引用本文： 張宇, 楊沖, 王燚, 楊洪吉, 劉軍, 先迪, 周果, 鄧紹平. 離體肝切除和自體肝移植聯合復雜肝靜脈重建治療終末期肝泡型包蟲病. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1236-1241. doi: 10.7507/1007-9424.201805108 復制
肝泡型包蟲病的潛伏期長，終末期肝包蟲病多病灶巨大并侵犯重要管道，誘發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥等，導致根治性肝切除非常困難，且未經治療的肝泡型包蟲病患者的 10 年病死率高達94%[1-4]。異體肝移植是治療終末期肝包蟲病的重要手段[5]，但存在肝源缺乏、排斥反應、移植后高復發和轉移率等諸多問題[6-8]。2010 年溫浩等首先完成了晚期復雜肝泡型包蟲病自體肝移植術[9]，隨后王學浩團隊[10]、王文濤團隊[11-12]等分別報道了自體肝移植術治療的晚期肝泡型包蟲病病例，均獲得了良好的療效，為肝泡型包蟲病的根治性手術切除開辟了新的前景。自體肝移植有效擴大了供肝來源，手術適應證和手術時間選擇相對靈活；與異體肝移植相比，移植術后無排斥反應，無需接受免疫抑制治療，避免了相關藥物的不良反應，減少了術后復發及轉移風險，減輕了患者的經濟負擔[13]。筆者所在團隊自 2017 年 8 月完成首例自體肝移植術以來，至 2018 年 6 月共計完成離體或半離體肝切除聯合自體肝移植術 13 例，取得了較好的效果。現就四川省人民醫院于 2017 年 12 月收治的 1 例肝泡型包蟲病患者行離體肝切除、自體肝移植聯合復雜肝靜脈重建術的手術情況作一詳細匯報。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，39 歲，因“體檢發現肝包蟲 3 年余，反復上腹痛 1 個月余”就診。體格檢查：右上腹部及劍突下捫及質硬包塊，雙下肢輕度水腫，余無特殊。體質量 45 kg，按華西標準肝公式[14]，標準肝體積為 852 mL。
1.2 實驗室檢查
血常規：WBC 4.5×109/L，RBC 3.9×1012/L，HBG 112×109/L。術前血生化檢查：TBIL 3.1 μmol/L，DBIL 2.4 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 41 U/L。入院時白蛋白水平為 21 g/L，支持治療后、術前已增至32 g/L。凝血功能：PT 14 s，INR 1.5。入院時乙肝病毒 DNA 載量為 1.01×108 U/mL，經抗病毒治療后、術前乙肝病毒 DNA 載量降至 9.34×104 U/mL。吲哚氰綠排泄試驗 15 min 滯留率（ICG R15）=4.7%，Child-Pugh 分級為 A 級。
1.3 影像學檢查
術前腹部 CT 檢查（圖 1a 和 1b）顯示：肝臟多發實性占位，最大者位于肝左葉 S1～S4 段（15 cm×12 cm 大），侵蝕膈肌及心包下緣，侵蝕肝上-肝后下腔靜脈，侵蝕門靜脈左支、左右支匯合部、肝左靜脈及肝中靜脈，侵犯肝右靜脈及其分支近心端（約 5 cm 長）；最小者位于右肝后葉 S6～S7 段（9 cm×6 cm 大）；腹腔及腹膜后多發淋巴結腫大。進一步行 CT 三維重建（圖 1c 和 1d），示殘余肝體積達 2 320.9 mL。下腔靜脈造影檢查（圖 2）示：下腔靜脈肝段線樣狹窄，肝右靜脈匯合處受侵，右后下靜脈粗大，側支循環建立，下腔靜脈肝下段壓力為 27 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），肝上段壓力為4 cm H2O。
