引用本文： 劉鵬弟, 張亞飛, 陸宏偉, 吉鴻, 洪若豐, 黎一鳴. 利用SEER數據庫進行胃腺癌患者生存預后Nomogram圖的構建. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1183-1189. doi: 10.7507/1007-9424.201804048 復制
在世界范圍內，胃癌是第 5 大癌癥類型，也是癌癥致死的第 3 大原因；胃腺癌約占所有胃惡性腫瘤的 95%，主要有 2 種組織學類型：腸型和彌漫型（Lauren 分型）[1-2]。盡管消化內鏡技術、外科技術及胃腺癌的系統治療方案在不斷改善，但胃腺癌患者的生存預后仍然不容樂觀。胃腺癌患者生存率的準確預測對臨床治療決策具有重要意義。很多臨床因素被報道與胃癌的生存預后有關[3-4]，如發病年齡，腫瘤的分期、分級、組織學類型等，但是到目前為止（至 2018 年），尚沒有一個系統完善的評價體系來綜合納入這些因素，以對胃腺癌患者的生存預后作出較為合理準確的預測。Nomogram 圖可以納入多種預后相關因素，將不同因素對生存預后影響的大小進行量化并將結果可視化地展現出來，以對患者的生存率進行個體化的預測，被廣泛用于腫瘤患者的預后評估[5-8]。本研究的目的即構建關于預測胃腺癌患者生存預后的 Nomogram 圖，建立一個相對系統完善的評價體系，以預測胃腺癌患者的總生存率。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）的“監測、流行病學和結果數據庫（SEER 數據庫，網址：https://seer.cancer.gov/）”。SEER 數據庫是由美國 NCI 于 1973 年建立，是美國癌癥數據的主要來源之一，其樣本量大，人口覆蓋廣，數據準確性高。本研究數據主要由腫瘤發病率情況和人口數據 2 部分組成。SEER 數據記錄中包括患者的注冊編號、個人信息、原發病灶部位、腫瘤大小、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等[9]，為腫瘤學的臨床研究提供了良好的數據支持。
1.2 研究人群
通過 SEER*Stat 軟件（8.3.4 版本）獲取 2004–2014 年期間病理學診斷為胃腺癌的病例，并提取患者的年齡、性別、人種、腫瘤分化等級、美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 6 版分期、組織學類型、手術治療、生存資料等信息。去除含有缺失數據的病例，總共 3 272 例患者被納入本研究，其中 2 182 例被隨機分為建模組，其余 1 090 則被隨機分為驗證組。
1.3 統計學方法
使用 R 軟件 3.4.4 版本中的隨機抽樣函數［sample（）函數］進行簡單隨機抽樣，將患者隨機劃分為建模組和驗證組；利用“survival”包中的 log-rank 檢驗法篩選預后相關因素，再進行 Cox 比例風險回歸模型分析（采用建模組數據資料構建）；采用“rms”包構建 Nomogram 圖并計算 C 指數，同時繪制校正曲線。采用 Bootstrap 法（自抽樣次數B=1 000）分別在建模組和驗證組進行內部驗證與外部驗證。在理想的校正曲線中，預測值和實際觀測值相等，曲線會無限靠近理想的 45° 斜線。一致性指數即 C 指數類似于受試者工作特征（ROC）曲線下面積[10]，被用來評估 Nomogram 圖的預測價值，其最小值為 0.5，最大值為 1.0，C 指數越大，代表預測價值越高[11]。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的臨床病理學特征
建模組和驗證組患者的臨床病理學特征見表 1，由表 1 可見，2 組患者的年齡、性別、人種、腫瘤分化分級、組織學類型、AJCC 分期（第 6 版）及手術治療情況比較差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。本組患者的隨訪時間為 0～131 個月，中位隨訪時間為 12 個月。
