引用本文： 劉洪沨, 廖泉, 高維生, 謝勇, 楊寧, 連小蘭, 朱慧娟, 李小毅, 劉躍武. 伴巨大甲狀腺 Graves 病的圍手術期綜合治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1194-1200. doi: 10.7507/1007-9424.201806010 復制
多數原發性甲狀腺功能亢進癥（Grave’s disease，GD）患者對內分泌抗甲狀腺藥物（anti-thyroid drug，ATD）或同位素治療反應良好，少部分則效果不佳或有禁忌，從而需要外科治療。其中一些患者由于腺體體積巨大、血供豐富、甲狀腺功能亢進控制不佳等原因，易發生出血、甲狀腺功能亢進危象（thyroid storm，TS）等嚴重后果，治療困難。對這類 GD 患者圍手術期的多學科綜合治療處理非常重要。筆者回顧性分析了北京協和醫院收治的 8 例難治性 GD 患者的臨床資料，總結治療經驗及體會。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集北京協和醫院于 2006 年 1 月至 2016 年 12 月期間收治的、因 ATD 或放射碘（radioiodine，RAI）治療效果不佳，或特殊情況無法使用相應藥物，或因甲狀腺體積巨大，行甲狀腺全切除術且術前行甲狀腺動脈栓塞的 GD 患者，共計 8 例。8 例患者中女性多于男性；年輕病例較多，年齡 29～62 歲，平均年齡 39 歲，40 歲以下者6 例；病程均較長，10 年以上病程者 6 例；首診在外院 5 例，在北京協和醫院 3 例。既往治療方式中，均行 ATD 治療：甲巰咪唑（MMI）的劑量多為 15～30 mg/d，丙硫氧嘧啶（PTU）3～6 片/d，3 例（病例1、3 及 4）曾間斷短期同時服用左旋甲狀腺素鈉（25～50 μg/d）；5 例無效或反復，1 例有效但藥物過敏（表現為面部潮紅和皮疹），2 例有效但腺體逐漸增大、壓迫癥狀明顯。3 例曾行 RAI 治療，均復發且體積逐漸增大，但由于前期臨床資料不全，RAI 治療具體情況不詳。8 例患者的臨床資料見表 1。
表1
8 例患者的臨床資料
1.2 手術指征
8 例均經北京協和醫院內分泌科醫師確診為 GD，初診時游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）及促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）均升高，促甲狀腺激素（TSH）<0.01 μU/mL；ATD（北京協和醫院首選 MMI，如果 MMI 不耐受，選擇 PTU）及 RAI（均為其他中心選擇，北京協和醫院核醫學科認為體積巨大的甲狀腺功能亢進不宜選擇 RAI）治療無效、病情反復或存在相對禁忌；腺體體積巨大，查體甲狀腺>Ⅲ 度、超過同側胸鎖乳突肌外側緣，術前超聲測量任意一側腺體長徑≥10 cm、寬徑≥4 cm 及厚度≥4 cm，位于頸部（下緣在胸骨、鎖骨及胸鎖關節之上），行甲狀腺全切除術。排除合并明確甲狀腺結節的病例。
1.3 術前處理
1.3.1 ATD 治療
術前由內分泌科醫師評估選擇使用 ATD，甲狀腺功能盡量控制到正常或接近正常值。靜息心律在 90 次/min 以上加用 β 受體阻滯劑。肝功能異常者使用保肝藥物并調整 ATD 方案。
1.3.2 碘準備
復方碘溶液 0.50～0.75 mL（10～15 滴），3 次/d，3～4 周，加至食物內（主食或牛奶內），ATD 藥物重疊使用 2～4 周，甲狀腺功能控制不佳者適當增加用量及時長。
1.3.3 術前動脈栓塞
為減少腺體供血，進而減少術中出血風險，術前 24 h 內，由介入科醫師行甲狀腺主要供血動脈栓塞。經皮股動脈穿刺、主動脈弓造影后，采用微導管或普通導管栓塞雙側甲狀腺上、下動脈。如果存在血管變異或迂曲、過細，選擇盡可能多的甲狀腺主要供血動脈栓塞。栓塞物根據血管口徑選用相應型號的明膠海綿，栓塞后再次造影確定栓塞血管血流減少程度至閉塞。栓塞后囑患者平臥和減少活動至手術。
1.4 術中處理
