引用本文： 馮躍慶, 周勇, 張志敏. 假體在即刻乳房重建術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(10): 1206-1212. doi: 10.7507/1007-9424.201805097 復制
理想的乳腺腫瘤治療模式是在根治切除腫瘤的同時盡可能地保持患者術后乳房的完美形態，提高患者的生活質量[1]。對不適合或不愿保乳的患者我們可以選擇乳房重建手術[2]。20 世紀 60 年代乳房假體的誕生，開創了現代乳房再造的新紀元，因其具有手術操作簡單、患者創傷小、術后恢復快等優點，受到廣大醫師和患者的青睞。1998 年至 2008 年期間，假體乳房重建術在美國以每年 11% 的速率增長，而自體組織乳房重建術則以每年 5% 的速率在遞減[3-6]。2002 年接受假體乳房重建術的人數超過了接受自體組織乳房重建術的人數，近年還有不斷上升的趨勢[3-6]。2012 年 1 月至 2017 年6 月期間，筆者所在醫院對 42 例乳腺腫瘤患者應用假體實施了一期乳房重建術，術后效果滿意，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
42 例乳腺腫瘤患者均為女性，平均年齡為 38 歲（24～68 歲），均為單側患病：左側 27 例，右側 15 例。其中 36 例乳腺癌患者均為首次確診，術后病理分期為：0 期 11 例，Ⅰ期 15 例，Ⅱa 期 8 例，Ⅲa 期 2 例；6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者均為既往多次術后復發。36 例乳腺癌患者中，術前檢查提示廣泛惡性鈣化伴腫物 21 例，廣泛惡性鈣化灶 10 例，多發惡性腫瘤 3 例，單發惡性腫瘤 2 例。所有患者均保留乳房皮膚：其中 12 例患者接受了單純乳腺腺體切除術（其中 0 期乳腺癌 6 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），22 例患者接受了乳腺腺體切除+腋窩前哨淋巴結活檢術（其中 0 期乳腺癌 5 例，Ⅰ期乳腺癌 15 例，Ⅱa 期乳腺癌 2 例），6 例患者接受了乳腺腺體切除+腋窩前哨淋巴結活檢+腋窩淋巴結清掃術（均為 Ⅱa 期乳腺癌），2 例患者接受了乳腺腺體切除加腋窩淋巴結清掃術（均為 Ⅲa 期乳腺癌）；保留乳頭和乳暈復合體 32 例（其中 0 期乳腺癌 7 例，Ⅰ期乳腺癌 13 例，Ⅱa 期乳腺癌 4 例，Ⅲa 期乳腺癌 2 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），切除乳頭保留乳暈 1 例（Ⅱa 期乳腺癌），切除乳頭和乳暈復合體 9 例（其中 0 期乳腺癌 4 例，Ⅰ期乳腺癌2 例，Ⅱa 期乳腺癌 3 例）。
本組病例符合以下條件：① 經病理學檢查證實為乳腺癌或乳腺惡性葉狀腫瘤，乳腺癌分期在Ⅲa 期及以內；② 不適合行保乳手術或不愿保乳的患者；③ 患者本人有再造乳房要求，不適合或拒絕其他乳房重建方式，同意應用假體的乳房重建術；④ 對側乳房無下垂或輕中度下垂；⑤ 既往患側乳房未接受過放射治療；⑥ 無手術禁忌證；⑦ 腫瘤未侵及乳房淺筋膜深層。
1.2 術前乳房的參數測定與皮瓣設計
患者取站立位進行設計并拍照存檔。首先標記腫瘤的位置，然后評估患側乳腺皮膚的質地和皮下軟組織的厚度；標記胸骨中線以及雙側乳房四周邊緣，測量并標記雙側乳頭到乳房下皺襞的距離、雙側乳頭之間的距離、雙側胸骨上窩到乳頭的距離、乳房高度、乳房突度以及乳房基底寬度。手術切口設計時盡可能多地保留皮膚組織，但是以不影響腫瘤根治、方便手術及切口隱蔽為原則。對于術前已行腫塊切除活檢或穿刺活檢的患者，術中應將活檢切口或穿刺針眼一并切除。當腫瘤靠近皮膚時，則需要切除腫瘤表面的皮膚進行病理學檢查，以明確皮膚是否被腫瘤侵犯。
1.3 麻醉方式及體位
手術在全麻下進行，術中變換體位 2 次。患者先取仰臥位，行皮下乳腺腺體切除、腋窩前哨淋巴結活檢或淋巴結清掃，在胸大肌、前鋸肌筋膜、腹外斜肌筋膜或腹直肌前鞘深面游離假體著床的囊腔；最后取半坐位，進行假體乳房重建的塑形。
1.4 乳腺手術
1.4.1 36 例乳腺癌患者的手術
具有前哨淋巴結活檢條件的患者給予亞甲藍單染法或亞甲藍聯合吲哚氰綠雙染法行前哨淋巴結活檢，根據術中冰凍病理學檢查結果決定是否清掃腋窩淋巴結；不具有前哨淋巴結活檢的患者直接清掃腋窩淋巴結。28 例接受前哨淋巴結活檢的患者均在腋窩沿腋皺襞切口進行前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃，2 例術前查體、影像評估腋窩有可疑癌轉移淋巴結的患者直接給予了乳腺腺體切除加腋窩淋巴結清掃。對符合以下條件者考慮乳頭和乳暈保留[6-7]：乳頭無內陷和溢液，乳頭乳暈皮膚無水腫、糜爛及潰瘍；腫瘤距乳暈≥2 cm；鉬靶 X 線檢查提示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。對不符合上述條件的患者考慮直接切除乳頭乳暈。術前接受腫物切除活檢或穿刺活檢的患者需切除原有的活檢切口或穿刺點；腫瘤與上方皮膚距離近、懷疑粘連的患者需切除腫瘤上方的表面皮膚，并且送檢切口周圍上、下、左及右皮緣，行冰凍病理學檢查，明確皮緣是否受侵。如存在某一方向受累，就向該側再次擴大切除皮膚送檢，直至明確皮緣無癌細胞受累。對于診斷為乳腺原位癌、術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查未見癌轉移、腫瘤距乳房淺筋膜淺層有一定距離、未侵及該層的患者，游離皮瓣時可緊貼淺筋膜淺層下游離，盡可能地保留淺筋膜淺層以上的皮下脂肪；對于術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查可見癌轉移或術前查體、影像評估腋窩有可疑淋巴結轉移的患者保留適當的皮下脂肪（標準的手術皮下脂肪要盡可能切除，不能因為要做重建手術，皮下組織保留過厚導致復發風險增高）；擬行保留乳頭和乳暈者，在游離皮瓣至乳頭下方后，在此處取材行冰凍病理學檢查，明確乳頭是否受累，如有侵及，放棄保留乳頭或乳暈。在等待乳頭基底組織冰凍病理學檢查的同時切除乳腺組織，切除乳腺組織至周圍邊緣時注意保留乳腺組織外周的懸吊韌帶，尤其是乳房下皺襞。對于診斷為乳腺原位癌、術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查未見癌轉移、腫瘤距乳房淺筋膜深層有一定距離、未侵及該層的患者，切除乳房腺體時可緊貼淺筋膜深層下游離，盡可能地保留淺筋膜深層以下的乳房后間隙脂肪及其胸大肌筋膜；對于術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查可見癌轉移或術前查體、影像評估腋窩有可疑淋巴結轉移的患者切除胸大肌筋膜，適當的保留前鋸肌筋膜和腹外斜肌筋膜。