圖1
示術前腹部 CT 檢查結果
a：示左肝包蟲病灶侵蝕肝上-肝后下腔靜脈，侵蝕門靜脈左支、左右支匯合部、肝左靜脈及肝中靜脈，侵犯肝右靜脈及其分支近心端（約 5 cm 長）；b：示右肝包蟲病灶；c：示三維重建圖像的背面觀，見下腔靜脈及肝右靜脈受侵；d：示三維重建圖像的正面觀，見腫瘤與第 1 肝門關系緊密
圖2
下腔靜脈造影圖像示下腔靜脈肝段線樣狹窄，肝右靜脈匯合處受侵，右后下靜脈粗大，側支循環建立
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者入院時白蛋白水平為21 g/L，支持治療后術前已增至 32 g/L，術前一般情況良好，營養狀況尚可，心肺凝血功能等情況無異常，ICG R15=4.7%，Child-Pugh 分級為 A 級。入院時乙肝病毒 DNA 載量為 1.01×108 U/mL，給予恩替卡韋 0.5 mg 口服治療（1 次/d），至術前共計給予 26 d 的抗乙肝病毒治療，患者乙肝病毒 DNA 載量降至 9.34×104 U/mL。無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
患者的肝臟存在多發實性占位，侵蝕膈肌以及心包下緣，侵蝕肝上-肝后下腔靜脈，侵蝕門靜脈左支、左右支匯合部、肝左靜脈以及肝中靜脈，侵犯肝右靜脈及其分支近心端；正常肝組織的體積為 2 320.9 mL，達體質量的 5.2%，遠大于標準肝體積的 852 mL，殘肝無嚴重慢性淤血表現，無肝外轉移病灶。離體肝切除、自體肝移植手術可行。
1.5 術前討論
患者一般情況良好，無絕對手術禁忌證，包蟲病灶侵蝕膈肌及心包下緣，侵蝕第 2 肝門、肝右靜脈及肝后下腔靜脈，肝靜脈流出道在體重建困難，肝包蟲病灶在體切除極為困難，需采用離體肝切除、自體肝移植方式。術中可先在體切除右肝包蟲病灶，并盡量在體切除左肝包蟲病灶。術中取患者自身大隱靜脈作為血管補片行肝靜脈流出道重建。
2 手術步驟
患者取平臥位，全麻后取上腹梅賽德斯切口，長約 50 cm，切開腹壁，顯露病變。給予胃網膜右靜脈置管，接壓力感應器，連續測量門靜脈壓力，開腹后門靜脈的壓力值為 21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。之后游離肝周韌帶，游離出肝下下腔靜脈，解剖第 1 和第 2 肝門，分別游離肝固有動脈、膽總管及門靜脈（圖 3a）。術中見包蟲病灶侵犯膈肌及心包下緣，切除部分膈肌及心包下緣，游離出肝上下腔靜脈，分別以懸吊帶懸吊（圖 3b）。在體切除右肝包蟲病灶（圖 3c），然后切除左肝包蟲病灶，分別劈裂至第 1 肝門門靜脈受侵處及第 2 肝門肝右靜脈受侵處（圖 3d）。以尼龍補片修補膈肌及心包缺損。建立體內血管轉流：以人工血管置換切除段下腔靜脈，將門靜脈與人工血管行端側吻合，建立下腔靜脈及門靜脈系統的體內臨時轉流，術中患者的血流動力學平穩（圖 3e）。以 4 ℃ UW 液迅速灌注病肝門靜脈，直至灌注液清亮。“后臺手術”離體切除左肝包蟲病灶，肝斷面管道予以絲線結扎或肽夾夾閉，仔細分離包蟲病灶與第 1 肝門及第 2 肝門侵犯處，切除受侵肝右靜脈血管壁、下腔靜脈血管壁及門靜脈血管壁，將包蟲病灶完整切除（圖 3f）。肝臟流出道重建：切除左下肢大隱靜脈，長度約 10 cm，縱行剖開，并切取部分病肝附著的正常下腔靜脈殘壁行肝臟流出道重建。將所有肝右靜脈、肝短靜脈及右后下靜脈開口（約 10 個靜脈流出道開口）修補為 1 個完整大補片（圖 3g）。肝門靜脈重建：切除受侵門靜脈壁將門靜脈重建，待移植（圖 3h）。背馱式肝移植：將肝靜脈補片與下腔靜脈人工血管行側側吻合（圖 3i）。以 6-0 Prolene 線連續縫合吻合門靜脈，以 7-0 Prolene 線連續縫合吻合肝動脈，以 6-0 可吸收線間斷吻合縫合膽總管，完成自體肝移植。自體肝移植術后門靜脈壓力值為 8 mm Hg。切除的標本送病理學檢查（圖 3j 和圖 3k）。