所有患者均于氣管插管、全身靜脈復合麻醉下行甲狀腺全切除術（雙側葉、峽葉及椎葉）。術中操作盡量輕柔、避免擠壓，血管處理順序分別為甲狀腺中靜脈、上極血管、下極血管和腺體背側血管。常規全程顯露雙側喉返神經，3 例（病例 6、7 及 8）行術中神經監測。術中嘗試觸摸血管內栓子，盡量在栓子遠端離斷以將其一并切除。如甲狀旁腺血運不佳，或為腺體內型，均取下甲狀旁腺行自體移植。術后置管引流。
1.5 術后處理
本組患者術后均留置氣管插管、輔助呼吸返重癥監護室（ICU），密切監測生命體征；24 h 后逐漸脫機拔管，返普通病房。常規靜脈使用糖皮質激素，通常使用琥珀酸氫化可的松 1.5 mg/kg 靜脈輸注，1 次/d，使用 2～3 d。術后即刻開始補充鈣劑，10% 葡萄糖酸鈣 20 mL 靜脈輸注，1 次/d，使用 1～2 d；其后改為口服鈣劑 1 500 mg/d。甲狀腺激素替代治療在住院期間不進行。引流管留置 2～3 d，當引流液少于 20 mL 時予以拔除，引流量或性狀有異則視情況決定拔除時間。術后 5～8 d 出院。
1.6 隨訪
本組患者術后采用門診復診方式隨訪。術后定期復查甲狀腺功能，定期復查超聲及 CT 血管重建以監測殘留動脈栓子是否脫落引起并發癥。
2 結果
2.1 圍手術期處理情況
2.1.1 術前甲狀腺形態及功能評估
所有病例的甲狀腺均明顯增大。超聲提示長徑均大于 10 cm，最大 13.5 cm；寬徑均大于 4 cm，最大 7.1 cm；腺體厚度均大于 4 cm，最大 5.2 cm；峽部厚度均大于2 cm，最大 3.1 cm。具體見表 2。
功能評估：準備前所有病例均表現為甲狀腺功能亢進，病例 6 近期曾有疑似 TS 發作（快速型心律失常和發熱，β 受體阻滯劑、降溫等對癥治療后短時間好轉未再發作，未入 ICU 或入院治療）；準備后 1 例（病例 1）的甲狀腺功能減退，3 例（病例 3、4 和 8）的甲狀腺功能正常，4 例（病例 2、5、6 及7）的甲狀腺功能亢進程度明顯減輕。術前所有患者的 TRAb 水平均升高，其中 3 例（病例 2、6 以及 7）>40 U/L。具體見表 3。
表2
術前超聲檢查結果及藥物準備
表3
8 例患者圍手術期綜合治療前后的甲狀腺功能
2.1.2 術前碘準備及其他藥物
6 例按常規方法使用復方碘溶液（Lugol’s 液，每滴含碘 8 mg） 10 滴，3 次/d；2 例服用Lugol’s 液 15 滴，3 次/d。曾有疑似 TS 發作的病例 6，服用復方碘 15 滴，3 次/d，且 ATD 藥物不停用。3 例（病例 2、3 及 6）同時服用β 受體阻滯劑，具體見表 2。經上述處理，至術前查體甲狀腺硬度均有不同程度增加。
2.1.3 術前動脈栓塞
① 栓塞時間：4 例在術前1 d，4 例在手術當天。② 栓塞血管：4 例選擇雙側甲狀腺上下動脈一并栓塞；2 例選擇一側上下動脈、一側上動脈；1 例選擇到雙側上動脈、而雙側下動脈因走行迂曲分支多未能栓塞；1 例因技術原因僅行單側上動脈（右上）栓塞。③ 栓塞物：使用的明膠海綿的型號包括 500～700、700～1 000、1 000～1 400 及 1 400～2 000 nm。具體見表 4。栓塞后造影提示所有栓塞動脈均閉塞（圖 1a–1c）。
表4
術前動脈栓塞及手術情況
圖1
示栓塞前后的甲狀腺顯影情況和手術切除標本
a–c：同一患者栓塞前右（a）和左（b）甲狀腺均顯影，栓塞后腺體不顯影（c）；d 和 e：不同患者手術切除腺體的正面觀
2.2 手術結果
所有病例的手術均順利（圖 1d 和 1e），手術時間 2.5～4.5 h，平均 3.4 h。術中探查，除病例 3 以外，其他病例腺體質地較硬，考慮與栓塞和藥物準備有關。術中觸及到動脈內栓子者 4 例（病例 1、2、6 及 7），共觸及到 7 枚栓子，其中甲狀腺下動脈 4 枚，甲狀腺上動脈 3 枚；有 3 枚栓子所在血管于遠端鉗夾切斷，4 枚栓子所在血管于栓塞近段處理。術中原位保留甲狀旁腺 17 枚，自體移植 7 枚（5 例），8 枚未找到（以每例 4 枚甲狀旁腺計算）。術中出血量 4 例為少量出血（≤100 mL），2 例少于 500 mL，2 例多于 500 mL（其中 1 例達 1 000 mL），沒有因出血導致失血性休克患者，僅 2 例輸注紅細胞懸液（即多于 500 mL 的 2 例）。