表1
建模組和驗證組患者的臨床病理學特征比較［例（%）］
2.2 生存預后的影響因素分析
2.2.1 單因素分析
對建模組 2 182 例患者進行單因素 log-rank 檢驗分析，結果顯示，除性別外（P=0.250），年齡、人種、腫瘤分化等級、AJCC 分期、組織學類型及手術治療情況均與胃腺癌患者的生存預后有關（P<0.05），見表 2 和圖 1。
表2
單因素生存分析結果
圖1
示不同臨床病理學特征患者的生存曲線
a：年齡；b：人種；c：腫瘤分化等級；d：AJCC 分期；e：組織學類型；f：手術治療，A 表示不推薦手術且未手術，B 表示近端胃切除，C 表示全胃切除，D 表示推薦手術但未手術，E 表示遠端胃切除
2.2.2 多因素分析
根據單因素分析結果和專業結論，進一步進行 Cox 比例風險回歸分析，納入因素包括年齡、人種、腫瘤分化等級、組織學類型、AJCC 分期和手術治療，結果見表 3。由表 3 可見，年齡越大（但 40～59 歲年齡組較 20～39 歲年齡組的差異無統計學意義），腫瘤分化等級越差，分期越晚，風險比 RR 值越高，預后越差；此外，女性與男性患者的生存預后未見明顯差異，與單因素分析結果一致；黑種人和白種人的預后未見明顯異常，其他人種較黑種人的預后較好（P=0.002）；胃腺癌腸型較彌漫型患者的預后較好（P=0.015）；與推薦手術但未行手術患者比較，不推薦手術且未手術患者的預后無明顯差異（P=0.255），但遠端胃切除、近端胃切除及全胃切除患者的預后均較佳（P<0.001）。
表3
多因素 Cox 比例風險回歸分析結果
2.3 Nomogram 圖對總生存率的預測效果
Nomogram 圖納入了 Cox 風險比例回歸模型中的所有有統計學意義的預后影響因素，包括年齡、人種、腫瘤分化等級、AJCC 分期、組織學類型及手術治療情況，其對 1、3、5 及 10 年總生存率的預測結果見圖 2a。根據每一特征的不同分類向上投射到小標尺（points）即可得出每一項的分值，分值越高，生存預后越差；將各項分值相加即為總分值，從總標尺（total points）向下投射即可得出患者的生存率。此 Nomogram 圖可以根據不同患者自身不同的情況，對其生存率作出個體化預測，提高預測效率及準確性。
圖2
示 Nomogram 圖對患者 1、3、5 及 10 年總生存率的預測結果及校正曲線
a：示 Nomogram 圖對 1、3、5 及 10 年總生存率的預測結果；b–e： 分別示 Nomogram 圖預測建模組患者 1、3、5 及 10 年總生存率的校正曲線；f–i：分別示 Nomogram 圖預測驗證組患者 1、3、5 及 10 年總生存率的校正曲線
2.4 Nomogram 圖的驗證
采用 Bootstrap 法對 Nomogram 圖進行內部驗證以及外部驗證，自抽樣次數B=1 000，驗證結果顯示，建模組的 C 指數為 0.751 ［95% CI為（0.738，0.764）］；驗證組的 C 指數為 0.753 ［95% CI為（0.734，0.772）］，均具有良好的預測價值。建模組與驗證組的 1、3、5 以及 10 年生存率的校正曲線分別見圖 2b–2i，從中可見，建模組和驗證組的校正曲線圖均靠近理想的 45° 虛線，表示預測值和實際觀測值之間具有良好的一致性。
3 討論
良好的預后評估對胃腺癌患者的治療、隨訪及后續治療均具有重要意義。對胃腺癌，臨床醫師往往根據患者的年齡、AJCC 分期、病理學結果等作出經驗性判斷，沒有依據一個較為完善的評分系統。而 Nomogram 圖可以整合臨床中多種預后危險因素的影響，將結果可視化地展示出來。相對于傳統方法，Nomogram 圖可以更快速、便捷及精確地作出預測，其預測價值被報道優于其他評價體系[7, 12]，對臨床決策具有重要意義。一些基于 SEER 數據庫構建的 Nomogram 圖已被廣泛應用于淋巴瘤、乳腺癌及結直腸癌的研究[13-15]。SEER 數據庫收集了分布在美國各地的 17 個地區人口的人口學特征、腫瘤特征和生存數據，覆蓋了大約 28% 的美國人口，數據準確性高達 95%[9, 16]，這為 Nomogram 圖的建立提供了良好的數據支持，這在一般的單中心研究中是不可能實現的。
