引用本文： 朱蕓杰, 王力, 陳陽, 田伯樂. 胰頭占位伴致密鈣化的手術切除. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 82-85. doi: 10.7507/1007-9424.201805089 復制
自從 1935 年 Whipple 等[1]首次開展胰十二指腸切除術至今（2018 年），胰十二指腸切除術已經成為治療胰頭腫瘤及炎性瘤樣病變的標準術式。但是在胰十二指腸切除手術過程中，需切除大量器官組織，并涉及多個消化道與分泌腺管的吻合，會給患者造成極大的創傷，術后并發癥發生率高達 30%，死亡率高達 5%[2-3]。如對胰頭良性或低度惡性腫瘤及慢性胰腺炎的患者實施該術式，則損傷過大，得不償失。為減小胰頭切除的手術創傷，1972 年 Beger 等[4]開展了保留十二指腸的胰頭亞全切除術和保留十二指腸的胰頭全切除術，用以治療慢性胰腺炎；1987 年 Frey 等[5]開展了保留十二指腸的胰頭腫物局部切除術；2001 年 Büchler 等[6]結合 Beger 術和 Frey 術的特點，開展了一種改良的保留十二指腸的胰頭切除術。Büchler 切除術在不離斷胰腺的情況下保留少量胰腺背側組織，切除范圍與 Beger 術相近，暴露主胰管后行胰管-空腸吻合。四川大學華西醫院胰腺外科于 2016 年 5 月收治了1 例罕見胰頭占位伴致密鈣化的患者。在無法完全明確診斷的情況下，筆者團隊在綜合評估后，施行了 Büchler 切除術，現整理相關臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，50 歲，因“外院體檢行 CT 檢查發現胰頭占位”入四川大學華西醫院胰腺外科住院治療。該患者起病緩。詳細詢問病史，患者近 10 年來有反復發作的左背部輕微鈍痛，多持續數十秒后自行緩解，無明顯誘導因素，無緩解加重因素，無發熱、黃疸、消化不良、納差等特殊不適。既往無胰腺炎病史，無肝膽疾病史，無牧區生活史。體檢腹部彩超未見寄生蟲病灶，無手術外傷史。術前期間疼痛程度、位置及持續時間無明顯變化。入院診斷：胰頭鈣化占位，性質不明。
1.2 實驗室檢查
術前實驗室檢查：血清學淀粉酶、尿淀粉酶、CA19-9、AFP、CEA、血生化（肝腎功能、電解質等）、結核抗體及寄生蟲抗體 IgG4 均在正常范圍內。
1.3 影像學檢查
患者術前于筆者所在醫院行腹部增強 CT 檢查，結果顯示，胰頭及鉤突區域可見一界限清晰、邊緣致密鈣化的包塊，約 5.7 cm×5.5 cm 大，未見明顯的胰管擴張；包塊中心呈低信號，考慮可能為壞死或出血（圖 1a）。
圖1
示手術前后CT 檢查、術中所見及切除標本的剖面觀
a：示術前腹部增強 CT 檢查，見胰頭部鈣化占位（白箭）； b：術中見腫物表面的胰十二指腸前動脈弓（黑箭）；c：切除標本的剖面觀；d：術后 12 個月隨訪時的 CT 檢查，示保留十二指腸的胰頭切除術后殘余的胰體尾
1.4 術前評估及討論
患者為中年女性，體健，生命體征平穩，一般情況良好，實驗室指標中 ALB、Hb、血生化（肝腎功+電解質）等均在正常范圍內，且無基礎疾病。術前血清學檢查中腫瘤標志物均在正常范圍內，影像學檢查提示胰頭及鉤突占位、與周圍組織邊界清晰，未見胰管擴張，無重要動脈侵犯，周圍無腫大淋巴結，其他部位未見轉移灶。由于鈣化占位位于胰頭及鉤突區域，且未表現出周圍組織侵襲性，結合實驗室查血示腫瘤標志物指標正常的結果，綜合考慮為胰頭良性或低度惡性疾病，符合保留十二指腸的胰頭切除術的手術適應證。
2 手術步驟及術中所見