2.3 術后情況
病例 6 因術前曾有可疑 TS，術后使用碘劑靜脈滴注 36 h（共計 1.5 g 碘），糖皮質激素靜脈滴注 5 d；病例 3 術后評估 TS 風險較高，使用碘液靜脈滴注 24 h，糖皮質激素靜脈滴注 3 d；其他病例術后給予糖皮質激素靜脈滴注 2～3 d；所有病例術后均無 TS 發生。
5 例于 72 h 內拔除引流管，病例 3 因術后 72 h 引流量偏多、于術后 108 h 拔除。病例 7 術后 48 h 的引流液性狀不正常，查引流液乳糜實驗陽性，考慮淋巴漏（每日量 50～80 mL），遂禁食補液，術后第 6 天引流液量少、恢復進食后引流量無變化，于術后第 7 天拔除引流管。8 例患者的術后引流情況見表 5。所有患者于術后 5～8 d 出院，平均 6 d。
本組無術后出血病例。術后發生一過性發音異常 2 例，未予處理。術后出現一過性低鈣癥狀3 例，經口服或靜脈補鈣后緩解。該 3 例患者查血清鈣均有降低、但 PTH 正常，無永久低鈣及 PTH 降低患者。
所有病例術后在門診隨訪，均未失訪，隨訪時間 18～133 個月，中位數為 82個月。隨訪期間所有病例口服左旋甲狀腺素鈉替代治療，間斷復查甲狀腺功能、頸部超聲和頸血管超聲。無遠期并發癥發生，無復發病例。
表5
8 例患者的術后引流及并發癥發生情況
3 討論
甲狀腺功能亢進尤其是 GD 的治療存在許多難點，多數病例對 ATD 或 RAI 治療反應良好，但仍有部分對上述 2 種治療手段的反應不佳或有使用禁忌需要選擇手術，如計劃短期內妊娠的女性、重度 GD（TRAb 極高、腺體體積巨大或重量超過80 g）、合并結節等[1]。其中部分重度 GD 的腺體血供異常豐富、質地柔軟、體積巨大，且甲狀腺功能常控制不好，手術難度顯而易見，因而嚴格的圍手術期綜合治療及準備對于減少術中出血、預防 TS 等具有重要意義。
2016 版美國甲狀腺協會（ATA）的甲狀腺毒癥治療指南[1]中，新增的主要內容即為圍手術期準備，其主要目的是控制甲狀腺功能、減少腺體血流及縮小硬化腺體。本組 4 例術前甲狀腺功能未完全控制到正常，術前有輕度甲狀腺功能亢進，且甲狀腺功能控制不佳是其手術原因。因此，似乎可以由此推斷，GD 術前應盡量控制甲狀腺功能，但甲狀腺功能不正常并非手術的絕對禁忌。目前國內對于β 受體阻滯劑的使用尚無統一標準，通常在心率達到一定水平時使用，而歐美國家認為它適用于所有類型的甲狀腺功能亢進，且與 ATD 合用效果更佳[1-3]。近年，國內部分研究者[4-5]常規使用 β 受體阻滯劑行 GD 患者的圍手術期準備，效果滿意。本組患者中有 3 例（靜息心率大于 95 次/min）使用了 β 受體阻滯劑。
對于 GD 患者，術前碘準備是普遍認可的步驟，采用的劑型種類相似，但劑量差別較大。指南[1, 6-7]推薦使用碘化鉀溶液（SSKI）或復方碘溶液（Lugol’s 液），Lugol’s 液每次 5～7 滴（0.25～0.35 mL，每滴含 8 mg 碘），SSKI 每次 1～2 滴（0.05～0.10 mL，每滴含 50 mg 碘），均為 3 次/d，使用 10 d；不停用 ATD。國內其他學者[4-5, 8]通常使用 Lugol’s 液，每次 10～15 滴，使用 10 d～2 周，重疊 1 周后停用 ATD。不同劑量碘準備的手術預后并無明顯差異，因此是否可以減少碘劑用量值得進一步探討。近年甚至有文獻[9]提出，可以不用碘準備，但文章中沒有設計服碘組來對比，不具說服力，但提供了在緊急情況、無法行充分碘準備時可以手術的部分證據。本組患者使用 Lugol’s 液 10 滴，3 次/d，使用 3～4 周，重癥患者加量至 15 滴，且延長了 ATD 使用時間，準備后術中探查腺體質地較硬且血流減少明顯，但不能判斷是哪種術前準備的效應，亦或是多因素綜合作用的結果。關于使用量較大的原因，一是北京協和醫院的使用習慣，二是該組患者的甲狀腺體積巨大、需適當加量。