圖3
示手術過程及術后 CT 隨訪結果
a：解剖肝固有動脈、膽總管、門靜脈及肝下腔靜脈并標記；b：游離第 2 肝門，打開膈肌，切除心包下緣，自下腔靜脈近心端起始部懸吊肝上腔靜脈；c：在體完整切除右肝包蟲病灶；d：沿左肝包蟲病灶邊緣劈裂肝臟，至第 2 肝門-右肝靜脈受侵犯處；e：阻斷肝上下腔靜脈，移除病肝，建立人工血管下腔靜脈臨時轉流及門靜脈-人工血管端-側吻合臨時轉流；f：迅速灌注離體病肝，離體切除左肝包蟲病灶及受侵犯的肝右靜脈、門靜脈及下腔靜脈段，可見肝右靜脈斷端、肝短及右后下肝靜脈多個開口；g：切取左下肢大隱靜脈段長約 10 cm，縱行剖開，并切取部分病肝附著的下腔靜脈壁行肝靜脈流出道重建；h：離體肝門靜脈重建；i：將肝靜脈補片與下腔靜脈人工血管行側側吻合，行背馱式肝移植；j：切除標本外觀；k：切除標本的剖面圖；l：CT 圖像示肝右靜脈右前上段支匯入人工血管；m：CT 圖像示肝右靜脈后段支匯入人工血管；n：CT 圖像示肝右靜脈后段分支匯入人工血管處；p：CT 圖像示右后下靜脈匯入人工血管
3 術后過程
該患者的手術耗時為 16 h，術中出血量約為 1 000 mL。術后行肝切除術后常規治療，繼續抗病毒治療，24 h 后予以低分子肝素及華法林抗凝治療。患者術后 3 d 轉回普通病房，術后 14 d 出院，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生。術后病理學診斷：泡性棘球蚴病。術后 1 周檢測的乙肝病毒 DNA 載量為 4.3×104 U/mL，術后 2 個月檢測的乙肝病毒 DNA 載量<1.0×103 U/mL。術后隨訪 6 個月，患者恢復良好。術后半年復查 CT（圖 3l–3p），見下腔靜脈及肝靜脈流出道通暢。繼續隨訪。
4 討論
早期肝泡型包蟲病行外科根治性切除的效果良好[2-4, 15]。晚期病灶往往巨大，且極易侵犯肝后下腔靜脈或第 1、2 及 3 肝門的重要管道，而難以行根治性肝切除。異體肝移植是終末期肝泡型包蟲病的一種有效治療手段[5]，但供肝極度短缺、費用昂貴、術后需終身服用免疫抑制劑、術后包蟲高復發率等問題導致異體肝移植的療效仍不能令人滿意[16-18]。
自體肝移植術為終末期肝泡型包蟲病患者提供了根治性切除的治療方法，但手術難度大且風險高，術前結合三維重建、ICG 試驗等進行詳細評估、術中個體化規劃手術方式及術后精細管理可降低并發癥發生率[19-22]。術前的支持治療十分重要，本例患者術前的高乙肝病毒載量是術后肝功能衰竭的危險因素，術前抗病毒治療也是必要的。應用 CT、MRI、三維重建等技術精確評估病灶大小及其與周圍器官及肝臟重要管道的侵犯程度非常重要。最新的三維重建技術在肝臟外科中的應用較廣泛，它可以構建肝臟三維模型，并在模型中設計虛擬手術、評估手術效果及優化手術方案，可以提高手術的準確性和成功率[19-22]。本患者通過三維重建清晰和準確地反映了肝靜脈及下腔靜脈，以及第 1 肝門的受侵情況，對手術規劃有著重要的指導意義。
