普胸外科手術質量控制涉及醫療機構的資質和設備技術條件、術前診斷評估、外科手術、術后管理、術后病理學診斷及隨訪等諸多環節。普胸外科手術質量標準應具備循證醫學證據、有具體明確的標準和要求且能符合普遍適用的原則。精細化管理是普胸外科手術質量控制的核心理念之一，應嚴格遵循胸外科診療指南要求，建立標準臨床路徑的精細化管理制度，明確臨床路徑中各關鍵環節的質量標準，健全自我評價與監督檢查相結合的臨床質量控制體系。
引用本文： 謝冬, 陳昶, 姜格寧. 普胸外科手術質量控制與評估體系. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 8-15. doi: 10.7507/1007-4848.201809053 復制
普胸外科手術是外科領域內較為復雜的一類手術，技術要求高，學習曲線相對較長，具有較高的術后并發癥發生率和一定的手術死亡率。胸外科手術質量是影響患者療效的重要因素之一[1]，建立胸外科手術質量評估體系，強化胸外科手術質量控制，是進一步提升我國胸外科診治水平的重要舉措[2-3]。
胸外科手術質量不僅包括手術操作的質量，還包括術前診斷與術前評估，手術指征的把握，手術風險的評估，規范化的手術過程，術后并發癥的控制，圍手術期及術后的宣教與護理以及術后病理學診斷和隨訪等諸多環節。相關質量控制指標可分為結構性指標、過程性指標和結果性指標等。目前，國內普胸外科缺乏有效的質量控制檢查與評估體系。本文擬通過文獻復習，結合上海市肺癌/食管癌外科質量控制標準，初步探討構建胸外科手術質量控制標準。我們將結構性指標規劃為醫療設施的硬件設施，將過程性指標歸納為醫療單位的管理流程，將結果性指標總結為臨床實踐的專業技術。各個胸外科中心在臨床實踐中可能存在分歧，在具體指標評估上不易統一量化，因此我們利用質量控制的各個細分指標建立了分值分配量化體系，以建立便捷可靠的質量控制體系，期望能夠廣泛地應用于胸外科手術質量評估。
我們建立的胸外科（肺癌/食管癌）手術質量控制標準為：總分 100 分，硬件設施 10 分，管理水平 20 分，專業技術水平 70 分（表 1）。
表1
胸外科質量控制分數分配表
1 硬件設施與醫療機構的基本要求（10 分）
1.1 環境、房屋設置（2 分）
（1）術后專用的監護病房或監護床位：開展四級以上胸外科手術需配備包括呼吸機在內的專業監護病房或監護床位（1 分）；
（2）是否有科室專用病例討論、業務學習場所（1 分）。
1.2 必要的設備、器械（2 分）
（1）配備胸腔鏡、縱隔鏡、纖維支氣管鏡、超聲支氣管鏡、胃鏡、超聲胃鏡設備；開展胸腔鏡手術，需配備胸腔鏡以及腔鏡配套手術器械；開展微創食管癌手術，需配備胸腹腔鏡及相關配套手術器械；開展肺移植需配備心肺體外循環機和體外膜肺氧合（ECMO）等設備[4]（1 分）；
（2）專業的監護搶救設備：高規格的麻醉監護儀，具備術中監測有創動脈血壓，二氧化碳分壓，動脈血氣分析的能力；手術室，監護室配備床旁除顫儀（1 分）。
1.3 必要的輔助科室（2 分）
（1）有內窺鏡科、麻醉科、病理科、放射科和手術室等相關輔助科室（1 分）；
（2）有開展術中快速冰凍病理診斷的條件，有輸血保障和相關的設備和設施，具有全身或局部并發癥的綜合搶救和處理能力（1 分）。
1.4 管理維護（1 分）
（1）相關器械、設備可用，并且狀況良好（0.5 分）；
（2）記錄器械、設備的使用日期、人員（0.5 分）。
1.5 信息系統建設（3 分）
（1）建立電子病例、醫囑系統（0.5 分）；
（2）建立醫學影像信息系統（0.5 分）；
（3）建立隨訪數據庫，專人負責隨訪：隨訪是了解患者術后狀況、評價手術遠期療效的唯一手段，標準如下：設立規范化隨訪制度，有固定的隨訪人員，建立統一管理的數據庫，臨床遠期隨訪率達到 80%（2 分）。
2 管理水平（20 分）
2.1 規章制度、工作流程（10 分）
（1）規范的術前討論制度（2 分）；（2）規范的多學科會診制度（2 分）；（3）規范的手術指征監察制度（行政主任審核，1 分）；（4）規范的重大并發癥討論制度（1 分）；規范的疑難或死亡病例討論制度（2 分）；重大或危重手術報備醫務科（1 分）；非計劃再次手術和急診手術，術前討論或行政主任審核（1 分）。
2.2 各種運行記錄完整性（2 分）