1.4.2 6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者的手術
6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者的腫瘤均距乳房淺筋膜的淺層和深層有一定距離，未侵及上述層次。對這些患者切除原有手術瘢痕并在乳腺腺體前面緊貼淺筋膜淺層下游離皮瓣，在乳腺腺體后面緊貼淺筋膜深層游離，將乳腺組織從淺筋膜淺、深兩層的囊腔中剝除，保留乳房后間隙軟組織及其胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜和腹外斜肌筋膜。
1.5 假體植入手術
1.5.1 假體的選擇
假體選擇是否合適直接關系到術后兩側乳房的對稱性。假體選擇可采取以下幾個步驟：首先，術前測量患側乳房的橫徑、縱徑和高度，根據以上參數初步選擇假體[8]：假體的寬度=乳房的橫徑–2×皮膚及皮下組織厚度，假體的高度=乳房的縱徑–2×皮膚及皮下組織厚度，假體的突度=乳房高度–乳頭高度–胸大肌的厚度（約 1 cm）–皮膚及皮下組織厚度；第 2 步，術中將乳腺標本平置，以標尺或卡尺測量其橫徑、縱徑和高度；第 3 步，術中根據阿基米德法測量切除乳腺的體積 3 次，取其平均值。最后綜合上述步驟測量的結果，選定較合適的假體。對于沒有下垂、呈圓形乳房的患者，使用圓盤型假體；對于乳房下方飽滿、輕中度下垂的患者，使用水滴型假體。
1.5.2 假體著床囊袋的游離
對于適合保留胸大肌筋膜的患者（見上述）從第 3 肋間水平向下、向外從胸大肌表面游離解剖胸大肌筋膜及與之相延續的腹直肌前鞘、腹外斜肌筋膜和外側融合的前鋸肌肌膜，將它們一同掀起，向下至乳房下皺襞，向外至乳房外下及側方的術前標記線；從胸大肌外側緣進入胸大肌深面，將胸大肌及其深層筋膜與深部組織分離至術前標記范圍。離斷胸大肌第 4～6 肋弓起點至胸骨下端起點，手指探查囊袋游離是否充分，有無筋膜和肌纖維束阻隔，如阻隔予以切斷。必須充分剝離胸大肌下腔隙，特別是下緣、內側及外側，只有假體著床的囊袋游離合適才能使假體包埋滿意（圖 1）。對于不適合保留胸大肌筋膜的患者（見上述），在胸大肌下游離，向上至乳房上極標記線，向下沿腹直肌前鞘至乳房下皺襞 2 cm 處，向內至胸骨旁線，向外將保留的前鋸肌筋膜（或前鋸肌）及腹外斜肌筋膜游離至乳房外皺襞，保證腔隙的充分游離。
1.5.3 假體植入
硅膠假體植入前先用慶大霉素鹽水（6 mL 慶大霉素+500 mL 生理鹽水）浸洗 10 min，假體著床囊袋先用 1% 聚維酮碘溶液沖洗，再用生理鹽水反復沖洗至創面干凈后，更換手套，植入假體。水滴型的假體注意假體放置的方向，需用手指探查囊腔是否合適、假體表面是否皺縮、假體與囊腔大小是否合適，囊袋過小則假體皺縮、不能充分伸展，囊袋過大導致術后假體移位。觀察假體著床的囊腔合適后，對沒有保留胸大肌筋膜的患者假體直接植入至胸大肌下。對保留胸大肌筋膜的患者，將游離的胸大肌筋膜上緣與胸大肌下方斷端間斷縫合，包裹假體下極。假體植入后放置負壓引流管，假體囊腔內放置 2 根，1 根沿乳房下皺襞放置，另 1 根沿外側緣放置；假體囊腔外皮下放置2 根，1 根沿乳房下皺襞放置，另 1 根沿原乳房外側緣放置。引流管放置后所有的患者將胸大肌外側緣與外下、外側的腹外斜肌筋膜和前鋸肌筋膜（或前鋸肌）間斷縫合，完整包埋假體。術中觀察假體重建乳房與健側乳房是否對稱，如不對稱，加以調整。中度下垂的乳房患者，在術中無法做到雙側對稱的情況下，術后可考慮健側乳房的上提。
圖1
示采用保留的胸大肌筋膜協助胸大肌包裹假體的術中操作
a：從胸大肌表面完整游離胸大肌筋膜，切斷胸大肌下極至胸骨旁止點；b：植入假體；c：用胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜及腹外斜肌筋膜協助胸大肌完整包裹假體
1.6 術后處理
術后注意向下、向內加壓包扎患側假體，防止假體上移影響美容效果。觀察引流液量及顏色是否正常，在引流液小于 20 mL 時拔除引流管：皮下引流管在術后 7～10 d 左右可拔除，囊腔內引流管在術后 14～21 d 可拔除。拔除引流管后患者需配戴彈力內衣固定假體，并每日進行假體按摩，每天 3 次，每次 20 min，按摩半年到 1 年，以防止假體包膜硬化。術后腋窩無積液后開始肩部功能鍛煉。術后 6～12 個月可應用局部皮瓣和紋身的方法進行乳頭乳暈再造。36 例乳腺癌患者術后根據病理學檢查結果，并結合患者的年齡、絕經與否、激素受體等指標給予乳腺癌的標準治療，其中 4 例Ⅱa 期和 2 例Ⅲa 期乳腺癌患者接受了術后放療；6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者術后定期隨訪。
1.7 術后重建乳房的外觀評價標準和患者滿意度評價
術后 6 個月開始對患者重建乳房外觀進行評價和滿意度調查。本研究的術后外觀評價標準參照文獻[9]略有修改。優：雙乳對稱，雙側乳頭水平差距≤2 cm，外形與健側無明顯差異，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，手感良好，皮膚正常；良：雙乳大致對稱，2 cm<雙側乳頭水平差距≤3 cm，外形基本正常，手感略差；差：雙乳明顯不對稱，雙側乳頭水平差距>3 cm，手感差。