自體肝移植是以肝切除和肝移植為基礎，術中病肝的劈裂是自體肝移植的一個技術難點。根據筆者團隊的初步經驗，術中盡量采用在體切除的原則：能在體切除就不進行離體切除，能半離體切除就不采用全離體切除的方式。盡量在體切除可減少需行全離體肝切除的病例數量，根據筆者的初步數據，術前按離體肝切除、自體肝移植準備的病例，大概有 70% 的病例可以完全在在體情況下完成切除和管道重建，減少了不必要的離體切除重建，減少了并發癥的發生及住院費用。在體切除時，可以根據創面的滲血及膽汁漏的情況對肝臟斷面細小膽管和血管行及時結扎或修補，相對于全離體切除更為確切，盡量在體切除可以減少自體肝移植術后斷面膽汁漏和出血的發生。由于包蟲患者的殘肝相對正常，無明顯肝硬變，術中反復阻斷第 1 肝門對肝功能的影響不大，在體切除可大大減少病肝的冷缺血時間，保證自體肝供肝質量。
自體肝移植中重要管道的重建，尤其是流出道的重建是另外一個技術難點，也是變化最多的一個步驟，需要術前根據影像表現、三維重建等仔細評估，術中個體化處理[23]。大隱靜脈等自體血管是血管重建的良好材料，肝靜脈和下腔靜脈的重建方式多樣，根本目的是為了保證肝臟有足夠通暢的流出道，保證體循環通暢[24-29]。在奇靜脈開放、側支循環充分的病例中，若下肢無明顯水腫，肝上及肝下腔靜脈測壓無明顯差異，肝后腔靜脈可不重建[24-29]。術中門靜脈測壓對判斷流出道是否通暢有較大意義。Ito 等[30]的研究顯示，活體肝移植中供肝植入后門靜脈壓力大于 20 mm Hg 時，移植術后發生肝功能衰竭的風險加大。Ogura 等[31]研究認為，活體肝移植供肝植入后門靜脈壓力小于 15 mm Hg 時，術后發生小肝綜合征的風險較低。筆者團隊在自體肝移植中借鑒這 2 項活體肝移植的研究結果，采用術中門靜脈測壓結合術前殘肝體積測定、吲哚氰綠排泄試驗等方法評估殘肝功能，筆者認為可能可以更準確地預測術后小肝綜合征的發生。本例患者的術前門靜脈壓力為 21 mm Hg，自體肝移植術后門靜脈壓力降至 8 mm Hg，術后恢復順利。筆者團隊目前有限的自體肝移植病例的術中門靜脈測壓數據提示，在自體肝移植行殘肝評估時，可引入門靜脈壓力這一參數，它有一定的可行性和實用性，但尚需擴大樣本量進一步證實。
綜上所述，離體肝切除、自體肝移植術是治療終末期肝泡型包蟲病的有效手術方式，術前運用多種手段精確評估極為重要，術中肝臟劈裂及個體化的管道重建尤其是流出道的重建是手術的難點及關鍵步驟。
肝泡型包蟲病的潛伏期長，終末期肝包蟲病多病灶巨大并侵犯重要管道，誘發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥等，導致根治性肝切除非常困難，且未經治療的肝泡型包蟲病患者的 10 年病死率高達94%[1-4]。異體肝移植是治療終末期肝包蟲病的重要手段[5]，但存在肝源缺乏、排斥反應、移植后高復發和轉移率等諸多問題[6-8]。2010 年溫浩等首先完成了晚期復雜肝泡型包蟲病自體肝移植術[9]，隨后王學浩團隊[10]、王文濤團隊[11-12]等分別報道了自體肝移植術治療的晚期肝泡型包蟲病病例，均獲得了良好的療效，為肝泡型包蟲病的根治性手術切除開辟了新的前景。自體肝移植有效擴大了供肝來源，手術適應證和手術時間選擇相對靈活；與異體肝移植相比，移植術后無排斥反應，無需接受免疫抑制治療，避免了相關藥物的不良反應，減少了術后復發及轉移風險，減輕了患者的經濟負擔[13]。筆者所在團隊自 2017 年 8 月完成首例自體肝移植術以來，至 2018 年 6 月共計完成離體或半離體肝切除聯合自體肝移植術 13 例，取得了較好的效果。現就四川省人民醫院于 2017 年 12 月收治的 1 例肝泡型包蟲病患者行離體肝切除、自體肝移植聯合復雜肝靜脈重建術的手術情況作一詳細匯報。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，39 歲，因“體檢發現肝包蟲 3 年余，反復上腹痛 1 個月余”就診。體格檢查：右上腹部及劍突下捫及質硬包塊，雙下肢輕度水腫，余無特殊。體質量 45 kg，按華西標準肝公式[14]，標準肝體積為 852 mL。