（1）術前討論，手術記錄，術后病程記錄，輸血記錄，搶救記錄，抗生素使用記錄及時完整（1 分）；疑難危重，以及死亡病例討論記錄及時完整（1 分）。
2.3 人員結構、資質、職責（3 分）
（1）醫務人員結構，年齡組成是否合理（1 分）；（2）帶組醫師資質是否達標：胸外科或胸心外科醫師[5-7]（1 分）；① 取得《醫師執業證書》，執業范圍為胸外科專業，并在本醫療機構注冊的在職醫師；② 有 5 年以上胸外科臨床診療工作經驗，并擔任主治醫師專業技術職務 3 年以上；③ 須了解各種術式的治療原理和操作準則，經系統指導、培訓獲得資質后，方可獨立施行手術；④ 開展胸腔鏡微創手術者，需接受胸腔鏡微創手術資質培訓。（3）是否有相關 ICU 監護醫護人員配備（1 分）。
2.4 技術準入與術中會診制度（3 分）
是否按國家衛計委的手術分級建立手術資格考核制度（3 分），有效手術資格考核是保證手術安全有效的前提（本手術分級根據國家衛計委手術分級管理目錄細化調整）。
一級手術：普通常見的基本手術，如：淋巴結活檢，胸腔閉式引流等；二級手術：中級手術，如：肺及胸膜活檢、大皰切除修補、縱隔鏡淋巴結活檢，胸壁開窗等；三級手術：普通大手術，如：肺楔形切除、肺葉切除（包括胸腔鏡手術）、全肺切除、縱隔腫瘤、賁門及食管手術，膈肌切除重建，胸壁切除重建等；四級手術：疑難急重癥大手術，特大、致殘性手術，如：大咯血急癥手術，肺移植，氣管隆凸、支氣管、血管成形/袖式手術，左心房部分切除，胸骨切除重建，胸膜全肺切除，惡性縱隔腫瘤（涉及大血管置換），肺上溝瘤，賁門及食管癌手術（二次手術或結腸代食道）等。
低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術；高年資住院醫師：熟練掌握一級手術，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。低年資主治醫師：在上級醫師指導下，熟悉并逐步掌握二級手術；高年資主治醫師：掌握二級手術，在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。低年資副主任醫師：掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術；高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，獨立完成部分相對簡單的四級手術。主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術或重大探索性科研項目手術（新型手術需報備醫院倫理委員會審批通過后，方可施行）[8]。
經各組主診醫師簽字認可，主治醫師可完成胸外科一級、二級以下手術，但本組主診醫師對其醫療質量負全部責任；受聘為副主任醫師級別的主診醫師，在完成科室認可的各級手術中，如手術時間>4 h、術中出血量>2 000 ml，需無條件請科室受聘的正主任醫師指導或上臺協助手術；受聘為正主任醫師級別的主診醫師，在完成科室認可的各級手術中，如手術時間>6 h、術中出血量>4 000 ml，需無條件報請科室主任，同時報告醫務科；術中臨時更改手術方案（開胸探查或擴大切除范圍），需科內正高主任醫師協助判斷。
2.5 醫療質量內部控制與評估反饋（2 分）
醫院或科室具有完備的手術質量內部評估體系，包括各手術組的手術數量，不同分級手術例數，非計劃再次手術率，圍術期死亡率，7 d 再入院率，重大并發癥發生率，輸血>800 ml 患者占比率，平均住院日，術后平均住院日等（2 分）。
3 專業技術水平（70 分）
為保證手術療效和安全性，應把握手術適應證，合理選擇手術方式，嚴格遵循無菌和無瘤原則，強調解剖精細化，減少意外損傷和術中出血，注重手術徹底性的同時，力爭將手術創傷控制到最低水平。同時應強化圍手術期管理，重視術后并發癥的預防和處理，全面提高手術治療質量。
3.1 單病種、臨床路徑（2 分）
（1）建立胸外科常見疾病的臨床路徑[9-10]（1 分）；（2）進入臨床路徑比例達標（1 分）。
3.2 術前檢查及臨床分期
3.2.1 肺癌的術前檢查及臨床分期 [11 -12 ]（19 分）
（1）術前常規檢查（心電圖/肺功能/動脈血氣分析/肝腎功能/凝血）（5 分）；（2）支氣管鏡檢查（直徑≤2 cm 的外周型磨玻璃結節可不做）（2 分）。
