診的 CD 肛瘺患者。為總結江蘇省 CD 肛瘺的臨床特征，筆者對南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治的 139 例 CD 肛瘺患者的臨床資料進行了回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：符合 CD 肛瘺西醫診斷標準 ［參照世界胃腸病組織“2014 年克羅恩病肛瘺分類、診斷及治療的全球共識”[3]制定］，首次住院。排除標準：不符合上述診斷標準者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間因 CD 肛瘺于南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科首次住院的 CD 肛瘺患者 139 例，收集其臨床特征，包括：性別、年齡、體質量指數（BMI）、既往腹部手術史、既往肛周手術史、既往藥物治療史、入院時臨床癥狀、合并肛周病變、CD 病程、肛瘺病程、Montreal 分型、肛瘺類型、外口數目、CD 活動指數（CDAI）、肛周病變活動指數（PDAI）及實驗室指標［包括 C 反應蛋白（CRP）水平、紅細胞沉降率（ESR）、白細胞（WBC）計數、血紅蛋白（HB）水平及白蛋白（Alb）水平］。
1.3 臨床評估和分類標準
患者的營養狀況采用 BMI 來進行評定[4]，18.5～23.9 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2和≥24 kg/m2為異常。CD 的分型采用 2005 年世界胃腸病工作組提出的 Montreal 表型分類法進行分型[5]，包含年齡（A）、病變部位（L）及疾病行為（B）3 項特征。本研究將肛門直腸狹窄納入了 B2 型，且 B3 型的穿透中不含因肛瘺導致的穿透。采用 Best 的 CDAI 計算法[6]來評估患者的 CD 活動情況：<150 分，緩解期；150～220 分，輕度；221～450 分，中度；>450分，重度。CD 肛瘺的活動性評估采用 PDAI 法[7]：≤4分，靜止期；>4 分，活動期。肛瘺的分類參照 2003 年美國胃腸病協會的關于肛周 CD 的聲明[8]，分為簡單肛瘺與復雜肛瘺，簡單肛瘺系指低位（淺表瘺、低位括約肌間瘺或低位經括約肌瘺）、單個外口、沒有疼痛或者波動等膿腫跡象、沒有直腸陰道瘺以及沒有肛門直腸狹窄的肛瘺，反之則為復雜肛瘺。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布時，以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；不服從正態分布時，采用中位數（M）表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數資料的統計方法采用成組 χ2檢驗或似然比檢驗。多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床病理學特征
2.1.1 一般特征
本組患者的男女比約為 3.3∶1.0；CD 病程 20 d～12 年，中位數為 12 個月；肛瘺病程 15 d～10 年，中位數為 12 個月；BMI 13.4～26.4 kg/m2、（19.29±2.95）kg/m2，有 75 例（54.0%）患者存在 BMI 異常；既往有腹部手術史患者共 27 例（19.4%）；既往有肛周手術史 90 例（64.7%），主要為肛周膿腫手術，其次為肛瘺手術；既往使用藥物治療 103 例（74.1%），其中最常見的藥物為 5-氨基水楊酸衍生物（44.6%）。本組患者的一般特征具體見表 1。
表1
139 例患者的臨床病理學特征
2.1.2 患者入院時的臨床癥狀
本組患者入院時的前 3 位臨床癥狀分別是：腹瀉、單純肛周癥狀及體質量下降，其他臨床癥狀情況見表 1。
2.1.3 肛瘺類型、外口數目及合并其他肛周病變情況