即便嚴格準備、增加藥量及用藥時間，部分病例尤其是甲狀腺體積較大者，服碘 2～3 周后檢查腺體仍較質軟、血流量流速減少不明顯，而動脈栓塞是減少腺體血供的另一個辦法。栓塞治療曾直接用于 GD 的治療，被認為是除 ATD、RAI 及手術之外的第 4 種方法[10]。通過栓塞甲狀腺上、下動脈，阻斷大部分腺體血供，引起組織無菌性壞死、纖維化及萎縮，降低分泌功能。但隨之發現其異位栓塞、術后 TS、甲狀腺功能亢進復發等并發癥高發，逐漸被摒棄。動脈栓塞雖然不能作為 GD 治療的主要手段，但對于難治性體積巨大的病例，卻可作為術前準備的有效措施，起到減少血供和降低術中出血風險的作用。本組 8 例患者均于手術前 12 h 內行甲狀腺供血動脈栓塞，下動脈細者行一側上動脈栓塞。栓塞前可見腺體血供豐富，栓塞后腺體不顯影，栓塞效果明確。處理上動脈時，盡量在栓子遠端結扎切斷、將栓子一并切除，以減少術后栓子脫落造成異位栓塞的風險，而下動脈通常栓塞位置較低、接近頭臂干、無法在其遠端結扎。本組 25 處栓子僅觸及 7 處，殘留栓子隨訪期間尚未導致并發癥發生，遠期需繼續觀察。
圍手術期需預防的另一重要并發癥是 TS。TS 可能因手術、麻醉或擠壓甲狀腺引起，致死率高達 8%～25%[11-18]。術前 ATD 治療可有效預防 TS 的發生，同時 GD 患者術前建議進行碘準備以減少腺體的血流和術中出血，并減小腺體體積。本組經上述術前準備后無一例發生術后 TS。病例 6 既往曾有可疑 TS，術后預防性使用碘劑（靜脈滴注，36 h）及激素，病情平穩。病例 3 術后因心率快（100 次/min）曾懷疑 TS，但患者無高熱，臟器功能良好，仍預防性使用靜脈碘劑及激素并加強液體治療，其后心率逐漸降至正常，考慮與手術時間長、低循環容量、應激等相關。筆者的經驗認為，術前曾有 TS 病史或術后可疑 TS 者，預防性靜脈使用碘劑并常規使用糖皮質激素，效果明顯。碘劑的主要功能為抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，從而阻止有效甲狀腺素釋放，同時減少腺體血流，但術后在甲狀腺已全切除的情況下，碘劑抑制 TS 的機理值得推敲[8, 19-20]。
本組患者的手術方式均為全切除，與 ATA 指南推薦相符，選擇全切除的原因是甲狀腺功能亢進復發后的處理十分棘手，應盡量避免。文獻[1]證實，GD 行甲狀腺全切除術后的 5 年復發率幾乎為 0，大部切除則高達 8%。本組患者術后隨訪 18～133 個月，無甲狀腺功能亢進復發，手術效果相當滿意。另外，全切除可同時解決合并結節的問題，同時可有效減少因殘余腺體縫合不嚴密而導致的出血[21-24]。對于 GD，某些中心[25-26]仍行雙側大部或一側全切除+一側部分切除，則殘余腺體處理麻煩、殘余量很難把握，是否適宜值得商榷。
伴巨大甲狀腺 GD 的主要手術后并發癥仍然是喉返神經及甲狀旁腺損傷，因腺體巨大且手術風險高。這類病例的腺體不僅大且常呈分葉狀，喉返神經位置可能發生變化，如出現在腺體表面，易被當作血管的分支而受損。所以，術中操作應盡量輕柔，處理順序也應遵循上極、外側及下極的順序，仔細辨認、全程游離推開神經后再行腺體切除。本組有 3 例共 4 條喉返神經被增大的腺體從后方頂起、出現在腺體側表面，中下段神經主干走行在腺體側表面并不斷向腺體靠近，但入喉前 0.5～1.0 cm 處突然以直角彎折入喉，十分兇險。因此，可從腺體中下極甚至從血管返折處尋找并顯露神經中下段后，再向入喉處全程游離，應用術中神經探測裝置可進一步降低困難程度。本組術后發生一過性聲音嘶啞 2 例，隨訪 2 個月后恢復，喉鏡檢查聲帶無異常，無永久性發音異常病例；術中使用喉返神經探測儀 3 例。甲狀旁腺需要在切除后的巨大腺體表面仔細尋找、并將腺體進行切開（0.5 mm 間距），以尋找可能存在的甲狀旁腺。本組通過此方法術中尋找到緊密型甲狀旁腺共計 3 枚，均為下甲狀旁腺。術中因解剖原因及血供障礙，行甲狀旁腺移植共 7 枚。術后發生一過性低鈣癥狀 3 例，經口服鈣劑后緩解，無永久性低鈣病例。其他一些少見情況，如國內文獻[4-5, 19, 25-26]曾報道有較高比例出現氣管軟化及塌陷的病例（10/32），本組無一例出現。
