引用本文： 秦雙利, 程坤, 韓瑋, 陳啟龍, 林海, 何鐵英, 徐新建. 根治性順行性模塊化胰脾切除術治療胰體尾癌的初步經驗（附 52 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 673-679. doi: 10.7507/1007-9424.201711052 復制
胰腺癌的惡性程度高，預后差，5 年總體生存率約為 5%，外科手術（切緣陰性的完整切除，即 R0 切除）是唯一可能治愈該疾病的治療手段[1-2]。在胰頭癌的手術治療方面，手術理念層出不窮，推動了胰頭癌外科治療的規范化切除，改善了多數患者的預后[3-4]。而胰體尾癌的外科研究明顯滯后，治療胰體尾癌的手術方式——標準遠端胰體尾切除術，存在了 100 余年，未曾有大的變化[5]。近年來，對胰體尾癌的研究出現了一個可能有前景的方向：根治性順行性模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS），它由美國華盛頓大學肝膽胰外科 Strasberg 教授等于 2003 年首次提出[6]，該團隊于 2007 年對 23 例患者進行了初步療效總結[7]，2012 年對 47 例患者進行了長期隨訪[8]，其研究結果均顯示 RAMPS 具有較高的陰性切緣率及滿意的生存率，這一研究結果令胰腺外科工作者振奮。日本[9]、韓國[10]、法國[11]及中國[12]的學者陸續開展了關于 RAMPS 的研究。然而，就目前的研究結果顯示，RAMPS 的遠期療效尚不確定。目前國內關于 RAMPS 的研究報道較少。新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科自 2013 年 1 月以來，接受并開展了 RAMPS 手術，截止到 2016 年 12 月，共計 52 例胰體尾癌患者接受了 RAMPS 手術，筆者對該 52 例患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在總結運用 RAMPS 治療胰體尾癌的初步經驗，并分析 RAMPS 的手術結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 術前行影像學檢查提示腫塊位于胰腺體尾部，為可切除或可能切除。② 術前檢查或多學科會診無手術絕對禁忌證。③ 術后病理學檢查證實為胰腺導管腺癌。④ 沒有并發或繼發其他惡性腫瘤。⑤ 臨床資料齊全。
1.1.2 排除標準
① 術前 CT 或術中探查發現有遠處轉移及放棄手術者。② 有重大合并癥，無法耐受手術者。③ 術后病理學檢查證實為非胰腺導管腺癌。④ 臨床資料不全。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2013 年 1 月至 2016 年 12 月期間于筆者所在醫院胰腺外科住院治療的 82 例胰體尾癌患者，其中 30 例根據術前檢查表明已失去根治性手術機會，52 例行 RAMPS 手術，納入本次分析。52 例患者中，男 29 例（55.8%），女 23 例（44.2%），男女比為 1.26∶1.00；年齡 43～78 歲，中位年齡為 64.5 歲，其中≤60 歲 19 例（36.5%），>60歲 33 例（63.5%）；35 例（67.3%）接受單純 RAMPS 手術，17 例（32.7%）因腫瘤侵及腹腔干行 RAMPS 聯合腹腔干切除術；39 例行前 RAMPS，13 例行后 RAMPS。腫瘤直徑為 1.0～8.9 cm、（4.68±1.91）cm，其中≤4 cm 21 例（40.4%），>4 cm 31 例（59.6%）。52 例患者中 8 例切緣陽性，腫瘤直徑為 4.0～6.5 cm、（5.24±0.86）cm；4 例為胰腺中分化腺癌，4 例為胰腺低分化腺癌。T 分期：T1 期 4 例（7.7%），T2 期 11 例（21.1%），T3 期 20 例（38.5%），T4 期 17 例（32.7%）；N 分期：N0 期 33 例（63.5%），N1 期 19 例（36.5%）；病理分期：Ⅰ 期 13 例（25.0%），Ⅱ 期 20 例（38.5%），Ⅲ 期 16 例（30.8%），Ⅳ 期 3 例（5.8%）。組織學類型：低分化 12 例（23.1%），中分化 35 例（67.3%），高分化 5 例（9.6%）；根治性切除程度：R0 切除 44 例（84.6%），R1 切除 6 例（11.5%），R2 切除 2 例（3.9%）。術后有 37 例（71.2%）接受化療（其中 1 例術前行放化療），手術前后均未行化療 15 例（28.8%）。手術均征得患者知情同意并簽署相關知情文件。
