引用本文： 白燕南, 嚴茂林. 胰腺癌綜合診治指南（2018版）外科相關部分解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 669-672. doi: 10.7507/1007-9424.201805107 復制
胰腺癌是消化系統中惡性程度最高的腫瘤。2018 年國家癌癥中心[1]發布的 2003–2013 年居民癌癥數據顯示，胰腺癌的發病率位列所有惡性腫瘤的第 10 位，其中在男性中位列第 8 位，在女性中位列第 11 位。年齡標準化后的數據分析結果顯示：胰腺癌的 5 年相對生存率最差，僅為 7.2%，且呈逐年惡化的趨勢[2]。
胰腺癌的診治現狀不容樂觀，臨床治療模式亟需結合腫瘤學的新理念，在多學科協作、個體化診療以及多中心跨區域的臨床試驗中不斷進行修正。筆者結合最新的中國抗癌協會胰腺癌專業委員會發布的胰腺癌綜合診治指南（2018 版）（下文簡稱新版指南），就胰腺癌外科綜合治療的熱點問題加以解讀。
1 胰腺癌治療理念的更新
在腫瘤學新理念的推動下，新版指南肯定了胰腺癌診治指南（2014）中多學科協作診療模式（multidisciplinary team，MDT）的重要性，通過 MDT 討論制定貫穿診療全程的個體化治療方案。同時，新版指南首次提出應用基因測序技術、生物學分析及基于胰腺癌細胞移植模型的藥物敏感性試驗，為胰腺癌的不同分子分型提供“個體化診療”線索。在循證醫學證據方面，鼓勵開展多中心跨區域的臨床研究，為改善患者的預后提供參考。
2 胰腺癌可切除性評估
在 MDT 討論制度框架內，新版指南進一步細化與改進了胰腺癌可切除性的評估標準，主要有以下幾點。
2.1 影像學分類
依據影像學證據表現，將可切除狀態分為 4 大類，即可切除、交界可切除、局部進展期和合并遠處轉移的胰腺癌。后兩類在上一版指南中，即中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制訂的胰腺癌診治指南（2014）中統歸為不可切除狀態。另外，針對 2017 NCCN 胰腺癌指南（V2 版）中“border- line resectable pancreatic cancer”（BRPC）分類的名稱使用問題[3]，以“交界可切除胰腺癌”取代“可能切除胰腺癌”，文字表達更加準確，有利于國內外的學術交流。
2.2 解剖學為主導的胰腺癌指南分類
根據胰腺腫瘤起源的解剖部位，根治性切除評估按胰頭/頸部腫瘤和胰體/尾部腫瘤 2 個大類進行描述。該分類方法首次在新版指南中提出，具有十分重要的意義。首先，從解剖學上講，胰腺頭部與頸部相鄰，而體部與尾部相鄰，頭/頸部與體/尾部毗鄰的周圍器官及結構差異顯著。其次，手術方式與范圍不同，胰腺頭/頸部腫瘤首選胰十二指腸切除術，體/尾部腫瘤首選胰體尾聯合脾臟切除術。第三，從血管侵犯評價體系上講，二者評估動脈與靜脈的重心不同。在關注的動脈方面，胰腺頭/頸部腫瘤主要關注腹腔干、腸系膜上動脈和肝總動脈的受侵程度，體/尾部腫瘤主要關注腹腔干、胃十二指腸動脈及腹主動脈的受侵程度；在關注的靜脈方面，胰腺頭/頸部腫瘤主要關注腸系膜上靜脈和門靜脈的受侵程度，體/尾部腫瘤主要關注脾靜脈門靜脈匯入處的受侵程度。因此，新版指南采用 2017 NCCN 胰腺癌指南（V2 版）對手術可切除范圍評估分類方法的建議，不再將二者融合為一體進行描述，以便于對不同部位的胰腺腫瘤可切除性評估進行明確而又詳盡的描述。
2.3 胰腺癌可切除標準擴大