綜上所述，伴巨大甲狀腺 GD 較體積正常或輕中度增大 GD 的治療更加困難，手術風險大，但經過完善規范的術前藥物、碘劑、血管栓塞等準備，加之術中精細操作和腺體全切除，術后密切監測，可得到滿意的治療效果。
多數原發性甲狀腺功能亢進癥（Grave’s disease，GD）患者對內分泌抗甲狀腺藥物（anti-thyroid drug，ATD）或同位素治療反應良好，少部分則效果不佳或有禁忌，從而需要外科治療。其中一些患者由于腺體體積巨大、血供豐富、甲狀腺功能亢進控制不佳等原因，易發生出血、甲狀腺功能亢進危象（thyroid storm，TS）等嚴重后果，治療困難。對這類 GD 患者圍手術期的多學科綜合治療處理非常重要。筆者回顧性分析了北京協和醫院收治的 8 例難治性 GD 患者的臨床資料，總結治療經驗及體會。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
回顧性收集北京協和醫院于 2006 年 1 月至 2016 年 12 月期間收治的、因 ATD 或放射碘（radioiodine，RAI）治療效果不佳，或特殊情況無法使用相應藥物，或因甲狀腺體積巨大，行甲狀腺全切除術且術前行甲狀腺動脈栓塞的 GD 患者，共計 8 例。8 例患者中女性多于男性；年輕病例較多，年齡 29～62 歲，平均年齡 39 歲，40 歲以下者6 例；病程均較長，10 年以上病程者 6 例；首診在外院 5 例，在北京協和醫院 3 例。既往治療方式中，均行 ATD 治療：甲巰咪唑（MMI）的劑量多為 15～30 mg/d，丙硫氧嘧啶（PTU）3～6 片/d，3 例（病例1、3 及 4）曾間斷短期同時服用左旋甲狀腺素鈉（25～50 μg/d）；5 例無效或反復，1 例有效但藥物過敏（表現為面部潮紅和皮疹），2 例有效但腺體逐漸增大、壓迫癥狀明顯。3 例曾行 RAI 治療，均復發且體積逐漸增大，但由于前期臨床資料不全，RAI 治療具體情況不詳。8 例患者的臨床資料見表 1。
表1
8 例患者的臨床資料
1.2 手術指征
8 例均經北京協和醫院內分泌科醫師確診為 GD，初診時游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）及促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）均升高，促甲狀腺激素（TSH）<0.01 μU/mL；ATD（北京協和醫院首選 MMI，如果 MMI 不耐受，選擇 PTU）及 RAI（均為其他中心選擇，北京協和醫院核醫學科認為體積巨大的甲狀腺功能亢進不宜選擇 RAI）治療無效、病情反復或存在相對禁忌；腺體體積巨大，查體甲狀腺>Ⅲ 度、超過同側胸鎖乳突肌外側緣，術前超聲測量任意一側腺體長徑≥10 cm、寬徑≥4 cm 及厚度≥4 cm，位于頸部（下緣在胸骨、鎖骨及胸鎖關節之上），行甲狀腺全切除術。排除合并明確甲狀腺結節的病例。
1.3 術前處理
1.3.1 ATD 治療
術前由內分泌科醫師評估選擇使用 ATD，甲狀腺功能盡量控制到正常或接近正常值。靜息心律在 90 次/min 以上加用 β 受體阻滯劑。肝功能異常者使用保肝藥物并調整 ATD 方案。
1.3.2 碘準備
復方碘溶液 0.50～0.75 mL（10～15 滴），3 次/d，3～4 周，加至食物內（主食或牛奶內），ATD 藥物重疊使用 2～4 周，甲狀腺功能控制不佳者適當增加用量及時長。
1.3.3 術前動脈栓塞
為減少腺體供血，進而減少術中出血風險，術前 24 h 內，由介入科醫師行甲狀腺主要供血動脈栓塞。經皮股動脈穿刺、主動脈弓造影后，采用微導管或普通導管栓塞雙側甲狀腺上、下動脈。如果存在血管變異或迂曲、過細，選擇盡可能多的甲狀腺主要供血動脈栓塞。栓塞物根據血管口徑選用相應型號的明膠海綿，栓塞后再次造影確定栓塞血管血流減少程度至閉塞。栓塞后囑患者平臥和減少活動至手術。
1.4 術中處理
所有患者均于氣管插管、全身靜脈復合麻醉下行甲狀腺全切除術（雙側葉、峽葉及椎葉）。術中操作盡量輕柔、避免擠壓，血管處理順序分別為甲狀腺中靜脈、上極血管、下極血管和腺體背側血管。常規全程顯露雙側喉返神經，3 例（病例 6、7 及 8）行術中神經監測。術中嘗試觸摸血管內栓子，盡量在栓子遠端離斷以將其一并切除。如甲狀旁腺血運不佳，或為腺體內型，均取下甲狀旁腺行自體移植。術后置管引流。