1.2 實驗室檢查
血常規：WBC 4.5×109/L，RBC 3.9×1012/L，HBG 112×109/L。術前血生化檢查：TBIL 3.1 μmol/L，DBIL 2.4 μmol/L，ALT 32 U/L，AST 41 U/L。入院時白蛋白水平為 21 g/L，支持治療后、術前已增至32 g/L。凝血功能：PT 14 s，INR 1.5。入院時乙肝病毒 DNA 載量為 1.01×108 U/mL，經抗病毒治療后、術前乙肝病毒 DNA 載量降至 9.34×104 U/mL。吲哚氰綠排泄試驗 15 min 滯留率（ICG R15）=4.7%，Child-Pugh 分級為 A 級。
1.3 影像學檢查
術前腹部 CT 檢查（圖 1a 和 1b）顯示：肝臟多發實性占位，最大者位于肝左葉 S1～S4 段（15 cm×12 cm 大），侵蝕膈肌及心包下緣，侵蝕肝上-肝后下腔靜脈，侵蝕門靜脈左支、左右支匯合部、肝左靜脈及肝中靜脈，侵犯肝右靜脈及其分支近心端（約 5 cm 長）；最小者位于右肝后葉 S6～S7 段（9 cm×6 cm 大）；腹腔及腹膜后多發淋巴結腫大。進一步行 CT 三維重建（圖 1c 和 1d），示殘余肝體積達 2 320.9 mL。下腔靜脈造影檢查（圖 2）示：下腔靜脈肝段線樣狹窄，肝右靜脈匯合處受侵，右后下靜脈粗大，側支循環建立，下腔靜脈肝下段壓力為 27 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），肝上段壓力為4 cm H2O。
圖1
示術前腹部 CT 檢查結果
a：示左肝包蟲病灶侵蝕肝上-肝后下腔靜脈，侵蝕門靜脈左支、左右支匯合部、肝左靜脈及肝中靜脈，侵犯肝右靜脈及其分支近心端（約 5 cm 長）；b：示右肝包蟲病灶；c：示三維重建圖像的背面觀，見下腔靜脈及肝右靜脈受侵；d：示三維重建圖像的正面觀，見腫瘤與第 1 肝門關系緊密
圖2
下腔靜脈造影圖像示下腔靜脈肝段線樣狹窄，肝右靜脈匯合處受侵，右后下靜脈粗大，側支循環建立
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者入院時白蛋白水平為21 g/L，支持治療后術前已增至 32 g/L，術前一般情況良好，營養狀況尚可，心肺凝血功能等情況無異常，ICG R15=4.7%，Child-Pugh 分級為 A 級。入院時乙肝病毒 DNA 載量為 1.01×108 U/mL，給予恩替卡韋 0.5 mg 口服治療（1 次/d），至術前共計給予 26 d 的抗乙肝病毒治療，患者乙肝病毒 DNA 載量降至 9.34×104 U/mL。無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
患者的肝臟存在多發實性占位，侵蝕膈肌以及心包下緣，侵蝕肝上-肝后下腔靜脈，侵蝕門靜脈左支、左右支匯合部、肝左靜脈以及肝中靜脈，侵犯肝右靜脈及其分支近心端；正常肝組織的體積為 2 320.9 mL，達體質量的 5.2%，遠大于標準肝體積的 852 mL，殘肝無嚴重慢性淤血表現，無肝外轉移病灶。離體肝切除、自體肝移植手術可行。
1.5 術前討論
患者一般情況良好，無絕對手術禁忌證，包蟲病灶侵蝕膈肌及心包下緣，侵蝕第 2 肝門、肝右靜脈及肝后下腔靜脈，肝靜脈流出道在體重建困難，肝包蟲病灶在體切除極為困難，需采用離體肝切除、自體肝移植方式。術中可先在體切除右肝包蟲病灶，并盡量在體切除左肝包蟲病灶。術中取患者自身大隱靜脈作為血管補片行肝靜脈流出道重建。
2 手術步驟