全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，取劍突下至臍上的上腹部正中切口（約 15 cm 長），打開胃結腸韌帶右半部，暴露十二指腸和胰頭。用 Kocher 手法游離十二指腸、胰頭及鉤突，術中探查腫物位于胰頭及鉤突區域，可見一卵圓型質硬腫物，約 5 cm×5 cm×4 cm 大，表面明顯鈣化，周圍有少量正常胰腺組織附著，可小范圍活動，與周圍組織界限清晰，同時發現胰十二指腸前動脈弓盤繞在鈣化層上。取少許腫物旁組織送術中冰凍病理學檢查提示：正常胰腺組織。考慮行 Büchler 術式即保留十二指腸的胰頭次全切除。切開包塊表面胰腺組織，暴露腫物。沿腫物鈣化表面游離胰腺組織和胰十二指腸前動脈血管，結扎血管，并保留少許深面胰腺組織（圖 1b）。從胰頭切除區域向下，稍稍提拉鉤突周圍組織，顯露門靜脈右側壁，結扎右側壁分支小靜脈，并從后方游離鉤突，將腫物完整切除。暴露胰腺主胰管，完成胰管-空腸吻合。臺下切開腫塊發現腫塊外壁非常堅硬，普通手術刀甚至無法將其切開，其內為一橢圓形腔隙，內部可見大量黑褐色黏稠組織（圖 1c）。
3 術后過程
該例患者的手術時間為 207 min，術中出血量約為 130 mL。術后 1 d 查 Hb 100 g/L，ALB 35 g/L，血清淀粉酶 240 U/L；術后 2 d 腹腔引流液淀粉酶濃度為 10 U/L，其余指標術后無明顯變化。患者術后 3 d 拔除胃管并下床活動；術后每日腹腔引流量約為 30 mL，至術后 7 d 引流量減至 10 mL，拔除腹腔引流管。每 2 天復查血清學淀粉酶及體液淀粉酶水平，指標均正常。患者術后未訴特殊不適，術后無明顯胰瘺、十二指腸瘺、膽汁漏、胃排空延遲、腹腔積液、胸腔積液、腹腔感染及腹腔出血發生。術后 12 d 疼痛明顯減輕，患者出院。
3.1 病理結果
術后病理學檢查：切除物系完整致密鈣化及骨化層包裹的腫物，5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm 大，鈣化層厚度約 5 mm；腫物內可見咖啡樣物，系出血及壞死組織，見纖維組織增生，以及玻璃樣改變、鈣化和骨化，無細胞成分。
3.2 最終診斷
該病例表現出了胰頭及鉤突的致密、大范圍的鈣化和瘤內出血，不同于常見的漿液性囊性腫瘤與黏液性囊性腫瘤中出現的典型結節樣鈣化或蛋殼樣鈣化。胰頭及鉤突的致密包裹性鈣化在胰頭占位中十分罕見，僅在極少數報道中出現過。綜合手術以及病程來看，該占位傾向于良性或低度惡性疾病。故最終診斷：胰頭良性占位伴致密鈣化、實性假乳頭狀腫瘤可能。
3.3 隨訪
術后該患者獲訪 18 個月，于術后 3、6、12（圖 1d）及 18 個月復查腹部增強 CT 檢查示：保留十二指腸的胰頭切除術后、殘余胰體尾，未見明顯復發或占位。預后良好，無特殊不適。隨訪期間血清學淀粉酶、尿淀粉酶、CA19-9、AFP、CEA 及血生化指標（包括肝腎功能、電解質等）均在正常范圍內。
4 討論
在本例患者的診療過程中，難點之一在于診斷。胰頭部占位種類繁多，根據臨床病理學可分為腫瘤性病變、炎癥性病變和囊性病變[7]。本例患者由于初步排除惡性腫瘤與炎癥性疾病，故僅討論胰腺囊性疾病。胰腺囊性疾病根據病理學分類分為上皮來源腫瘤性疾病、非上皮來源腫瘤性疾病和非腫瘤性疾病[8]，除常見的胰腺假性囊腫之外，臨床上發生率最高的囊性腫瘤主要有漿液性囊性腫瘤、黏液性囊性腫瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤和實性假乳頭狀腫瘤[9]，占胰腺囊性腫瘤的 80%[10]。Choi 等[11]報道了 1 例 58 歲的美國女性患者，胰尾處腫物表現為類似的不典型鈣化，該患者的胰尾部有一約 3 cm×4 cm 大的全包裹鈣化占位，腫物內部可見鈣化分隔，有少量低信號實質。