滿意度評價：采用美國 Michigan 乳房重建效果研究評價量表[10]，其中前 5 個問題用以評估總體滿意度，后 2 個問題用以評估美學滿意度。答案采用 Likert 5 分類法：1 分為很不滿意，2 分為不滿意，3 分為說不清楚（滿意還是不滿意），4 分為滿意，5 分為很滿意。然后，對總體滿意度和美學滿意度重新二分類為滿意和不滿意。各具體項目得分的分類標準為：得分 4 或 5 分為滿意，其余 3 項得分為不滿意。只有前 5 項問題回答均為滿意，才定義總體滿意度為滿意，否則為不滿意。根據前5 項問題均回答滿意的患者數除以接受調查的患者總人數得到總體滿意度。同理，只有后 2 項問題回答均滿意，美學滿意度才定義為滿意，否則為不滿意，根據后 2 項問題回答均為滿意的患者人數除以接受調查的患者總人數得到美學的滿意度。
2 結果
本組患者的手術順利，手術時間為 230～435 min（平均 325 min），術中出血量為 100～160 mL（平均 130 mL），住院時間為 18～33 d（平均 24 d）。
2.1 術后外觀評價和患者滿意度
本組 42 例患者的術后外觀評價中，差 8 例，良 8 例，優 26 例（圖 2），優良率為 81.0%（34/42）。患者對重建乳房的總體滿意度為 73.8%（31/42），美學滿意度為 78.6%（33/42）。42 例 Michigan 乳房重建總體滿意度的 5 項問題的評分和對乳房重建的美學滿意度的 2 項問題的評分結果具體見表 1。
圖2
示術后不同重建乳房外觀評價結果患者的術前及術后外觀
a–c：術后重建乳房外觀評價為差的同一乳腺癌患者的術前（a）、術后未佩戴內衣（b）及術后佩戴內衣外觀（c）；d 和 e：術后重建乳房外觀評價為良的同一乳腺癌患者的術前（d）和術后外觀（e）；f 和 g：術后重建乳房外觀評價為優的同一乳腺惡性葉狀腫瘤患者的術前（f）和術后外觀（g）
表1
42 例患者的 Michigan 乳房重建滿意情況［例（%）］
2.2 術后并發癥發生情況
術后患者的皮瓣全部存活，沒有切口感染發生。2 例患者分別在術后 16 d 和 21 d 拔除引流管后出現囊腔內血清腫，均經超聲引導下穿刺抽吸、加壓包扎后愈合；3 例保留乳頭和乳暈的患者分別在術后 2 d、2 d 及 3 d 發生了乳頭及乳暈處表皮部分壞死，均接受了局部換藥處理，分別于術后 1、2 及 2 個月，部分壞死處的表皮痂皮脫落愈合，表現為乳頭乳暈處部分色素脫失。
2.3 隨訪結果
本組所有患者均進行門診隨訪，隨訪時間為 4～70 個月，中位隨訪時間為 37 個月。隨訪期間，沒有觀察到腫瘤局部復發或遠處轉移以及假體移位的患者；2 例接受放射治療的Ⅲa 期乳腺癌患者于放療后假體重建乳房出現了Ⅱ度的包膜攣縮，其他 40 例患者（包括 4 例接受放射治療的患者）沒有出現包膜攣縮。
3 討論
近年來隨著醫學技術的進步，乳腺癌患者的生存率得到了極大改善。在這一背景下乳腺癌患者不再僅僅滿足于乳腺癌疾病的治愈，而是更加注重在治愈乳腺癌的同時能否保留自己乳房的外形和功能，因為乳房的缺損極大地影響了她們的正常生活和工作。很多患者因難以接受乳房缺損和腋窩淋巴結清掃造成的身體畸形和功能障礙，以致放棄了治療。為了實現治愈乳腺癌的同時又能保留乳房外形和功能的這一目標，乳腺外科醫生不斷嘗試在手術中縮小手術范圍，保留乳房和上肢的功能，注重術后乳房完美形態的修復。對于部分乳腺癌患者來說保留乳房的手術和前哨淋巴結活檢術達到了這一目標。對于不適合保乳、需要采取乳腺癌改良根治術或乳腺單純切除術的患者來說，乳房重建手術雖然不能達到微創的目的，卻可以極大改善這些患者術后乳房缺損的身體畸形、生活質量和心理狀態。在追求最佳治療效果、不斷減小手術創傷，輔以乳房整形修復技術，注重患者生活質量和心理狀態改善的乳腺腫瘤外科治療的理念下，保乳手術與乳房重建手術相比其優勢是明顯的，所以對于符合保乳手術適應證的患者我們應該首先向患者推薦該術式。在當今，乳房重建手術代表了乳腺外科領先的技術水平，在許多乳腺外科醫生熱衷于學習乳房重建手術的熱潮下，我們一定要嚴格把握每例乳腺癌患者的手術適應證，不能為了想做乳房重建而重建，違背手術原則，損壞患者的利益。目前由于腫瘤整形技術的進步，保乳手術的適應證在不斷擴大，禁忌證在不斷縮小[11]。保乳手術的絕對禁忌證包括：多中心病灶和彌散分布的可疑惡性鈣化灶者，因為該類患者很難達到切緣陰性或術后理想的外形[12]。本組行乳房重建的 36 例乳腺癌患者中因廣泛惡性鈣化、多發腫瘤而不適合行保乳手術者 34 例，僅有 2 例影像檢查為單發惡性腫物的患者因為擔心術后放療并發癥而拒絕保乳手術，接受了假體的乳房重建術。
3.1 乳房重建術式
乳房重建的術式較多，術前應充分告知患者，由患者自由選擇。當前應用較多的乳房重建方式有：背闊肌肌皮瓣（LDMF）乳房重建術，該方法操作簡單、術后美容效果好，但是患者的背部供區創傷大，血清腫的發生率高，患肢功能受到了一定的影響。尤其是對于只需行前哨淋巴結活檢而無需腋窩淋巴結清掃的患者來說，轉移 LDMF 時必須解剖游離肩胛下血管神經束，這一操作可能會影響到上肢淋巴的回流，導致上肢淋巴水腫的發生。帶蒂的橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建方法攜帶的組織量大，重建乳房的手感好，但需切取一側或雙側的腹直肌，大大降低了腹部的張力，對于有生育要求的患者為禁忌，且并發癥較多，尤其是在我國當今二胎政策放開的情況下，其應用受到大大地限制。目前，游離的腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建手術不僅避免了帶蒂的 TRAM 乳房重建術所帶來的腹部張力降低導致的并發癥，同時又能達到重建乳房外形、質地俱佳的效果，被多數學者認為是乳腺重建手術的金標準。但是該手術需要精細的顯微外科技術，手術操作時間長且難度大，一旦吻合血管失敗，全部皮瓣將會壞死。自體脂肪移植乳房再造的優勢在于不增加切口瘢痕、供區損傷小、恢復快及可同時去脂塑身，但缺點是所需治療周期長、手術次數多、需使用組織外擴張器及費用較高。而乳房假體重建術的操作簡單、創傷小、恢復快、并發癥少且費用低，聯合肌皮瓣、筋膜組織瓣以及人工材料幾乎可以滿足各種大小和形狀乳房的重建要求[13-16]，受到廣大醫生和患者的追捧，接受假體乳房重建患者的人數與日俱增。
