引用本文： 張宏鵬, 郭偉. 腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅰ b 型內漏的預防和處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 8-10. doi: 10.7507/1007-9424.201812053 復制
目前主動脈腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）以其微創、有效的優勢已成為腹主動脈瘤的首選治療方式[1]。內漏是 EVAR 中常見而特有的并發癥，是指支架型血管置入后在移植物腔外、被曠置的瘤體及鄰近血管腔內出現活動性血流的現象，這種并發癥是造成 EVAR 治療失敗和二次干預的主要原因。因此，在整個治療和隨訪過程中，需要積極地預防和處理可能會造成瘤體破裂的內漏。內漏的總體發生率<25%[2]，術后定期的長期隨訪是 EVAR 治療中非常重要的環節。由于Ⅰ b 型內漏相比Ⅰ a 型內漏在防治過程中技術難度和手術風險較小，且策略更加多樣，所以為了降低 EVAR 治療并發癥發生率和二次手術率，術前根據患者的具體解剖條件制定手術策略是防控Ⅰ b 型內漏的關鍵。因此，筆者從 EVAR 內漏的分型、常見原因及防治措施作一簡要介紹。
1 EVAR 內漏的分型及技術成功的定義
1.1 EVAR 內漏的分型
1.1.1 按漏血來源
可分為 4 種類型[3]，Ⅰ型：因支架型血管與自體血管無法緊密貼合而形成的內漏，包括近端（Ⅰ a 型）和遠端（Ⅰ b 型）接口；Ⅱ型：來自側支血管的返流，最常見的是腰動脈和腸系膜下動脈；Ⅲ型：因支架型血管接口處無法緊密結合或人工血管破裂而形成內漏；Ⅳ型：支架血管通透性高引起血液進入瘤腔。還有一種特殊類型是內張力，定義為術后瘤體持續增長，但無其他類型內漏的影像學證據，其在新一代支架中已較少出現[4]。
1.1.2 按漏血發生的時間
可分為原發性（術中或術后 30 d 內發生）和繼發性（術后 30 d 以后發生）。
1.2 EVAR 技術成功的定義
EVAR 技術成功的定義根據 EVAR 文獻報道的標準[5]為圍手術期（術后 24 h）支架按照預期計劃成功放置，患者沒有死亡，沒有Ⅰ型和Ⅲ型內漏，髂支無>30% 的狹窄或閉塞。根據臨床治療成功的定義依然要求隨訪時沒有Ⅰ型和Ⅲ型內漏的存在。因此無論何時出現和發現Ⅰ型和Ⅲ型內漏都應該積極進行處理。
2 Ⅰ b 型內漏的常見原因
① 瘤頸過短：遠端髂動脈錨定區過短造成支架不能與自體血管充分貼合是引起Ⅰ b 型內漏的最常見原因，特別是對于正常髂總動脈比較短的患者，術中為了保留髂內動脈而勉強將支架錨定于髂內動脈開口上方。② 髂動脈成角：當支架錨定部位處于髂動脈血管成角區域時，血管成角可造成支架放置后與血管壁貼合不良而形成漏血。③ 髂動脈迂曲：髂總和髂外動脈的位置在超強導絲放置前后是不同的，尤其是在髂動脈嚴重迂曲的患者，超強導絲會將迂曲的血管拉直，使得血管發生明顯的皺縮，進而造成髂內動脈開口的位置發生了移動，影響支架的定位，當支架型血管放置完成，超強導絲撤除后髂動脈會發生復位，支架和血管壁之間會發生位移，可能會出現Ⅰ b 型內漏。