引用本文： 余磊, 趙亞軍, 寧忠良. 早期胃癌淋巴結轉移的相關危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1190-1193. doi: 10.7507/1007-9424.201803050 復制
早期胃癌是指在無遠處轉移病灶的前提下，腫瘤局限于黏膜層或者黏膜下層，不論病灶的大小以及是否有淋巴結轉移[1]。國外有研究[2]報道，早期胃癌的 5 年生存率可高達 95% 以上。但我國的早期胃癌檢出率卻遠遠低于日本報道的 60%[3]。同時，隨著內鏡技術的發展，諸如內鏡下黏膜切除術及內鏡下黏膜下剝離術對早期胃癌的治療也得到了越來越廣泛的應用，但采用其治療的前提是腫瘤不伴有淋巴結轉移，并且胃周淋巴結是否存在轉移是影響早期胃癌患者預后的重要因素。本研究旨在探討早期胃癌淋巴結轉移的影響因素，為根據臨床病理特征情況選擇更好的治療方式及評估患者的預后提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析安徽省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科 2013 年 2 月至 2017 年 11 月期間行標準胃癌根治術的 148 例早期胃癌患者的臨床資料，其中男 109 例，女 39 例；年齡 29～80 歲，中位年齡 61 歲。黏膜內癌 70 例，黏膜下層癌 78 例。所有入組病例均符合日本胃癌學會提出的早期胃癌定義[1]并均接受標準胃癌 D2 根治術。
1.2 研究方法
分析早期胃癌患者的年齡、性別以及腫瘤部位、大體類型、腫瘤大小、組織學類型、浸潤深度及脈管神經侵犯與淋巴結轉移的關系。因內鏡下黏膜切除術的操作規范要求腫瘤小于 2 cm[4]，故腫瘤大小以 2 cm 為界；將胃大彎和胃小彎分別進行三等分，其連線將胃分為上、中、下三區；腫瘤的大體類型分為隆起型、平坦型和凹陷型；組織學類型根據我院病理報告的腫瘤分化程度劃分為高分化、中分化、低分化及印戒細胞癌；浸潤深度分為黏膜內和黏膜下層。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計學分析。早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移之間關系的單因素分析采用χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗。按α=0.050 的檢驗水準，將單因素分析中差異有統計學意義的變量進行 logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 早期胃癌淋巴結轉移的單因素分析結果
早期胃癌患者淋巴結轉移的單因素分析結果見表 1。從表 1 可見，早期胃癌患者的年齡、腫瘤大體類型、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度及脈管神經侵犯情況與其淋巴結轉移有關（P<0.050），而患者的性別、腫瘤部位及組織學類型與其淋巴結轉移無關（P>0.050）。
表1
早期胃癌患者發生淋巴結轉移的單因素分析結果
2.2 早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析結果
早期胃癌患者的多因素 logistic 回歸分析結果見表 2。從表 2 可見，早期胃癌發生淋巴結轉移的獨立危險因素為腫瘤浸潤深度和脈管神經侵犯（P<0.050）。
表2
早期胃癌患者發生淋巴結轉移的多因素分析結果
2.3 分層分析結果