1.5 術后處理
本組患者術后均留置氣管插管、輔助呼吸返重癥監護室（ICU），密切監測生命體征；24 h 后逐漸脫機拔管，返普通病房。常規靜脈使用糖皮質激素，通常使用琥珀酸氫化可的松 1.5 mg/kg 靜脈輸注，1 次/d，使用 2～3 d。術后即刻開始補充鈣劑，10% 葡萄糖酸鈣 20 mL 靜脈輸注，1 次/d，使用 1～2 d；其后改為口服鈣劑 1 500 mg/d。甲狀腺激素替代治療在住院期間不進行。引流管留置 2～3 d，當引流液少于 20 mL 時予以拔除，引流量或性狀有異則視情況決定拔除時間。術后 5～8 d 出院。
1.6 隨訪
本組患者術后采用門診復診方式隨訪。術后定期復查甲狀腺功能，定期復查超聲及 CT 血管重建以監測殘留動脈栓子是否脫落引起并發癥。
2 結果
2.1 圍手術期處理情況
2.1.1 術前甲狀腺形態及功能評估
所有病例的甲狀腺均明顯增大。超聲提示長徑均大于 10 cm，最大 13.5 cm；寬徑均大于 4 cm，最大 7.1 cm；腺體厚度均大于 4 cm，最大 5.2 cm；峽部厚度均大于2 cm，最大 3.1 cm。具體見表 2。
功能評估：準備前所有病例均表現為甲狀腺功能亢進，病例 6 近期曾有疑似 TS 發作（快速型心律失常和發熱，β 受體阻滯劑、降溫等對癥治療后短時間好轉未再發作，未入 ICU 或入院治療）；準備后 1 例（病例 1）的甲狀腺功能減退，3 例（病例 3、4 和 8）的甲狀腺功能正常，4 例（病例 2、5、6 及7）的甲狀腺功能亢進程度明顯減輕。術前所有患者的 TRAb 水平均升高，其中 3 例（病例 2、6 以及 7）>40 U/L。具體見表 3。
表2
術前超聲檢查結果及藥物準備
表3
8 例患者圍手術期綜合治療前后的甲狀腺功能
2.1.2 術前碘準備及其他藥物
6 例按常規方法使用復方碘溶液（Lugol’s 液，每滴含碘 8 mg） 10 滴，3 次/d；2 例服用Lugol’s 液 15 滴，3 次/d。曾有疑似 TS 發作的病例 6，服用復方碘 15 滴，3 次/d，且 ATD 藥物不停用。3 例（病例 2、3 及 6）同時服用β 受體阻滯劑，具體見表 2。經上述處理，至術前查體甲狀腺硬度均有不同程度增加。
2.1.3 術前動脈栓塞
① 栓塞時間：4 例在術前1 d，4 例在手術當天。② 栓塞血管：4 例選擇雙側甲狀腺上下動脈一并栓塞；2 例選擇一側上下動脈、一側上動脈；1 例選擇到雙側上動脈、而雙側下動脈因走行迂曲分支多未能栓塞；1 例因技術原因僅行單側上動脈（右上）栓塞。③ 栓塞物：使用的明膠海綿的型號包括 500～700、700～1 000、1 000～1 400 及 1 400～2 000 nm。具體見表 4。栓塞后造影提示所有栓塞動脈均閉塞（圖 1a–1c）。
表4
術前動脈栓塞及手術情況
圖1
示栓塞前后的甲狀腺顯影情況和手術切除標本
a–c：同一患者栓塞前右（a）和左（b）甲狀腺均顯影，栓塞后腺體不顯影（c）；d 和 e：不同患者手術切除腺體的正面觀
2.2 手術結果
所有病例的手術均順利（圖 1d 和 1e），手術時間 2.5～4.5 h，平均 3.4 h。術中探查，除病例 3 以外，其他病例腺體質地較硬，考慮與栓塞和藥物準備有關。術中觸及到動脈內栓子者 4 例（病例 1、2、6 及 7），共觸及到 7 枚栓子，其中甲狀腺下動脈 4 枚，甲狀腺上動脈 3 枚；有 3 枚栓子所在血管于遠端鉗夾切斷，4 枚栓子所在血管于栓塞近段處理。術中原位保留甲狀旁腺 17 枚，自體移植 7 枚（5 例），8 枚未找到（以每例 4 枚甲狀旁腺計算）。術中出血量 4 例為少量出血（≤100 mL），2 例少于 500 mL，2 例多于 500 mL（其中 1 例達 1 000 mL），沒有因出血導致失血性休克患者，僅 2 例輸注紅細胞懸液（即多于 500 mL 的 2 例）。
2.3 術后情況