本研究納入了多種可能影響胃腺癌生存預后的因素。有報道[17]指出，青年人胃癌癥狀隱匿，惡性度高，以彌漫型為主，分期較晚，根治性手術切除率低，因此預后不佳。但 Llanos 等[18]指出，在根治的前提下，青年人胃癌的預后優于老年患者；也有研究[19]發現，年齡不影響胃癌患者的生存預后。本研究結果顯示，年齡、人種、腫瘤分化等級、組織學類型、AJCC 分期和手術治療均與預后相關。① 年齡和性別，本研究納入了大量胃腺癌患者，對年齡進行單因素 log-rank 檢驗，結果發現年齡與預后相關，多因素分析結果進一步表明年齡越大（但 40～59 歲年齡組與 20～39 歲年齡組比較差異無統計學差異），RR值越高，預后越差。性別對胃腺癌患者的生存預后的影響較小，本研究并未發現性別對預后的影響有統計學意義。② 人種。其他人種較黑種人的預后較好，白種人與黑種人的預后比較差異無統計學意義異，這與 Wang 等[20]和 Sun 等[21]的報道一致。③ 腫瘤分化等級和 AJCC 分期。關于腫瘤分化等級和 AJCC 分期對胃腺癌患者生存預后的影響，國內外觀點一致，即腫瘤分化越差，分期越晚，預后越差。④ Lauren 分型。Lauren 分型于 1965 年提出[22]，現已廣泛應用于臨床，主要分為彌漫型與腸型。Chen 等[23]的臨床報道指出，胃腺癌腸型主要存在于遠端胃，多見于老年人及男性，分化程度相對較高；相反，彌漫型多見于青年人及女性，分化程度差；彌漫型較腸型的術后復發率高，差異具有統計學意義；對于胃腺癌Ⅰ期，腸型患者的生存預后明顯優于彌漫型；當分期為Ⅱ期或Ⅲ期時，二者的生存預后差異未表現出統計學意義。本研究結果顯示，腸型患者的預后優于彌漫性患者。⑤ 手術治療。手術治療可以明顯改善胃腺癌患者術后的生存情況，對于位于近端胃的原發腫瘤，既可采取近端胃切除，也可采取全胃切除；臨床上對該 2 種手術方式的選擇尚存在爭議。有報道[24]指出，全胃切除術的切除范圍廣，可以增加淋巴結的清掃數目和范圍，被認為具有較好的預后。但近年 Sugoor 等[25]的臨床研究報道指出，對于發生于近端上 1/3 段的胃癌，近端胃切除和全胃切除的術中出血量、淋巴結清掃數目、切緣陽性率及遠期生存情況均無明顯差異。對于位于遠端胃的原發腫瘤，根治性 R0 遠端胃切除可以達到胃次全切除或胃全切除術的療效。Li 等[26]的 meta 分析指出，對于早期或局部進展期胃癌患者，根治性遠端胃切除和全胃切除在腫瘤復發率上無明顯差異；行根治性遠端胃切除的患者在 5 年總生存率方面甚至優于行根治性全胃切除的患者。本研究多因素分析結果表明，遠端胃切除、近端胃切除及全胃切除的胃腺癌患者的生存預后均明顯優于推薦手術但未行手術的患者。但由于 Cox 比例風險回歸分析未直接將 3 種手術治療方式對生存預后的影響進行兩兩對比，因此，此處僅對其進行簡單的描述。
本研究將上述預后影響因素全部納入，并對各個指標的不同分類情況進行量化，構建了一個較為系統完善的評價體系。本研究構建的 Nomogram 圖在建模組和驗證組中的 C 指數分別為 0.751 和 0.753，具有較高的預測價值，校正曲線也表現出良好的一致性。
但本研究存在一定的不足之處：首先，化療作為目前治療胃癌的主要方式之一，對預后有重要影響，但由于 SEER 數據庫未提供相關化療信息，因此該因素并未被納入本研究。此外，近年來由于腹腔鏡技術的快速發展，使胃癌根治術的手術方式更加多樣化，有報道[27]指出，腹腔鏡下胃癌根治術較開腹手術具有較好的生存預后；另有報道[28]指出，BMI 也為胃癌患者生存預后的影響因素。但 SEER 數據庫缺乏腹腔鏡手術記錄，以及完整的身高和體質量記錄，故本研究未予以評估；另外，SEER 數據庫作為美國主要的腫瘤臨床數據庫，涉及人種多樣，但主要為白種人和黑種人，亞洲人種的臨床數據記錄較少，因此該 Nomogram 圖在國內的應用具有一定的局限性。盡管如此，本研究基本納入了大多數影響胃腺癌患者生存預后的主要臨床特征，構建的 Nomogram 圖可為臨床醫師提供較為準確及實用的預測工具，可以個體化地對患者的生存預后作出快速準確的評估，從而更好地指導胃腺癌患者的后續治療。