與筆者所在醫院收治的這例患者對比，兩者都有著不同于蛋殼樣鈣化的致密包裹鈣化，且腫物內部均檢驗有出血或纖維性壞死。不同之處在于，Choi 等[11]的報道中，腫物囊壁及實質發現了確診為實性假乳頭狀腫瘤的明確組織學證據，而此例患者僅在腫物內部發現了出血灶和纖維化。在 Choi 等的報道中，Choi 將胰腺的致密包裹性鈣化劃分為實性假乳頭狀腫瘤的不典型表現，而關于其成因，并無研究定論。除此之外，幾乎無胰腺致密鈣化的報道。在排除畸胎瘤、包蟲病等疾病之后，結合文獻資料[11]，筆者團隊作出大膽推測：患者可能系實性假乳頭狀腫瘤，因腫瘤表面鈣化過度，妨礙了腫瘤自身的滋養血供，最終導致腫瘤組織缺血壞死。但是在這一過程中，腫瘤表面形成如此完整及堅固的鈣化是機體對腫瘤主動建立的“隔離墻”，還是腫瘤在發展過程中自然形成的“保護墻”，值得我們去深入探討。
本例患者術式的選擇主要基于各術式的特點。Beger 亞全切除手術在離斷、切除胰頭占位的過程中保留了距十二指腸 2 cm 以內的胰腺組織，然后行殘余胰頭-空腸吻合與胰體尾-空腸吻合；Beger 全切除手術則完全切除胰頭和部分十二指腸降段，然后行十二指腸-十二指腸吻合與胰體尾-空腸吻合。Frey 術在不離斷胰頭的情況下僅剜除胰頭占位，剖開主胰管后行胰管-空腸吻合，多用于慢性胰腺炎胰管結石的治療，如用于腫瘤切除則可能對病變切除不徹底。而 Büchler 術的優勢在于，能夠在不離斷胰腺和保留十二指腸的情況下保證足夠的切除范圍，完整切除包塊，減少對患者的損傷。因而筆者所在團隊最終選擇了該術式。除外以上幾種主要的術式，近年來還有許多其他術式，此處不再贅述。
在手術過程中，保留十二指腸降部和膽總管既是保留十二指腸的胰頭腫物切除的關鍵所在，也是難點所在。十二指腸降部的主要血供來源于胰十二指腸前后動脈弓及腹膜后小血管[12]，單獨保留腹膜后小血管并不足以保障十二指腸血供，胰十二指腸前后動脈弓至少需保留 1 支[13]。本例患者由于胰十二指腸前動脈弓直接包繞在胰頭占位的鈣化表面，難以完整剝離，故將胰十二指腸前動脈弓聯合占位切除。胰十二指腸后動脈弓走行于胰頭后方筋膜內[14]，因此切除占位時保留深面少量的胰腺組織即可保證胰十二指腸后動脈弓的完整性，從而保證十二指腸區域供血。除此之外具有爭議的一點在于是否取 Kocher 切口游離胰頭及十二指腸。有學者[15]認為，不應取 Kocher 切口游離胰頭及十二指腸，以防止對后腹膜穿支血管造成損傷，影響十二指腸血供。但在臨床過程中，我們極少見到來源于后腹膜的穿支血管進入十二指腸，而且在保留胰十二指腸動脈弓的情況下，即使損傷后腹膜小血管也足以保證十二指腸降段供血[16]。相比之下，使用 Kocher 切口分離胰頭及十二指腸可以直視胰十二指腸后下動脈，有利于保護胰十二指腸前后動脈弓[17]。在本例中，筆者所在團隊即采用了 Kocher 切口游離胰頭及十二指腸。
膽總管胰腺段的血供主要來源于膽總管表面的滋養血管，滋養血管多與胰腺筋膜貼合[18]，故在切除胰頭區域胰腺組織時，不追求完全剝離胰腺組織，在膽總管后方及膽總管與十二指腸之前保留少量胰腺組織以保障膽總管血供[19]。術中剝離切除鉤突時，牽引暴露回流至門靜脈的分支小靜脈后，應逐一結扎后離斷，嚴禁鉗夾小靜脈，避免撕裂血管壁引起門靜脈出血[20]。
手術的另一難點在于患者胰管無明顯擴張，故在行胰管-空腸吻合時具有一定的操作難度。常規吻合完成之后，筆者所在團隊將空腸開口周圍的腸壁與胰管周圍胰腺組織吻合，徹底包裹胰頭及鉤突切除后的胰腺斷面。