將單因素分析中有統計學意義且結合文獻選擇關注度較高的幾項進一步進行分層分析。按患者年齡進一步細分，結果見表 3，從表 3 中可見，經雙變量相關性分析（Pearson 相關系數）結果顯示，隨著年齡的增高，早期胃癌淋巴結轉移率呈下降趨勢（r=0.263，P=0.001）。依據浸潤深度、腫瘤直徑和脈管神經侵犯進行分層分析，結果見表 4，從表 4 中可見，黏膜內癌中僅有 1 例發生淋巴結轉移，系潰瘍凹陷型，腫瘤直徑≤2 cm；黏膜下層癌中有脈管神經侵犯的病例中腫瘤直徑≤2 cm 者無淋巴結轉移，而直徑>2 cm 者發生淋巴結轉移者 5 例（χ2=3.214，P=0.073），無脈管神經侵犯的病例中腫瘤直徑≤2 cm者發生淋巴結轉移 2 例，而腫瘤直徑>2 cm 者發生淋巴結轉移者 7 例（χ2=3.031，P=0.082）。
表3
患者年齡與早期胃癌淋巴結轉移的關系
表4
不同腫瘤特征早期胃癌的淋巴結轉移情況（例）
3 討論
3.1 早期胃癌的淋巴結轉移情況
早期胃癌是否有淋巴結轉移直接影響患者的預后并對其治療方式的選擇具有重大意義[5-7]。文獻[8-10]報道，早期胃癌的淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度關系密切，其中黏膜內癌淋巴結轉移率為 0～7%，黏膜下層癌淋巴結轉移率為 10%～25%。本研究統計安徽省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科 4 余年間早期胃癌的病理資料發現，早期胃癌的淋巴結轉移率為 10.14%，其中黏膜內癌為 1.43%，黏膜下癌為 17.95%，結果與文獻[8-10]報道基本一致。
3.2 淋巴結轉移與早期胃癌患者臨床病理特征的關系
目前，關于早期胃癌淋巴結轉移危險因素的研究結論雖然在不同中心差異較大，但腫瘤浸潤深度對淋巴結轉移的影響已有共識。另也有大宗數據[11-14]顯示，早期胃癌的淋巴結轉移與腫瘤大小、浸潤深度、大體類型、組織學類型、脈管侵犯等相關。本研究中的單因素分析結果也發現，患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、腫瘤的大體類型及脈管神經侵犯與早期胃癌淋巴結轉移有關，且腫瘤浸潤深度及脈管神經侵犯為其獨立危險因素。
本研究發現的年齡因素與早期胃癌淋巴結轉移有關在既往文獻報道中并不多見，然而在本研究中發現，隨著早期胃癌患者年齡的增加，其淋巴結轉移率卻逐步下降，分析其原因可能是與老年患者的代謝水平較低、腫瘤生長及浸潤速度慢有關[11]，分層后各年齡段患者數量較少可能也對統計結果有影響。研究中 50 歲以下的病例僅占 1/5，這與筆者所在醫院消化內鏡統計的數據相符：50 歲以下門診消化內鏡數僅占不到 1/6，40 歲以下更不足 1/15，因此，后續仍需繼續擴大病例數以得出可靠結論，并加強防癌宣傳，建議可適當增加年輕患者行消化內鏡檢查的數量，以提高早期胃癌的檢出率。
本研究中發現，早期胃癌淋巴結轉移與浸潤深度及腫瘤大小有關，黏膜下層癌的淋巴結轉移率是黏膜內癌的 12.55 倍，這可能是因為黏膜下層具有豐富的毛細淋巴管，腫瘤侵犯此層后即具備了向周圍淋巴結發生轉移的條件[15]；筆者推測腫瘤的浸潤深度與大小在一定程度上反映了患者的細胞從發生癌變到確診的時間長短，腫瘤直徑越大、浸潤越深則說明患者未接受治療的時間越長，因此發生淋巴結轉移的機會可能也越大。
本研究發現，腫瘤大體類型中的凹陷型胃癌淋巴結轉移率是非凹陷型的 10.17 倍，并且發現凹陷型發生淋巴結轉移的病例中大多數都已侵犯至黏膜肌層，這使癌細胞不僅更接近黏膜下層，也獲得了通過黏膜肌內毛細血管、淋巴管轉移的可能。