在世界范圍內，胃癌是第 5 大癌癥類型，也是癌癥致死的第 3 大原因；胃腺癌約占所有胃惡性腫瘤的 95%，主要有 2 種組織學類型：腸型和彌漫型（Lauren 分型）[1-2]。盡管消化內鏡技術、外科技術及胃腺癌的系統治療方案在不斷改善，但胃腺癌患者的生存預后仍然不容樂觀。胃腺癌患者生存率的準確預測對臨床治療決策具有重要意義。很多臨床因素被報道與胃癌的生存預后有關[3-4]，如發病年齡，腫瘤的分期、分級、組織學類型等，但是到目前為止（至 2018 年），尚沒有一個系統完善的評價體系來綜合納入這些因素，以對胃腺癌患者的生存預后作出較為合理準確的預測。Nomogram 圖可以納入多種預后相關因素，將不同因素對生存預后影響的大小進行量化并將結果可視化地展現出來，以對患者的生存率進行個體化的預測，被廣泛用于腫瘤患者的預后評估[5-8]。本研究的目的即構建關于預測胃腺癌患者生存預后的 Nomogram 圖，建立一個相對系統完善的評價體系，以預測胃腺癌患者的總生存率。
1 資料與方法
1.1 數據來源
本研究數據來源于美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）的“監測、流行病學和結果數據庫（SEER 數據庫，網址：https://seer.cancer.gov/）”。SEER 數據庫是由美國 NCI 于 1973 年建立，是美國癌癥數據的主要來源之一，其樣本量大，人口覆蓋廣，數據準確性高。本研究數據主要由腫瘤發病率情況和人口數據 2 部分組成。SEER 數據記錄中包括患者的注冊編號、個人信息、原發病灶部位、腫瘤大小、腫瘤編碼、治療方案、死亡原因等[9]，為腫瘤學的臨床研究提供了良好的數據支持。
1.2 研究人群
通過 SEER*Stat 軟件（8.3.4 版本）獲取 2004–2014 年期間病理學診斷為胃腺癌的病例，并提取患者的年齡、性別、人種、腫瘤分化等級、美國癌癥聯合委員會（AJCC）第 6 版分期、組織學類型、手術治療、生存資料等信息。去除含有缺失數據的病例，總共 3 272 例患者被納入本研究，其中 2 182 例被隨機分為建模組，其余 1 090 則被隨機分為驗證組。
1.3 統計學方法
使用 R 軟件 3.4.4 版本中的隨機抽樣函數［sample（）函數］進行簡單隨機抽樣，將患者隨機劃分為建模組和驗證組；利用“survival”包中的 log-rank 檢驗法篩選預后相關因素，再進行 Cox 比例風險回歸模型分析（采用建模組數據資料構建）；采用“rms”包構建 Nomogram 圖并計算 C 指數，同時繪制校正曲線。采用 Bootstrap 法（自抽樣次數B=1 000）分別在建模組和驗證組進行內部驗證與外部驗證。在理想的校正曲線中，預測值和實際觀測值相等，曲線會無限靠近理想的 45° 斜線。一致性指數即 C 指數類似于受試者工作特征（ROC）曲線下面積[10]，被用來評估 Nomogram 圖的預測價值，其最小值為 0.5，最大值為 1.0，C 指數越大，代表預測價值越高[11]。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象的臨床病理學特征
建模組和驗證組患者的臨床病理學特征見表 1，由表 1 可見，2 組患者的年齡、性別、人種、腫瘤分化分級、組織學類型、AJCC 分期（第 6 版）及手術治療情況比較差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。本組患者的隨訪時間為 0～131 個月，中位隨訪時間為 12 個月。
表1
建模組和驗證組患者的臨床病理學特征比較［例（%）］
2.2 生存預后的影響因素分析
2.2.1 單因素分析