1.3 手術
全身麻醉生效后，患者取仰臥位，取上腹部正中繞臍切口或左側肋緣下切口（切口長約 25 cm），探查腹盆腔有無轉移。繼而打開胃結腸韌帶，分離顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈。然后打開小網膜囊，解剖出肝總動脈，同時清掃肝總動脈旁淋巴結（8a 組和 8p 組）。分離出胃十二指腸動脈，繼而顯露胰頸上緣門靜脈，建立胰頸后隧道并離斷胰頸部（在早期的病例中筆者使用 Kocher 切口，目的是為了顯露左腎靜脈，以便于后續游離過程），胰頸切緣常規送術中快速冰凍病理學檢查，胰腺近側斷端用 4-0 Prolene 線連續縫合。清掃腹腔干周圍淋巴結（9 組）及神經纖維脂肪組織（若存在腹腔干侵犯，切除后可能獲得 R0 切除，則在證實入肝血流后，離斷腹腔干）。沿腹腔干尋找并游離脾動脈，于根部結扎并離斷，必要時同時離斷胃左動脈，由右向左牽拉遠端胰腺，于根部離斷脾靜脈，近端用 5-0 Prolene 連續縫合關閉。從腹腔干向下清掃淋巴結及腹腔干周圍神經叢到腸系膜上動脈，清掃腸系膜上動脈左側淋巴結（14c 組和 14d 組），向后方層面游離并顯露至左腎靜脈，繼而顯露出左腎上腺靜脈前緣。將標本牽向左側，保證解剖切除平面位于 Gerota 筋膜后方，前入路時需要貼近左腎靜脈、腎包膜及左側腎上腺表面前緣清除后腹膜組織（此為前 RAMPS）；后入路則需聯合左側腎上腺及其周圍組織切除（此為后 RAMPS）。同時游離胰腺上下緣，繼而離斷脾周韌帶，移去標本。
1.4 輔助治療
52 例患者中，1 例患者（1.9%）同時接受了術前放化療及術后化療，36 例患者（69.2%）接受了術后化療。放療方案：常規照射 1.8～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，總劑量為 45～50 Gy，共 25 次。化療方案為吉西他濱聯合口服替吉奧膠囊方案，吉西他濱的劑量為 1 000 mg/m2，靜脈滴注 30 min（1 次滴注完成），于第 1 天和第 8 天給藥；口服替吉奧膠囊 60～100 mg/d，2 次/d，于早飯后和晚飯后各服1 次，連服 14 d，停藥 7 d；每 21 天為 1 個治療周期，給藥直至患者病情惡化或無法耐受為止。
1.5 相關定義
根據 2010 年第 7 版美國癌癥協會（AJCC）標準[13]進行 TNM 分期。根治性切除（R0 切除）為切除后顯微鏡下無殘留，R1 切除為顯微鏡下有殘留，R2 切除為肉眼可見術區有腫瘤殘留。胰瘺分級根據 2016 年國際胰腺外科研究小組[14]的最新定義：術后第 3 天或以后引流液的淀粉酶數值達正常血清值上限的 3 倍以上，同時產生了一定的臨床影響，需積極臨床治療。胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）的定義[15-16]：術后需置胃管時間超過 3 d 或拔管后因嘔吐等原因再次置管，或術后 7 d 仍不能進食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素）。術后并發癥分級按 Clavien-Dindo 分級[17]進行，嚴重并發癥指Ⅲ級及以上。
1.6 隨訪
術后采用門診或電話方式進行隨訪，隨訪截止時間為 2016 年 12 月。本組患者的生存時間定義為施行 RAMPS 手術后至死亡或隨訪截止的時間。
1.7 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件行統計分析。臨床病理學特征中，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示。生存分析單因素分析采用 log-rank 檢驗，多因素分析采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術效果