病例 6 因術前曾有可疑 TS，術后使用碘劑靜脈滴注 36 h（共計 1.5 g 碘），糖皮質激素靜脈滴注 5 d；病例 3 術后評估 TS 風險較高，使用碘液靜脈滴注 24 h，糖皮質激素靜脈滴注 3 d；其他病例術后給予糖皮質激素靜脈滴注 2～3 d；所有病例術后均無 TS 發生。
5 例于 72 h 內拔除引流管，病例 3 因術后 72 h 引流量偏多、于術后 108 h 拔除。病例 7 術后 48 h 的引流液性狀不正常，查引流液乳糜實驗陽性，考慮淋巴漏（每日量 50～80 mL），遂禁食補液，術后第 6 天引流液量少、恢復進食后引流量無變化，于術后第 7 天拔除引流管。8 例患者的術后引流情況見表 5。所有患者于術后 5～8 d 出院，平均 6 d。
本組無術后出血病例。術后發生一過性發音異常 2 例，未予處理。術后出現一過性低鈣癥狀3 例，經口服或靜脈補鈣后緩解。該 3 例患者查血清鈣均有降低、但 PTH 正常，無永久低鈣及 PTH 降低患者。
所有病例術后在門診隨訪，均未失訪，隨訪時間 18～133 個月，中位數為 82個月。隨訪期間所有病例口服左旋甲狀腺素鈉替代治療，間斷復查甲狀腺功能、頸部超聲和頸血管超聲。無遠期并發癥發生，無復發病例。
表5
8 例患者的術后引流及并發癥發生情況
3 討論
甲狀腺功能亢進尤其是 GD 的治療存在許多難點，多數病例對 ATD 或 RAI 治療反應良好，但仍有部分對上述 2 種治療手段的反應不佳或有使用禁忌需要選擇手術，如計劃短期內妊娠的女性、重度 GD（TRAb 極高、腺體體積巨大或重量超過80 g）、合并結節等[1]。其中部分重度 GD 的腺體血供異常豐富、質地柔軟、體積巨大，且甲狀腺功能常控制不好，手術難度顯而易見，因而嚴格的圍手術期綜合治療及準備對于減少術中出血、預防 TS 等具有重要意義。
2016 版美國甲狀腺協會（ATA）的甲狀腺毒癥治療指南[1]中，新增的主要內容即為圍手術期準備，其主要目的是控制甲狀腺功能、減少腺體血流及縮小硬化腺體。本組 4 例術前甲狀腺功能未完全控制到正常，術前有輕度甲狀腺功能亢進，且甲狀腺功能控制不佳是其手術原因。因此，似乎可以由此推斷，GD 術前應盡量控制甲狀腺功能，但甲狀腺功能不正常并非手術的絕對禁忌。目前國內對于β 受體阻滯劑的使用尚無統一標準，通常在心率達到一定水平時使用，而歐美國家認為它適用于所有類型的甲狀腺功能亢進，且與 ATD 合用效果更佳[1-3]。近年，國內部分研究者[4-5]常規使用 β 受體阻滯劑行 GD 患者的圍手術期準備，效果滿意。本組患者中有 3 例（靜息心率大于 95 次/min）使用了 β 受體阻滯劑。
對于 GD 患者，術前碘準備是普遍認可的步驟，采用的劑型種類相似，但劑量差別較大。指南[1, 6-7]推薦使用碘化鉀溶液（SSKI）或復方碘溶液（Lugol’s 液），Lugol’s 液每次 5～7 滴（0.25～0.35 mL，每滴含 8 mg 碘），SSKI 每次 1～2 滴（0.05～0.10 mL，每滴含 50 mg 碘），均為 3 次/d，使用 10 d；不停用 ATD。國內其他學者[4-5, 8]通常使用 Lugol’s 液，每次 10～15 滴，使用 10 d～2 周，重疊 1 周后停用 ATD。不同劑量碘準備的手術預后并無明顯差異，因此是否可以減少碘劑用量值得進一步探討。近年甚至有文獻[9]提出，可以不用碘準備，但文章中沒有設計服碘組來對比，不具說服力，但提供了在緊急情況、無法行充分碘準備時可以手術的部分證據。本組患者使用 Lugol’s 液 10 滴，3 次/d，使用 3～4 周，重癥患者加量至 15 滴，且延長了 ATD 使用時間，準備后術中探查腺體質地較硬且血流減少明顯，但不能判斷是哪種術前準備的效應，亦或是多因素綜合作用的結果。關于使用量較大的原因，一是北京協和醫院的使用習慣，二是該組患者的甲狀腺體積巨大、需適當加量。