對建模組 2 182 例患者進行單因素 log-rank 檢驗分析，結果顯示，除性別外（P=0.250），年齡、人種、腫瘤分化等級、AJCC 分期、組織學類型及手術治療情況均與胃腺癌患者的生存預后有關（P<0.05），見表 2 和圖 1。
表2
單因素生存分析結果
圖1
示不同臨床病理學特征患者的生存曲線
a：年齡；b：人種；c：腫瘤分化等級；d：AJCC 分期；e：組織學類型；f：手術治療，A 表示不推薦手術且未手術，B 表示近端胃切除，C 表示全胃切除，D 表示推薦手術但未手術，E 表示遠端胃切除
2.2.2 多因素分析
根據單因素分析結果和專業結論，進一步進行 Cox 比例風險回歸分析，納入因素包括年齡、人種、腫瘤分化等級、組織學類型、AJCC 分期和手術治療，結果見表 3。由表 3 可見，年齡越大（但 40～59 歲年齡組較 20～39 歲年齡組的差異無統計學意義），腫瘤分化等級越差，分期越晚，風險比 RR 值越高，預后越差；此外，女性與男性患者的生存預后未見明顯差異，與單因素分析結果一致；黑種人和白種人的預后未見明顯異常，其他人種較黑種人的預后較好（P=0.002）；胃腺癌腸型較彌漫型患者的預后較好（P=0.015）；與推薦手術但未行手術患者比較，不推薦手術且未手術患者的預后無明顯差異（P=0.255），但遠端胃切除、近端胃切除及全胃切除患者的預后均較佳（P<0.001）。
表3
多因素 Cox 比例風險回歸分析結果
2.3 Nomogram 圖對總生存率的預測效果
Nomogram 圖納入了 Cox 風險比例回歸模型中的所有有統計學意義的預后影響因素，包括年齡、人種、腫瘤分化等級、AJCC 分期、組織學類型及手術治療情況，其對 1、3、5 及 10 年總生存率的預測結果見圖 2a。根據每一特征的不同分類向上投射到小標尺（points）即可得出每一項的分值，分值越高，生存預后越差；將各項分值相加即為總分值，從總標尺（total points）向下投射即可得出患者的生存率。此 Nomogram 圖可以根據不同患者自身不同的情況，對其生存率作出個體化預測，提高預測效率及準確性。
圖2
示 Nomogram 圖對患者 1、3、5 及 10 年總生存率的預測結果及校正曲線
a：示 Nomogram 圖對 1、3、5 及 10 年總生存率的預測結果；b–e： 分別示 Nomogram 圖預測建模組患者 1、3、5 及 10 年總生存率的校正曲線；f–i：分別示 Nomogram 圖預測驗證組患者 1、3、5 及 10 年總生存率的校正曲線
2.4 Nomogram 圖的驗證
采用 Bootstrap 法對 Nomogram 圖進行內部驗證以及外部驗證，自抽樣次數B=1 000，驗證結果顯示，建模組的 C 指數為 0.751 ［95% CI為（0.738，0.764）］；驗證組的 C 指數為 0.753 ［95% CI為（0.734，0.772）］，均具有良好的預測價值。建模組與驗證組的 1、3、5 以及 10 年生存率的校正曲線分別見圖 2b–2i，從中可見，建模組和驗證組的校正曲線圖均靠近理想的 45° 虛線，表示預測值和實際觀測值之間具有良好的一致性。
3 討論
良好的預后評估對胃腺癌患者的治療、隨訪及后續治療均具有重要意義。對胃腺癌，臨床醫師往往根據患者的年齡、AJCC 分期、病理學結果等作出經驗性判斷，沒有依據一個較為完善的評分系統。而 Nomogram 圖可以整合臨床中多種預后危險因素的影響，將結果可視化地展示出來。相對于傳統方法，Nomogram 圖可以更快速、便捷及精確地作出預測，其預測價值被報道優于其他評價體系[7, 12]，對臨床決策具有重要意義。一些基于 SEER 數據庫構建的 Nomogram 圖已被廣泛應用于淋巴瘤、乳腺癌及結直腸癌的研究[13-15]。SEER 數據庫收集了分布在美國各地的 17 個地區人口的人口學特征、腫瘤特征和生存數據，覆蓋了大約 28% 的美國人口，數據準確性高達 95%[9, 16]，這為 Nomogram 圖的建立提供了良好的數據支持，這在一般的單中心研究中是不可能實現的。