3.2 假體乳房重建并發癥的發生原因及處理
本組 42 例患者的術后外觀評價中，優 26 例，良 8 例，差 8 例，優良率為 81.0%。患者對重建乳房的總體滿意度為 73.8%，美學滿意度為 78.6%。術后外觀評價為差的 8 例患者中，有 2 例系假體大小選擇不佳。這 2 例為筆者所施行的前 2 例假體乳房重建，因選擇假體時僅僅參考了術前測量的乳房參數，而未遵循上文提到的第 2 和第 3 步驟，造成選擇的假體較健側乳房偏小。在以后的病例中均按照上文描述的乳房假體選擇方法進行，未再出現假體大小選擇明顯偏差的問題。有 4 例患者的健側乳房較大且下垂，患側假體植入術后，健側未做對稱型的修正手術，造成兩側乳房對稱性較差。2 例接受放射治療的Ⅲa 期乳腺癌患者放療后，重建乳房出現了Ⅱ度的包膜攣縮，造成外觀較差[17-18]。
本組保留乳頭和乳暈的患者中有 3 例術后乳頭和乳暈表皮出現部分壞死，痂皮脫落后表現為乳頭乳暈部分色素脫失。考慮因乳頭乳暈復合體下皮瓣過薄，以及術中電刀燒灼、影響乳頭乳暈血供所致。術后出現假體著床的囊腔內血清腫 2 例，這 2 例患者接受彩超引導下穿刺抽吸血清腫、加壓包扎后愈合，分析原因為拔管過早和加壓包扎不當所致。6 例接受放射治療的患者中有 2 例患者出現了Ⅱ度的包膜攣縮，建議需要放療的患者謹慎選用即刻假體乳房重建術[17-18]。
3.3 筆者的手術體會
關于即刻假體乳房重建的手術，筆者有一些自己的體會，在此提出請同人斧正。
根據本組資料結果，筆者認為，即刻假體乳房重建術是一種較為簡便、并發癥輕、易處理且效果良好的手術方法，具有一定的臨床應用價值。
3.3.1 胸大肌筋膜保留的安全性
乳腺癌的一切治療必須以腫瘤學安全性為前提，乳房再造必須在確定腫瘤學安全和保證腫瘤治療的前提下進行。既往乳腺癌改良根治術常規需要切除胸大肌筋膜，但是在乳腺癌手術越做越精細，越來越注意功能和外形保留的歷史趨勢下，有學者[19-21]也在乳腺癌手術中嘗試保留胸大肌淺層筋膜。Dalberg 等[19]將 247 例乳腺癌患者隨機分為 2 組：一組在行乳腺癌改良根治術時切除胸大肌筋膜，一組在行乳腺癌改良根治術時保留胸大肌筋膜，目的是比較 2 組之間生存率和局部復發率有無差別，隨訪 11 年后發現，2 組患者間的局部復發率和乳腺癌相關生存率無明顯差別，只是保留胸大肌筋膜組具有局部復發率增高的趨勢。Dalberg 團隊[20]設計了另一項隨機對照研究，目的是為了比較乳腺癌改良根治術時切除胸大肌筋膜和保留胸大肌筋膜 2 種術后血清腫和局部復發率的差別，中位隨訪 6 年后發現，2 組之間血清腫發生率和局部復發率的差異沒有統計學意義。Sandelin 等[21]對 235 例乳腺癌患者進行了保留胸大肌筋膜的乳腺癌改良根治術，隨后給予即刻的乳房重建術，中位隨訪 5 年后發現局部復發率為 6.4%，故認為保留胸大肌筋膜的乳腺癌改良根治術在腫瘤學上是安全的。部分權威的乳腺腫瘤整形書籍：《乳腺腫瘤整形與重建手術圖譜》[22]《麥卡錫整形外科學（第五分卷）：乳房（第 3 版）》[23]《乳房重建目前的觀點和最先進的技術》[24]等建議對于采用植入物乳房重建術的乳腺癌患者，如果患者的乳腺癌分期較早，在行乳腺手術時可以保留胸大肌筋膜。目前針對乳腺癌改良根治術時保留胸大肌筋膜是否安全這一問題沒有明確的答案，所以在對乳腺癌患者進行保留胸大肌筋膜操作時，筆者建議術者謹慎選擇乳腺癌 TNM 分期在 T2N0M0 以內的、分子分型較好的、腫瘤距乳房淺筋膜深層有一定距離、未侵犯該層的患者為妥。
3.3.2 胸大肌-胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜及腹外斜肌筋膜組織瓣包埋假體的技術優勢
乳房下極豐滿與否是乳房重建成功的關鍵，尤其對于患側乳房有輕中度下垂的患者來說更為重要。假體重建最常用的方式是胸大肌及前鋸肌下全肌肉覆蓋，但肌肉的解剖學特點限制了植入假體的大小以及乳房下極的突度，造成假體重建的乳房往往缺乏下垂度，不自然，不能與健側乳房形成良好的對稱。為了作出假體再造乳房下極豐滿且自然下垂的形態，有學者[13]應用去細胞的真皮移植物來覆蓋假體下極，但該方法的材料花費較高；還有學者[13]通過轉移 LDMF 來覆蓋假體下部，但術中勢必需要顯露胸背血管，在前哨淋巴結陰性的情況下這一操作是否進一步破壞淋巴回流通路，增加上肢水腫的概率，值得研究。筆者對本組 32 例患者采用了保留胸大肌筋膜的技術，假體的上部用胸大肌覆蓋，下部和外側用胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜（或前鋸肌）及腹外斜肌筋膜組織瓣覆蓋（即所謂的雙平面技術）[25-26]。這一技術在垂直方向上大大增加了假體下極的包裹空間，使假體得以充分的擴展，避免了肌肉張力對假體的壓迫，大大改善了重建乳房的下垂度，避免了假體上移和重建乳房上極過度飽滿的問題。同時這一操作容易，肌肉筋膜組織瓣血供豐富，無需額外再應用肌皮瓣，避免造成肌肉組織破壞和壞死，也無須考慮生物補片高額的費用問題[27]。
3.3.3 游離胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜和腹外斜肌筋膜的操作要點
游離保留的胸大肌筋膜以及與其相延續的腹直肌前鞘、腹外斜肌筋膜和融合的前鋸肌筋膜的血供主要來源于腹壁上血管、胸外側血管和肋間穿支血管，在手術時術者應注意精細解剖，避免損傷這些血管、導致筋膜組織瓣的術后壞死。這些筋膜較薄，剝離這些筋膜時需用解剖剪仔細解剖、防止筋膜破裂，如有破裂，可以間斷縫合。避免使用電刀，以減少對這些筋膜血運的影響[28-29]。
3.3.4 剝離乳腺腺體的操作要點
乳腺腺體由淺筋膜包裹，對于乳腺癌 TNM 分期在 T2N0M0 以內的、分子分型較好的、腫瘤距乳房淺筋膜有一定距離、未侵犯該層的乳腺腫瘤患者，我們可以從淺筋膜這個囊腔中剝離乳腺腺體，盡可能地保留淺筋膜淺層以上皮下脂肪以及乳房后間隙軟組織。這樣可以大大增加重建乳房的組織量，并增加重建乳房術后的柔軟度，同時進一步保護了筋膜組織瓣的血供。手術時盡量避免使用電刀，防止熱損傷對這些組織的破壞，影響術后美容效果。