④ 合并髂總動脈瘤或擴張：20%～30% 的腹主動脈瘤合并髂動脈瘤[6-7]，這種類型的動脈瘤行常規 EVAR 后Ⅰ b 型內漏的發生率[6]和二次手術率[8]均高于正常髂動脈的病變，其原因是髂總動脈的擴張造成支架與血管壁間出現滲漏。⑤ 血管鈣化：當鈣化斑塊位于支架型血管的錨定區域可造成支架不能與自體血管緊密貼合而出現內漏。⑥ 支架型血管直徑選擇錯誤：當支架直徑選擇過小會引起內漏，而支架直徑選擇過大時，支架的人工血管會發生皺褶，在皺褶間隙內可能形成內漏。⑦ 其他：支架的順應性較差，與血管壁貼合不嚴。值得注意的是，上述因素常常多項同時存在，腔內治療時應當綜合考慮并融入到整個治療計劃中。
3 Ⅰ b 型內漏的預防和治療措施
3.1 球囊擴張
應用順應性或非順應性球囊對錨定區進行擴張是最簡易的處理方法[3]，能夠使人工血管與自體血管壁更加充分地接觸，還可將動脈硬化斑塊向外膜擴張，從而減少內漏。擴張的過程中注意盡量避免對正常血管壁進行過度擴張，防止出現夾層或血管破裂出血。
3.2 球擴式支架
血管腔內釘（endostaples）為預防Ⅰ a 型內漏提供了新的治療方法[9]，其原理是加固人工血管與自體血管壁的貼合，最大程度地利用有限的瘤頸。治療Ⅰ b 型內漏可采用球囊式支架來達到類似效果。球擴式支架定位準確，支撐力強，能夠使人工血管與自體動脈緊密地固定，糾正由于人工血管皺褶、髂動脈成角引起的內漏，同時還可預防支架內閉塞。
3.3 髂動脈延長支架
由于支架直徑選擇過小或髂動脈后期出現擴張而引起的Ⅰ b 型內漏，如果髂總動脈還有足夠的長度，還可以在原支架遠端直接再接一節合適直徑的延長支架，否則支架需要跨越髂內動脈延長至髂外動脈。為了預防髂內動脈返血引起的Ⅱ型內漏，通常要先將髂內動脈予以栓塞，這種技術是臨床上最常用的方法，操作較為簡便，效果確切。但破壞髂內動脈可能會引起相關的并發癥，包括臀肌跛行、臀肌壞死、陽痿、結腸缺血甚至壞死、截癱等[10]。栓塞一側髂內動脈臀肌跛行的發生率約為 28%，陽痿發生率約為 17%，栓塞雙側髂內動脈發生率更高[11]。臀肌跛行癥狀可能會逐漸消失，但一半以上的患者在 EVAR 后 1 年仍有癥狀，部分患者癥狀長期存在[12]，但像結腸缺血壞死和截癱這類嚴重的并發癥發生率比較低，約為 1%[13]。為了降低并發癥發生率，栓塞前需要評估對側髂內動脈的通暢性、髂內動脈與股深動脈等的側支開放情況，另外盡量栓塞主干，以保留各分支動脈間的溝通，除非合并髂內動脈瘤，需要逐一栓塞分支和主干。
3.4 “喇叭口”支架
對于腹主動脈瘤合并髂總動脈擴張的患者（髂總動脈直徑≤25 mm），為了保留髂內動脈和降低因支架植入直徑較細的髂外動脈引起的髂分支支架閉塞的并發癥[14]，遠端為“喇叭口”形狀的髂分支支架目前已被越來越多地應用于臨床，目前“喇叭口”直徑最大為 28 mm[15]。應用這種支架很重要的一點就是要準確定位髂內動脈，常用的定位方法包括：① 路圖法（road map）：多數血管造影機具備此功能，臨床應用最普遍。應當注意的是定位髂內動脈應選擇好 X 射線透照角度。通常確認左髂內動脈開口需要一定右前斜位的透照角度，而確認右髂內動脈開口需要一定左前斜位的透照角度。這種操作主要是為了避免因透照角度的不合理而造成的髂內和髂外動脈起始段的重疊導致髂內動脈開口的誤判。② 鈣化標記法：如果髂內動脈開口有透視下可見的明顯的鈣化斑塊可作為良好的定位標記，因為這些斑塊會隨血管的移動而移動。