本組患者中絕大部分為復雜肛瘺（90.6%）；外口數目的分布較為平均，1、2 及≥3 個所占的比例差距不大；90 例合并其他的肛周病變，其中較常見的是肛門直腸狹窄和疣狀皮贅。具體見表 1。
2.1.4 Montreal 表型
本組患者診斷時年齡 13～59 歲、（28±8）歲，其中 A2 型最多；病變部位以 L3 型最常見，疾病行為以 B1 和 B2 型較多見。具體見表 1。
2.1.5 患者入院時的 CDAI 及 PDAI 情況
139 例患者中，大部分患者（73.4%）處于緩解期或病情為輕度；絕大多數（94.2%）患者 PDAI 處于活動期。具體見表 1。
2.1.6 實驗室指標檢測結果
本組患者的實驗室檢查結果見表 1。CRP、ESR、Hb、PLT 及 Alb 的異常均是 CD 常見的指標異常。由表 1 可見，本組患者中，有 38.1% 的患者 CRP 升高，53.2% 的患者 ESR 加快，38.8% 的患者 Hb 水平下降，36.0% 的患者 PLT 水平升高，23.7% 的患者 Alb 水平下降。
2.2 CD 肛瘺伴肛門直腸狹窄的影響因素分析
2.2.1 單因素分析
因本研究把肛門直腸狹窄歸入 B2 型，與疾病行為相關，故不考慮將疾病行為納入單因素分析。單因素分析結果顯示，診斷年齡、病變部位及 CDAI 情況是 CD 肛瘺合并肛門直腸狹窄的影響因素（P<0.05）；而 CRP 水平、性別、BMI、既往腹部手術史、既往肛周手術史、CD 病程、肛瘺病程、外口數目、PDAI 情況及是否使用激素均與 CD 肛瘺合并肛門直腸狹窄無關（P>0.05），具體見表 2。為控制混雜因素的影響，進一步進行非條件 logistic 回歸分析。
表2
CD 肛瘺伴肛門直腸狹窄的單因素分析結果［例（%）］
2.2.2 多因素分析
將單因素分析篩選出的變量及臨床認為有可能有影響的變量納入非條件 logistic 回歸分析模型，結果發現，CD 病程、病變部位、PDAI 情況及 CRP 水平均不是CD 肛瘺伴發肛門直腸狹窄的影響因素（P>0.05），而診斷年齡和 CDAI 情況均是 CD 肛瘺伴發肛門直腸狹窄的獨立危險因素（P<0.05），診斷年齡越大，合并肛門狹窄率越高；且 CDAI 輕度和中度者的合并肛門狹窄率高于緩解期患者。具體見表 3。
表3
CD 肛瘺合并肛門直腸狹窄的多因素非條件 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 CD 的發病年齡、病變部位及疾病行為特征
發達國家的研究[9]表明，CD 發病率呈雙峰分布，在 20～39 歲達到第 1 個高峰，在 60～79 歲達到第 2 個小高峰。在我國的流行病學調查研究[10]中，確診年齡的第 2 個峰不顯著。本組研究病例中，患者的平均年齡為 28 歲，其中 85.6% 為 A2 型，10.1% 為 A3 型，與 Song 等[11]報道的華南地區 205 例 CD 患者的特征分析結果（A2 型所占比例為 70.7%）較為接近。在疾病累及部位方面，西方國家的文獻[12]報道，累及回腸、結腸以及回結腸的比例大致持平，而在我國[13-14]則以回結腸同時受累多見，比例為 61%～71%。本組患者中，L3 型占 49.6%，略低于國內的報道[13-14]，但仍然比 L1 和 L2 型高。在疾病行為方面，Ng 等[15]報道，香港地區 CD 患者確診時的 B1、B2 及 B3 型所占的比例分別為 65.2%、25.1% 和 16.1%。Zhao 等[14]報道，武漢地區 CD 的 B1、B2 及 B3 型所占比例分別為 44%、29% 和 24%。本組患者的 B1 型所占比例與前述研究基本一致，而 B2 型所占比例（41.0%）高于國內的報道，可能與本組均為 CD 肛瘺患者，且本研究將肛門直腸狹窄患者均納入 B2 分型中有關。
3.2 CD 的性別、病程及病史特征