理想的乳腺腫瘤治療模式是在根治切除腫瘤的同時盡可能地保持患者術后乳房的完美形態，提高患者的生活質量[1]。對不適合或不愿保乳的患者我們可以選擇乳房重建手術[2]。20 世紀 60 年代乳房假體的誕生，開創了現代乳房再造的新紀元，因其具有手術操作簡單、患者創傷小、術后恢復快等優點，受到廣大醫師和患者的青睞。1998 年至 2008 年期間，假體乳房重建術在美國以每年 11% 的速率增長，而自體組織乳房重建術則以每年 5% 的速率在遞減[3-6]。2002 年接受假體乳房重建術的人數超過了接受自體組織乳房重建術的人數，近年還有不斷上升的趨勢[3-6]。2012 年 1 月至 2017 年6 月期間，筆者所在醫院對 42 例乳腺腫瘤患者應用假體實施了一期乳房重建術，術后效果滿意，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
42 例乳腺腫瘤患者均為女性，平均年齡為 38 歲（24～68 歲），均為單側患病：左側 27 例，右側 15 例。其中 36 例乳腺癌患者均為首次確診，術后病理分期為：0 期 11 例，Ⅰ期 15 例，Ⅱa 期 8 例，Ⅲa 期 2 例；6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者均為既往多次術后復發。36 例乳腺癌患者中，術前檢查提示廣泛惡性鈣化伴腫物 21 例，廣泛惡性鈣化灶 10 例，多發惡性腫瘤 3 例，單發惡性腫瘤 2 例。所有患者均保留乳房皮膚：其中 12 例患者接受了單純乳腺腺體切除術（其中 0 期乳腺癌 6 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），22 例患者接受了乳腺腺體切除+腋窩前哨淋巴結活檢術（其中 0 期乳腺癌 5 例，Ⅰ期乳腺癌 15 例，Ⅱa 期乳腺癌 2 例），6 例患者接受了乳腺腺體切除+腋窩前哨淋巴結活檢+腋窩淋巴結清掃術（均為 Ⅱa 期乳腺癌），2 例患者接受了乳腺腺體切除加腋窩淋巴結清掃術（均為 Ⅲa 期乳腺癌）；保留乳頭和乳暈復合體 32 例（其中 0 期乳腺癌 7 例，Ⅰ期乳腺癌 13 例，Ⅱa 期乳腺癌 4 例，Ⅲa 期乳腺癌 2 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），切除乳頭保留乳暈 1 例（Ⅱa 期乳腺癌），切除乳頭和乳暈復合體 9 例（其中 0 期乳腺癌 4 例，Ⅰ期乳腺癌2 例，Ⅱa 期乳腺癌 3 例）。
本組病例符合以下條件：① 經病理學檢查證實為乳腺癌或乳腺惡性葉狀腫瘤，乳腺癌分期在Ⅲa 期及以內；② 不適合行保乳手術或不愿保乳的患者；③ 患者本人有再造乳房要求，不適合或拒絕其他乳房重建方式，同意應用假體的乳房重建術；④ 對側乳房無下垂或輕中度下垂；⑤ 既往患側乳房未接受過放射治療；⑥ 無手術禁忌證；⑦ 腫瘤未侵及乳房淺筋膜深層。
1.2 術前乳房的參數測定與皮瓣設計
患者取站立位進行設計并拍照存檔。首先標記腫瘤的位置，然后評估患側乳腺皮膚的質地和皮下軟組織的厚度；標記胸骨中線以及雙側乳房四周邊緣，測量并標記雙側乳頭到乳房下皺襞的距離、雙側乳頭之間的距離、雙側胸骨上窩到乳頭的距離、乳房高度、乳房突度以及乳房基底寬度。手術切口設計時盡可能多地保留皮膚組織，但是以不影響腫瘤根治、方便手術及切口隱蔽為原則。對于術前已行腫塊切除活檢或穿刺活檢的患者，術中應將活檢切口或穿刺針眼一并切除。當腫瘤靠近皮膚時，則需要切除腫瘤表面的皮膚進行病理學檢查，以明確皮膚是否被腫瘤侵犯。
1.3 麻醉方式及體位
手術在全麻下進行，術中變換體位 2 次。患者先取仰臥位，行皮下乳腺腺體切除、腋窩前哨淋巴結活檢或淋巴結清掃，在胸大肌、前鋸肌筋膜、腹外斜肌筋膜或腹直肌前鞘深面游離假體著床的囊腔；最后取半坐位，進行假體乳房重建的塑形。
1.4 乳腺手術
1.4.1 36 例乳腺癌患者的手術
具有前哨淋巴結活檢條件的患者給予亞甲藍單染法或亞甲藍聯合吲哚氰綠雙染法行前哨淋巴結活檢，根據術中冰凍病理學檢查結果決定是否清掃腋窩淋巴結；不具有前哨淋巴結活檢的患者直接清掃腋窩淋巴結。28 例接受前哨淋巴結活檢的患者均在腋窩沿腋皺襞切口進行前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃，2 例術前查體、影像評估腋窩有可疑癌轉移淋巴結的患者直接給予了乳腺腺體切除加腋窩淋巴結清掃。對符合以下條件者考慮乳頭和乳暈保留[6-7]：乳頭無內陷和溢液，乳頭乳暈皮膚無水腫、糜爛及潰瘍；腫瘤距乳暈≥2 cm；鉬靶 X 線檢查提示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。對不符合上述條件的患者考慮直接切除乳頭乳暈。術前接受腫物切除活檢或穿刺活檢的患者需切除原有的活檢切口或穿刺點；腫瘤與上方皮膚距離近、懷疑粘連的患者需切除腫瘤上方的表面皮膚，并且送檢切口周圍上、下、左及右皮緣，行冰凍病理學檢查，明確皮緣是否受侵。如存在某一方向受累，就向該側再次擴大切除皮膚送檢，直至明確皮緣無癌細胞受累。對于診斷為乳腺原位癌、術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查未見癌轉移、腫瘤距乳房淺筋膜淺層有一定距離、未侵及該層的患者，游離皮瓣時可緊貼淺筋膜淺層下游離，盡可能地保留淺筋膜淺層以上的皮下脂肪；對于術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查可見癌轉移或術前查體、影像評估腋窩有可疑淋巴結轉移的患者保留適當的皮下脂肪（標準的手術皮下脂肪要盡可能切除，不能因為要做重建手術，皮下組織保留過厚導致復發風險增高）；擬行保留乳頭和乳暈者，在游離皮瓣至乳頭下方后，在此處取材行冰凍病理學檢查，明確乳頭是否受累，如有侵及，放棄保留乳頭或乳暈。在等待乳頭基底組織冰凍病理學檢查的同時切除乳腺組織，切除乳腺組織至周圍邊緣時注意保留乳腺組織外周的懸吊韌帶，尤其是乳房下皺襞。對于診斷為乳腺原位癌、術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查未見癌轉移、腫瘤距乳房淺筋膜深層有一定距離、未侵及該層的患者，切除乳房腺體時可緊貼淺筋膜深層下游離，盡可能地保留淺筋膜深層以下的乳房后間隙脂肪及其胸大肌筋膜；對于術中前哨淋巴結冰凍病理學檢查可見癌轉移或術前查體、影像評估腋窩有可疑淋巴結轉移的患者切除胸大肌筋膜，適當的保留前鋸肌筋膜和腹外斜肌筋膜。