患者取平臥位，全麻后取上腹梅賽德斯切口，長約 50 cm，切開腹壁，顯露病變。給予胃網膜右靜脈置管，接壓力感應器，連續測量門靜脈壓力，開腹后門靜脈的壓力值為 21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。之后游離肝周韌帶，游離出肝下下腔靜脈，解剖第 1 和第 2 肝門，分別游離肝固有動脈、膽總管及門靜脈（圖 3a）。術中見包蟲病灶侵犯膈肌及心包下緣，切除部分膈肌及心包下緣，游離出肝上下腔靜脈，分別以懸吊帶懸吊（圖 3b）。在體切除右肝包蟲病灶（圖 3c），然后切除左肝包蟲病灶，分別劈裂至第 1 肝門門靜脈受侵處及第 2 肝門肝右靜脈受侵處（圖 3d）。以尼龍補片修補膈肌及心包缺損。建立體內血管轉流：以人工血管置換切除段下腔靜脈，將門靜脈與人工血管行端側吻合，建立下腔靜脈及門靜脈系統的體內臨時轉流，術中患者的血流動力學平穩（圖 3e）。以 4 ℃ UW 液迅速灌注病肝門靜脈，直至灌注液清亮。“后臺手術”離體切除左肝包蟲病灶，肝斷面管道予以絲線結扎或肽夾夾閉，仔細分離包蟲病灶與第 1 肝門及第 2 肝門侵犯處，切除受侵肝右靜脈血管壁、下腔靜脈血管壁及門靜脈血管壁，將包蟲病灶完整切除（圖 3f）。肝臟流出道重建：切除左下肢大隱靜脈，長度約 10 cm，縱行剖開，并切取部分病肝附著的正常下腔靜脈殘壁行肝臟流出道重建。將所有肝右靜脈、肝短靜脈及右后下靜脈開口（約 10 個靜脈流出道開口）修補為 1 個完整大補片（圖 3g）。肝門靜脈重建：切除受侵門靜脈壁將門靜脈重建，待移植（圖 3h）。背馱式肝移植：將肝靜脈補片與下腔靜脈人工血管行側側吻合（圖 3i）。以 6-0 Prolene 線連續縫合吻合門靜脈，以 7-0 Prolene 線連續縫合吻合肝動脈，以 6-0 可吸收線間斷吻合縫合膽總管，完成自體肝移植。自體肝移植術后門靜脈壓力值為 8 mm Hg。切除的標本送病理學檢查（圖 3j 和圖 3k）。
圖3
示手術過程及術后 CT 隨訪結果
a：解剖肝固有動脈、膽總管、門靜脈及肝下腔靜脈并標記；b：游離第 2 肝門，打開膈肌，切除心包下緣，自下腔靜脈近心端起始部懸吊肝上腔靜脈；c：在體完整切除右肝包蟲病灶；d：沿左肝包蟲病灶邊緣劈裂肝臟，至第 2 肝門-右肝靜脈受侵犯處；e：阻斷肝上下腔靜脈，移除病肝，建立人工血管下腔靜脈臨時轉流及門靜脈-人工血管端-側吻合臨時轉流；f：迅速灌注離體病肝，離體切除左肝包蟲病灶及受侵犯的肝右靜脈、門靜脈及下腔靜脈段，可見肝右靜脈斷端、肝短及右后下肝靜脈多個開口；g：切取左下肢大隱靜脈段長約 10 cm，縱行剖開，并切取部分病肝附著的下腔靜脈壁行肝靜脈流出道重建；h：離體肝門靜脈重建；i：將肝靜脈補片與下腔靜脈人工血管行側側吻合，行背馱式肝移植；j：切除標本外觀；k：切除標本的剖面圖；l：CT 圖像示肝右靜脈右前上段支匯入人工血管；m：CT 圖像示肝右靜脈后段支匯入人工血管；n：CT 圖像示肝右靜脈后段分支匯入人工血管處；p：CT 圖像示右后下靜脈匯入人工血管
3 術后過程
該患者的手術耗時為 16 h，術中出血量約為 1 000 mL。術后行肝切除術后常規治療，繼續抗病毒治療，24 h 后予以低分子肝素及華法林抗凝治療。患者術后 3 d 轉回普通病房，術后 14 d 出院，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生。術后病理學診斷：泡性棘球蚴病。術后 1 周檢測的乙肝病毒 DNA 載量為 4.3×104 U/mL，術后 2 個月檢測的乙肝病毒 DNA 載量<1.0×103 U/mL。術后隨訪 6 個月，患者恢復良好。術后半年復查 CT（圖 3l–3p），見下腔靜脈及肝靜脈流出道通暢。繼續隨訪。