大多數西方發達國家的 CD 患者中，女性多于男性[10]，男女比為 1∶1.46；與此相反，亞洲國家則表現為男性和女性患者相等或者男性居多的特點[3, 11, 15-16]。本組 CD 肛瘺患者的男女比約為 3.3∶1.0，符合亞洲地區的男女比特點。本組患者中，肛瘺的中位病程為 12 個月，CD 的中位病程為 12 個月，有 47.5% 的患者的肛瘺先于腸道炎癥發生。本組患者中有肛周手術史的患者占 64.7%，并且有 23.0% 的患者有不止 1 次的肛周手術史，這與南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科為 CD 肛周病變的轉診中心有一定關系，收治了較多外院反復手術無法愈合的 CD 患者。竺平等[3]的單中心研究發現，CD 患者的肛周病變類型以肛瘺和肛周膿腫這 2 種瘺管性肛周病變為主，本組患者中有 40.3% 的患者經歷了肛周膿腫手術，有 27.3% 的患者經歷了肛瘺手術。既往藥物治療中 5-氨基水楊酸衍生物所占比例達 44.6%，這可能與早期研究顯示口服氨基水楊酸制劑可以有效治療 CD 有關系，而 2016 年“歐洲克羅恩病和結腸炎組織共識”[17-18]提出，氨基水楊酸制劑對 CD 患者并沒有帶來臨床獲益，對 CD 肛瘺更加推薦使用英夫利昔單抗、免疫抑制劑和抗生素。這需要我國的醫務人員及時地轉換治療理念，根據最新的共識意見作出最佳的治療選擇。
3.3 CD 肛瘺與直腸炎及肛門直腸狹窄
本組患者中有 90.6% 的患者屬于復雜性肛瘺，易合并肛門直腸狹窄，提示直腸炎癥的存在。由于 CD 自身的進展可導致內外括約肌和會陰體的損害，直腸炎癥導致直腸順應性降低，即使是中等程度的括約肌功能下降，也可能會因為結腸吸收水分障礙、直腸容積及順應性下降，最終形成肛門失禁[19]。因此，并發直腸炎的 CD 肛瘺的手術方法只有膿腫引流和非切割掛線，不可行確定性的促進瘺管閉合的手術方式[20]。大多數 CD 患者最初是在炎癥病理改變的基礎上確診的，在診斷時只有 1/3 的患者有狹窄或穿透性腸并發癥的證據，經過長期的、慢性復發的過程，炎癥性疾病表型往往轉向狹窄和（或）穿透表型，其特點就是合并嚴重的并發癥，如狹窄或瘺管。纖維化是一個動態過程，當組織或器官受損時，就會觸發復雜的愈合連鎖反應，這種精細的組織修復過程對器官內環境的穩定非常重要。然而，過度和不充分的組織修復之間的失衡將損害器官功能，一方面是潰瘍和瘺管的形成，另一方面是纖維化和狹窄[21]。上皮間質轉化（EMT）似乎是瘺管發展的動力，也是纖維化發展的關鍵[22-23]。本研究中有 31.7% 的 CD 肛瘺患者并發肛門直腸狹窄，高于其他合并癥的比例，正印證了肛瘺和纖維化的機制有相似之處的理論。經過單因素和多因素分析分析，筆者發現，CDAI 評分越高，患者的診斷年齡越高，CD 患者伴發肛門直腸狹窄的風險就越大。有證據[24-25]支持，腸道炎癥是 CD 纖維化的主要驅動因素，因此可以解釋本研究中為何 CDAI 評分越高，其肛門直腸狹窄風險更大。至于診斷年齡對肛門直腸狹窄的影響，其機理還有待進一步探討。
3.4 CD 肛瘺的疾病活動性特征
腸道炎癥發生的部位明顯影響肛瘺的發生，有 41% 的不累及直腸的結腸病變伴有肛瘺，且直腸受累時肛瘺的發病率為 92%，只有 5% 的 CD 患者首先表現為肛瘺而缺乏腸道炎癥的表現[18, 26]。肛周疾病可能先于腸道癥狀，也可與腸道癥狀同時出現。本組表現為單純的肛周病變而無腸道炎癥表現的患者占 29.5%，高于國外的報道[18, 26]。本研究資料中 CDAI 處于緩解期和活動期輕度患者的比例分別為 35.3% 和 38.1%，PDAI 為活動期的患者占 94.2%。這或許與來南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科就診的 CD 患者很大比例已經在外院行基礎的控制腸道炎癥的治療、但存留肛瘺尚未能解決有一定關系。本組有 64.7% 的患者處于 CD 腸道炎癥的活動期，而腸道炎癥的持續存在也是造成肛瘺無法愈合的重要因素。