1.4.2 6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者的手術
6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者的腫瘤均距乳房淺筋膜的淺層和深層有一定距離，未侵及上述層次。對這些患者切除原有手術瘢痕并在乳腺腺體前面緊貼淺筋膜淺層下游離皮瓣，在乳腺腺體后面緊貼淺筋膜深層游離，將乳腺組織從淺筋膜淺、深兩層的囊腔中剝除，保留乳房后間隙軟組織及其胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜和腹外斜肌筋膜。
1.5 假體植入手術
1.5.1 假體的選擇
假體選擇是否合適直接關系到術后兩側乳房的對稱性。假體選擇可采取以下幾個步驟：首先，術前測量患側乳房的橫徑、縱徑和高度，根據以上參數初步選擇假體[8]：假體的寬度=乳房的橫徑–2×皮膚及皮下組織厚度，假體的高度=乳房的縱徑–2×皮膚及皮下組織厚度，假體的突度=乳房高度–乳頭高度–胸大肌的厚度（約 1 cm）–皮膚及皮下組織厚度；第 2 步，術中將乳腺標本平置，以標尺或卡尺測量其橫徑、縱徑和高度；第 3 步，術中根據阿基米德法測量切除乳腺的體積 3 次，取其平均值。最后綜合上述步驟測量的結果，選定較合適的假體。對于沒有下垂、呈圓形乳房的患者，使用圓盤型假體；對于乳房下方飽滿、輕中度下垂的患者，使用水滴型假體。
1.5.2 假體著床囊袋的游離
對于適合保留胸大肌筋膜的患者（見上述）從第 3 肋間水平向下、向外從胸大肌表面游離解剖胸大肌筋膜及與之相延續的腹直肌前鞘、腹外斜肌筋膜和外側融合的前鋸肌肌膜，將它們一同掀起，向下至乳房下皺襞，向外至乳房外下及側方的術前標記線；從胸大肌外側緣進入胸大肌深面，將胸大肌及其深層筋膜與深部組織分離至術前標記范圍。離斷胸大肌第 4～6 肋弓起點至胸骨下端起點，手指探查囊袋游離是否充分，有無筋膜和肌纖維束阻隔，如阻隔予以切斷。必須充分剝離胸大肌下腔隙，特別是下緣、內側及外側，只有假體著床的囊袋游離合適才能使假體包埋滿意（圖 1）。對于不適合保留胸大肌筋膜的患者（見上述），在胸大肌下游離，向上至乳房上極標記線，向下沿腹直肌前鞘至乳房下皺襞 2 cm 處，向內至胸骨旁線，向外將保留的前鋸肌筋膜（或前鋸肌）及腹外斜肌筋膜游離至乳房外皺襞，保證腔隙的充分游離。
1.5.3 假體植入
硅膠假體植入前先用慶大霉素鹽水（6 mL 慶大霉素+500 mL 生理鹽水）浸洗 10 min，假體著床囊袋先用 1% 聚維酮碘溶液沖洗，再用生理鹽水反復沖洗至創面干凈后，更換手套，植入假體。水滴型的假體注意假體放置的方向，需用手指探查囊腔是否合適、假體表面是否皺縮、假體與囊腔大小是否合適，囊袋過小則假體皺縮、不能充分伸展，囊袋過大導致術后假體移位。觀察假體著床的囊腔合適后，對沒有保留胸大肌筋膜的患者假體直接植入至胸大肌下。對保留胸大肌筋膜的患者，將游離的胸大肌筋膜上緣與胸大肌下方斷端間斷縫合，包裹假體下極。假體植入后放置負壓引流管，假體囊腔內放置 2 根，1 根沿乳房下皺襞放置，另 1 根沿外側緣放置；假體囊腔外皮下放置2 根，1 根沿乳房下皺襞放置，另 1 根沿原乳房外側緣放置。引流管放置后所有的患者將胸大肌外側緣與外下、外側的腹外斜肌筋膜和前鋸肌筋膜（或前鋸肌）間斷縫合，完整包埋假體。術中觀察假體重建乳房與健側乳房是否對稱，如不對稱，加以調整。中度下垂的乳房患者，在術中無法做到雙側對稱的情況下，術后可考慮健側乳房的上提。
圖1
示采用保留的胸大肌筋膜協助胸大肌包裹假體的術中操作
a：從胸大肌表面完整游離胸大肌筋膜，切斷胸大肌下極至胸骨旁止點；b：植入假體；c：用胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜及腹外斜肌筋膜協助胸大肌完整包裹假體
1.6 術后處理
術后注意向下、向內加壓包扎患側假體，防止假體上移影響美容效果。觀察引流液量及顏色是否正常，在引流液小于 20 mL 時拔除引流管：皮下引流管在術后 7～10 d 左右可拔除，囊腔內引流管在術后 14～21 d 可拔除。拔除引流管后患者需配戴彈力內衣固定假體，并每日進行假體按摩，每天 3 次，每次 20 min，按摩半年到 1 年，以防止假體包膜硬化。術后腋窩無積液后開始肩部功能鍛煉。術后 6～12 個月可應用局部皮瓣和紋身的方法進行乳頭乳暈再造。36 例乳腺癌患者術后根據病理學檢查結果，并結合患者的年齡、絕經與否、激素受體等指標給予乳腺癌的標準治療，其中 4 例Ⅱa 期和 2 例Ⅲa 期乳腺癌患者接受了術后放療；6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者術后定期隨訪。
1.7 術后重建乳房的外觀評價標準和患者滿意度評價
術后 6 個月開始對患者重建乳房外觀進行評價和滿意度調查。本研究的術后外觀評價標準參照文獻[9]略有修改。優：雙乳對稱，雙側乳頭水平差距≤2 cm，外形與健側無明顯差異，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，手感良好，皮膚正常；良：雙乳大致對稱，2 cm<雙側乳頭水平差距≤3 cm，外形基本正常，手感略差；差：雙乳明顯不對稱，雙側乳頭水平差距>3 cm，手感差。