因脈管侵犯未找到較為一致的文獻支持，且筆者對這一塊研究較淺，目前仍在與筆者所在醫院病理科合作進行進一步的后續相關研究。
3.3 早期胃癌治療方式的選擇
目前我國對于早期胃癌的治療主要是通過內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜下剝離術以及胃癌根治術[16-18]，且因為條件所限，患者治療方式的選擇與其首診科室極為相關，這無形中使一部分有淋巴結轉移的早期胃癌患者喪失了行胃癌根治術清掃淋巴結的機會，對生存期的延長影響較大[19]，同時又使很大一部分無淋巴結轉移的早期胃癌患者承受了不必要的創傷和手術風險[20]。
是否有淋巴結轉移是影響早期胃癌手術方式選擇的重要因素，具備上述危險因素越多的早期胃癌發生淋巴結轉移的風險就越高，如黏膜下層癌中直徑>2 cm 且具有脈管神經侵犯的淋巴結轉移率高達 71.43%[21-24]。雖然相關因素眾多，但意義較大且術前可以準確判斷的只有大體類型、腫瘤大小及浸潤深度，因此術前通過胃鏡及超聲胃鏡進行準確評估對早期胃癌患者治療方式的選擇十分重要并直接影響患者的預后及生存質量[25-27]。
日本胃癌學會規定內鏡下黏膜切除術僅適用于黏膜內癌且腫瘤分化良好、腫瘤直徑≤2 cm 并無潰瘍病灶形成；內鏡下黏膜下剝離術則適用于可被整塊切除且不伴有淋巴結轉移的早期胃癌[28]。基于本研究，因分化良好的黏膜內癌淋巴結轉移率低（本研究中未見轉移），可行胃鏡下切除，直徑≤2 cm 者行內鏡下黏膜切除術，直徑>2 cm 者可行內鏡下黏膜下剝離術，而伴有潰瘍的低分化甚至是印戒細胞癌即使局限于黏膜內或直徑≤2 cm 也有較高的轉移率，建議行胃癌根治術。黏膜下層癌中直徑≤2 cm 或無潰瘍形成者（本研究中未見轉移）可行內鏡下黏膜下剝離術，而腫瘤直徑>2 cm 或伴潰瘍形成則具有較高的淋巴結轉移率，建議行胃癌根治術。
總之，早期胃癌浸潤至黏膜下層或發生脈管神經侵犯的淋巴結轉移風險高，術前需結合影像學、消化內鏡對其淋巴結轉移情況進行充分評估并進行個體化的治療，從而提高早期胃癌患者的生存期及生活質量。
早期胃癌是指在無遠處轉移病灶的前提下，腫瘤局限于黏膜層或者黏膜下層，不論病灶的大小以及是否有淋巴結轉移[1]。國外有研究[2]報道，早期胃癌的 5 年生存率可高達 95% 以上。但我國的早期胃癌檢出率卻遠遠低于日本報道的 60%[3]。同時，隨著內鏡技術的發展，諸如內鏡下黏膜切除術及內鏡下黏膜下剝離術對早期胃癌的治療也得到了越來越廣泛的應用，但采用其治療的前提是腫瘤不伴有淋巴結轉移，并且胃周淋巴結是否存在轉移是影響早期胃癌患者預后的重要因素。本研究旨在探討早期胃癌淋巴結轉移的影響因素，為根據臨床病理特征情況選擇更好的治療方式及評估患者的預后提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析安徽省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科 2013 年 2 月至 2017 年 11 月期間行標準胃癌根治術的 148 例早期胃癌患者的臨床資料，其中男 109 例，女 39 例；年齡 29～80 歲，中位年齡 61 歲。黏膜內癌 70 例，黏膜下層癌 78 例。所有入組病例均符合日本胃癌學會提出的早期胃癌定義[1]并均接受標準胃癌 D2 根治術。
1.2 研究方法