3.5 CD 肛瘺的營養和實驗室指標特征
營養不良是炎癥性腸病最常見的全身癥狀之一，其發生率可達 85%，其中以蛋白質能量型營養不良最為常見，表現為消瘦和體質量下降[4]。其發生與對進食誘發腸道癥狀的恐懼導致的攝入減少，以及腸道病變造成營養物質的丟失和營養攝入障礙相關。本組有 45.3% 的患者表現為 BMI 偏低，23.7% 的患者表現出 Alb 水平偏低，38.8% 的患者表現出 Hb 水平偏低，26.6% 的患者表現出體質量下降，這些指標的異常均提醒專科醫生對患者營養狀況的評定非常有必要。內鏡下黏膜愈合是 CD 治療的目標，有研究[21, 27]顯示，CD 簡化內鏡評分（SES-CD）與臨床常用的炎癥指標（CRP、ESR 及 PLT）間有一定的相關性，但判斷準確性較差；而鈣衛蛋白檢測則有較高的準確性，其與其他臨床和實驗室指標相比能更敏感地檢測到內鏡下活動。本組 ESR、CRP 及 PLT 偏高的患者分別占 53.2%、38.1% 和 36.0%，一定程度上提示了腸道炎癥的活動，但由于本中心尚未開展糞鈣衛蛋白檢測，故缺少相關的實驗室資料。
本組 139 例 CD 肛瘺患者的臨床特征分析結果顯示，患者發病年齡輕，男性多于女性，以回結腸型多見，以炎癥型（B1 型）和狹窄型（B2 型）多見，肛瘺癥狀常先于腸道癥狀出現，腹瀉為最常見的腸道表現，患者常有肛周膿腫和肛瘺手術史，容易合并肛門直腸狹窄和疣狀皮贅，腸道炎癥多處于活動期，部分患者表現出實驗室炎癥指標異常。這提示我們，在臨床工作中，要警惕肛瘺患者潛在合并 CD 的可能，尤其是年輕、伴有腹瀉癥狀、反復手術未愈、伴有營養不良及實驗室指標異常的患者，需要進一步完善消化道內鏡和影像學的檢查來排查 CD，以免常規的肛瘺手術治療所導致的肛門功能的損傷。
肛瘺是克羅恩病（Crohn’s disease，CD）最常見的肛周病變，大約有 35% 的 CD 患者并發肛瘺[1]，有 5% 的患者首發癥狀為肛瘺[2]。竺平等[3]分析了 52 例肛周 CD 的臨床特點，發現肛瘺所占比例最高，達 61.5%。瘺管的出現常常提示 CD 更具侵襲性，對于 CD 肛瘺臨床特征的掌握，有助于臨床醫生更好地進行識別，指導臨床治療。目前國內對于 CD 肛瘺的臨床特征尚缺少大樣本的總結分析。南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科作為江蘇省的肛周 CD 治療中心，近年來接受了大量門診收治以及外院轉診的 CD 肛瘺患者。為總結江蘇省 CD 肛瘺的臨床特征，筆者對南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治的 139 例 CD 肛瘺患者的臨床資料進行了回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：符合 CD 肛瘺西醫診斷標準 ［參照世界胃腸病組織“2014 年克羅恩病肛瘺分類、診斷及治療的全球共識”[3]制定］，首次住院。排除標準：不符合上述診斷標準者。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間因 CD 肛瘺于南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科首次住院的 CD 肛瘺患者 139 例，收集其臨床特征，包括：性別、年齡、體質量指數（BMI）、既往腹部手術史、既往肛周手術史、既往藥物治療史、入院時臨床癥狀、合并肛周病變、CD 病程、肛瘺病程、Montreal 分型、肛瘺類型、外口數目、CD 活動指數（CDAI）、肛周病變活動指數（PDAI）及實驗室指標［包括 C 反應蛋白（CRP）水平、紅細胞沉降率（ESR）、白細胞（WBC）計數、血紅蛋白（HB）水平及白蛋白（Alb）水平］。
1.3 臨床評估和分類標準