滿意度評價：采用美國 Michigan 乳房重建效果研究評價量表[10]，其中前 5 個問題用以評估總體滿意度，后 2 個問題用以評估美學滿意度。答案采用 Likert 5 分類法：1 分為很不滿意，2 分為不滿意，3 分為說不清楚（滿意還是不滿意），4 分為滿意，5 分為很滿意。然后，對總體滿意度和美學滿意度重新二分類為滿意和不滿意。各具體項目得分的分類標準為：得分 4 或 5 分為滿意，其余 3 項得分為不滿意。只有前 5 項問題回答均為滿意，才定義總體滿意度為滿意，否則為不滿意。根據前5 項問題均回答滿意的患者數除以接受調查的患者總人數得到總體滿意度。同理，只有后 2 項問題回答均滿意，美學滿意度才定義為滿意，否則為不滿意，根據后 2 項問題回答均為滿意的患者人數除以接受調查的患者總人數得到美學的滿意度。
2 結果
本組患者的手術順利，手術時間為 230～435 min（平均 325 min），術中出血量為 100～160 mL（平均 130 mL），住院時間為 18～33 d（平均 24 d）。
2.1 術后外觀評價和患者滿意度
本組 42 例患者的術后外觀評價中，差 8 例，良 8 例，優 26 例（圖 2），優良率為 81.0%（34/42）。患者對重建乳房的總體滿意度為 73.8%（31/42），美學滿意度為 78.6%（33/42）。42 例 Michigan 乳房重建總體滿意度的 5 項問題的評分和對乳房重建的美學滿意度的 2 項問題的評分結果具體見表 1。
圖2
示術后不同重建乳房外觀評價結果患者的術前及術后外觀
a–c：術后重建乳房外觀評價為差的同一乳腺癌患者的術前（a）、術后未佩戴內衣（b）及術后佩戴內衣外觀（c）；d 和 e：術后重建乳房外觀評價為良的同一乳腺癌患者的術前（d）和術后外觀（e）；f 和 g：術后重建乳房外觀評價為優的同一乳腺惡性葉狀腫瘤患者的術前（f）和術后外觀（g）
表1
42 例患者的 Michigan 乳房重建滿意情況［例（%）］
2.2 術后并發癥發生情況
術后患者的皮瓣全部存活，沒有切口感染發生。2 例患者分別在術后 16 d 和 21 d 拔除引流管后出現囊腔內血清腫，均經超聲引導下穿刺抽吸、加壓包扎后愈合；3 例保留乳頭和乳暈的患者分別在術后 2 d、2 d 及 3 d 發生了乳頭及乳暈處表皮部分壞死，均接受了局部換藥處理，分別于術后 1、2 及 2 個月，部分壞死處的表皮痂皮脫落愈合，表現為乳頭乳暈處部分色素脫失。
2.3 隨訪結果
本組所有患者均進行門診隨訪，隨訪時間為 4～70 個月，中位隨訪時間為 37 個月。隨訪期間，沒有觀察到腫瘤局部復發或遠處轉移以及假體移位的患者；2 例接受放射治療的Ⅲa 期乳腺癌患者于放療后假體重建乳房出現了Ⅱ度的包膜攣縮，其他 40 例患者（包括 4 例接受放射治療的患者）沒有出現包膜攣縮。
3 討論
近年來隨著醫學技術的進步，乳腺癌患者的生存率得到了極大改善。在這一背景下乳腺癌患者不再僅僅滿足于乳腺癌疾病的治愈，而是更加注重在治愈乳腺癌的同時能否保留自己乳房的外形和功能，因為乳房的缺損極大地影響了她們的正常生活和工作。很多患者因難以接受乳房缺損和腋窩淋巴結清掃造成的身體畸形和功能障礙，以致放棄了治療。為了實現治愈乳腺癌的同時又能保留乳房外形和功能的這一目標，乳腺外科醫生不斷嘗試在手術中縮小手術范圍，保留乳房和上肢的功能，注重術后乳房完美形態的修復。對于部分乳腺癌患者來說保留乳房的手術和前哨淋巴結活檢術達到了這一目標。對于不適合保乳、需要采取乳腺癌改良根治術或乳腺單純切除術的患者來說，乳房重建手術雖然不能達到微創的目的，卻可以極大改善這些患者術后乳房缺損的身體畸形、生活質量和心理狀態。在追求最佳治療效果、不斷減小手術創傷，輔以乳房整形修復技術，注重患者生活質量和心理狀態改善的乳腺腫瘤外科治療的理念下，保乳手術與乳房重建手術相比其優勢是明顯的，所以對于符合保乳手術適應證的患者我們應該首先向患者推薦該術式。在當今，乳房重建手術代表了乳腺外科領先的技術水平，在許多乳腺外科醫生熱衷于學習乳房重建手術的熱潮下，我們一定要嚴格把握每例乳腺癌患者的手術適應證，不能為了想做乳房重建而重建，違背手術原則，損壞患者的利益。目前由于腫瘤整形技術的進步，保乳手術的適應證在不斷擴大，禁忌證在不斷縮小[11]。保乳手術的絕對禁忌證包括：多中心病灶和彌散分布的可疑惡性鈣化灶者，因為該類患者很難達到切緣陰性或術后理想的外形[12]。本組行乳房重建的 36 例乳腺癌患者中因廣泛惡性鈣化、多發腫瘤而不適合行保乳手術者 34 例，僅有 2 例影像檢查為單發惡性腫物的患者因為擔心術后放療并發癥而拒絕保乳手術，接受了假體的乳房重建術。
3.1 乳房重建術式
乳房重建的術式較多，術前應充分告知患者，由患者自由選擇。當前應用較多的乳房重建方式有：背闊肌肌皮瓣（LDMF）乳房重建術，該方法操作簡單、術后美容效果好，但是患者的背部供區創傷大，血清腫的發生率高，患肢功能受到了一定的影響。尤其是對于只需行前哨淋巴結活檢而無需腋窩淋巴結清掃的患者來說，轉移 LDMF 時必須解剖游離肩胛下血管神經束，這一操作可能會影響到上肢淋巴的回流，導致上肢淋巴水腫的發生。帶蒂的橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房重建方法攜帶的組織量大，重建乳房的手感好，但需切取一側或雙側的腹直肌，大大降低了腹部的張力，對于有生育要求的患者為禁忌，且并發癥較多，尤其是在我國當今二胎政策放開的情況下，其應用受到大大地限制。目前，游離的腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建手術不僅避免了帶蒂的 TRAM 乳房重建術所帶來的腹部張力降低導致的并發癥，同時又能達到重建乳房外形、質地俱佳的效果，被多數學者認為是乳腺重建手術的金標準。但是該手術需要精細的顯微外科技術，手術操作時間長且難度大，一旦吻合血管失敗，全部皮瓣將會壞死。自體脂肪移植乳房再造的優勢在于不增加切口瘢痕、供區損傷小、恢復快及可同時去脂塑身，但缺點是所需治療周期長、手術次數多、需使用組織外擴張器及費用較高。而乳房假體重建術的操作簡單、創傷小、恢復快、并發癥少且費用低，聯合肌皮瓣、筋膜組織瓣以及人工材料幾乎可以滿足各種大小和形狀乳房的重建要求[13-16]，受到廣大醫生和患者的追捧，接受假體乳房重建患者的人數與日俱增。