52 例患者的手術均順利完成，無住院期間或術后 30 d 內死亡病例。手術時間 198～830 min、（463±137）min，其中≤360 min 11 例，>360 min 41 例；術中出血量 100～2 800 mL，中位數為 400 mL，其中 19 例（36.5%）術中輸血，輸血量 400～1 650 mL，中位數為 600 mL；術后住院時間為 7～58 d，中位時間為 19.5 d。術后 18 例胰瘺的發生時間為術后 3～7 d。其中 10 例患者出現生化瘺，給予持續腹腔引流處理并保證引流通暢，均自行愈合。6 例 B 級胰瘺患者除給予充分引流外，同時給予生長抑素類似物，其中 2 例患者出現腹腔感染，針對性使用抗生素治療，帶管出院；余 4 例患者恢復可。2 例C 級胰瘺患者中有 1 例患者于術后第 5 天出現腹腔出血，給予介入止血，止血確切，帶管出院；另1 例患者出現腹腔感染，給予抗生素、腸外營養等對癥治療，安全出院。5 例 DGE 發生于術后 6～10 d，均經鼻腸營養管給予腸內營養，口服促胃動力藥物，同時督促患者多下床活動，均安全出院。另有 1 例患者因術后腹腔出血于術后第 3 天行再次手術止血，術后止血確切，恢復可。術后發生腹腔積液及胸腔積液患者均給予腹腔穿刺或胸腔穿刺引流后安全出院。52 例患者術后并發癥發生情況及其分級見表 1。
表1
52 例患者的并發癥發生情況及其分級
2.2 生存分析
術后 51 例患者獲訪，隨訪時間 3～35 個月，中位隨訪時間為 18 個月，隨訪患者的中位生存時間（MST）為 16.2 個月。隨訪期間，21 例（40.4%）出現復發轉移，發生時間為術后 3.1～20.0 個月，其中7 例患者選擇姑息手術治療，術后恢復尚可，選擇保守治療患者的生活質量稍差，復發轉移患者中有8 例死亡。1 例分期為 T3N1 期的患者的腫瘤直徑為 5 cm，由于患者身體一般狀況差，無法耐受化療，在隨訪中很快出現了多發肝臟轉移，術后生存了 3.1 個月。4 例分期為 T4N0 期的患者的平均腫瘤直徑為 5.05 cm，1 例術后未行化療，術后生存時間為 3.4 個月；3 例術后行化療，術后生存時間分別為 4.7、6.7 和 13.2 個月。3 例分期為 T4N1 期的患者平均腫瘤直徑為 5.48 cm，術后均未行化療，生存時間分別為 4.2、5.1 及 8.8 個月。
2.2.1 預后影響因素的單因素分析
單因素分析結果顯示，年齡、手術時間、腫瘤直徑、分化程度及N 分期均與患者的預后無關（P>0.05），而性別、合并腹腔干切除、病理分期、T 分期、切緣和輔助治療均與患者預后有關（P<0.05），女性、未合并腹腔干切除、病理分期為 Ⅰ/Ⅱ 期、T1 期、陰性切緣及接受輔助治療者的預后較好，見表 2。
表2
52 例患者預后影響因素的單因素分析
2.2.2 預后影響因素的多因素分析
為了控制混雜因素的影響，進一步進行多因素分析。根據單因素分析結果和專業知識，多因素分析時納入年齡、性別、合并腹腔干切除、腫瘤直徑、分化程度、病理分期、T 分期、N 分期、切緣及輔助治療。Cox 比例風險回歸模型結果表明，切緣和輔助放療均與預后有關（P<0.05），切緣陰性和行輔助治療患者的預后較好，而年齡、性別、合并腹腔干切除、腫瘤直徑、分化程度、病理分期、T 分期及 N 分期均不是預后的影響因素（P>0.05），見表 3、圖 1 和圖 2。
表3
52 例患者預后影響因素的 Cox 比例風險回歸模型結果
圖1
示陽性切緣和陰性切緣患者的生存曲線
圖2
示接受和未接受輔助治療患者的生存曲線
3 討論
3.1 接受 RAMPS 理念的理由
胰體尾癌的侵襲性強，易突破胰后被膜侵犯左腎上腺，甚至突破腎前筋膜而進入腎脂肪囊。傳統胰體尾切除術游離層面為胰后被膜與腎前筋膜間，容易導致腫瘤殘留。R0 切除是各種手術理念的終極目標。RAMPS 手術強調更深層面的切除，包括腎前筋膜、腎前脂肪囊甚至左側腎上腺等，旨在提高 R0 切除率并改善預后。Strasberg 團隊[8]采用 RAMPS 理念對胰體尾癌施行手術（47 例），結果有 81% 的患者獲得了 R0 切除，腹膜后切緣陰性率為 89%，術后中位生存期為 26 個月，5 年總體生存率為 35.5%；有 23 例患者術后存活時間超過 5 年，5 年實際生存率為 30.4%，療效令人振奮。因而，RAMPS 理念毫不意外地受到了世界各地胰腺外科學者們的關注，相關研究報道也逐漸增多。