（3）頭顱 MRI 或 CT/腹部 B 超/胸部 CT 增強/骨 ECT 檢查（≤2 cm 純磨玻璃結節可僅做胸部 CT，可不做頭顱 MRI 及骨 ECT 檢查）[13]（8 分）。
（4）疑似 N2 或 N3 需行胸部 CT 增強/E-BUS/縱隔鏡進行術前分期評估，術前多站多組 N2 淋巴結陽性者不推薦直接手術，可選擇新輔助治療后再評估（2 分）。
（5）有內科基礎疾病患者術前進行針對性檢查，處理；有其他重大器官功能衰竭者，需請相關專科會診（2 分）。
3.2.2 食管癌的術前檢查及臨床分期（19 分）
（1）術前常規檢查（心電圖/肺功能/動脈血氣分析/肝腎功能/凝血）（5 分）；（2）食管鏡檢查組織病理學確診（2 分）；（3）胃鏡或上消化道鋇餐，或下消化道造影評估代食道器官的功能（2 分）；（4）胸部、腹部增強 CT、彩超、頸部 B 超評估遠處轉移，必要時行頭顱 MRI、骨掃描或 PET/CT 檢查（6 分）；（5）可疑氣管/支氣管受侵患者需行支氣管鏡檢查（2 分），所有食管癌患者術前均建議行超聲內鏡檢查；（6）有內科基礎疾病患者術前進行針對性檢查、處理；有其他重大器官功能衰竭者，需請相關專科會診（2 分）。
3.3 標準治療
3.3.1 肺癌的標準治療（20 分）
（1）至少清掃 3 組縱隔淋巴結（術中冰凍為 AIS/MIA 可不做）[14]（6 分）；（2）術中支氣管殘端常規送冰凍切片組織病理學檢查[15]（10 分）；（3）術中規范使用抗生素（2 分）；（4）術后規范使用抗生素（2 分）。
3.3.2 食管癌的標準治療（20 分）
（1）中胸段食管癌患者右胸徑路比例不低于 50%（4 分）；（2）局部進展期食管癌需行新輔助治療（2 分）；（3）淋巴結清掃個數不應少于 15 個[16]（2 分）（NCCN 指南建議未接受過新輔助治療的患者至少清掃 15 枚淋巴結）；（4）淋巴結清掃范圍至少包括胸、腹部并加以區分（4 分）；（5）術后使用腸內營養比例不應低于 30%（4 分）；（6）術中規范使用抗生素（2 分）；（7）術后規范使用抗生素（2 分）
3.4 定期組織三基培訓考核（1 分）
3.5 病史質量（5 分）
（1）病史及病程記錄規范、及時（1 分）；（2）重大并發癥討論記錄規范、及時（1 分）；（3）術后涉及其他系統重大并發癥有完善會診記錄（1 分）；（4）ICU 病程記錄及交接班記錄規范（1 分）；（5）明確 TNM 分期診斷（1 分）。
3.6 手術質量和手術安全
3.6.1 肺癌手術質量和手術安全 [17 ]（10 分）
（1）術前病理或細胞確診率不低于 30%（2 分）；（2）剖胸探查手術所占比例不超過 5%（2 分）；（3）姑息性肺切除所占比例不超過 5%（2 分）；（4）Ⅰ期肺癌患者胸腔鏡肺葉切除率不低于 50%[17-18]（1 分）；（5）手術前后診斷符合率不低于 90%（1 分）；（6）住院期間輸血率不超過 10%（2 分）。
3.6.2 食管癌手術質量和手術安全（10 分）
（1）開胸探查手術所占比例不超過 5%（4 分）；（2）姑息性食管切除所占比例不超過 10%（3 分）；（3）食管癌開展微創手術的比例不少于 30%（1 分）；（4）住院期間輸血率不超過 40%（2 分）。
3.7 術后死亡率和并發癥發生率
3.7.1 肺癌術后死亡率和并發癥發生率（8 分）
（1）圍手術期死亡率不超過 1%（2 分）；（2）非計劃再次手術率不超過 1%（2 分）；（3）手術相關重大并發癥不超過 10%（2 分）；（4）切口 I 期愈合率不低于 95%（1 分）；（5）院內感染發生率不超過 5%（1 分）。
3.7.2 食管癌術后死亡率和并發癥發生率（8 分）
（1）圍手術期死亡率不超過 1%（2 分）；（2）非計劃再次手術率不超過 2%（2 分）；（3）手術相關重大并發癥不超過 20%（2 分）；（4）切口Ⅰ期愈合率不低于 90%（1 分）；（5）院內感染發生率不超過 5%（1 分）。
3.8 術后住院日
3.8.1 肺癌術后住院日（2 分）
（1）肺葉/肺段切除術后平均住院時間不超過 10 d（1 分）；（2）全肺或袖式切除術后平均住院時間不超過 15 d（0.5 分）；（3）重大、特殊手術術后平均住院時間不超過 18 d[19]（0.5 分）。
3.8.2 食管癌術后住院日（2 分）
食管癌切除術后平均住院日不應超過 14 d。
3.9 病理質量控制（2 分）