患者的營養狀況采用 BMI 來進行評定[4]，18.5～23.9 kg/m2為正常，<18.5 kg/m2和≥24 kg/m2為異常。CD 的分型采用 2005 年世界胃腸病工作組提出的 Montreal 表型分類法進行分型[5]，包含年齡（A）、病變部位（L）及疾病行為（B）3 項特征。本研究將肛門直腸狹窄納入了 B2 型，且 B3 型的穿透中不含因肛瘺導致的穿透。采用 Best 的 CDAI 計算法[6]來評估患者的 CD 活動情況：<150 分，緩解期；150～220 分，輕度；221～450 分，中度；>450分，重度。CD 肛瘺的活動性評估采用 PDAI 法[7]：≤4分，靜止期；>4 分，活動期。肛瘺的分類參照 2003 年美國胃腸病協會的關于肛周 CD 的聲明[8]，分為簡單肛瘺與復雜肛瘺，簡單肛瘺系指低位（淺表瘺、低位括約肌間瘺或低位經括約肌瘺）、單個外口、沒有疼痛或者波動等膿腫跡象、沒有直腸陰道瘺以及沒有肛門直腸狹窄的肛瘺，反之則為復雜肛瘺。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布時，以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；不服從正態分布時，采用中位數（M）表示，統計方法采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。計數資料的統計方法采用成組 χ2檢驗或似然比檢驗。多因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床病理學特征
2.1.1 一般特征
本組患者的男女比約為 3.3∶1.0；CD 病程 20 d～12 年，中位數為 12 個月；肛瘺病程 15 d～10 年，中位數為 12 個月；BMI 13.4～26.4 kg/m2、（19.29±2.95）kg/m2，有 75 例（54.0%）患者存在 BMI 異常；既往有腹部手術史患者共 27 例（19.4%）；既往有肛周手術史 90 例（64.7%），主要為肛周膿腫手術，其次為肛瘺手術；既往使用藥物治療 103 例（74.1%），其中最常見的藥物為 5-氨基水楊酸衍生物（44.6%）。本組患者的一般特征具體見表 1。
表1
139 例患者的臨床病理學特征
2.1.2 患者入院時的臨床癥狀
本組患者入院時的前 3 位臨床癥狀分別是：腹瀉、單純肛周癥狀及體質量下降，其他臨床癥狀情況見表 1。
2.1.3 肛瘺類型、外口數目及合并其他肛周病變情況
本組患者中絕大部分為復雜肛瘺（90.6%）；外口數目的分布較為平均，1、2 及≥3 個所占的比例差距不大；90 例合并其他的肛周病變，其中較常見的是肛門直腸狹窄和疣狀皮贅。具體見表 1。
2.1.4 Montreal 表型
本組患者診斷時年齡 13～59 歲、（28±8）歲，其中 A2 型最多；病變部位以 L3 型最常見，疾病行為以 B1 和 B2 型較多見。具體見表 1。
2.1.5 患者入院時的 CDAI 及 PDAI 情況
139 例患者中，大部分患者（73.4%）處于緩解期或病情為輕度；絕大多數（94.2%）患者 PDAI 處于活動期。具體見表 1。
2.1.6 實驗室指標檢測結果
本組患者的實驗室檢查結果見表 1。CRP、ESR、Hb、PLT 及 Alb 的異常均是 CD 常見的指標異常。由表 1 可見，本組患者中，有 38.1% 的患者 CRP 升高，53.2% 的患者 ESR 加快，38.8% 的患者 Hb 水平下降，36.0% 的患者 PLT 水平升高，23.7% 的患者 Alb 水平下降。
2.2 CD 肛瘺伴肛門直腸狹窄的影響因素分析
2.2.1 單因素分析
因本研究把肛門直腸狹窄歸入 B2 型，與疾病行為相關，故不考慮將疾病行為納入單因素分析。單因素分析結果顯示，診斷年齡、病變部位及 CDAI 情況是 CD 肛瘺合并肛門直腸狹窄的影響因素（P<0.05）；而 CRP 水平、性別、BMI、既往腹部手術史、既往肛周手術史、CD 病程、肛瘺病程、外口數目、PDAI 情況及是否使用激素均與 CD 肛瘺合并肛門直腸狹窄無關（P>0.05），具體見表 2。為控制混雜因素的影響，進一步進行非條件 logistic 回歸分析。