③ 骨性或體外標記法：可利用骶髂骨的骨性標志物或體外標志物來定位髂內動脈開口，應當注意這種方法容易受血管移位的影響。④ 術中造影法：即在預保留的髂內動脈一側股動脈另外穿刺將 4F 多功能導管放置在髂內開口水平，在支架型血管釋放前隨時通過該導管造影檢查髂內動脈開口的位置。但在髂股動脈有嚴重狹窄的患者這根導管將增加輸送器通過的難度。“喇叭口”支架的原理是將擴張的髂總動脈當作錨定區，其潛在的風險是髂總動脈如果持續擴張將會出現Ⅰ b 型內漏。Torsello 等[16]報道平均隨訪 56.5 個月，Ⅰ b 型內漏發生率為 2.2%（2/89）；Wang 等[17]報道平均隨訪 38 個月，Ⅰ b 型內漏發生率為 14.2%（16/113），而且不同品牌的支架產品間存在差異，與支架的順應性和支撐力相關。因此，“喇叭口”支架更適用于高齡、高手術風險的患者，較年輕的患者髂動脈分叉支架將是首選。
3.5 髂動脈分叉支架
由于亞洲人的髂總動脈平均長度為 25～30 mm，而白種人平均長度為 50～60 mm[18]，因此，我國患者 EVAR 中更多地涉及髂內動脈問題。與其他技術相比，髂動脈分叉支架在恢復髂動脈解剖形態及避免Ⅰ b 型內漏發生上較為理想，而且技術成功率和遠期通暢率高[19-21]。目前國際上常用的髂動脈分叉支架包括 Iliac Bifurcation Device（COOK 公司，澳大利亞）、Iliac Branch Endoprosthesis（GORE 公司，美國）、E-liac Stent Graft System（JOTEC 公司，德國）等，但目前均未在國內上市，因此國內相關應用經驗較少。國內深圳先健公司生產的髂動脈分叉支架臨床試驗已經完成，這種支架針對國人的髂動脈進行設計，產品型號覆蓋面廣，很快將在臨床上推廣應用。
3.6 其他
“三明治”技術[22]、自行縫制的“分支支架”[23]、“翻山煙囪”技術[24]等均可以在保留髂內動脈的同時延長遠端錨定區的長度，可以根據具體情況進行選擇。另外，經腹膜外行髂動脈捆綁環縮術也可以在一些特殊病例中應用。
4 內漏的隨訪方式
觀察有無術后內漏是 EVAR 后隨診工作的重要組成部分。血管超聲是 EVAR 后隨診發現內漏無創、有效及可靠的方法，不僅能觀察瘤腔內有無活動血流，同時對漏血部位的觀察和流速、流量及容量變化的測量有很大幫助。超聲造影檢查對于一些隱匿的內漏有很大優勢。CT 血管造影也是診斷內漏的常用方法，薄層 CT 及三維重建常能提示漏血部位，同時對血管壁的變化、血栓形成狀況、瘤體直徑的測量等多方面均能提供準確信息，對指導內漏的修復也有重要作用，其缺點是造影劑用量較大，腎功能不全者受到一定限制。磁共振血管成像是診斷內漏的另一種可靠手段，常能提供與 CT 血管造影相同的信息并避免了應用大量造影劑的缺點。但當患者術中應用了磁性金屬支架或鋼圈則嚴重影響檢查結果，這種狀況被認為是磁共振血管成像檢查的禁忌。數字減影血管造影及腔內血管超聲同樣是診斷內漏的可靠方法，因系有創檢查，除非必須的情況下一般不作為EVAR后隨診常規手段。
5 小結