3.2 RAMPS 手術的安全性
雖然 RAMPS 手術比傳統手術方式的難度更大，切除層面更深，需行更多的后腹膜清掃、血管裸化和淋巴結清掃，但并不增加圍手術期并發癥發生率或死亡率。最近的 meta 分析[18-19]亦證實了 RAMPS 手術安全可行。本組 52 例患者的胰瘺發生率為 34.6%，嚴重并發癥發生率為 19.2%，無一例出現住院期間死亡或術后 30 d 內死亡，側面證實了 RAMPS 手術的安全性，與文獻[20]報道結果一致。
3.3 RAMPS 手術的 R0 切除率
目前有研究[8, 20]顯示，RAMPS 可以提高 R0 切除率。日本 Kitagawa 等[9]分析的 24 例 RAMPS 患者中，R0 切除率為 88%；韓國 Chang 等[10]分析的 22 例 RAMPS 患者中，R0 切除率為 91.7%；法國 Rosso 等[11]分析的 52 例 RAMPS 患者中，R0 切除率為 90%。本組 52 例 RAMPS 患者的 R0 切除率為 84.6%，均高于傳統胰體尾癌手術（70%～80%）[21]。截止 2017 年 2 月，有 6 篇[12, 22-26]關于 RAMPS 與傳統手術治療胰體尾癌效果比較的病例對照研究，納入此 6 篇文章的 meta 分析[18]結果顯示：與傳統胰體尾切除術相比較，RAMPS 可提高 R0 切除率，并不增加圍手術期并發癥。
3.4 RAMPS 手術的遠期療效
雖然 RAMPS 可提高 R0 切除率，增加淋巴結清掃總數，但其遠期療效尚無定論。Strasberg 團隊[8]報道，行 RAMPS 手術患者的中位生存時間為 26 個月，5 年總體生存率為 35.5%；韓國 Chang 等[10]的研究顯示，行 RAMPS 手術患者的中位生存時間為 18.2 個月；法國 Rosso 等[11]報道，行 RAMPS 手術患者的中位生存時間為 20.5 個月，與傳統胰體尾癌手術患者相比具有更長的生存時間。納入了 13 篇觀察性研究的系統評價[19]顯示：RAMPS 術后的中位生存時間為 21 個月（14～25 月）；而另一篇 meta 分析[18]發現，與傳統手術相比較，目前尚無證據顯示 RAMPS 可延長術后生存時間。本組 51 例獲訪患者的中位生存時間為 16.2 個月，低于多數既往的報道。筆者分析原因可能如下：① 本研究中有 17 例（32.7%）為聯合腹腔干切除，若剔除此部分患者，則 35 例單純行 RAMPS 患者的中位生存時間為 18.3 個月。② 筆者團隊在操作過程中，一方面，沒有遵循 Strasberg 等[7]的建議，對腹膜后切緣進行墨汁染色后再檢查，這樣勢必低估了實際 R1 切除率；另一方面，也未嚴格按照腫瘤切緣“1 mm”原則[27]，導致部分 R0 切除患者并不是真正意義上的 R0 切除，從而高估了 R0 切除率。③ 缺乏系統性的淋巴結檢出手段，導致淋巴結檢出率低，可能一定程度低估了分期。④Strasberg 團隊[8]研究的 47 例患者中，ⅠA 期 1 例（2.1%）、ⅠB 期 2 例（4.3%）、 ⅡA 期 18 例（38.3%）、ⅡB 期 24 例（51.1%）、 Ⅲ 期 1 例（2.1%），Ⅳ 期 1 例（2.1%）；而本組 Ⅲ 期及以上者有 19 例（36.5%），分期比 Strasberg 等的研究對象更晚。
筆者清醒地認識到：我們仍需進一步規范胰體尾癌手術切緣的檢測，提高淋巴結的檢出率，在提高 R0 切除率的同時，達到改善患者中位生存時間的目的。
3.5 聯合術后輔助治療有助于延長生存時間
研究[28-30]顯示，術后輔助治療可以改變胰腺導管腺癌患者的總生存期，其能夠更好地預測胰腺癌患者的生存率。本組行術后輔助治療的患者，其中位生存時間（18.30 個月）長于未行術后輔助治療的患者（7.30 個月），是預后的影響因素（RR=6.43，P=0.012）。筆者所在單位從 2012 年開始實施術后化療，在患者身體可以耐受治療的情況下，常規推薦術后積極的給予化療。