（1）病理質量應包括：術中冰凍應提示病灶的良惡性，肺腺癌亞型應區分原位腺癌，微浸潤腺癌，以及浸潤性腺癌；標本大體檢查應包括腫瘤部位、大小、大體類型、肉眼可見浸潤深度、上下切緣與腫瘤邊緣的距離；病理學診斷結果，包括腫瘤組織學分型、分化程度、浸潤深度、切緣是否有癌累及、脈管和神經有無癌浸潤以及檢出淋巴結數目和轉移淋巴結數目等（肺腺癌診斷中應包括肺腺癌的亞型，如果是浸潤型肺腺癌，應包括各種亞型的分類及比例，以及是否合并 STAS 等危險因素）（1 分）。
（2）術中冰凍與最終石蠟病理結果的一致率應高于 95%；腫瘤基因檢測或免疫相關指標檢測有助于指導靶向治療或免疫治療，有條件的單位應予檢測（1 分）。
4 其他管理要求
（1）開展臨床專項技術 開展胸外科臨床專項技術：胸腔鏡肺手術、胸腹腔鏡食管手術、縱隔鏡手術、超聲支氣管鏡手術、氣管鏡/食管鏡介入治療。
（2）建立手術器械和耗材登記制度，保證器械和耗材來源可追溯。在患者住院病歷中部分留存手術器械、耗材條形碼或者其他合格證明文件。
（3）不得違規重復使用一次性手術器械及耗材。
5 國內外胸外科質量控制對比
普胸外科的疾病多存在手術復雜、創傷大、術前準確評估困難、并發癥發生率相對較高的問題。國外歐洲胸心外科學會以及美國胸心外科學會，依靠開展建立大規模的數據庫，包括歐洲胸外科醫師協會數據庫（ESTS 數據庫）以及美國 NCDB 數據庫，依靠數據庫完成各個中心的質量控制[20-21]。歐洲胸心外科學會建立了一套肺癌手術評估體系來評估其成員醫院的胸外科質量控制水平，為符合胸外科手術資質的醫院頒發鑒定。他們邀請為 ESTS 數據庫提供數據的醫院參與評估，并從術前、術中和術后三個不同方面選取參與中心兩年內提供的數據，來計算受訪中心的綜合性能評分（composite performance score， CPS）。對于 CPS 達到要求的單位，ESTS 將委托外部監管公司和一位指定的胸外科醫生訪問申請鑒定的中心，并對該中心的醫生資質、院內診斷輔助科室、手術室設置、重癥監護、急診單元、出院患者護理、單位手術量等方面進行評估并出具報告。ESTS 數據庫委員會審閱報告并認定申請單位合格后，將在 ESTS 年會匯報，官方網站及年度報告中公布資質合格名單。合格單位可以參與或者申請基于 ESTS 數據庫的高質量科研項目。經審核合格的單位每 36 個月需重新審核[22-23]。
與之相似的是，美國胸心外科協會建立了普胸外科手術數據庫（STS GTSD Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database）。該數據庫收錄全美 44 個洲的 274 家機構自愿提供的數據，選取胸外科最具代表性的肺葉切除術共 20 657 例為評估標準，依據美國癌癥聯合會（AJCC American Joint Committee on Cancer）發布的肺癌切除術風險模型為參與的機構計算綜合性能評分。STS 計算評分結果的 95% 可信區間，以此為依據將參評機構分為低于預期、等于預期和高于預期三級。參評機構的食管癌切除術也按照同樣的方法進行了評級。STS 同時致力于將該評級體系納入美國國家質量研討會（National Quality Forum），并同時增加提供數據的單位，以建立全美統一的質量控制體系[24]。
國內在這方面工作起步晚，國家和行業學會的行政與專業學術管理還未形成規范。國外的經驗和成果難以簡單地為我所用。胸外科質量控制的相關報道相對較少。成都市成立了胸外科醫療質量控制中心，對市內二級甲等及以上公立醫療機構進行質量評估。建立了中心-區域-地方的協作網絡。收集質量控制相關數據，編寫《質控手冊》，并建立單病種臨床路徑，引入大數據管理，指導成員醫院的質量控制工作[25]。上海市胸外科協會對此做出了探索，依托上海市胸心外科臨床質量控制中心，結合上海肺科醫院的臨床工作經驗，討論制定了上海市肺癌/食管癌外科診療質量控制標準，從硬件設施、管理水平和專業技術水平等對質量控制的詳細內容進行了規范，為上海市胸外科手術的標準質量控制提供了依據。
6 現狀與展望
