引用本文： 楊智清, 王槐志. 易誤診胰頭慢性腫塊型胰腺炎的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 667-668. doi: 10.7507/1007-9424.201805090 復制
近年來慢性腫塊型胰腺炎（mass type chronic pancreatitis，MTCP）的診治逐漸得到重視。日本學者將其分為兩型：一種是正常胰腺組織的淋巴樣纖維組織增生，與自身免疫相關性疾病相關，本文不予討論；其二是以慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）為背景的代償、修復性腫塊增生，此類型臨床更常見[1]，有 2%～16.5% 的患者可發展為胰腺癌（pancreatic carcinoma，PC），有學者將其視為癌前病變。80% 以上的 MTCP 發生于胰頭部，其臨床表現與胰頭癌非常相似，導致誤診率居高不下。有學者[2]對胰頭包塊術后的診斷符合率進行統計，發現有 5%～10% 的 MTCP 患者被誤診。隨著臨床對 MTCP 乃至 CP 病理特點認識的深入，MTCP 的診療策略逐漸引起了專家們的重視。
1 合理的鑒別診斷策略可提高術前確診率
MTCP 可看做 CP 自然病史的一個階段，是慢性節段性胰腺炎的特殊類型。它因胰腺腺泡組織破壞和纖維組織增生形成炎性腫塊，占慢性胰腺炎總量的 15%～30%[3]。
1.1 臨床表現
MTCP 的臨床表現與 CP 類似，主要表現為慢性腹痛，部分患者會出現黃疸、納差、消瘦、脂肪瀉及糖尿病的癥狀。當出現以下情況時，應警惕與胰頭癌的鑒別：高齡、持續性黃疸、腹痛加重、消化道梗阻及體質量快速下降。
1.2 血清學及分子標志物檢查
血清 CA19-9、CA125 及 CEA 仍是常用的鑒別診斷標志物。一項或多項的標志物升高提示 PC 的可能，但這些標志物的特異性可能受到膽管梗阻等因素的影響[4]。利用活檢取出的組織聯合進行分子標志的檢測可大幅提高診斷的準確率。目前已有大量研究對 CP 與 PC 的分子標記進行甄別。已證實鋅結合 α2-糖蛋白 1（AZGP1）可作為 MTCP 的分子標記，組織金屬蛋白酶抑制因子 1（TIMP1）、細胞間黏附分子 1（ICAM1）、PNA 結合糖蛋白及基質金屬蛋白酶 2（MMP-2）均與 PC 有關[5]。與 K-ras 突變相關的分子也是熱點，沒有 K-ras 突變可作為診斷 MTCP 的強烈證據。對于與自身免疫性胰腺炎無法鑒別的患者，應篩查 IgG4，必要時行糖皮質激素實驗性治療予以鑒別。
1.3 影像學檢查
CT、MRI、超聲及 PET-CT 是鑒別診斷中常用的影像學檢查方法，CT 和 MRI 的應用更普及。腹部的增強薄層掃描 CT 和增強 MRI 可提供更多的病灶細節，有利于鑒別診斷。MTCP 和 PC 的影像學鑒別診斷要點有：MTCP 常常有胰腺實質鈣化，也可見胰管結石，胰管擴張呈不規則狀的串珠樣改變，而 PC 較少見。腫塊壓迫膽管時也可見膽總管擴張，但較少出現梗阻性黃疸；增強掃描時 MTCP 的腫塊密度均勻、外形光整、與周圍組織界限清晰、對胰周血管無惡性侵犯，而 胰頭癌常為低密度病灶、邊界不清、呈浸潤性生長，可見血管侵犯；胰頭癌典型的 PET-CT 表現為高攝取值病灶，而炎癥多為無或輕度的攝取增加。但 PET-CT 檢查的誤診率較高，故目前多用于判斷淋巴結和遠處轉移。
1.4 超聲內鏡（EUS）及經內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）檢查