綜上所述，本組病例的研究結果初步證明了 RAMPS 手術安全可行，可能提高患者的 R0 切除率；聯合輔助治療有助于改善患者的中位生存時間。但該研究結果尚需多中心、大樣本研究來進一步驗證。
胰腺癌的惡性程度高，預后差，5 年總體生存率約為 5%，外科手術（切緣陰性的完整切除，即 R0 切除）是唯一可能治愈該疾病的治療手段[1-2]。在胰頭癌的手術治療方面，手術理念層出不窮，推動了胰頭癌外科治療的規范化切除，改善了多數患者的預后[3-4]。而胰體尾癌的外科研究明顯滯后，治療胰體尾癌的手術方式——標準遠端胰體尾切除術，存在了 100 余年，未曾有大的變化[5]。近年來，對胰體尾癌的研究出現了一個可能有前景的方向：根治性順行性模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS），它由美國華盛頓大學肝膽胰外科 Strasberg 教授等于 2003 年首次提出[6]，該團隊于 2007 年對 23 例患者進行了初步療效總結[7]，2012 年對 47 例患者進行了長期隨訪[8]，其研究結果均顯示 RAMPS 具有較高的陰性切緣率及滿意的生存率，這一研究結果令胰腺外科工作者振奮。日本[9]、韓國[10]、法國[11]及中國[12]的學者陸續開展了關于 RAMPS 的研究。然而，就目前的研究結果顯示，RAMPS 的遠期療效尚不確定。目前國內關于 RAMPS 的研究報道較少。新疆醫科大學第一附屬醫院胰腺外科自 2013 年 1 月以來，接受并開展了 RAMPS 手術，截止到 2016 年 12 月，共計 52 例胰體尾癌患者接受了 RAMPS 手術，筆者對該 52 例患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在總結運用 RAMPS 治療胰體尾癌的初步經驗，并分析 RAMPS 的手術結果。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 術前行影像學檢查提示腫塊位于胰腺體尾部，為可切除或可能切除。② 術前檢查或多學科會診無手術絕對禁忌證。③ 術后病理學檢查證實為胰腺導管腺癌。④ 沒有并發或繼發其他惡性腫瘤。⑤ 臨床資料齊全。
1.1.2 排除標準
① 術前 CT 或術中探查發現有遠處轉移及放棄手術者。② 有重大合并癥，無法耐受手術者。③ 術后病理學檢查證實為非胰腺導管腺癌。④ 臨床資料不全。
1.2 臨床資料
回顧性收集 2013 年 1 月至 2016 年 12 月期間于筆者所在醫院胰腺外科住院治療的 82 例胰體尾癌患者，其中 30 例根據術前檢查表明已失去根治性手術機會，52 例行 RAMPS 手術，納入本次分析。52 例患者中，男 29 例（55.8%），女 23 例（44.2%），男女比為 1.26∶1.00；年齡 43～78 歲，中位年齡為 64.5 歲，其中≤60 歲 19 例（36.5%），>60歲 33 例（63.5%）；35 例（67.3%）接受單純 RAMPS 手術，17 例（32.7%）因腫瘤侵及腹腔干行 RAMPS 聯合腹腔干切除術；39 例行前 RAMPS，13 例行后 RAMPS。腫瘤直徑為 1.0～8.9 cm、（4.68±1.91）cm，其中≤4 cm 21 例（40.4%），>4 cm 31 例（59.6%）。52 例患者中 8 例切緣陽性，腫瘤直徑為 4.0～6.5 cm、（5.24±0.86）cm；4 例為胰腺中分化腺癌，4 例為胰腺低分化腺癌。T 分期：T1 期 4 例（7.7%），T2 期 11 例（21.1%），T3 期 20 例（38.5%），T4 期 17 例（32.7%）；N 分期：N0 期 33 例（63.5%），N1 期 19 例（36.5%）；病理分期：Ⅰ 期 13 例（25.0%），Ⅱ 期 20 例（38.5%），Ⅲ 期 16 例（30.8%），Ⅳ 期 3 例（5.8%）。組織學類型：低分化 12 例（23.1%），中分化 35 例（67.3%），高分化 5 例（9.6%）；根治性切除程度：R0 切除 44 例（84.6%），R1 切除 6 例（11.5%），R2 切除 2 例（3.9%）。術后有 37 例（71.2%）接受化療（其中 1 例術前行放化療），手術前后均未行化療 15 例（28.8%）。手術均征得患者知情同意并簽署相關知情文件。