胰腺癌最有效的治療方法仍然是根治性切除（R0）。新版指南最大的焦點之一在于將可切除胰腺癌的標準相對擴大，也體現了外科技術和綜合治療理念的進步。既往指南強調腹腔干動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈和門靜脈均未受侵是胰腺癌 R0 切除的關鍵決定因素。新版指南擴大了可切除性標準，將影像學上雖顯示腸系膜上靜脈及門靜脈受侵犯，但侵犯的交界面小于血管周徑的 180°且靜脈輪廓規則的情況視為可切除性胰腺癌的范疇。同時，對交界可切除性標準進行了細化，標準的定義有細微調整，表現在：對于胰頭/頸癌病例，動脈受侵犯或侵犯的交界面小于 180°，可切除重建或存在替代的肝動脈（如侵犯腹腔干動脈，但存在起源于腸系膜上動脈的替代的副肝右動脈），靜脈侵犯的交界面程度不限，可切除重建；對于胰體/尾癌病例，腹腔干動脈侵犯超過 180°的部分情況（如未侵犯腹主動脈，且十二指腸動脈完整），靜脈侵犯的交界面程度不限，可切除重建。關于交界可切除胰腺癌的標準，增加了“腫瘤侵及多個動脈解剖結構及程度”，其核心問題在于，在 R0 切除的基礎上滿足血管重建的條件，以保證重要器官的動脈供血。故新版指南在可切除性評估上更具彈性，除考慮腫瘤和血管之間的解剖學客觀證據外，還需要充分考慮術者手術技能與水平的主觀因素。
3 可切除性胰腺癌的切除標準調整
可切除性胰腺癌可開展胰十二指腸切除術、遠側胰腺癌切除術或全胰腺切除術，根據腫瘤大小、位置、數目等情況決定術式。應區分擴大淋巴結清掃與擴大切除的概念。
長期以來，標準或擴大淋巴結清掃對于 R0 切除胰腺癌患者預后的改善存在較大爭論，已有多個臨床研究表明，擴大淋巴結清掃和神經叢切除不能延長患者的生存期，且可能增加消化瘺、淋巴漏及胃排空障礙的發生率[4-5]。新版指南著重強調對可切除性胰腺癌進行區域內清掃，不推薦進行擴大清掃（需要研究驗證）。并且，清掃范圍取消以淋巴結引流的分站與分組作為描述方式，而是調整為以組織、器官及血管結構的解剖學標志作為切除界限的描述，體現出學科發展對區域內淋巴、神經和脂肪組織的整塊切除原則的重視程度。
對于擴大切除術的手術指征，推薦在能夠達到肉眼切緣陰性（R0 或 R1）的患者身上實施。
4 可切除胰腺癌的手術治療
4.1 腹腔鏡外科技術新進展
隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡入路的微創根治性胰腺癌切除的病例數迅速增加。目前，腹腔鏡技術在胰腺癌根治術中的手術安全性、淋巴結清掃數目、根治性等方面與開腹手術相當，得到比較廣泛的認可，但其“腫瘤學”獲益性仍需要進一步臨床研究證實[6]。故新版指南將腹腔鏡胰十二指腸切除術或腹腔鏡胰體尾切除術列為推薦的新術式，但僅限于專業的大型胰腺中心的有經驗的外科醫生開展。
4.2 根治性順行模塊化胰脾切除術（radical ante- grade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）
RAMPS 首次出現在胰腺癌指南的治療推薦中，將來有望成為胰腺體尾部惡性腫瘤治療的標準術式。2003 年 Strasberg 等首次提出 RAMPS 技術，其原理在于胰腺后背膜的游離界面后移，強調更深層面的切除，包括腎筋膜、腎前脂肪囊甚至左側腎上腺等，力爭后腹膜切緣的 R0 切除，改善預后[7-8]。RAMPS 理論上更合理，在手術 R0 切除率和淋巴結清掃方面具有優勢，但是 RAMPS 術式是否改善了患者的生存獲益仍需高級別的臨床證據支持[9]。
5 交界可切除胰腺癌的治療選擇
5.1 術前新輔助治療
新版指南對交界可切除胰腺癌的治療方案更加明確，首選術前新輔助治療，理由是該部分患者可能從新輔助治療中獲益。手術治療是新輔助治療的序貫治療方案。術前新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的臨床地位與作用得到進一步重視，是新版指南的一大特色。
5.2 動脈侵犯和靜脈侵犯在交界可切除胰腺癌中的意義
新版指南認為，在新輔助治療的基礎上，序貫腫瘤切除聯合靜脈切除，若能獲得 R0 根治機會，患者的生存獲益可與可切除患者相當。而聯合動脈切除改善患者預后的證據不足，需要進一步的臨床試驗及評價[10]。