3.2 假體乳房重建并發癥的發生原因及處理
本組 42 例患者的術后外觀評價中，優 26 例，良 8 例，差 8 例，優良率為 81.0%。患者對重建乳房的總體滿意度為 73.8%，美學滿意度為 78.6%。術后外觀評價為差的 8 例患者中，有 2 例系假體大小選擇不佳。這 2 例為筆者所施行的前 2 例假體乳房重建，因選擇假體時僅僅參考了術前測量的乳房參數，而未遵循上文提到的第 2 和第 3 步驟，造成選擇的假體較健側乳房偏小。在以后的病例中均按照上文描述的乳房假體選擇方法進行，未再出現假體大小選擇明顯偏差的問題。有 4 例患者的健側乳房較大且下垂，患側假體植入術后，健側未做對稱型的修正手術，造成兩側乳房對稱性較差。2 例接受放射治療的Ⅲa 期乳腺癌患者放療后，重建乳房出現了Ⅱ度的包膜攣縮，造成外觀較差[17-18]。
本組保留乳頭和乳暈的患者中有 3 例術后乳頭和乳暈表皮出現部分壞死，痂皮脫落后表現為乳頭乳暈部分色素脫失。考慮因乳頭乳暈復合體下皮瓣過薄，以及術中電刀燒灼、影響乳頭乳暈血供所致。術后出現假體著床的囊腔內血清腫 2 例，這 2 例患者接受彩超引導下穿刺抽吸血清腫、加壓包扎后愈合，分析原因為拔管過早和加壓包扎不當所致。6 例接受放射治療的患者中有 2 例患者出現了Ⅱ度的包膜攣縮，建議需要放療的患者謹慎選用即刻假體乳房重建術[17-18]。
3.3 筆者的手術體會
關于即刻假體乳房重建的手術，筆者有一些自己的體會，在此提出請同人斧正。
根據本組資料結果，筆者認為，即刻假體乳房重建術是一種較為簡便、并發癥輕、易處理且效果良好的手術方法，具有一定的臨床應用價值。
3.3.1 胸大肌筋膜保留的安全性
乳腺癌的一切治療必須以腫瘤學安全性為前提，乳房再造必須在確定腫瘤學安全和保證腫瘤治療的前提下進行。既往乳腺癌改良根治術常規需要切除胸大肌筋膜，但是在乳腺癌手術越做越精細，越來越注意功能和外形保留的歷史趨勢下，有學者[19-21]也在乳腺癌手術中嘗試保留胸大肌淺層筋膜。Dalberg 等[19]將 247 例乳腺癌患者隨機分為 2 組：一組在行乳腺癌改良根治術時切除胸大肌筋膜，一組在行乳腺癌改良根治術時保留胸大肌筋膜，目的是比較 2 組之間生存率和局部復發率有無差別，隨訪 11 年后發現，2 組患者間的局部復發率和乳腺癌相關生存率無明顯差別，只是保留胸大肌筋膜組具有局部復發率增高的趨勢。Dalberg 團隊[20]設計了另一項隨機對照研究，目的是為了比較乳腺癌改良根治術時切除胸大肌筋膜和保留胸大肌筋膜 2 種術后血清腫和局部復發率的差別，中位隨訪 6 年后發現，2 組之間血清腫發生率和局部復發率的差異沒有統計學意義。Sandelin 等[21]對 235 例乳腺癌患者進行了保留胸大肌筋膜的乳腺癌改良根治術，隨后給予即刻的乳房重建術，中位隨訪 5 年后發現局部復發率為 6.4%，故認為保留胸大肌筋膜的乳腺癌改良根治術在腫瘤學上是安全的。部分權威的乳腺腫瘤整形書籍：《乳腺腫瘤整形與重建手術圖譜》[22]《麥卡錫整形外科學（第五分卷）：乳房（第 3 版）》[23]《乳房重建目前的觀點和最先進的技術》[24]等建議對于采用植入物乳房重建術的乳腺癌患者，如果患者的乳腺癌分期較早，在行乳腺手術時可以保留胸大肌筋膜。目前針對乳腺癌改良根治術時保留胸大肌筋膜是否安全這一問題沒有明確的答案，所以在對乳腺癌患者進行保留胸大肌筋膜操作時，筆者建議術者謹慎選擇乳腺癌 TNM 分期在 T2N0M0 以內的、分子分型較好的、腫瘤距乳房淺筋膜深層有一定距離、未侵犯該層的患者為妥。
3.3.2 胸大肌-胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜及腹外斜肌筋膜組織瓣包埋假體的技術優勢
乳房下極豐滿與否是乳房重建成功的關鍵，尤其對于患側乳房有輕中度下垂的患者來說更為重要。假體重建最常用的方式是胸大肌及前鋸肌下全肌肉覆蓋，但肌肉的解剖學特點限制了植入假體的大小以及乳房下極的突度，造成假體重建的乳房往往缺乏下垂度，不自然，不能與健側乳房形成良好的對稱。為了作出假體再造乳房下極豐滿且自然下垂的形態，有學者[13]應用去細胞的真皮移植物來覆蓋假體下極，但該方法的材料花費較高；還有學者[13]通過轉移 LDMF 來覆蓋假體下部，但術中勢必需要顯露胸背血管，在前哨淋巴結陰性的情況下這一操作是否進一步破壞淋巴回流通路，增加上肢水腫的概率，值得研究。筆者對本組 32 例患者采用了保留胸大肌筋膜的技術，假體的上部用胸大肌覆蓋，下部和外側用胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜（或前鋸肌）及腹外斜肌筋膜組織瓣覆蓋（即所謂的雙平面技術）[25-26]。這一技術在垂直方向上大大增加了假體下極的包裹空間，使假體得以充分的擴展，避免了肌肉張力對假體的壓迫，大大改善了重建乳房的下垂度，避免了假體上移和重建乳房上極過度飽滿的問題。同時這一操作容易，肌肉筋膜組織瓣血供豐富，無需額外再應用肌皮瓣，避免造成肌肉組織破壞和壞死，也無須考慮生物補片高額的費用問題[27]。
3.3.3 游離胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜和腹外斜肌筋膜的操作要點
游離保留的胸大肌筋膜以及與其相延續的腹直肌前鞘、腹外斜肌筋膜和融合的前鋸肌筋膜的血供主要來源于腹壁上血管、胸外側血管和肋間穿支血管，在手術時術者應注意精細解剖，避免損傷這些血管、導致筋膜組織瓣的術后壞死。這些筋膜較薄，剝離這些筋膜時需用解剖剪仔細解剖、防止筋膜破裂，如有破裂，可以間斷縫合。避免使用電刀，以減少對這些筋膜血運的影響[28-29]。
3.3.4 剝離乳腺腺體的操作要點
乳腺腺體由淺筋膜包裹，對于乳腺癌 TNM 分期在 T2N0M0 以內的、分子分型較好的、腫瘤距乳房淺筋膜有一定距離、未侵犯該層的乳腺腫瘤患者，我們可以從淺筋膜這個囊腔中剝離乳腺腺體，盡可能地保留淺筋膜淺層以上皮下脂肪以及乳房后間隙軟組織。這樣可以大大增加重建乳房的組織量，并增加重建乳房術后的柔軟度，同時進一步保護了筋膜組織瓣的血供。手術時盡量避免使用電刀，防止熱損傷對這些組織的破壞，影響術后美容效果。