分析早期胃癌患者的年齡、性別以及腫瘤部位、大體類型、腫瘤大小、組織學類型、浸潤深度及脈管神經侵犯與淋巴結轉移的關系。因內鏡下黏膜切除術的操作規范要求腫瘤小于 2 cm[4]，故腫瘤大小以 2 cm 為界；將胃大彎和胃小彎分別進行三等分，其連線將胃分為上、中、下三區；腫瘤的大體類型分為隆起型、平坦型和凹陷型；組織學類型根據我院病理報告的腫瘤分化程度劃分為高分化、中分化、低分化及印戒細胞癌；浸潤深度分為黏膜內和黏膜下層。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計學分析。早期胃癌患者的臨床病理因素與淋巴結轉移之間關系的單因素分析采用χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗。按α=0.050 的檢驗水準，將單因素分析中差異有統計學意義的變量進行 logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 早期胃癌淋巴結轉移的單因素分析結果
早期胃癌患者淋巴結轉移的單因素分析結果見表 1。從表 1 可見，早期胃癌患者的年齡、腫瘤大體類型、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度及脈管神經侵犯情況與其淋巴結轉移有關（P<0.050），而患者的性別、腫瘤部位及組織學類型與其淋巴結轉移無關（P>0.050）。
表1
早期胃癌患者發生淋巴結轉移的單因素分析結果
2.2 早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析結果
早期胃癌患者的多因素 logistic 回歸分析結果見表 2。從表 2 可見，早期胃癌發生淋巴結轉移的獨立危險因素為腫瘤浸潤深度和脈管神經侵犯（P<0.050）。
表2
早期胃癌患者發生淋巴結轉移的多因素分析結果
2.3 分層分析結果
將單因素分析中有統計學意義且結合文獻選擇關注度較高的幾項進一步進行分層分析。按患者年齡進一步細分，結果見表 3，從表 3 中可見，經雙變量相關性分析（Pearson 相關系數）結果顯示，隨著年齡的增高，早期胃癌淋巴結轉移率呈下降趨勢（r=0.263，P=0.001）。依據浸潤深度、腫瘤直徑和脈管神經侵犯進行分層分析，結果見表 4，從表 4 中可見，黏膜內癌中僅有 1 例發生淋巴結轉移，系潰瘍凹陷型，腫瘤直徑≤2 cm；黏膜下層癌中有脈管神經侵犯的病例中腫瘤直徑≤2 cm 者無淋巴結轉移，而直徑>2 cm 者發生淋巴結轉移者 5 例（χ2=3.214，P=0.073），無脈管神經侵犯的病例中腫瘤直徑≤2 cm者發生淋巴結轉移 2 例，而腫瘤直徑>2 cm 者發生淋巴結轉移者 7 例（χ2=3.031，P=0.082）。
表3
患者年齡與早期胃癌淋巴結轉移的關系
表4
不同腫瘤特征早期胃癌的淋巴結轉移情況（例）
3 討論
3.1 早期胃癌的淋巴結轉移情況
早期胃癌是否有淋巴結轉移直接影響患者的預后并對其治療方式的選擇具有重大意義[5-7]。文獻[8-10]報道，早期胃癌的淋巴結轉移率與腫瘤浸潤深度關系密切，其中黏膜內癌淋巴結轉移率為 0～7%，黏膜下層癌淋巴結轉移率為 10%～25%。本研究統計安徽省腫瘤醫院胃腸腫瘤外科 4 余年間早期胃癌的病理資料發現，早期胃癌的淋巴結轉移率為 10.14%，其中黏膜內癌為 1.43%，黏膜下癌為 17.95%，結果與文獻[8-10]報道基本一致。
3.2 淋巴結轉移與早期胃癌患者臨床病理特征的關系
目前，關于早期胃癌淋巴結轉移危險因素的研究結論雖然在不同中心差異較大，但腫瘤浸潤深度對淋巴結轉移的影響已有共識。另也有大宗數據[11-14]顯示，早期胃癌的淋巴結轉移與腫瘤大小、浸潤深度、大體類型、組織學類型、脈管侵犯等相關。本研究中的單因素分析結果也發現，患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度、腫瘤的大體類型及脈管神經侵犯與早期胃癌淋巴結轉移有關，且腫瘤浸潤深度及脈管神經侵犯為其獨立危險因素。