5.3 姑息性 R2 切除的指征
新版指南新增姑息性 R2 切除的指征，僅在急診止血、挽救生命等特殊情況下實施。
6 局部進展期胰腺癌的手術治療
6.1 優先取得病理診斷
對于局部進展期胰腺癌，需取得明確的病理診斷，便于后序的輔助治療。仍然推薦 CT 或超聲內鏡（EUS）引導下的穿刺活檢，對于反復活檢陰性病例，可行腹腔鏡或開腹探查活檢。新版指南并未采用 2017 NCCN 胰腺癌指南（V2 版）推薦的“轉至大型醫學中心評估”的建議。
6.2 姑息性手術治療
新版指南強調了姑息性手術的干預指征。術前評估為局部進展期胰腺癌的病例，合并消化道或膽管梗阻者，優先考慮內支架置入，但金屬或塑料支架優先使用推薦并未在新版指南正文中體現，僅在熱點問題討論中展開，其使用問題尚需要進一步論證；術中探查發現腫瘤無法切除、存在十二指腸或膽管梗阻者，以及預期生存超過 3 個月者，建議行胃腸道或膽道的姑息性旁路手術。
7 合并遠處轉移胰腺癌的手術治療
新版指南細化了遠處轉移胰腺癌的治療策略，尤其體現了術前新輔助治療的臨床作用。對于合并遠處轉移胰腺癌的病例，不推薦減瘤手術。需要指出的一點是，新版指南增加了某些病例的手術治療推薦，即若遠處轉移為孤立性病灶，術前階段性的系統化療使其明顯消退，且預計手術能達到 R0 切除的胰腺癌病例，可推薦參加手術切除的臨床研究。該項推薦的臨床意義在于，某些合并遠處轉移的胰腺癌，其原發病灶可能尚處于可切除或交界可切除狀態，結合術前系統性化療，可能會使一部分患者獲益，但是生存獲益需要等待有效的臨床研究進行評價。
8 胰腺癌外科手術相關的化療問題
新版指南重視胰腺癌 MDT 診療模式，化療部分的指南推薦內容更加詳盡，化療原則具有很強的針對性。
8.1 可切除胰腺癌的化療原則問題
新版指南仍然推薦根治術后的單藥治療為主的輔助化療，但是治療方案中將吉西他濱作為優先選擇的化療藥物，也可以氟尿嘧啶作為首選。根據患者的體能狀態，將化療起始時間“盡早”修改為“術后 8 周”。同時，重視具有高危特征胰腺癌的輔助化療問題，包括：較高水平的血清 CA19-9、較大的胰腺原發腫瘤、廣泛的淋巴結轉移、嚴重消瘦、極度疼痛等[11]。
8.2 交界可切除胰腺癌的化療原則問題
交界可切除胰腺癌的化療原則是新版指南的新增內容，雖然治療策略上目前仍缺乏大型臨床數據支持，但是通過開展術前階段性新輔助治療，可使部分晚期腫瘤病例降期，甚至獲得手術 R0 切除的機會，故新版指南積極推薦這類患者接受輔助化療，并盡可能選擇一線化療方案。
9 胰腺癌的外科治療與放療問題
胰腺癌的放射治療仍然需要 MDT 綜合評估后決定。目前對于胰腺癌的放射治療存在基本共識，即放療是對胰腺癌的一種局部姑息治療，必須與化療相結合。放療部分的指南推薦內容對比上版指南更加詳盡，且有針對性。
新版指南推薦對具有高危特征的可切除或交界可切除胰腺癌進行術前新輔助放化療，如腫瘤浸潤累及胰腺被膜外；腫瘤侵犯腸系膜血管；CA199-9 明顯升高、在 1 000 U/mL 以上等。
而對于手術切除后的胰腺癌，原則上不推薦 R0 切除病例常規進行輔助放療。新版指南同樣提出了術后輔助放療的高危病例：淋巴結轉移，特別是淋巴結包膜外浸潤；切緣或局部有病灶殘留（R1/2 切除）等。
10 小結
在 MDT 理念推動下，來自胰腺外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、分子生物學等多個相關學科共同制定診療計劃已經成為胰腺癌的常規診療模式，通過組合多種有效治療手段，制訂個體化的治療方案，最大限度改善胰腺癌患者的預后及生活質量。然而，我國胰腺癌的 5 年相對生存率在各類腫瘤中依然處于最差水平，且有逐年惡化的趨勢，說明我國胰腺癌的診治水平還有待于提高，需要更多、更全的前瞻性大樣本隨機對照臨床試驗來提供多樣化的臨床數據，為各種類型的胰腺癌提供高級別的循證醫學證據。中國抗癌協會的胰腺癌綜合診治指南（2018 版）基于國內外的最新研究成果，并根據我國國情提出了詳盡的診療指南，將使更多患者得到更加規范化的診治，同時也將提升我國胰腺癌的診治水平。