內漏的防治要貫穿于整個 EVAR 治療與隨訪過程中，術者在設計手術方案時，既要考慮手術早期的有效性，還有考慮移植物的長期穩定性，爭取術中一期消除Ⅰ型和Ⅲ型內漏，術后要根據患者術中情況制定隨訪計劃，出現新發內漏要仔細分析，采取適當的措施進行處理，這樣才能取得較好的治療效果。另外，繼續提高支架產品的綜合性能仍是長期而艱巨的工作。
目前主動脈腔內修復術（endovascular aneurysm repair，EVAR）以其微創、有效的優勢已成為腹主動脈瘤的首選治療方式[1]。內漏是 EVAR 中常見而特有的并發癥，是指支架型血管置入后在移植物腔外、被曠置的瘤體及鄰近血管腔內出現活動性血流的現象，這種并發癥是造成 EVAR 治療失敗和二次干預的主要原因。因此，在整個治療和隨訪過程中，需要積極地預防和處理可能會造成瘤體破裂的內漏。內漏的總體發生率<25%[2]，術后定期的長期隨訪是 EVAR 治療中非常重要的環節。由于Ⅰ b 型內漏相比Ⅰ a 型內漏在防治過程中技術難度和手術風險較小，且策略更加多樣，所以為了降低 EVAR 治療并發癥發生率和二次手術率，術前根據患者的具體解剖條件制定手術策略是防控Ⅰ b 型內漏的關鍵。因此，筆者從 EVAR 內漏的分型、常見原因及防治措施作一簡要介紹。
1 EVAR 內漏的分型及技術成功的定義
1.1 EVAR 內漏的分型
1.1.1 按漏血來源
可分為 4 種類型[3]，Ⅰ型：因支架型血管與自體血管無法緊密貼合而形成的內漏，包括近端（Ⅰ a 型）和遠端（Ⅰ b 型）接口；Ⅱ型：來自側支血管的返流，最常見的是腰動脈和腸系膜下動脈；Ⅲ型：因支架型血管接口處無法緊密結合或人工血管破裂而形成內漏；Ⅳ型：支架血管通透性高引起血液進入瘤腔。還有一種特殊類型是內張力，定義為術后瘤體持續增長，但無其他類型內漏的影像學證據，其在新一代支架中已較少出現[4]。
1.1.2 按漏血發生的時間
可分為原發性（術中或術后 30 d 內發生）和繼發性（術后 30 d 以后發生）。
1.2 EVAR 技術成功的定義
EVAR 技術成功的定義根據 EVAR 文獻報道的標準[5]為圍手術期（術后 24 h）支架按照預期計劃成功放置，患者沒有死亡，沒有Ⅰ型和Ⅲ型內漏，髂支無>30% 的狹窄或閉塞。根據臨床治療成功的定義依然要求隨訪時沒有Ⅰ型和Ⅲ型內漏的存在。因此無論何時出現和發現Ⅰ型和Ⅲ型內漏都應該積極進行處理。
2 Ⅰ b 型內漏的常見原因
① 瘤頸過短：遠端髂動脈錨定區過短造成支架不能與自體血管充分貼合是引起Ⅰ b 型內漏的最常見原因，特別是對于正常髂總動脈比較短的患者，術中為了保留髂內動脈而勉強將支架錨定于髂內動脈開口上方。② 髂動脈成角：當支架錨定部位處于髂動脈血管成角區域時，血管成角可造成支架放置后與血管壁貼合不良而形成漏血。③ 髂動脈迂曲：髂總和髂外動脈的位置在超強導絲放置前后是不同的，尤其是在髂動脈嚴重迂曲的患者，超強導絲會將迂曲的血管拉直，使得血管發生明顯的皺縮，進而造成髂內動脈開口的位置發生了移動，影響支架的定位，當支架型血管放置完成，超強導絲撤除后髂動脈會發生復位，支架和血管壁之間會發生位移，可能會出現Ⅰ b 型內漏。④ 合并髂總動脈瘤或擴張：20%～30% 的腹主動脈瘤合并髂動脈瘤[6-7]，這種類型的動脈瘤行常規 EVAR 后Ⅰ b 型內漏的發生率[6]和二次手術率[8]均高于正常髂動脈的病變，其原因是髂總動脈的擴張造成支架與血管壁間出現滲漏。⑤ 血管鈣化：當鈣化斑塊位于支架型血管的錨定區域可造成支架不能與自體血管緊密貼合而出現內漏。⑥ 支架型血管直徑選擇錯誤：當支架直徑選擇過小會引起內漏，而支架直徑選擇過大時，支架的人工血管會發生皺褶，在皺褶間隙內可能形成內漏。⑦ 其他：支架的順應性較差，與血管壁貼合不嚴。值得注意的是，上述因素常常多項同時存在，腔內治療時應當綜合考慮并融入到整個治療計劃中。