本研究納入了多種可能影響胃腺癌生存預后的因素。有報道[17]指出，青年人胃癌癥狀隱匿，惡性度高，以彌漫型為主，分期較晚，根治性手術切除率低，因此預后不佳。但 Llanos 等[18]指出，在根治的前提下，青年人胃癌的預后優于老年患者；也有研究[19]發現，年齡不影響胃癌患者的生存預后。本研究結果顯示，年齡、人種、腫瘤分化等級、組織學類型、AJCC 分期和手術治療均與預后相關。① 年齡和性別，本研究納入了大量胃腺癌患者，對年齡進行單因素 log-rank 檢驗，結果發現年齡與預后相關，多因素分析結果進一步表明年齡越大（但 40～59 歲年齡組與 20～39 歲年齡組比較差異無統計學差異），RR值越高，預后越差。性別對胃腺癌患者的生存預后的影響較小，本研究并未發現性別對預后的影響有統計學意義。② 人種。其他人種較黑種人的預后較好，白種人與黑種人的預后比較差異無統計學意義異，這與 Wang 等[20]和 Sun 等[21]的報道一致。③ 腫瘤分化等級和 AJCC 分期。關于腫瘤分化等級和 AJCC 分期對胃腺癌患者生存預后的影響，國內外觀點一致，即腫瘤分化越差，分期越晚，預后越差。④ Lauren 分型。Lauren 分型于 1965 年提出[22]，現已廣泛應用于臨床，主要分為彌漫型與腸型。Chen 等[23]的臨床報道指出，胃腺癌腸型主要存在于遠端胃，多見于老年人及男性，分化程度相對較高；相反，彌漫型多見于青年人及女性，分化程度差；彌漫型較腸型的術后復發率高，差異具有統計學意義；對于胃腺癌Ⅰ期，腸型患者的生存預后明顯優于彌漫型；當分期為Ⅱ期或Ⅲ期時，二者的生存預后差異未表現出統計學意義。本研究結果顯示，腸型患者的預后優于彌漫性患者。⑤ 手術治療。手術治療可以明顯改善胃腺癌患者術后的生存情況，對于位于近端胃的原發腫瘤，既可采取近端胃切除，也可采取全胃切除；臨床上對該 2 種手術方式的選擇尚存在爭議。有報道[24]指出，全胃切除術的切除范圍廣，可以增加淋巴結的清掃數目和范圍，被認為具有較好的預后。但近年 Sugoor 等[25]的臨床研究報道指出，對于發生于近端上 1/3 段的胃癌，近端胃切除和全胃切除的術中出血量、淋巴結清掃數目、切緣陽性率及遠期生存情況均無明顯差異。對于位于遠端胃的原發腫瘤，根治性 R0 遠端胃切除可以達到胃次全切除或胃全切除術的療效。Li 等[26]的 meta 分析指出，對于早期或局部進展期胃癌患者，根治性遠端胃切除和全胃切除在腫瘤復發率上無明顯差異；行根治性遠端胃切除的患者在 5 年總生存率方面甚至優于行根治性全胃切除的患者。本研究多因素分析結果表明，遠端胃切除、近端胃切除及全胃切除的胃腺癌患者的生存預后均明顯優于推薦手術但未行手術的患者。但由于 Cox 比例風險回歸分析未直接將 3 種手術治療方式對生存預后的影響進行兩兩對比，因此，此處僅對其進行簡單的描述。
本研究將上述預后影響因素全部納入，并對各個指標的不同分類情況進行量化，構建了一個較為系統完善的評價體系。本研究構建的 Nomogram 圖在建模組和驗證組中的 C 指數分別為 0.751 和 0.753，具有較高的預測價值，校正曲線也表現出良好的一致性。
但本研究存在一定的不足之處：首先，化療作為目前治療胃癌的主要方式之一，對預后有重要影響，但由于 SEER 數據庫未提供相關化療信息，因此該因素并未被納入本研究。此外，近年來由于腹腔鏡技術的快速發展，使胃癌根治術的手術方式更加多樣化，有報道[27]指出，腹腔鏡下胃癌根治術較開腹手術具有較好的生存預后；另有報道[28]指出，BMI 也為胃癌患者生存預后的影響因素。但 SEER 數據庫缺乏腹腔鏡手術記錄，以及完整的身高和體質量記錄，故本研究未予以評估；另外，SEER 數據庫作為美國主要的腫瘤臨床數據庫，涉及人種多樣，但主要為白種人和黑種人，亞洲人種的臨床數據記錄較少，因此該 Nomogram 圖在國內的應用具有一定的局限性。盡管如此，本研究基本納入了大多數影響胃腺癌患者生存預后的主要臨床特征，構建的 Nomogram 圖可為臨床醫師提供較為準確及實用的預測工具，可以個體化地對患者的生存預后作出快速準確的評估，從而更好地指導胃腺癌患者的后續治療。