EUS 及在其基礎上進行的細針穿刺（EUS-FNA）和組織活檢（EUS-FNB）是特異性最高的方法。EUS 因直接貼近病灶觀察，減少了腸道氣體的干擾，超聲造影和彈性測定可為鑒別診斷帶來幫助。EUS-FNA 不進入腹腔，避免了穿刺活檢可能帶來的針道轉移，正在取代傳統活檢技術。活檢是鑒別診斷的金標準，但胰頭腫塊的 EUS-FNA 對平臺建設和術者要求極高。各中心報道的活檢陽性率有較大差異。對于有 CP 背景的胰頭腫塊，活檢的陽性率更低，最高僅為 70%，遠低于沒有 CP 背景的 90%[6]。
ERCP 可了解膽胰管的情況，提供輔助診斷信息和進行術前的減黃處理。在經過充分的血清學、影像學及內鏡檢查后，仍有部分患者無法明確診斷，這部分患者往往具備手術指征，可在充分醫患溝通后行手術治療，經術中活檢確診。
2 優化、精準的手術方式可使患者最大程度獲益
慢性胰腺炎診治指南（2014）[7]中規定 MTCP 的手術指征包括：頑固性腹痛，保守治療效果不佳；MTCP 引起的占位效應，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰源性腹水、巨大的假性動脈瘤、區域性門靜脈高壓甚至消化道出血等；胰管狹窄、胰管結石伴胰管梗阻；不能排除惡性病變。治療的主要目標是祛除病灶、解除疼痛及減少癌變可能。
MTCP 的手術方式包括去神經手術、胰頭全切除術、胰管減壓手術、胰頭部分切除及胰管減壓的雜交手術。其中去神經手術已經被證明是無效的，筆者不予討論。
2.1 傳統的胰頭全切除術
傳統的胰頭全切除術主要指胰頭十二指腸切除術（PD）和保留幽門的胰頭十二指腸清除術（PPPD）。該術式主要用于胰頭毀損嚴重、合并血管侵犯、合并膽管梗阻、高度疑似或已證實為腫瘤的情形。其優點是去除病灶徹底、能夠保證足夠的切緣及癥狀緩解率高；缺點是不保留十二指腸、膽總管及 Oddi 括約肌，內、外分泌功能受損較重，改變了正常生理通道，生活質量較差，同時并發癥發生率較高。該術式較成熟，已得到廣泛開展。
2.2 胰管減壓手術
胰管減壓手術指胰管剖開、胰管空腸 Roux-en-Y 吻合術。該術式不切除胰頭，術后疼痛緩解不徹底，有殘留胰頭癌變的可能。優點是手術簡單。
2.3 胰頭部分切除及胰管減壓的雜交手術
該術式首先由德國外科學家 Beger 教授等[8]首先提出，該術式在切除部分胰頭的同時切開胰管減壓，保留了大量功能性胰腺組織，保留了正常的生理通道，生活質量較高。缺點在于清除胰頭組織不徹底、易發生殘胰瘺；術后疼痛緩解不徹底；有殘留胰頭癌變的問題。此后又衍生出了 Frey、Berne 等改良術式。但是這些改良術式都沒有突破 Beger 手術的原則，因此優缺點都與 Beger 手術一致。
2.4 保留十二指腸的胰頭全切除術
筆者針對胰頭全切除術及 Beger 手術的缺點設計了一個理論上完美的手術方式即保留十二指腸的胰頭全切除術。該術式在完整切除胰頭的同時保留十二指腸、膽總管及 Oddi 括約肌。其優點是完整切除了胰頭，沒有殘留胰頭癌變的問題，術后疼痛緩解徹底。保留了十二指腸、膽總管及 Oddi 括約肌，不影響患者的消化功能、不改變患者的正常生理通道。理論上來說優于以前的各種術式[9]。筆者單位已完成保留十二指腸的胰頭全切除術近 30 例，無嚴重并發癥發生，是值得推廣應用的治療 MTCP 的理想術式。
3 小結