3 Ⅰ b 型內漏的預防和治療措施
3.1 球囊擴張
應用順應性或非順應性球囊對錨定區進行擴張是最簡易的處理方法[3]，能夠使人工血管與自體血管壁更加充分地接觸，還可將動脈硬化斑塊向外膜擴張，從而減少內漏。擴張的過程中注意盡量避免對正常血管壁進行過度擴張，防止出現夾層或血管破裂出血。
3.2 球擴式支架
血管腔內釘（endostaples）為預防Ⅰ a 型內漏提供了新的治療方法[9]，其原理是加固人工血管與自體血管壁的貼合，最大程度地利用有限的瘤頸。治療Ⅰ b 型內漏可采用球囊式支架來達到類似效果。球擴式支架定位準確，支撐力強，能夠使人工血管與自體動脈緊密地固定，糾正由于人工血管皺褶、髂動脈成角引起的內漏，同時還可預防支架內閉塞。
3.3 髂動脈延長支架
由于支架直徑選擇過小或髂動脈后期出現擴張而引起的Ⅰ b 型內漏，如果髂總動脈還有足夠的長度，還可以在原支架遠端直接再接一節合適直徑的延長支架，否則支架需要跨越髂內動脈延長至髂外動脈。為了預防髂內動脈返血引起的Ⅱ型內漏，通常要先將髂內動脈予以栓塞，這種技術是臨床上最常用的方法，操作較為簡便，效果確切。但破壞髂內動脈可能會引起相關的并發癥，包括臀肌跛行、臀肌壞死、陽痿、結腸缺血甚至壞死、截癱等[10]。栓塞一側髂內動脈臀肌跛行的發生率約為 28%，陽痿發生率約為 17%，栓塞雙側髂內動脈發生率更高[11]。臀肌跛行癥狀可能會逐漸消失，但一半以上的患者在 EVAR 后 1 年仍有癥狀，部分患者癥狀長期存在[12]，但像結腸缺血壞死和截癱這類嚴重的并發癥發生率比較低，約為 1%[13]。為了降低并發癥發生率，栓塞前需要評估對側髂內動脈的通暢性、髂內動脈與股深動脈等的側支開放情況，另外盡量栓塞主干，以保留各分支動脈間的溝通，除非合并髂內動脈瘤，需要逐一栓塞分支和主干。
3.4 “喇叭口”支架
對于腹主動脈瘤合并髂總動脈擴張的患者（髂總動脈直徑≤25 mm），為了保留髂內動脈和降低因支架植入直徑較細的髂外動脈引起的髂分支支架閉塞的并發癥[14]，遠端為“喇叭口”形狀的髂分支支架目前已被越來越多地應用于臨床，目前“喇叭口”直徑最大為 28 mm[15]。應用這種支架很重要的一點就是要準確定位髂內動脈，常用的定位方法包括：① 路圖法（road map）：多數血管造影機具備此功能，臨床應用最普遍。應當注意的是定位髂內動脈應選擇好 X 射線透照角度。通常確認左髂內動脈開口需要一定右前斜位的透照角度，而確認右髂內動脈開口需要一定左前斜位的透照角度。這種操作主要是為了避免因透照角度的不合理而造成的髂內和髂外動脈起始段的重疊導致髂內動脈開口的誤判。② 鈣化標記法：如果髂內動脈開口有透視下可見的明顯的鈣化斑塊可作為良好的定位標記，因為這些斑塊會隨血管的移動而移動。③ 骨性或體外標記法：可利用骶髂骨的骨性標志物或體外標志物來定位髂內動脈開口，應當注意這種方法容易受血管移位的影響。