本研究發現的年齡因素與早期胃癌淋巴結轉移有關在既往文獻報道中并不多見，然而在本研究中發現，隨著早期胃癌患者年齡的增加，其淋巴結轉移率卻逐步下降，分析其原因可能是與老年患者的代謝水平較低、腫瘤生長及浸潤速度慢有關[11]，分層后各年齡段患者數量較少可能也對統計結果有影響。研究中 50 歲以下的病例僅占 1/5，這與筆者所在醫院消化內鏡統計的數據相符：50 歲以下門診消化內鏡數僅占不到 1/6，40 歲以下更不足 1/15，因此，后續仍需繼續擴大病例數以得出可靠結論，并加強防癌宣傳，建議可適當增加年輕患者行消化內鏡檢查的數量，以提高早期胃癌的檢出率。
本研究中發現，早期胃癌淋巴結轉移與浸潤深度及腫瘤大小有關，黏膜下層癌的淋巴結轉移率是黏膜內癌的 12.55 倍，這可能是因為黏膜下層具有豐富的毛細淋巴管，腫瘤侵犯此層后即具備了向周圍淋巴結發生轉移的條件[15]；筆者推測腫瘤的浸潤深度與大小在一定程度上反映了患者的細胞從發生癌變到確診的時間長短，腫瘤直徑越大、浸潤越深則說明患者未接受治療的時間越長，因此發生淋巴結轉移的機會可能也越大。
本研究發現，腫瘤大體類型中的凹陷型胃癌淋巴結轉移率是非凹陷型的 10.17 倍，并且發現凹陷型發生淋巴結轉移的病例中大多數都已侵犯至黏膜肌層，這使癌細胞不僅更接近黏膜下層，也獲得了通過黏膜肌內毛細血管、淋巴管轉移的可能。
因脈管侵犯未找到較為一致的文獻支持，且筆者對這一塊研究較淺，目前仍在與筆者所在醫院病理科合作進行進一步的后續相關研究。
3.3 早期胃癌治療方式的選擇
目前我國對于早期胃癌的治療主要是通過內鏡下黏膜切除術、內鏡下黏膜下剝離術以及胃癌根治術[16-18]，且因為條件所限，患者治療方式的選擇與其首診科室極為相關，這無形中使一部分有淋巴結轉移的早期胃癌患者喪失了行胃癌根治術清掃淋巴結的機會，對生存期的延長影響較大[19]，同時又使很大一部分無淋巴結轉移的早期胃癌患者承受了不必要的創傷和手術風險[20]。
是否有淋巴結轉移是影響早期胃癌手術方式選擇的重要因素，具備上述危險因素越多的早期胃癌發生淋巴結轉移的風險就越高，如黏膜下層癌中直徑>2 cm 且具有脈管神經侵犯的淋巴結轉移率高達 71.43%[21-24]。雖然相關因素眾多，但意義較大且術前可以準確判斷的只有大體類型、腫瘤大小及浸潤深度，因此術前通過胃鏡及超聲胃鏡進行準確評估對早期胃癌患者治療方式的選擇十分重要并直接影響患者的預后及生存質量[25-27]。
日本胃癌學會規定內鏡下黏膜切除術僅適用于黏膜內癌且腫瘤分化良好、腫瘤直徑≤2 cm 并無潰瘍病灶形成；內鏡下黏膜下剝離術則適用于可被整塊切除且不伴有淋巴結轉移的早期胃癌[28]。基于本研究，因分化良好的黏膜內癌淋巴結轉移率低（本研究中未見轉移），可行胃鏡下切除，直徑≤2 cm 者行內鏡下黏膜切除術，直徑>2 cm 者可行內鏡下黏膜下剝離術，而伴有潰瘍的低分化甚至是印戒細胞癌即使局限于黏膜內或直徑≤2 cm 也有較高的轉移率，建議行胃癌根治術。黏膜下層癌中直徑≤2 cm 或無潰瘍形成者（本研究中未見轉移）可行內鏡下黏膜下剝離術，而腫瘤直徑>2 cm 或伴潰瘍形成則具有較高的淋巴結轉移率，建議行胃癌根治術。
總之，早期胃癌浸潤至黏膜下層或發生脈管神經侵犯的淋巴結轉移風險高，術前需結合影像學、消化內鏡對其淋巴結轉移情況進行充分評估并進行個體化的治療，從而提高早期胃癌患者的生存期及生活質量。