結合患者預后情況，可見筆者所在團隊針對這 1 例罕見胰頭占位伴致密鈣化的手術治療是成功的。遺憾的是，在即使存在病理學結果的情況下我們也無法給出明確的最終診斷，只能通過對其良惡性的判斷來選擇手術術式。對本病例中胰腺鈣化的成因，仍值得去探索。
自從 1935 年 Whipple 等[1]首次開展胰十二指腸切除術至今（2018 年），胰十二指腸切除術已經成為治療胰頭腫瘤及炎性瘤樣病變的標準術式。但是在胰十二指腸切除手術過程中，需切除大量器官組織，并涉及多個消化道與分泌腺管的吻合，會給患者造成極大的創傷，術后并發癥發生率高達 30%，死亡率高達 5%[2-3]。如對胰頭良性或低度惡性腫瘤及慢性胰腺炎的患者實施該術式，則損傷過大，得不償失。為減小胰頭切除的手術創傷，1972 年 Beger 等[4]開展了保留十二指腸的胰頭亞全切除術和保留十二指腸的胰頭全切除術，用以治療慢性胰腺炎；1987 年 Frey 等[5]開展了保留十二指腸的胰頭腫物局部切除術；2001 年 Büchler 等[6]結合 Beger 術和 Frey 術的特點，開展了一種改良的保留十二指腸的胰頭切除術。Büchler 切除術在不離斷胰腺的情況下保留少量胰腺背側組織，切除范圍與 Beger 術相近，暴露主胰管后行胰管-空腸吻合。四川大學華西醫院胰腺外科于 2016 年 5 月收治了1 例罕見胰頭占位伴致密鈣化的患者。在無法完全明確診斷的情況下，筆者團隊在綜合評估后，施行了 Büchler 切除術，現整理相關臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，50 歲，因“外院體檢行 CT 檢查發現胰頭占位”入四川大學華西醫院胰腺外科住院治療。該患者起病緩。詳細詢問病史，患者近 10 年來有反復發作的左背部輕微鈍痛，多持續數十秒后自行緩解，無明顯誘導因素，無緩解加重因素，無發熱、黃疸、消化不良、納差等特殊不適。既往無胰腺炎病史，無肝膽疾病史，無牧區生活史。體檢腹部彩超未見寄生蟲病灶，無手術外傷史。術前期間疼痛程度、位置及持續時間無明顯變化。入院診斷：胰頭鈣化占位，性質不明。
1.2 實驗室檢查
術前實驗室檢查：血清學淀粉酶、尿淀粉酶、CA19-9、AFP、CEA、血生化（肝腎功能、電解質等）、結核抗體及寄生蟲抗體 IgG4 均在正常范圍內。
1.3 影像學檢查
患者術前于筆者所在醫院行腹部增強 CT 檢查，結果顯示，胰頭及鉤突區域可見一界限清晰、邊緣致密鈣化的包塊，約 5.7 cm×5.5 cm 大，未見明顯的胰管擴張；包塊中心呈低信號，考慮可能為壞死或出血（圖 1a）。
圖1
示手術前后CT 檢查、術中所見及切除標本的剖面觀
a：示術前腹部增強 CT 檢查，見胰頭部鈣化占位（白箭）； b：術中見腫物表面的胰十二指腸前動脈弓（黑箭）；c：切除標本的剖面觀；d：術后 12 個月隨訪時的 CT 檢查，示保留十二指腸的胰頭切除術后殘余的胰體尾
1.4 術前評估及討論
患者為中年女性，體健，生命體征平穩，一般情況良好，實驗室指標中 ALB、Hb、血生化（肝腎功+電解質）等均在正常范圍內，且無基礎疾病。術前血清學檢查中腫瘤標志物均在正常范圍內，影像學檢查提示胰頭及鉤突占位、與周圍組織邊界清晰，未見胰管擴張，無重要動脈侵犯，周圍無腫大淋巴結，其他部位未見轉移灶。由于鈣化占位位于胰頭及鉤突區域，且未表現出周圍組織侵襲性，結合實驗室查血示腫瘤標志物指標正常的結果，綜合考慮為胰頭良性或低度惡性疾病，符合保留十二指腸的胰頭切除術的手術適應證。
2 手術步驟及術中所見