表2
CD 肛瘺伴肛門直腸狹窄的單因素分析結果［例（%）］
2.2.2 多因素分析
將單因素分析篩選出的變量及臨床認為有可能有影響的變量納入非條件 logistic 回歸分析模型，結果發現，CD 病程、病變部位、PDAI 情況及 CRP 水平均不是CD 肛瘺伴發肛門直腸狹窄的影響因素（P>0.05），而診斷年齡和 CDAI 情況均是 CD 肛瘺伴發肛門直腸狹窄的獨立危險因素（P<0.05），診斷年齡越大，合并肛門狹窄率越高；且 CDAI 輕度和中度者的合并肛門狹窄率高于緩解期患者。具體見表 3。
表3
CD 肛瘺合并肛門直腸狹窄的多因素非條件 logistic 回歸分析結果
3 討論
3.1 CD 的發病年齡、病變部位及疾病行為特征
發達國家的研究[9]表明，CD 發病率呈雙峰分布，在 20～39 歲達到第 1 個高峰，在 60～79 歲達到第 2 個小高峰。在我國的流行病學調查研究[10]中，確診年齡的第 2 個峰不顯著。本組研究病例中，患者的平均年齡為 28 歲，其中 85.6% 為 A2 型，10.1% 為 A3 型，與 Song 等[11]報道的華南地區 205 例 CD 患者的特征分析結果（A2 型所占比例為 70.7%）較為接近。在疾病累及部位方面，西方國家的文獻[12]報道，累及回腸、結腸以及回結腸的比例大致持平，而在我國[13-14]則以回結腸同時受累多見，比例為 61%～71%。本組患者中，L3 型占 49.6%，略低于國內的報道[13-14]，但仍然比 L1 和 L2 型高。在疾病行為方面，Ng 等[15]報道，香港地區 CD 患者確診時的 B1、B2 及 B3 型所占的比例分別為 65.2%、25.1% 和 16.1%。Zhao 等[14]報道，武漢地區 CD 的 B1、B2 及 B3 型所占比例分別為 44%、29% 和 24%。本組患者的 B1 型所占比例與前述研究基本一致，而 B2 型所占比例（41.0%）高于國內的報道，可能與本組均為 CD 肛瘺患者，且本研究將肛門直腸狹窄患者均納入 B2 分型中有關。
3.2 CD 的性別、病程及病史特征
大多數西方發達國家的 CD 患者中，女性多于男性[10]，男女比為 1∶1.46；與此相反，亞洲國家則表現為男性和女性患者相等或者男性居多的特點[3, 11, 15-16]。本組 CD 肛瘺患者的男女比約為 3.3∶1.0，符合亞洲地區的男女比特點。本組患者中，肛瘺的中位病程為 12 個月，CD 的中位病程為 12 個月，有 47.5% 的患者的肛瘺先于腸道炎癥發生。本組患者中有肛周手術史的患者占 64.7%，并且有 23.0% 的患者有不止 1 次的肛周手術史，這與南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科為 CD 肛周病變的轉診中心有一定關系，收治了較多外院反復手術無法愈合的 CD 患者。竺平等[3]的單中心研究發現，CD 患者的肛周病變類型以肛瘺和肛周膿腫這 2 種瘺管性肛周病變為主，本組患者中有 40.3% 的患者經歷了肛周膿腫手術，有 27.3% 的患者經歷了肛瘺手術。既往藥物治療中 5-氨基水楊酸衍生物所占比例達 44.6%，這可能與早期研究顯示口服氨基水楊酸制劑可以有效治療 CD 有關系，而 2016 年“歐洲克羅恩病和結腸炎組織共識”[17-18]提出，氨基水楊酸制劑對 CD 患者并沒有帶來臨床獲益，對 CD 肛瘺更加推薦使用英夫利昔單抗、免疫抑制劑和抗生素。這需要我國的醫務人員及時地轉換治療理念，根據最新的共識意見作出最佳的治療選擇。
3.3 CD 肛瘺與直腸炎及肛門直腸狹窄