1.3 手術
全身麻醉生效后，患者取仰臥位，取上腹部正中繞臍切口或左側肋緣下切口（切口長約 25 cm），探查腹盆腔有無轉移。繼而打開胃結腸韌帶，分離顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈。然后打開小網膜囊，解剖出肝總動脈，同時清掃肝總動脈旁淋巴結（8a 組和 8p 組）。分離出胃十二指腸動脈，繼而顯露胰頸上緣門靜脈，建立胰頸后隧道并離斷胰頸部（在早期的病例中筆者使用 Kocher 切口，目的是為了顯露左腎靜脈，以便于后續游離過程），胰頸切緣常規送術中快速冰凍病理學檢查，胰腺近側斷端用 4-0 Prolene 線連續縫合。清掃腹腔干周圍淋巴結（9 組）及神經纖維脂肪組織（若存在腹腔干侵犯，切除后可能獲得 R0 切除，則在證實入肝血流后，離斷腹腔干）。沿腹腔干尋找并游離脾動脈，于根部結扎并離斷，必要時同時離斷胃左動脈，由右向左牽拉遠端胰腺，于根部離斷脾靜脈，近端用 5-0 Prolene 連續縫合關閉。從腹腔干向下清掃淋巴結及腹腔干周圍神經叢到腸系膜上動脈，清掃腸系膜上動脈左側淋巴結（14c 組和 14d 組），向后方層面游離并顯露至左腎靜脈，繼而顯露出左腎上腺靜脈前緣。將標本牽向左側，保證解剖切除平面位于 Gerota 筋膜后方，前入路時需要貼近左腎靜脈、腎包膜及左側腎上腺表面前緣清除后腹膜組織（此為前 RAMPS）；后入路則需聯合左側腎上腺及其周圍組織切除（此為后 RAMPS）。同時游離胰腺上下緣，繼而離斷脾周韌帶，移去標本。
1.4 輔助治療
52 例患者中，1 例患者（1.9%）同時接受了術前放化療及術后化療，36 例患者（69.2%）接受了術后化療。放療方案：常規照射 1.8～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，總劑量為 45～50 Gy，共 25 次。化療方案為吉西他濱聯合口服替吉奧膠囊方案，吉西他濱的劑量為 1 000 mg/m2，靜脈滴注 30 min（1 次滴注完成），于第 1 天和第 8 天給藥；口服替吉奧膠囊 60～100 mg/d，2 次/d，于早飯后和晚飯后各服1 次，連服 14 d，停藥 7 d；每 21 天為 1 個治療周期，給藥直至患者病情惡化或無法耐受為止。
1.5 相關定義
根據 2010 年第 7 版美國癌癥協會（AJCC）標準[13]進行 TNM 分期。根治性切除（R0 切除）為切除后顯微鏡下無殘留，R1 切除為顯微鏡下有殘留，R2 切除為肉眼可見術區有腫瘤殘留。胰瘺分級根據 2016 年國際胰腺外科研究小組[14]的最新定義：術后第 3 天或以后引流液的淀粉酶數值達正常血清值上限的 3 倍以上，同時產生了一定的臨床影響，需積極臨床治療。胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）的定義[15-16]：術后需置胃管時間超過 3 d 或拔管后因嘔吐等原因再次置管，或術后 7 d 仍不能進食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素）。術后并發癥分級按 Clavien-Dindo 分級[17]進行，嚴重并發癥指Ⅲ級及以上。
1.6 隨訪
術后采用門診或電話方式進行隨訪，隨訪截止時間為 2016 年 12 月。本組患者的生存時間定義為施行 RAMPS 手術后至死亡或隨訪截止的時間。
1.7 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件行統計分析。臨床病理學特征中，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示。生存分析單因素分析采用 log-rank 檢驗，多因素分析采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術效果