全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，取劍突下至臍上的上腹部正中切口（約 15 cm 長），打開胃結腸韌帶右半部，暴露十二指腸和胰頭。用 Kocher 手法游離十二指腸、胰頭及鉤突，術中探查腫物位于胰頭及鉤突區域，可見一卵圓型質硬腫物，約 5 cm×5 cm×4 cm 大，表面明顯鈣化，周圍有少量正常胰腺組織附著，可小范圍活動，與周圍組織界限清晰，同時發現胰十二指腸前動脈弓盤繞在鈣化層上。取少許腫物旁組織送術中冰凍病理學檢查提示：正常胰腺組織。考慮行 Büchler 術式即保留十二指腸的胰頭次全切除。切開包塊表面胰腺組織，暴露腫物。沿腫物鈣化表面游離胰腺組織和胰十二指腸前動脈血管，結扎血管，并保留少許深面胰腺組織（圖 1b）。從胰頭切除區域向下，稍稍提拉鉤突周圍組織，顯露門靜脈右側壁，結扎右側壁分支小靜脈，并從后方游離鉤突，將腫物完整切除。暴露胰腺主胰管，完成胰管-空腸吻合。臺下切開腫塊發現腫塊外壁非常堅硬，普通手術刀甚至無法將其切開，其內為一橢圓形腔隙，內部可見大量黑褐色黏稠組織（圖 1c）。
3 術后過程
該例患者的手術時間為 207 min，術中出血量約為 130 mL。術后 1 d 查 Hb 100 g/L，ALB 35 g/L，血清淀粉酶 240 U/L；術后 2 d 腹腔引流液淀粉酶濃度為 10 U/L，其余指標術后無明顯變化。患者術后 3 d 拔除胃管并下床活動；術后每日腹腔引流量約為 30 mL，至術后 7 d 引流量減至 10 mL，拔除腹腔引流管。每 2 天復查血清學淀粉酶及體液淀粉酶水平，指標均正常。患者術后未訴特殊不適，術后無明顯胰瘺、十二指腸瘺、膽汁漏、胃排空延遲、腹腔積液、胸腔積液、腹腔感染及腹腔出血發生。術后 12 d 疼痛明顯減輕，患者出院。
3.1 病理結果
術后病理學檢查：切除物系完整致密鈣化及骨化層包裹的腫物，5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm 大，鈣化層厚度約 5 mm；腫物內可見咖啡樣物，系出血及壞死組織，見纖維組織增生，以及玻璃樣改變、鈣化和骨化，無細胞成分。
3.2 最終診斷
該病例表現出了胰頭及鉤突的致密、大范圍的鈣化和瘤內出血，不同于常見的漿液性囊性腫瘤與黏液性囊性腫瘤中出現的典型結節樣鈣化或蛋殼樣鈣化。胰頭及鉤突的致密包裹性鈣化在胰頭占位中十分罕見，僅在極少數報道中出現過。綜合手術以及病程來看，該占位傾向于良性或低度惡性疾病。故最終診斷：胰頭良性占位伴致密鈣化、實性假乳頭狀腫瘤可能。
3.3 隨訪
術后該患者獲訪 18 個月，于術后 3、6、12（圖 1d）及 18 個月復查腹部增強 CT 檢查示：保留十二指腸的胰頭切除術后、殘余胰體尾，未見明顯復發或占位。預后良好，無特殊不適。隨訪期間血清學淀粉酶、尿淀粉酶、CA19-9、AFP、CEA 及血生化指標（包括肝腎功能、電解質等）均在正常范圍內。
4 討論
在本例患者的診療過程中，難點之一在于診斷。胰頭部占位種類繁多，根據臨床病理學可分為腫瘤性病變、炎癥性病變和囊性病變[7]。本例患者由于初步排除惡性腫瘤與炎癥性疾病，故僅討論胰腺囊性疾病。胰腺囊性疾病根據病理學分類分為上皮來源腫瘤性疾病、非上皮來源腫瘤性疾病和非腫瘤性疾病[8]，除常見的胰腺假性囊腫之外，臨床上發生率最高的囊性腫瘤主要有漿液性囊性腫瘤、黏液性囊性腫瘤、導管內乳頭狀黏液性腫瘤和實性假乳頭狀腫瘤[9]，占胰腺囊性腫瘤的 80%[10]。Choi 等[11]報道了 1 例 58 歲的美國女性患者，胰尾處腫物表現為類似的不典型鈣化，該患者的胰尾部有一約 3 cm×4 cm 大的全包裹鈣化占位，腫物內部可見鈣化分隔，有少量低信號實質。與筆者所在醫院收治的這例患者對比，兩者都有著不同于蛋殼樣鈣化的致密包裹鈣化，且腫物內部均檢驗有出血或纖維性壞死。