本組患者中有 90.6% 的患者屬于復雜性肛瘺，易合并肛門直腸狹窄，提示直腸炎癥的存在。由于 CD 自身的進展可導致內外括約肌和會陰體的損害，直腸炎癥導致直腸順應性降低，即使是中等程度的括約肌功能下降，也可能會因為結腸吸收水分障礙、直腸容積及順應性下降，最終形成肛門失禁[19]。因此，并發直腸炎的 CD 肛瘺的手術方法只有膿腫引流和非切割掛線，不可行確定性的促進瘺管閉合的手術方式[20]。大多數 CD 患者最初是在炎癥病理改變的基礎上確診的，在診斷時只有 1/3 的患者有狹窄或穿透性腸并發癥的證據，經過長期的、慢性復發的過程，炎癥性疾病表型往往轉向狹窄和（或）穿透表型，其特點就是合并嚴重的并發癥，如狹窄或瘺管。纖維化是一個動態過程，當組織或器官受損時，就會觸發復雜的愈合連鎖反應，這種精細的組織修復過程對器官內環境的穩定非常重要。然而，過度和不充分的組織修復之間的失衡將損害器官功能，一方面是潰瘍和瘺管的形成，另一方面是纖維化和狹窄[21]。上皮間質轉化（EMT）似乎是瘺管發展的動力，也是纖維化發展的關鍵[22-23]。本研究中有 31.7% 的 CD 肛瘺患者并發肛門直腸狹窄，高于其他合并癥的比例，正印證了肛瘺和纖維化的機制有相似之處的理論。經過單因素和多因素分析分析，筆者發現，CDAI 評分越高，患者的診斷年齡越高，CD 患者伴發肛門直腸狹窄的風險就越大。有證據[24-25]支持，腸道炎癥是 CD 纖維化的主要驅動因素，因此可以解釋本研究中為何 CDAI 評分越高，其肛門直腸狹窄風險更大。至于診斷年齡對肛門直腸狹窄的影響，其機理還有待進一步探討。
3.4 CD 肛瘺的疾病活動性特征
腸道炎癥發生的部位明顯影響肛瘺的發生，有 41% 的不累及直腸的結腸病變伴有肛瘺，且直腸受累時肛瘺的發病率為 92%，只有 5% 的 CD 患者首先表現為肛瘺而缺乏腸道炎癥的表現[18, 26]。肛周疾病可能先于腸道癥狀，也可與腸道癥狀同時出現。本組表現為單純的肛周病變而無腸道炎癥表現的患者占 29.5%，高于國外的報道[18, 26]。本研究資料中 CDAI 處于緩解期和活動期輕度患者的比例分別為 35.3% 和 38.1%，PDAI 為活動期的患者占 94.2%。這或許與來南京中醫藥大學附屬醫院肛腸科就診的 CD 患者很大比例已經在外院行基礎的控制腸道炎癥的治療、但存留肛瘺尚未能解決有一定關系。本組有 64.7% 的患者處于 CD 腸道炎癥的活動期，而腸道炎癥的持續存在也是造成肛瘺無法愈合的重要因素。
3.5 CD 肛瘺的營養和實驗室指標特征
營養不良是炎癥性腸病最常見的全身癥狀之一，其發生率可達 85%，其中以蛋白質能量型營養不良最為常見，表現為消瘦和體質量下降[4]。其發生與對進食誘發腸道癥狀的恐懼導致的攝入減少，以及腸道病變造成營養物質的丟失和營養攝入障礙相關。本組有 45.3% 的患者表現為 BMI 偏低，23.7% 的患者表現出 Alb 水平偏低，38.8% 的患者表現出 Hb 水平偏低，26.6% 的患者表現出體質量下降，這些指標的異常均提醒專科醫生對患者營養狀況的評定非常有必要。內鏡下黏膜愈合是 CD 治療的目標，有研究[21, 27]顯示，CD 簡化內鏡評分（SES-CD）與臨床常用的炎癥指標（CRP、ESR 及 PLT）間有一定的相關性，但判斷準確性較差；而鈣衛蛋白檢測則有較高的準確性，其與其他臨床和實驗室指標相比能更敏感地檢測到內鏡下活動。本組 ESR、CRP 及 PLT 偏高的患者分別占 53.2%、38.1% 和 36.0%，一定程度上提示了腸道炎癥的活動，但由于本中心尚未開展糞鈣衛蛋白檢測，故缺少相關的實驗室資料。
本組 139 例 CD 肛瘺患者的臨床特征分析結果顯示，患者發病年齡輕，男性多于女性，以回結腸型多見，以炎癥型（B1 型）和狹窄型（B2 型）多見，肛瘺癥狀常先于腸道癥狀出現，腹瀉為最常見的腸道表現，患者常有肛周膿腫和肛瘺手術史，容易合并肛門直腸狹窄和疣狀皮贅，腸道炎癥多處于活動期，部分患者表現出實驗室炎癥指標異常。這提示我們，在臨床工作中，要警惕肛瘺患者潛在合并 CD 的可能，尤其是年輕、伴有腹瀉癥狀、反復手術未愈、伴有營養不良及實驗室指標異常的患者，需要進一步完善消化道內鏡和影像學的檢查來排查 CD，以免常規的肛瘺手術治療所導致的肛門功能的損傷。