建立并做好胸外科質量控制是一個系統工程，必須在完整數據評價分析基礎上，形成完整的術前、術中、術后評估，計劃和實施的規范，根據醫療實踐動態調整質量控制標準，健全自我評價與監督檢查相結合的臨床質量控制體系。建立健全死亡事件與圍手術期并發癥的追責體系；建立“國家-省級-醫院”的三級質量控制體系與雙向聯絡合作機制。組建專家委員會與專業質量控制工作隊伍，質量控制專家組定期進行胸外科手術質量督查和考核，針對發現的問題給予建議并要求整改。未來應強化胸外科規范化專科培訓，逐步健全胸外科手術準入制度，建立標準臨床路徑，明確臨床路徑中各關鍵環節的質量標準，最終方可切實提高我國胸外科診療的整體水平。
普胸外科手術是外科領域內較為復雜的一類手術，技術要求高，學習曲線相對較長，具有較高的術后并發癥發生率和一定的手術死亡率。胸外科手術質量是影響患者療效的重要因素之一[1]，建立胸外科手術質量評估體系，強化胸外科手術質量控制，是進一步提升我國胸外科診治水平的重要舉措[2-3]。
胸外科手術質量不僅包括手術操作的質量，還包括術前診斷與術前評估，手術指征的把握，手術風險的評估，規范化的手術過程，術后并發癥的控制，圍手術期及術后的宣教與護理以及術后病理學診斷和隨訪等諸多環節。相關質量控制指標可分為結構性指標、過程性指標和結果性指標等。目前，國內普胸外科缺乏有效的質量控制檢查與評估體系。本文擬通過文獻復習，結合上海市肺癌/食管癌外科質量控制標準，初步探討構建胸外科手術質量控制標準。我們將結構性指標規劃為醫療設施的硬件設施，將過程性指標歸納為醫療單位的管理流程，將結果性指標總結為臨床實踐的專業技術。各個胸外科中心在臨床實踐中可能存在分歧，在具體指標評估上不易統一量化，因此我們利用質量控制的各個細分指標建立了分值分配量化體系，以建立便捷可靠的質量控制體系，期望能夠廣泛地應用于胸外科手術質量評估。
我們建立的胸外科（肺癌/食管癌）手術質量控制標準為：總分 100 分，硬件設施 10 分，管理水平 20 分，專業技術水平 70 分（表 1）。
表1
胸外科質量控制分數分配表
1 硬件設施與醫療機構的基本要求（10 分）
1.1 環境、房屋設置（2 分）
（1）術后專用的監護病房或監護床位：開展四級以上胸外科手術需配備包括呼吸機在內的專業監護病房或監護床位（1 分）；
（2）是否有科室專用病例討論、業務學習場所（1 分）。
1.2 必要的設備、器械（2 分）
（1）配備胸腔鏡、縱隔鏡、纖維支氣管鏡、超聲支氣管鏡、胃鏡、超聲胃鏡設備；開展胸腔鏡手術，需配備胸腔鏡以及腔鏡配套手術器械；開展微創食管癌手術，需配備胸腹腔鏡及相關配套手術器械；開展肺移植需配備心肺體外循環機和體外膜肺氧合（ECMO）等設備[4]（1 分）；
（2）專業的監護搶救設備：高規格的麻醉監護儀，具備術中監測有創動脈血壓，二氧化碳分壓，動脈血氣分析的能力；手術室，監護室配備床旁除顫儀（1 分）。
1.3 必要的輔助科室（2 分）
（1）有內窺鏡科、麻醉科、病理科、放射科和手術室等相關輔助科室（1 分）；
（2）有開展術中快速冰凍病理診斷的條件，有輸血保障和相關的設備和設施，具有全身或局部并發癥的綜合搶救和處理能力（1 分）。
1.4 管理維護（1 分）
（1）相關器械、設備可用，并且狀況良好（0.5 分）；
（2）記錄器械、設備的使用日期、人員（0.5 分）。
1.5 信息系統建設（3 分）
（1）建立電子病例、醫囑系統（0.5 分）；
（2）建立醫學影像信息系統（0.5 分）；
（3）建立隨訪數據庫，專人負責隨訪：隨訪是了解患者術后狀況、評價手術遠期療效的唯一手段，標準如下：設立規范化隨訪制度，有固定的隨訪人員，建立統一管理的數據庫，臨床遠期隨訪率達到 80%（2 分）。
2 管理水平（20 分）
2.1 規章制度、工作流程（10 分）
（1）規范的術前討論制度（2 分）；（2）規范的多學科會診制度（2 分）；（3）規范的手術指征監察制度（行政主任審核，1 分）；（4）規范的重大并發癥討論制度（1 分）；規范的疑難或死亡病例討論制度（2 分）；重大或危重手術報備醫務科（1 分）；非計劃再次手術和急診手術，術前討論或行政主任審核（1 分）。
2.2 各種運行記錄完整性（2 分）
（1）術前討論，手術記錄，術后病程記錄，輸血記錄，搶救記錄，抗生素使用記錄及時完整（1 分）；疑難危重，以及死亡病例討論記錄及時完整（1 分）。
2.3 人員結構、資質、職責（3 分）