④ 術中造影法：即在預保留的髂內動脈一側股動脈另外穿刺將 4F 多功能導管放置在髂內開口水平，在支架型血管釋放前隨時通過該導管造影檢查髂內動脈開口的位置。但在髂股動脈有嚴重狹窄的患者這根導管將增加輸送器通過的難度。“喇叭口”支架的原理是將擴張的髂總動脈當作錨定區，其潛在的風險是髂總動脈如果持續擴張將會出現Ⅰ b 型內漏。Torsello 等[16]報道平均隨訪 56.5 個月，Ⅰ b 型內漏發生率為 2.2%（2/89）；Wang 等[17]報道平均隨訪 38 個月，Ⅰ b 型內漏發生率為 14.2%（16/113），而且不同品牌的支架產品間存在差異，與支架的順應性和支撐力相關。因此，“喇叭口”支架更適用于高齡、高手術風險的患者，較年輕的患者髂動脈分叉支架將是首選。
3.5 髂動脈分叉支架
由于亞洲人的髂總動脈平均長度為 25～30 mm，而白種人平均長度為 50～60 mm[18]，因此，我國患者 EVAR 中更多地涉及髂內動脈問題。與其他技術相比，髂動脈分叉支架在恢復髂動脈解剖形態及避免Ⅰ b 型內漏發生上較為理想，而且技術成功率和遠期通暢率高[19-21]。目前國際上常用的髂動脈分叉支架包括 Iliac Bifurcation Device（COOK 公司，澳大利亞）、Iliac Branch Endoprosthesis（GORE 公司，美國）、E-liac Stent Graft System（JOTEC 公司，德國）等，但目前均未在國內上市，因此國內相關應用經驗較少。國內深圳先健公司生產的髂動脈分叉支架臨床試驗已經完成，這種支架針對國人的髂動脈進行設計，產品型號覆蓋面廣，很快將在臨床上推廣應用。
3.6 其他
“三明治”技術[22]、自行縫制的“分支支架”[23]、“翻山煙囪”技術[24]等均可以在保留髂內動脈的同時延長遠端錨定區的長度，可以根據具體情況進行選擇。另外，經腹膜外行髂動脈捆綁環縮術也可以在一些特殊病例中應用。
4 內漏的隨訪方式
觀察有無術后內漏是 EVAR 后隨診工作的重要組成部分。血管超聲是 EVAR 后隨診發現內漏無創、有效及可靠的方法，不僅能觀察瘤腔內有無活動血流，同時對漏血部位的觀察和流速、流量及容量變化的測量有很大幫助。超聲造影檢查對于一些隱匿的內漏有很大優勢。CT 血管造影也是診斷內漏的常用方法，薄層 CT 及三維重建常能提示漏血部位，同時對血管壁的變化、血栓形成狀況、瘤體直徑的測量等多方面均能提供準確信息，對指導內漏的修復也有重要作用，其缺點是造影劑用量較大，腎功能不全者受到一定限制。磁共振血管成像是診斷內漏的另一種可靠手段，常能提供與 CT 血管造影相同的信息并避免了應用大量造影劑的缺點。但當患者術中應用了磁性金屬支架或鋼圈則嚴重影響檢查結果，這種狀況被認為是磁共振血管成像檢查的禁忌。數字減影血管造影及腔內血管超聲同樣是診斷內漏的可靠方法，因系有創檢查，除非必須的情況下一般不作為EVAR后隨診常規手段。
5 小結
內漏的防治要貫穿于整個 EVAR 治療與隨訪過程中，術者在設計手術方案時，既要考慮手術早期的有效性，還有考慮移植物的長期穩定性，爭取術中一期消除Ⅰ型和Ⅲ型內漏，術后要根據患者術中情況制定隨訪計劃，出現新發內漏要仔細分析，采取適當的措施進行處理，這樣才能取得較好的治療效果。另外，繼續提高支架產品的綜合性能仍是長期而艱巨的工作。