即便嚴格準備、增加藥量及用藥時間，部分病例尤其是甲狀腺體積較大者，服碘 2～3 周后檢查腺體仍較質軟、血流量流速減少不明顯，而動脈栓塞是減少腺體血供的另一個辦法。栓塞治療曾直接用于 GD 的治療，被認為是除 ATD、RAI 及手術之外的第 4 種方法[10]。通過栓塞甲狀腺上、下動脈，阻斷大部分腺體血供，引起組織無菌性壞死、纖維化及萎縮，降低分泌功能。但隨之發現其異位栓塞、術后 TS、甲狀腺功能亢進復發等并發癥高發，逐漸被摒棄。動脈栓塞雖然不能作為 GD 治療的主要手段，但對于難治性體積巨大的病例，卻可作為術前準備的有效措施，起到減少血供和降低術中出血風險的作用。本組 8 例患者均于手術前 12 h 內行甲狀腺供血動脈栓塞，下動脈細者行一側上動脈栓塞。栓塞前可見腺體血供豐富，栓塞后腺體不顯影，栓塞效果明確。處理上動脈時，盡量在栓子遠端結扎切斷、將栓子一并切除，以減少術后栓子脫落造成異位栓塞的風險，而下動脈通常栓塞位置較低、接近頭臂干、無法在其遠端結扎。本組 25 處栓子僅觸及 7 處，殘留栓子隨訪期間尚未導致并發癥發生，遠期需繼續觀察。
圍手術期需預防的另一重要并發癥是 TS。TS 可能因手術、麻醉或擠壓甲狀腺引起，致死率高達 8%～25%[11-18]。術前 ATD 治療可有效預防 TS 的發生，同時 GD 患者術前建議進行碘準備以減少腺體的血流和術中出血，并減小腺體體積。本組經上述術前準備后無一例發生術后 TS。病例 6 既往曾有可疑 TS，術后預防性使用碘劑（靜脈滴注，36 h）及激素，病情平穩。病例 3 術后因心率快（100 次/min）曾懷疑 TS，但患者無高熱，臟器功能良好，仍預防性使用靜脈碘劑及激素并加強液體治療，其后心率逐漸降至正常，考慮與手術時間長、低循環容量、應激等相關。筆者的經驗認為，術前曾有 TS 病史或術后可疑 TS 者，預防性靜脈使用碘劑并常規使用糖皮質激素，效果明顯。碘劑的主要功能為抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，從而阻止有效甲狀腺素釋放，同時減少腺體血流，但術后在甲狀腺已全切除的情況下，碘劑抑制 TS 的機理值得推敲[8, 19-20]。
本組患者的手術方式均為全切除，與 ATA 指南推薦相符，選擇全切除的原因是甲狀腺功能亢進復發后的處理十分棘手，應盡量避免。文獻[1]證實，GD 行甲狀腺全切除術后的 5 年復發率幾乎為 0，大部切除則高達 8%。本組患者術后隨訪 18～133 個月，無甲狀腺功能亢進復發，手術效果相當滿意。另外，全切除可同時解決合并結節的問題，同時可有效減少因殘余腺體縫合不嚴密而導致的出血[21-24]。對于 GD，某些中心[25-26]仍行雙側大部或一側全切除+一側部分切除，則殘余腺體處理麻煩、殘余量很難把握，是否適宜值得商榷。
伴巨大甲狀腺 GD 的主要手術后并發癥仍然是喉返神經及甲狀旁腺損傷，因腺體巨大且手術風險高。這類病例的腺體不僅大且常呈分葉狀，喉返神經位置可能發生變化，如出現在腺體表面，易被當作血管的分支而受損。所以，術中操作應盡量輕柔，處理順序也應遵循上極、外側及下極的順序，仔細辨認、全程游離推開神經后再行腺體切除。本組有 3 例共 4 條喉返神經被增大的腺體從后方頂起、出現在腺體側表面，中下段神經主干走行在腺體側表面并不斷向腺體靠近，但入喉前 0.5～1.0 cm 處突然以直角彎折入喉，十分兇險。因此，可從腺體中下極甚至從血管返折處尋找并顯露神經中下段后，再向入喉處全程游離，應用術中神經探測裝置可進一步降低困難程度。本組術后發生一過性聲音嘶啞 2 例，隨訪 2 個月后恢復，喉鏡檢查聲帶無異常，無永久性發音異常病例；術中使用喉返神經探測儀 3 例。甲狀旁腺需要在切除后的巨大腺體表面仔細尋找、并將腺體進行切開（0.5 mm 間距），以尋找可能存在的甲狀旁腺。本組通過此方法術中尋找到緊密型甲狀旁腺共計 3 枚，均為下甲狀旁腺。術中因解剖原因及血供障礙，行甲狀旁腺移植共 7 枚。術后發生一過性低鈣癥狀 3 例，經口服鈣劑后緩解，無永久性低鈣病例。其他一些少見情況，如國內文獻[4-5, 19, 25-26]曾報道有較高比例出現氣管軟化及塌陷的病例（10/32），本組無一例出現。
綜上所述，伴巨大甲狀腺 GD 較體積正常或輕中度增大 GD 的治療更加困難，手術風險大，但經過完善規范的術前藥物、碘劑、血管栓塞等準備，加之術中精細操作和腺體全切除，術后密切監測，可得到滿意的治療效果。