（1）醫務人員結構，年齡組成是否合理（1 分）；（2）帶組醫師資質是否達標：胸外科或胸心外科醫師[5-7]（1 分）；① 取得《醫師執業證書》，執業范圍為胸外科專業，并在本醫療機構注冊的在職醫師；② 有 5 年以上胸外科臨床診療工作經驗，并擔任主治醫師專業技術職務 3 年以上；③ 須了解各種術式的治療原理和操作準則，經系統指導、培訓獲得資質后，方可獨立施行手術；④ 開展胸腔鏡微創手術者，需接受胸腔鏡微創手術資質培訓。（3）是否有相關 ICU 監護醫護人員配備（1 分）。
2.4 技術準入與術中會診制度（3 分）
是否按國家衛計委的手術分級建立手術資格考核制度（3 分），有效手術資格考核是保證手術安全有效的前提（本手術分級根據國家衛計委手術分級管理目錄細化調整）。
一級手術：普通常見的基本手術，如：淋巴結活檢，胸腔閉式引流等；二級手術：中級手術，如：肺及胸膜活檢、大皰切除修補、縱隔鏡淋巴結活檢，胸壁開窗等；三級手術：普通大手術，如：肺楔形切除、肺葉切除（包括胸腔鏡手術）、全肺切除、縱隔腫瘤、賁門及食管手術，膈肌切除重建，胸壁切除重建等；四級手術：疑難急重癥大手術，特大、致殘性手術，如：大咯血急癥手術，肺移植，氣管隆凸、支氣管、血管成形/袖式手術，左心房部分切除，胸骨切除重建，胸膜全肺切除，惡性縱隔腫瘤（涉及大血管置換），肺上溝瘤，賁門及食管癌手術（二次手術或結腸代食道）等。
低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術；高年資住院醫師：熟練掌握一級手術，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。低年資主治醫師：在上級醫師指導下，熟悉并逐步掌握二級手術；高年資主治醫師：掌握二級手術，在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。低年資副主任醫師：掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術；高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，獨立完成部分相對簡單的四級手術。主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術或重大探索性科研項目手術（新型手術需報備醫院倫理委員會審批通過后，方可施行）[8]。
經各組主診醫師簽字認可，主治醫師可完成胸外科一級、二級以下手術，但本組主診醫師對其醫療質量負全部責任；受聘為副主任醫師級別的主診醫師，在完成科室認可的各級手術中，如手術時間>4 h、術中出血量>2 000 ml，需無條件請科室受聘的正主任醫師指導或上臺協助手術；受聘為正主任醫師級別的主診醫師，在完成科室認可的各級手術中，如手術時間>6 h、術中出血量>4 000 ml，需無條件報請科室主任，同時報告醫務科；術中臨時更改手術方案（開胸探查或擴大切除范圍），需科內正高主任醫師協助判斷。
2.5 醫療質量內部控制與評估反饋（2 分）
醫院或科室具有完備的手術質量內部評估體系，包括各手術組的手術數量，不同分級手術例數，非計劃再次手術率，圍術期死亡率，7 d 再入院率，重大并發癥發生率，輸血>800 ml 患者占比率，平均住院日，術后平均住院日等（2 分）。
3 專業技術水平（70 分）
為保證手術療效和安全性，應把握手術適應證，合理選擇手術方式，嚴格遵循無菌和無瘤原則，強調解剖精細化，減少意外損傷和術中出血，注重手術徹底性的同時，力爭將手術創傷控制到最低水平。同時應強化圍手術期管理，重視術后并發癥的預防和處理，全面提高手術治療質量。
3.1 單病種、臨床路徑（2 分）
（1）建立胸外科常見疾病的臨床路徑[9-10]（1 分）；（2）進入臨床路徑比例達標（1 分）。
3.2 術前檢查及臨床分期
3.2.1 肺癌的術前檢查及臨床分期 [11 -12 ]（19 分）
（1）術前常規檢查（心電圖/肺功能/動脈血氣分析/肝腎功能/凝血）（5 分）；（2）支氣管鏡檢查（直徑≤2 cm 的外周型磨玻璃結節可不做）（2 分）。
（3）頭顱 MRI 或 CT/腹部 B 超/胸部 CT 增強/骨 ECT 檢查（≤2 cm 純磨玻璃結節可僅做胸部 CT，可不做頭顱 MRI 及骨 ECT 檢查）[13]（8 分）。
（4）疑似 N2 或 N3 需行胸部 CT 增強/E-BUS/縱隔鏡進行術前分期評估，術前多站多組 N2 淋巴結陽性者不推薦直接手術，可選擇新輔助治療后再評估（2 分）。