不同之處在于，Choi 等[11]的報道中，腫物囊壁及實質發現了確診為實性假乳頭狀腫瘤的明確組織學證據，而此例患者僅在腫物內部發現了出血灶和纖維化。在 Choi 等的報道中，Choi 將胰腺的致密包裹性鈣化劃分為實性假乳頭狀腫瘤的不典型表現，而關于其成因，并無研究定論。除此之外，幾乎無胰腺致密鈣化的報道。在排除畸胎瘤、包蟲病等疾病之后，結合文獻資料[11]，筆者團隊作出大膽推測：患者可能系實性假乳頭狀腫瘤，因腫瘤表面鈣化過度，妨礙了腫瘤自身的滋養血供，最終導致腫瘤組織缺血壞死。但是在這一過程中，腫瘤表面形成如此完整及堅固的鈣化是機體對腫瘤主動建立的“隔離墻”，還是腫瘤在發展過程中自然形成的“保護墻”，值得我們去深入探討。
本例患者術式的選擇主要基于各術式的特點。Beger 亞全切除手術在離斷、切除胰頭占位的過程中保留了距十二指腸 2 cm 以內的胰腺組織，然后行殘余胰頭-空腸吻合與胰體尾-空腸吻合；Beger 全切除手術則完全切除胰頭和部分十二指腸降段，然后行十二指腸-十二指腸吻合與胰體尾-空腸吻合。Frey 術在不離斷胰頭的情況下僅剜除胰頭占位，剖開主胰管后行胰管-空腸吻合，多用于慢性胰腺炎胰管結石的治療，如用于腫瘤切除則可能對病變切除不徹底。而 Büchler 術的優勢在于，能夠在不離斷胰腺和保留十二指腸的情況下保證足夠的切除范圍，完整切除包塊，減少對患者的損傷。因而筆者所在團隊最終選擇了該術式。除外以上幾種主要的術式，近年來還有許多其他術式，此處不再贅述。
在手術過程中，保留十二指腸降部和膽總管既是保留十二指腸的胰頭腫物切除的關鍵所在，也是難點所在。十二指腸降部的主要血供來源于胰十二指腸前后動脈弓及腹膜后小血管[12]，單獨保留腹膜后小血管并不足以保障十二指腸血供，胰十二指腸前后動脈弓至少需保留 1 支[13]。本例患者由于胰十二指腸前動脈弓直接包繞在胰頭占位的鈣化表面，難以完整剝離，故將胰十二指腸前動脈弓聯合占位切除。胰十二指腸后動脈弓走行于胰頭后方筋膜內[14]，因此切除占位時保留深面少量的胰腺組織即可保證胰十二指腸后動脈弓的完整性，從而保證十二指腸區域供血。除此之外具有爭議的一點在于是否取 Kocher 切口游離胰頭及十二指腸。有學者[15]認為，不應取 Kocher 切口游離胰頭及十二指腸，以防止對后腹膜穿支血管造成損傷，影響十二指腸血供。但在臨床過程中，我們極少見到來源于后腹膜的穿支血管進入十二指腸，而且在保留胰十二指腸動脈弓的情況下，即使損傷后腹膜小血管也足以保證十二指腸降段供血[16]。相比之下，使用 Kocher 切口分離胰頭及十二指腸可以直視胰十二指腸后下動脈，有利于保護胰十二指腸前后動脈弓[17]。在本例中，筆者所在團隊即采用了 Kocher 切口游離胰頭及十二指腸。
膽總管胰腺段的血供主要來源于膽總管表面的滋養血管，滋養血管多與胰腺筋膜貼合[18]，故在切除胰頭區域胰腺組織時，不追求完全剝離胰腺組織，在膽總管后方及膽總管與十二指腸之前保留少量胰腺組織以保障膽總管血供[19]。術中剝離切除鉤突時，牽引暴露回流至門靜脈的分支小靜脈后，應逐一結扎后離斷，嚴禁鉗夾小靜脈，避免撕裂血管壁引起門靜脈出血[20]。
手術的另一難點在于患者胰管無明顯擴張，故在行胰管-空腸吻合時具有一定的操作難度。常規吻合完成之后，筆者所在團隊將空腸開口周圍的腸壁與胰管周圍胰腺組織吻合，徹底包裹胰頭及鉤突切除后的胰腺斷面。
結合患者預后情況，可見筆者所在團隊針對這 1 例罕見胰頭占位伴致密鈣化的手術治療是成功的。遺憾的是，在即使存在病理學結果的情況下我們也無法給出明確的最終診斷，只能通過對其良惡性的判斷來選擇手術術式。對本病例中胰腺鈣化的成因，仍值得去探索。