胰腺癌是消化系統中惡性程度最高的腫瘤。2018 年國家癌癥中心[1]發布的 2003–2013 年居民癌癥數據顯示，胰腺癌的發病率位列所有惡性腫瘤的第 10 位，其中在男性中位列第 8 位，在女性中位列第 11 位。年齡標準化后的數據分析結果顯示：胰腺癌的 5 年相對生存率最差，僅為 7.2%，且呈逐年惡化的趨勢[2]。
胰腺癌的診治現狀不容樂觀，臨床治療模式亟需結合腫瘤學的新理念，在多學科協作、個體化診療以及多中心跨區域的臨床試驗中不斷進行修正。筆者結合最新的中國抗癌協會胰腺癌專業委員會發布的胰腺癌綜合診治指南（2018 版）（下文簡稱新版指南），就胰腺癌外科綜合治療的熱點問題加以解讀。
1 胰腺癌治療理念的更新
在腫瘤學新理念的推動下，新版指南肯定了胰腺癌診治指南（2014）中多學科協作診療模式（multidisciplinary team，MDT）的重要性，通過 MDT 討論制定貫穿診療全程的個體化治療方案。同時，新版指南首次提出應用基因測序技術、生物學分析及基于胰腺癌細胞移植模型的藥物敏感性試驗，為胰腺癌的不同分子分型提供“個體化診療”線索。在循證醫學證據方面，鼓勵開展多中心跨區域的臨床研究，為改善患者的預后提供參考。
2 胰腺癌可切除性評估
在 MDT 討論制度框架內，新版指南進一步細化與改進了胰腺癌可切除性的評估標準，主要有以下幾點。
2.1 影像學分類
依據影像學證據表現，將可切除狀態分為 4 大類，即可切除、交界可切除、局部進展期和合并遠處轉移的胰腺癌。后兩類在上一版指南中，即中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制訂的胰腺癌診治指南（2014）中統歸為不可切除狀態。另外，針對 2017 NCCN 胰腺癌指南（V2 版）中“border- line resectable pancreatic cancer”（BRPC）分類的名稱使用問題[3]，以“交界可切除胰腺癌”取代“可能切除胰腺癌”，文字表達更加準確，有利于國內外的學術交流。
2.2 解剖學為主導的胰腺癌指南分類
根據胰腺腫瘤起源的解剖部位，根治性切除評估按胰頭/頸部腫瘤和胰體/尾部腫瘤 2 個大類進行描述。該分類方法首次在新版指南中提出，具有十分重要的意義。首先，從解剖學上講，胰腺頭部與頸部相鄰，而體部與尾部相鄰，頭/頸部與體/尾部毗鄰的周圍器官及結構差異顯著。其次，手術方式與范圍不同，胰腺頭/頸部腫瘤首選胰十二指腸切除術，體/尾部腫瘤首選胰體尾聯合脾臟切除術。第三，從血管侵犯評價體系上講，二者評估動脈與靜脈的重心不同。在關注的動脈方面，胰腺頭/頸部腫瘤主要關注腹腔干、腸系膜上動脈和肝總動脈的受侵程度，體/尾部腫瘤主要關注腹腔干、胃十二指腸動脈及腹主動脈的受侵程度；在關注的靜脈方面，胰腺頭/頸部腫瘤主要關注腸系膜上靜脈和門靜脈的受侵程度，體/尾部腫瘤主要關注脾靜脈門靜脈匯入處的受侵程度。因此，新版指南采用 2017 NCCN 胰腺癌指南（V2 版）對手術可切除范圍評估分類方法的建議，不再將二者融合為一體進行描述，以便于對不同部位的胰腺腫瘤可切除性評估進行明確而又詳盡的描述。
2.3 胰腺癌可切除標準擴大