（5）有內科基礎疾病患者術前進行針對性檢查，處理；有其他重大器官功能衰竭者，需請相關專科會診（2 分）。
3.2.2 食管癌的術前檢查及臨床分期（19 分）
（1）術前常規檢查（心電圖/肺功能/動脈血氣分析/肝腎功能/凝血）（5 分）；（2）食管鏡檢查組織病理學確診（2 分）；（3）胃鏡或上消化道鋇餐，或下消化道造影評估代食道器官的功能（2 分）；（4）胸部、腹部增強 CT、彩超、頸部 B 超評估遠處轉移，必要時行頭顱 MRI、骨掃描或 PET/CT 檢查（6 分）；（5）可疑氣管/支氣管受侵患者需行支氣管鏡檢查（2 分），所有食管癌患者術前均建議行超聲內鏡檢查；（6）有內科基礎疾病患者術前進行針對性檢查、處理；有其他重大器官功能衰竭者，需請相關專科會診（2 分）。
3.3 標準治療
3.3.1 肺癌的標準治療（20 分）
（1）至少清掃 3 組縱隔淋巴結（術中冰凍為 AIS/MIA 可不做）[14]（6 分）；（2）術中支氣管殘端常規送冰凍切片組織病理學檢查[15]（10 分）；（3）術中規范使用抗生素（2 分）；（4）術后規范使用抗生素（2 分）。
3.3.2 食管癌的標準治療（20 分）
（1）中胸段食管癌患者右胸徑路比例不低于 50%（4 分）；（2）局部進展期食管癌需行新輔助治療（2 分）；（3）淋巴結清掃個數不應少于 15 個[16]（2 分）（NCCN 指南建議未接受過新輔助治療的患者至少清掃 15 枚淋巴結）；（4）淋巴結清掃范圍至少包括胸、腹部并加以區分（4 分）；（5）術后使用腸內營養比例不應低于 30%（4 分）；（6）術中規范使用抗生素（2 分）；（7）術后規范使用抗生素（2 分）
3.4 定期組織三基培訓考核（1 分）
3.5 病史質量（5 分）
（1）病史及病程記錄規范、及時（1 分）；（2）重大并發癥討論記錄規范、及時（1 分）；（3）術后涉及其他系統重大并發癥有完善會診記錄（1 分）；（4）ICU 病程記錄及交接班記錄規范（1 分）；（5）明確 TNM 分期診斷（1 分）。
3.6 手術質量和手術安全
3.6.1 肺癌手術質量和手術安全 [17 ]（10 分）
（1）術前病理或細胞確診率不低于 30%（2 分）；（2）剖胸探查手術所占比例不超過 5%（2 分）；（3）姑息性肺切除所占比例不超過 5%（2 分）；（4）Ⅰ期肺癌患者胸腔鏡肺葉切除率不低于 50%[17-18]（1 分）；（5）手術前后診斷符合率不低于 90%（1 分）；（6）住院期間輸血率不超過 10%（2 分）。
3.6.2 食管癌手術質量和手術安全（10 分）
（1）開胸探查手術所占比例不超過 5%（4 分）；（2）姑息性食管切除所占比例不超過 10%（3 分）；（3）食管癌開展微創手術的比例不少于 30%（1 分）；（4）住院期間輸血率不超過 40%（2 分）。
3.7 術后死亡率和并發癥發生率
3.7.1 肺癌術后死亡率和并發癥發生率（8 分）
（1）圍手術期死亡率不超過 1%（2 分）；（2）非計劃再次手術率不超過 1%（2 分）；（3）手術相關重大并發癥不超過 10%（2 分）；（4）切口 I 期愈合率不低于 95%（1 分）；（5）院內感染發生率不超過 5%（1 分）。
3.7.2 食管癌術后死亡率和并發癥發生率（8 分）
（1）圍手術期死亡率不超過 1%（2 分）；（2）非計劃再次手術率不超過 2%（2 分）；（3）手術相關重大并發癥不超過 20%（2 分）；（4）切口Ⅰ期愈合率不低于 90%（1 分）；（5）院內感染發生率不超過 5%（1 分）。
3.8 術后住院日
3.8.1 肺癌術后住院日（2 分）
（1）肺葉/肺段切除術后平均住院時間不超過 10 d（1 分）；（2）全肺或袖式切除術后平均住院時間不超過 15 d（0.5 分）；（3）重大、特殊手術術后平均住院時間不超過 18 d[19]（0.5 分）。
3.8.2 食管癌術后住院日（2 分）
食管癌切除術后平均住院日不應超過 14 d。
3.9 病理質量控制（2 分）
（1）病理質量應包括：術中冰凍應提示病灶的良惡性，肺腺癌亞型應區分原位腺癌，微浸潤腺癌，以及浸潤性腺癌；標本大體檢查應包括腫瘤部位、大小、大體類型、肉眼可見浸潤深度、上下切緣與腫瘤邊緣的距離；病理學診斷結果，包括腫瘤組織學分型、分化程度、浸潤深度、切緣是否有癌累及、脈管和神經有無癌浸潤以及檢出淋巴結數目和轉移淋巴結數目等（肺腺癌診斷中應包括肺腺癌的亞型，如果是浸潤型肺腺癌，應包括各種亞型的分類及比例，以及是否合并 STAS 等危險因素）（1 分）。