近 10 年來， MTCP 的診療一直是胰腺外科的熱點問題，但突破性的診斷和治療進展并不多。所以鑒別診斷仍然依賴各方面診斷資料的綜合和經驗積累，多學科診治和內鏡活檢技術可能是未來診斷技術發展的方向。對 MTCP 的外科治療，應嚴格把握手術適應證，做好充分的醫患溝通，因人而異地選擇個體化治療方案，以求達到最佳治療效果。
近年來慢性腫塊型胰腺炎（mass type chronic pancreatitis，MTCP）的診治逐漸得到重視。日本學者將其分為兩型：一種是正常胰腺組織的淋巴樣纖維組織增生，與自身免疫相關性疾病相關，本文不予討論；其二是以慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）為背景的代償、修復性腫塊增生，此類型臨床更常見[1]，有 2%～16.5% 的患者可發展為胰腺癌（pancreatic carcinoma，PC），有學者將其視為癌前病變。80% 以上的 MTCP 發生于胰頭部，其臨床表現與胰頭癌非常相似，導致誤診率居高不下。有學者[2]對胰頭包塊術后的診斷符合率進行統計，發現有 5%～10% 的 MTCP 患者被誤診。隨著臨床對 MTCP 乃至 CP 病理特點認識的深入，MTCP 的診療策略逐漸引起了專家們的重視。
1 合理的鑒別診斷策略可提高術前確診率
MTCP 可看做 CP 自然病史的一個階段，是慢性節段性胰腺炎的特殊類型。它因胰腺腺泡組織破壞和纖維組織增生形成炎性腫塊，占慢性胰腺炎總量的 15%～30%[3]。
1.1 臨床表現
MTCP 的臨床表現與 CP 類似，主要表現為慢性腹痛，部分患者會出現黃疸、納差、消瘦、脂肪瀉及糖尿病的癥狀。當出現以下情況時，應警惕與胰頭癌的鑒別：高齡、持續性黃疸、腹痛加重、消化道梗阻及體質量快速下降。
1.2 血清學及分子標志物檢查
血清 CA19-9、CA125 及 CEA 仍是常用的鑒別診斷標志物。一項或多項的標志物升高提示 PC 的可能，但這些標志物的特異性可能受到膽管梗阻等因素的影響[4]。利用活檢取出的組織聯合進行分子標志的檢測可大幅提高診斷的準確率。目前已有大量研究對 CP 與 PC 的分子標記進行甄別。已證實鋅結合 α2-糖蛋白 1（AZGP1）可作為 MTCP 的分子標記，組織金屬蛋白酶抑制因子 1（TIMP1）、細胞間黏附分子 1（ICAM1）、PNA 結合糖蛋白及基質金屬蛋白酶 2（MMP-2）均與 PC 有關[5]。與 K-ras 突變相關的分子也是熱點，沒有 K-ras 突變可作為診斷 MTCP 的強烈證據。對于與自身免疫性胰腺炎無法鑒別的患者，應篩查 IgG4，必要時行糖皮質激素實驗性治療予以鑒別。
1.3 影像學檢查
CT、MRI、超聲及 PET-CT 是鑒別診斷中常用的影像學檢查方法，CT 和 MRI 的應用更普及。腹部的增強薄層掃描 CT 和增強 MRI 可提供更多的病灶細節，有利于鑒別診斷。MTCP 和 PC 的影像學鑒別診斷要點有：MTCP 常常有胰腺實質鈣化，也可見胰管結石，胰管擴張呈不規則狀的串珠樣改變，而 PC 較少見。腫塊壓迫膽管時也可見膽總管擴張，但較少出現梗阻性黃疸；增強掃描時 MTCP 的腫塊密度均勻、外形光整、與周圍組織界限清晰、對胰周血管無惡性侵犯，而 胰頭癌常為低密度病灶、邊界不清、呈浸潤性生長，可見血管侵犯；胰頭癌典型的 PET-CT 表現為高攝取值病灶，而炎癥多為無或輕度的攝取增加。但 PET-CT 檢查的誤診率較高，故目前多用于判斷淋巴結和遠處轉移。
1.4 超聲內鏡（EUS）及經內鏡下逆行性胰膽管造影術（ERCP）檢查