4 討論
早期肝泡型包蟲病行外科根治性切除的效果良好[2-4, 15]。晚期病灶往往巨大，且極易侵犯肝后下腔靜脈或第 1、2 及 3 肝門的重要管道，而難以行根治性肝切除。異體肝移植是終末期肝泡型包蟲病的一種有效治療手段[5]，但供肝極度短缺、費用昂貴、術后需終身服用免疫抑制劑、術后包蟲高復發率等問題導致異體肝移植的療效仍不能令人滿意[16-18]。
自體肝移植術為終末期肝泡型包蟲病患者提供了根治性切除的治療方法，但手術難度大且風險高，術前結合三維重建、ICG 試驗等進行詳細評估、術中個體化規劃手術方式及術后精細管理可降低并發癥發生率[19-22]。術前的支持治療十分重要，本例患者術前的高乙肝病毒載量是術后肝功能衰竭的危險因素，術前抗病毒治療也是必要的。應用 CT、MRI、三維重建等技術精確評估病灶大小及其與周圍器官及肝臟重要管道的侵犯程度非常重要。最新的三維重建技術在肝臟外科中的應用較廣泛，它可以構建肝臟三維模型，并在模型中設計虛擬手術、評估手術效果及優化手術方案，可以提高手術的準確性和成功率[19-22]。本患者通過三維重建清晰和準確地反映了肝靜脈及下腔靜脈，以及第 1 肝門的受侵情況，對手術規劃有著重要的指導意義。
自體肝移植是以肝切除和肝移植為基礎，術中病肝的劈裂是自體肝移植的一個技術難點。根據筆者團隊的初步經驗，術中盡量采用在體切除的原則：能在體切除就不進行離體切除，能半離體切除就不采用全離體切除的方式。盡量在體切除可減少需行全離體肝切除的病例數量，根據筆者的初步數據，術前按離體肝切除、自體肝移植準備的病例，大概有 70% 的病例可以完全在在體情況下完成切除和管道重建，減少了不必要的離體切除重建，減少了并發癥的發生及住院費用。在體切除時，可以根據創面的滲血及膽汁漏的情況對肝臟斷面細小膽管和血管行及時結扎或修補，相對于全離體切除更為確切，盡量在體切除可以減少自體肝移植術后斷面膽汁漏和出血的發生。由于包蟲患者的殘肝相對正常，無明顯肝硬變，術中反復阻斷第 1 肝門對肝功能的影響不大，在體切除可大大減少病肝的冷缺血時間，保證自體肝供肝質量。
自體肝移植中重要管道的重建，尤其是流出道的重建是另外一個技術難點，也是變化最多的一個步驟，需要術前根據影像表現、三維重建等仔細評估，術中個體化處理[23]。大隱靜脈等自體血管是血管重建的良好材料，肝靜脈和下腔靜脈的重建方式多樣，根本目的是為了保證肝臟有足夠通暢的流出道，保證體循環通暢[24-29]。在奇靜脈開放、側支循環充分的病例中，若下肢無明顯水腫，肝上及肝下腔靜脈測壓無明顯差異，肝后腔靜脈可不重建[24-29]。術中門靜脈測壓對判斷流出道是否通暢有較大意義。Ito 等[30]的研究顯示，活體肝移植中供肝植入后門靜脈壓力大于 20 mm Hg 時，移植術后發生肝功能衰竭的風險加大。Ogura 等[31]研究認為，活體肝移植供肝植入后門靜脈壓力小于 15 mm Hg 時，術后發生小肝綜合征的風險較低。筆者團隊在自體肝移植中借鑒這 2 項活體肝移植的研究結果，采用術中門靜脈測壓結合術前殘肝體積測定、吲哚氰綠排泄試驗等方法評估殘肝功能，筆者認為可能可以更準確地預測術后小肝綜合征的發生。本例患者的術前門靜脈壓力為 21 mm Hg，自體肝移植術后門靜脈壓力降至 8 mm Hg，術后恢復順利。筆者團隊目前有限的自體肝移植病例的術中門靜脈測壓數據提示，在自體肝移植行殘肝評估時，可引入門靜脈壓力這一參數，它有一定的可行性和實用性，但尚需擴大樣本量進一步證實。
綜上所述，離體肝切除、自體肝移植術是治療終末期肝泡型包蟲病的有效手術方式，術前運用多種手段精確評估極為重要，術中肝臟劈裂及個體化的管道重建尤其是流出道的重建是手術的難點及關鍵步驟。