52 例患者的手術均順利完成，無住院期間或術后 30 d 內死亡病例。手術時間 198～830 min、（463±137）min，其中≤360 min 11 例，>360 min 41 例；術中出血量 100～2 800 mL，中位數為 400 mL，其中 19 例（36.5%）術中輸血，輸血量 400～1 650 mL，中位數為 600 mL；術后住院時間為 7～58 d，中位時間為 19.5 d。術后 18 例胰瘺的發生時間為術后 3～7 d。其中 10 例患者出現生化瘺，給予持續腹腔引流處理并保證引流通暢，均自行愈合。6 例 B 級胰瘺患者除給予充分引流外，同時給予生長抑素類似物，其中 2 例患者出現腹腔感染，針對性使用抗生素治療，帶管出院；余 4 例患者恢復可。2 例C 級胰瘺患者中有 1 例患者于術后第 5 天出現腹腔出血，給予介入止血，止血確切，帶管出院；另1 例患者出現腹腔感染，給予抗生素、腸外營養等對癥治療，安全出院。5 例 DGE 發生于術后 6～10 d，均經鼻腸營養管給予腸內營養，口服促胃動力藥物，同時督促患者多下床活動，均安全出院。另有 1 例患者因術后腹腔出血于術后第 3 天行再次手術止血，術后止血確切，恢復可。術后發生腹腔積液及胸腔積液患者均給予腹腔穿刺或胸腔穿刺引流后安全出院。52 例患者術后并發癥發生情況及其分級見表 1。
表1
52 例患者的并發癥發生情況及其分級
2.2 生存分析
術后 51 例患者獲訪，隨訪時間 3～35 個月，中位隨訪時間為 18 個月，隨訪患者的中位生存時間（MST）為 16.2 個月。隨訪期間，21 例（40.4%）出現復發轉移，發生時間為術后 3.1～20.0 個月，其中7 例患者選擇姑息手術治療，術后恢復尚可，選擇保守治療患者的生活質量稍差，復發轉移患者中有8 例死亡。1 例分期為 T3N1 期的患者的腫瘤直徑為 5 cm，由于患者身體一般狀況差，無法耐受化療，在隨訪中很快出現了多發肝臟轉移，術后生存了 3.1 個月。4 例分期為 T4N0 期的患者的平均腫瘤直徑為 5.05 cm，1 例術后未行化療，術后生存時間為 3.4 個月；3 例術后行化療，術后生存時間分別為 4.7、6.7 和 13.2 個月。3 例分期為 T4N1 期的患者平均腫瘤直徑為 5.48 cm，術后均未行化療，生存時間分別為 4.2、5.1 及 8.8 個月。
2.2.1 預后影響因素的單因素分析
單因素分析結果顯示，年齡、手術時間、腫瘤直徑、分化程度及N 分期均與患者的預后無關（P>0.05），而性別、合并腹腔干切除、病理分期、T 分期、切緣和輔助治療均與患者預后有關（P<0.05），女性、未合并腹腔干切除、病理分期為 Ⅰ/Ⅱ 期、T1 期、陰性切緣及接受輔助治療者的預后較好，見表 2。
表2
52 例患者預后影響因素的單因素分析
2.2.2 預后影響因素的多因素分析
為了控制混雜因素的影響，進一步進行多因素分析。根據單因素分析結果和專業知識，多因素分析時納入年齡、性別、合并腹腔干切除、腫瘤直徑、分化程度、病理分期、T 分期、N 分期、切緣及輔助治療。Cox 比例風險回歸模型結果表明，切緣和輔助放療均與預后有關（P<0.05），切緣陰性和行輔助治療患者的預后較好，而年齡、性別、合并腹腔干切除、腫瘤直徑、分化程度、病理分期、T 分期及 N 分期均不是預后的影響因素（P>0.05），見表 3、圖 1 和圖 2。
表3
52 例患者預后影響因素的 Cox 比例風險回歸模型結果
圖1
示陽性切緣和陰性切緣患者的生存曲線
圖2
示接受和未接受輔助治療患者的生存曲線
3 討論
3.1 接受 RAMPS 理念的理由
胰體尾癌的侵襲性強，易突破胰后被膜侵犯左腎上腺，甚至突破腎前筋膜而進入腎脂肪囊。傳統胰體尾切除術游離層面為胰后被膜與腎前筋膜間，容易導致腫瘤殘留。R0 切除是各種手術理念的終極目標。RAMPS 手術強調更深層面的切除，包括腎前筋膜、腎前脂肪囊甚至左側腎上腺等，旨在提高 R0 切除率并改善預后。Strasberg 團隊[8]采用 RAMPS 理念對胰體尾癌施行手術（47 例），結果有 81% 的患者獲得了 R0 切除，腹膜后切緣陰性率為 89%，術后中位生存期為 26 個月，5 年總體生存率為 35.5%；有 23 例患者術后存活時間超過 5 年，5 年實際生存率為 30.4%，療效令人振奮。因而，RAMPS 理念毫不意外地受到了世界各地胰腺外科學者們的關注，相關研究報道也逐漸增多。