EUS 及在其基礎上進行的細針穿刺（EUS-FNA）和組織活檢（EUS-FNB）是特異性最高的方法。EUS 因直接貼近病灶觀察，減少了腸道氣體的干擾，超聲造影和彈性測定可為鑒別診斷帶來幫助。EUS-FNA 不進入腹腔，避免了穿刺活檢可能帶來的針道轉移，正在取代傳統活檢技術。活檢是鑒別診斷的金標準，但胰頭腫塊的 EUS-FNA 對平臺建設和術者要求極高。各中心報道的活檢陽性率有較大差異。對于有 CP 背景的胰頭腫塊，活檢的陽性率更低，最高僅為 70%，遠低于沒有 CP 背景的 90%[6]。
ERCP 可了解膽胰管的情況，提供輔助診斷信息和進行術前的減黃處理。在經過充分的血清學、影像學及內鏡檢查后，仍有部分患者無法明確診斷，這部分患者往往具備手術指征，可在充分醫患溝通后行手術治療，經術中活檢確診。
2 優化、精準的手術方式可使患者最大程度獲益
慢性胰腺炎診治指南（2014）[7]中規定 MTCP 的手術指征包括：頑固性腹痛，保守治療效果不佳；MTCP 引起的占位效應，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰源性腹水、巨大的假性動脈瘤、區域性門靜脈高壓甚至消化道出血等；胰管狹窄、胰管結石伴胰管梗阻；不能排除惡性病變。治療的主要目標是祛除病灶、解除疼痛及減少癌變可能。
MTCP 的手術方式包括去神經手術、胰頭全切除術、胰管減壓手術、胰頭部分切除及胰管減壓的雜交手術。其中去神經手術已經被證明是無效的，筆者不予討論。
2.1 傳統的胰頭全切除術
傳統的胰頭全切除術主要指胰頭十二指腸切除術（PD）和保留幽門的胰頭十二指腸清除術（PPPD）。該術式主要用于胰頭毀損嚴重、合并血管侵犯、合并膽管梗阻、高度疑似或已證實為腫瘤的情形。其優點是去除病灶徹底、能夠保證足夠的切緣及癥狀緩解率高；缺點是不保留十二指腸、膽總管及 Oddi 括約肌，內、外分泌功能受損較重，改變了正常生理通道，生活質量較差，同時并發癥發生率較高。該術式較成熟，已得到廣泛開展。
2.2 胰管減壓手術
胰管減壓手術指胰管剖開、胰管空腸 Roux-en-Y 吻合術。該術式不切除胰頭，術后疼痛緩解不徹底，有殘留胰頭癌變的可能。優點是手術簡單。
2.3 胰頭部分切除及胰管減壓的雜交手術
該術式首先由德國外科學家 Beger 教授等[8]首先提出，該術式在切除部分胰頭的同時切開胰管減壓，保留了大量功能性胰腺組織，保留了正常的生理通道，生活質量較高。缺點在于清除胰頭組織不徹底、易發生殘胰瘺；術后疼痛緩解不徹底；有殘留胰頭癌變的問題。此后又衍生出了 Frey、Berne 等改良術式。但是這些改良術式都沒有突破 Beger 手術的原則，因此優缺點都與 Beger 手術一致。
2.4 保留十二指腸的胰頭全切除術
筆者針對胰頭全切除術及 Beger 手術的缺點設計了一個理論上完美的手術方式即保留十二指腸的胰頭全切除術。該術式在完整切除胰頭的同時保留十二指腸、膽總管及 Oddi 括約肌。其優點是完整切除了胰頭，沒有殘留胰頭癌變的問題，術后疼痛緩解徹底。保留了十二指腸、膽總管及 Oddi 括約肌，不影響患者的消化功能、不改變患者的正常生理通道。理論上來說優于以前的各種術式[9]。筆者單位已完成保留十二指腸的胰頭全切除術近 30 例，無嚴重并發癥發生，是值得推廣應用的治療 MTCP 的理想術式。
3 小結
近 10 年來， MTCP 的診療一直是胰腺外科的熱點問題，但突破性的診斷和治療進展并不多。所以鑒別診斷仍然依賴各方面診斷資料的綜合和經驗積累，多學科診治和內鏡活檢技術可能是未來診斷技術發展的方向。對 MTCP 的外科治療，應嚴格把握手術適應證，做好充分的醫患溝通，因人而異地選擇個體化治療方案，以求達到最佳治療效果。