（2）術中冰凍與最終石蠟病理結果的一致率應高于 95%；腫瘤基因檢測或免疫相關指標檢測有助于指導靶向治療或免疫治療，有條件的單位應予檢測（1 分）。
4 其他管理要求
（1）開展臨床專項技術 開展胸外科臨床專項技術：胸腔鏡肺手術、胸腹腔鏡食管手術、縱隔鏡手術、超聲支氣管鏡手術、氣管鏡/食管鏡介入治療。
（2）建立手術器械和耗材登記制度，保證器械和耗材來源可追溯。在患者住院病歷中部分留存手術器械、耗材條形碼或者其他合格證明文件。
（3）不得違規重復使用一次性手術器械及耗材。
5 國內外胸外科質量控制對比
普胸外科的疾病多存在手術復雜、創傷大、術前準確評估困難、并發癥發生率相對較高的問題。國外歐洲胸心外科學會以及美國胸心外科學會，依靠開展建立大規模的數據庫，包括歐洲胸外科醫師協會數據庫（ESTS 數據庫）以及美國 NCDB 數據庫，依靠數據庫完成各個中心的質量控制[20-21]。歐洲胸心外科學會建立了一套肺癌手術評估體系來評估其成員醫院的胸外科質量控制水平，為符合胸外科手術資質的醫院頒發鑒定。他們邀請為 ESTS 數據庫提供數據的醫院參與評估，并從術前、術中和術后三個不同方面選取參與中心兩年內提供的數據，來計算受訪中心的綜合性能評分（composite performance score， CPS）。對于 CPS 達到要求的單位，ESTS 將委托外部監管公司和一位指定的胸外科醫生訪問申請鑒定的中心，并對該中心的醫生資質、院內診斷輔助科室、手術室設置、重癥監護、急診單元、出院患者護理、單位手術量等方面進行評估并出具報告。ESTS 數據庫委員會審閱報告并認定申請單位合格后，將在 ESTS 年會匯報，官方網站及年度報告中公布資質合格名單。合格單位可以參與或者申請基于 ESTS 數據庫的高質量科研項目。經審核合格的單位每 36 個月需重新審核[22-23]。
與之相似的是，美國胸心外科協會建立了普胸外科手術數據庫（STS GTSD Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database）。該數據庫收錄全美 44 個洲的 274 家機構自愿提供的數據，選取胸外科最具代表性的肺葉切除術共 20 657 例為評估標準，依據美國癌癥聯合會（AJCC American Joint Committee on Cancer）發布的肺癌切除術風險模型為參與的機構計算綜合性能評分。STS 計算評分結果的 95% 可信區間，以此為依據將參評機構分為低于預期、等于預期和高于預期三級。參評機構的食管癌切除術也按照同樣的方法進行了評級。STS 同時致力于將該評級體系納入美國國家質量研討會（National Quality Forum），并同時增加提供數據的單位，以建立全美統一的質量控制體系[24]。
國內在這方面工作起步晚，國家和行業學會的行政與專業學術管理還未形成規范。國外的經驗和成果難以簡單地為我所用。胸外科質量控制的相關報道相對較少。成都市成立了胸外科醫療質量控制中心，對市內二級甲等及以上公立醫療機構進行質量評估。建立了中心-區域-地方的協作網絡。收集質量控制相關數據，編寫《質控手冊》，并建立單病種臨床路徑，引入大數據管理，指導成員醫院的質量控制工作[25]。上海市胸外科協會對此做出了探索，依托上海市胸心外科臨床質量控制中心，結合上海肺科醫院的臨床工作經驗，討論制定了上海市肺癌/食管癌外科診療質量控制標準，從硬件設施、管理水平和專業技術水平等對質量控制的詳細內容進行了規范，為上海市胸外科手術的標準質量控制提供了依據。
6 現狀與展望
建立并做好胸外科質量控制是一個系統工程，必須在完整數據評價分析基礎上，形成完整的術前、術中、術后評估，計劃和實施的規范，根據醫療實踐動態調整質量控制標準，健全自我評價與監督檢查相結合的臨床質量控制體系。建立健全死亡事件與圍手術期并發癥的追責體系；建立“國家-省級-醫院”的三級質量控制體系與雙向聯絡合作機制。組建專家委員會與專業質量控制工作隊伍，質量控制專家組定期進行胸外科手術質量督查和考核，針對發現的問題給予建議并要求整改。未來應強化胸外科規范化專科培訓，逐步健全胸外科手術準入制度，建立標準臨床路徑，明確臨床路徑中各關鍵環節的質量標準，最終方可切實提高我國胸外科診療的整體水平。