胰腺癌最有效的治療方法仍然是根治性切除（R0）。新版指南最大的焦點之一在于將可切除胰腺癌的標準相對擴大，也體現了外科技術和綜合治療理念的進步。既往指南強調腹腔干動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈和門靜脈均未受侵是胰腺癌 R0 切除的關鍵決定因素。新版指南擴大了可切除性標準，將影像學上雖顯示腸系膜上靜脈及門靜脈受侵犯，但侵犯的交界面小于血管周徑的 180°且靜脈輪廓規則的情況視為可切除性胰腺癌的范疇。同時，對交界可切除性標準進行了細化，標準的定義有細微調整，表現在：對于胰頭/頸癌病例，動脈受侵犯或侵犯的交界面小于 180°，可切除重建或存在替代的肝動脈（如侵犯腹腔干動脈，但存在起源于腸系膜上動脈的替代的副肝右動脈），靜脈侵犯的交界面程度不限，可切除重建；對于胰體/尾癌病例，腹腔干動脈侵犯超過 180°的部分情況（如未侵犯腹主動脈，且十二指腸動脈完整），靜脈侵犯的交界面程度不限，可切除重建。關于交界可切除胰腺癌的標準，增加了“腫瘤侵及多個動脈解剖結構及程度”，其核心問題在于，在 R0 切除的基礎上滿足血管重建的條件，以保證重要器官的動脈供血。故新版指南在可切除性評估上更具彈性，除考慮腫瘤和血管之間的解剖學客觀證據外，還需要充分考慮術者手術技能與水平的主觀因素。
3 可切除性胰腺癌的切除標準調整
可切除性胰腺癌可開展胰十二指腸切除術、遠側胰腺癌切除術或全胰腺切除術，根據腫瘤大小、位置、數目等情況決定術式。應區分擴大淋巴結清掃與擴大切除的概念。
長期以來，標準或擴大淋巴結清掃對于 R0 切除胰腺癌患者預后的改善存在較大爭論，已有多個臨床研究表明，擴大淋巴結清掃和神經叢切除不能延長患者的生存期，且可能增加消化瘺、淋巴漏及胃排空障礙的發生率[4-5]。新版指南著重強調對可切除性胰腺癌進行區域內清掃，不推薦進行擴大清掃（需要研究驗證）。并且，清掃范圍取消以淋巴結引流的分站與分組作為描述方式，而是調整為以組織、器官及血管結構的解剖學標志作為切除界限的描述，體現出學科發展對區域內淋巴、神經和脂肪組織的整塊切除原則的重視程度。
對于擴大切除術的手術指征，推薦在能夠達到肉眼切緣陰性（R0 或 R1）的患者身上實施。
4 可切除胰腺癌的手術治療
4.1 腹腔鏡外科技術新進展
隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡入路的微創根治性胰腺癌切除的病例數迅速增加。目前，腹腔鏡技術在胰腺癌根治術中的手術安全性、淋巴結清掃數目、根治性等方面與開腹手術相當，得到比較廣泛的認可，但其“腫瘤學”獲益性仍需要進一步臨床研究證實[6]。故新版指南將腹腔鏡胰十二指腸切除術或腹腔鏡胰體尾切除術列為推薦的新術式，但僅限于專業的大型胰腺中心的有經驗的外科醫生開展。
4.2 根治性順行模塊化胰脾切除術（radical ante- grade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）
RAMPS 首次出現在胰腺癌指南的治療推薦中，將來有望成為胰腺體尾部惡性腫瘤治療的標準術式。2003 年 Strasberg 等首次提出 RAMPS 技術，其原理在于胰腺后背膜的游離界面后移，強調更深層面的切除，包括腎筋膜、腎前脂肪囊甚至左側腎上腺等，力爭后腹膜切緣的 R0 切除，改善預后[7-8]。RAMPS 理論上更合理，在手術 R0 切除率和淋巴結清掃方面具有優勢，但是 RAMPS 術式是否改善了患者的生存獲益仍需高級別的臨床證據支持[9]。
5 交界可切除胰腺癌的治療選擇
5.1 術前新輔助治療
新版指南對交界可切除胰腺癌的治療方案更加明確，首選術前新輔助治療，理由是該部分患者可能從新輔助治療中獲益。手術治療是新輔助治療的序貫治療方案。術前新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的臨床地位與作用得到進一步重視，是新版指南的一大特色。
5.2 動脈侵犯和靜脈侵犯在交界可切除胰腺癌中的意義
新版指南認為，在新輔助治療的基礎上，序貫腫瘤切除聯合靜脈切除，若能獲得 R0 根治機會，患者的生存獲益可與可切除患者相當。而聯合動脈切除改善患者預后的證據不足，需要進一步的臨床試驗及評價[10]。
5.3 姑息性 R2 切除的指征
新版指南新增姑息性 R2 切除的指征，僅在急診止血、挽救生命等特殊情況下實施。
6 局部進展期胰腺癌的手術治療