3.2 RAMPS 手術的安全性
雖然 RAMPS 手術比傳統手術方式的難度更大，切除層面更深，需行更多的后腹膜清掃、血管裸化和淋巴結清掃，但并不增加圍手術期并發癥發生率或死亡率。最近的 meta 分析[18-19]亦證實了 RAMPS 手術安全可行。本組 52 例患者的胰瘺發生率為 34.6%，嚴重并發癥發生率為 19.2%，無一例出現住院期間死亡或術后 30 d 內死亡，側面證實了 RAMPS 手術的安全性，與文獻[20]報道結果一致。
3.3 RAMPS 手術的 R0 切除率
目前有研究[8, 20]顯示，RAMPS 可以提高 R0 切除率。日本 Kitagawa 等[9]分析的 24 例 RAMPS 患者中，R0 切除率為 88%；韓國 Chang 等[10]分析的 22 例 RAMPS 患者中，R0 切除率為 91.7%；法國 Rosso 等[11]分析的 52 例 RAMPS 患者中，R0 切除率為 90%。本組 52 例 RAMPS 患者的 R0 切除率為 84.6%，均高于傳統胰體尾癌手術（70%～80%）[21]。截止 2017 年 2 月，有 6 篇[12, 22-26]關于 RAMPS 與傳統手術治療胰體尾癌效果比較的病例對照研究，納入此 6 篇文章的 meta 分析[18]結果顯示：與傳統胰體尾切除術相比較，RAMPS 可提高 R0 切除率，并不增加圍手術期并發癥。
3.4 RAMPS 手術的遠期療效
雖然 RAMPS 可提高 R0 切除率，增加淋巴結清掃總數，但其遠期療效尚無定論。Strasberg 團隊[8]報道，行 RAMPS 手術患者的中位生存時間為 26 個月，5 年總體生存率為 35.5%；韓國 Chang 等[10]的研究顯示，行 RAMPS 手術患者的中位生存時間為 18.2 個月；法國 Rosso 等[11]報道，行 RAMPS 手術患者的中位生存時間為 20.5 個月，與傳統胰體尾癌手術患者相比具有更長的生存時間。納入了 13 篇觀察性研究的系統評價[19]顯示：RAMPS 術后的中位生存時間為 21 個月（14～25 月）；而另一篇 meta 分析[18]發現，與傳統手術相比較，目前尚無證據顯示 RAMPS 可延長術后生存時間。本組 51 例獲訪患者的中位生存時間為 16.2 個月，低于多數既往的報道。筆者分析原因可能如下：① 本研究中有 17 例（32.7%）為聯合腹腔干切除，若剔除此部分患者，則 35 例單純行 RAMPS 患者的中位生存時間為 18.3 個月。② 筆者團隊在操作過程中，一方面，沒有遵循 Strasberg 等[7]的建議，對腹膜后切緣進行墨汁染色后再檢查，這樣勢必低估了實際 R1 切除率；另一方面，也未嚴格按照腫瘤切緣“1 mm”原則[27]，導致部分 R0 切除患者并不是真正意義上的 R0 切除，從而高估了 R0 切除率。③ 缺乏系統性的淋巴結檢出手段，導致淋巴結檢出率低，可能一定程度低估了分期。④Strasberg 團隊[8]研究的 47 例患者中，ⅠA 期 1 例（2.1%）、ⅠB 期 2 例（4.3%）、 ⅡA 期 18 例（38.3%）、ⅡB 期 24 例（51.1%）、 Ⅲ 期 1 例（2.1%），Ⅳ 期 1 例（2.1%）；而本組 Ⅲ 期及以上者有 19 例（36.5%），分期比 Strasberg 等的研究對象更晚。
筆者清醒地認識到：我們仍需進一步規范胰體尾癌手術切緣的檢測，提高淋巴結的檢出率，在提高 R0 切除率的同時，達到改善患者中位生存時間的目的。
3.5 聯合術后輔助治療有助于延長生存時間
研究[28-30]顯示，術后輔助治療可以改變胰腺導管腺癌患者的總生存期，其能夠更好地預測胰腺癌患者的生存率。本組行術后輔助治療的患者，其中位生存時間（18.30 個月）長于未行術后輔助治療的患者（7.30 個月），是預后的影響因素（RR=6.43，P=0.012）。筆者所在單位從 2012 年開始實施術后化療，在患者身體可以耐受治療的情況下，常規推薦術后積極的給予化療。
綜上所述，本組病例的研究結果初步證明了 RAMPS 手術安全可行，可能提高患者的 R0 切除率；聯合輔助治療有助于改善患者的中位生存時間。但該研究結果尚需多中心、大樣本研究來進一步驗證。