6.1 優先取得病理診斷
對于局部進展期胰腺癌，需取得明確的病理診斷，便于后序的輔助治療。仍然推薦 CT 或超聲內鏡（EUS）引導下的穿刺活檢，對于反復活檢陰性病例，可行腹腔鏡或開腹探查活檢。新版指南并未采用 2017 NCCN 胰腺癌指南（V2 版）推薦的“轉至大型醫學中心評估”的建議。
6.2 姑息性手術治療
新版指南強調了姑息性手術的干預指征。術前評估為局部進展期胰腺癌的病例，合并消化道或膽管梗阻者，優先考慮內支架置入，但金屬或塑料支架優先使用推薦并未在新版指南正文中體現，僅在熱點問題討論中展開，其使用問題尚需要進一步論證；術中探查發現腫瘤無法切除、存在十二指腸或膽管梗阻者，以及預期生存超過 3 個月者，建議行胃腸道或膽道的姑息性旁路手術。
7 合并遠處轉移胰腺癌的手術治療
新版指南細化了遠處轉移胰腺癌的治療策略，尤其體現了術前新輔助治療的臨床作用。對于合并遠處轉移胰腺癌的病例，不推薦減瘤手術。需要指出的一點是，新版指南增加了某些病例的手術治療推薦，即若遠處轉移為孤立性病灶，術前階段性的系統化療使其明顯消退，且預計手術能達到 R0 切除的胰腺癌病例，可推薦參加手術切除的臨床研究。該項推薦的臨床意義在于，某些合并遠處轉移的胰腺癌，其原發病灶可能尚處于可切除或交界可切除狀態，結合術前系統性化療，可能會使一部分患者獲益，但是生存獲益需要等待有效的臨床研究進行評價。
8 胰腺癌外科手術相關的化療問題
新版指南重視胰腺癌 MDT 診療模式，化療部分的指南推薦內容更加詳盡，化療原則具有很強的針對性。
8.1 可切除胰腺癌的化療原則問題
新版指南仍然推薦根治術后的單藥治療為主的輔助化療，但是治療方案中將吉西他濱作為優先選擇的化療藥物，也可以氟尿嘧啶作為首選。根據患者的體能狀態，將化療起始時間“盡早”修改為“術后 8 周”。同時，重視具有高危特征胰腺癌的輔助化療問題，包括：較高水平的血清 CA19-9、較大的胰腺原發腫瘤、廣泛的淋巴結轉移、嚴重消瘦、極度疼痛等[11]。
8.2 交界可切除胰腺癌的化療原則問題
交界可切除胰腺癌的化療原則是新版指南的新增內容，雖然治療策略上目前仍缺乏大型臨床數據支持，但是通過開展術前階段性新輔助治療，可使部分晚期腫瘤病例降期，甚至獲得手術 R0 切除的機會，故新版指南積極推薦這類患者接受輔助化療，并盡可能選擇一線化療方案。
9 胰腺癌的外科治療與放療問題
胰腺癌的放射治療仍然需要 MDT 綜合評估后決定。目前對于胰腺癌的放射治療存在基本共識，即放療是對胰腺癌的一種局部姑息治療，必須與化療相結合。放療部分的指南推薦內容對比上版指南更加詳盡，且有針對性。
新版指南推薦對具有高危特征的可切除或交界可切除胰腺癌進行術前新輔助放化療，如腫瘤浸潤累及胰腺被膜外；腫瘤侵犯腸系膜血管；CA199-9 明顯升高、在 1 000 U/mL 以上等。
而對于手術切除后的胰腺癌，原則上不推薦 R0 切除病例常規進行輔助放療。新版指南同樣提出了術后輔助放療的高危病例：淋巴結轉移，特別是淋巴結包膜外浸潤；切緣或局部有病灶殘留（R1/2 切除）等。
10 小結
在 MDT 理念推動下，來自胰腺外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、分子生物學等多個相關學科共同制定診療計劃已經成為胰腺癌的常規診療模式，通過組合多種有效治療手段，制訂個體化的治療方案，最大限度改善胰腺癌患者的預后及生活質量。然而，我國胰腺癌的 5 年相對生存率在各類腫瘤中依然處于最差水平，且有逐年惡化的趨勢，說明我國胰腺癌的診治水平還有待于提高，需要更多、更全的前瞻性大樣本隨機對照臨床試驗來提供多樣化的臨床數據，為各種類型的胰腺癌提供高級別的循證醫學證據。中國抗癌協會的胰腺癌綜合診治指南（2018 版）基于國內外的最新研究成果，并根據我國國情提出了詳盡的診療指南，將使更多患者得到更加規范化的診治，同時也將提升我國胰腺癌的診治水平。