引用本文： 章俊彪, 周寄文, 喬立超, 竺平, 楊柏霖. MRI 影像特征與腫瘤距離測量在直腸癌術前評估中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(11): 1384-1388. doi: 10.7507/1007-9424.201805068 復制
直腸癌是發生于距肛緣約 15 cm 腸道內的腫瘤，是癌癥相關死亡的主要原因之一[1]。直腸系膜周圍存在轉移性淋巴結、環周切緣陽性、壁外血管侵犯及腫瘤靠近肛緣是直腸癌局部復發的高危因素[2-3]。準確的術前評估可指導制定恰當的治療方案、判斷預后并降低術后局部復發率。直腸腔內超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）、電子計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）及 MRI 檢查是目前直腸癌術前分期的主要方法。ERUS 對術前 T 分期和 N 分期的準確性高，但對診斷晚期巨大腫瘤的精確度較低[4]。CT 由于軟組織分辨率低，不能很好地顯示腸壁結構，不適合用于判斷 T 分期，但結合正電子發射斷層顯像（positron emission tomography，PET）檢查可用于篩查遠處轉移[5]。高分辨率 MRI 檢查因具備良好的軟組織對比度，以及多功能和多平面成像能力，被推薦為直腸癌術前分期的標準成像方式[6]。現筆者基于直腸癌的 MRI 影像特征，對直腸癌的分期、壁外血管侵犯、環周切緣累及和腫瘤高度的測量進行綜述。
1 直腸癌的 MRI 影像特征
MRI 能很好地呈示腫瘤的類型、位置、大小、侵及腸壁的深度及與直腸系膜筋膜的關系，以用于判斷是否存在壁外血管侵犯和淋巴結轉移。在 T2WI 圖像上，直腸腺癌表現為向腸腔內生長的等信號占位性病變（圖 1a）；在 T2 加權壓脂（T2WI-FS）圖像上，黏液腺癌因黏蛋白而呈高信號（圖 1b）。轉移淋巴結通常顯示為非均質等信號，而黏液腺癌的轉移淋巴結呈高信號。對術前評估為 T1～T3 期的腫瘤患者，可考慮行根治性手術，而對不能行根治術的 T3 或 T4 期腫瘤，累及環周切緣及存在淋巴結轉移的患者應考慮行術前新輔助放化療。
圖1
示直腸癌的 MRI 影像特征
a：T2WI 矢狀位圖像示直腸腺癌向腸腔內生長，腫瘤組織呈等信號（白箭）；b：T2WI-FS 矢狀位圖像示黏液腺癌呈高信號（黑箭），伴部分直腸腺癌成分，呈等信號（白箭）；c：T2WI 橫截面圖像示直腸壁的正常結構，包括內側高信號的黏膜下層（下白箭）和外側低信號的固有肌層（上白箭）；d：T2WI-FS 矢狀位圖像顯示的直腸壁的正常結構，包括內側高信號的黏膜下層（上白箭）和外側低信號的固有肌層（下白箭）；e：T2WI 橫截面圖像示腫瘤侵及黏膜下層，低信號固有肌層未侵及，完整性良好（白箭）；f：T2WI 橫截面圖像示腫瘤侵及固有肌層，直腸系膜脂肪未見明顯等信號腫瘤組織，白箭指示正常固有肌層；g：T2WI 橫截面圖像示腫瘤突破固有肌層（白箭），侵犯直腸系膜脂肪；h：T2WI 橫截面圖像示腫瘤侵及子宮壁，等信號腫瘤組織越過直腸系膜筋膜（右白箭）與子宮壁相連（左白箭）；i：T2WI 橫截面圖像示淋巴結累及，呈不規則邊界和混雜信號（白箭）；j：T2WI 矢狀位圖像示淋巴結累及，呈不規則邊界和混雜信號（白箭）；k：T1WI 橫截面圖像示不規則壁外血管擴張，伴等信號腫瘤影（白箭）；l：T2WI 橫截面圖像示直腸系膜和直腸系膜筋膜（白箭），高信號的直腸系膜脂肪被一層低信號束帶包繞；m：T2WI 橫截面圖像示腫瘤最外層邊界累及直腸系膜筋膜（白箭），黑箭指示正常直腸系膜筋膜；n：T2WI-FS 矢狀位圖像示腫瘤遠端邊緣至肛管直腸環的距離約為 3.8 cm；o：T2WI-FS 矢狀位圖像示肛管直腸環至肛緣的距離約為 4.7 cm；p：T2WI-FS 矢狀位圖像示腫瘤遠端邊緣至肛緣的距離約為 8.5 cm；T：腫瘤；BL：膀胱；R：直腸；PB：恥骨；口：水囊；M：直腸系膜脂肪；V：精囊；U：子宮；P：前列腺；PR：恥骨直腸肌；SC：外括約肌皮下部
1.1 直腸癌的 MRI 分期
1.1.1 T 分期
T 分期是基于原發腫瘤對直腸壁及周圍組織浸潤深度的分期方式。在 T2WI 序列，直腸壁黏膜層呈低信號，黏膜下層為高信號，外側的固有肌層呈低信號；因直腸腔內氣體與低信號黏膜層難以分辨，直腸壁通常顯示為內側高信號的黏膜下層和外側低信號的固有肌層（圖 1c 和圖 1d）。腫瘤不同的累及深度在 MRI 圖像上表現各異。T1 期表現為等信號腫瘤組織侵犯黏膜下層，但未侵及固有肌層（圖 1e）；T2 期表現為固有肌層內見不規則等信號腫瘤組織，但腫瘤沒有延伸到高信號的直腸系膜脂肪（圖 1f）；T3 期表現為等信號腫瘤組織突破固有肌層，侵犯呈高信號的直腸系膜脂肪（圖 1g）。依據腫瘤侵入直腸系膜與固有肌層的垂直距離可將 T3 期分為：T3a 期<1 mm，1 mm≤T3b 期≤5 mm，5 mm<T3c 期≤15 mm，T3d 期>15 mm[7]。腫瘤侵犯直腸系膜>5 mm 患者的預后差，復發率高[8]。T4 期表現為等信號的腫瘤組織侵犯臟層腹膜（T4a 期）或鄰近結構/器官（T4b 期），見圖 1h。Zheng 等[9]的研究顯示，與病理分期相比，MRI 對 T 分期的總精確度為 76.0%。Algebally 等[10]的研究表明，基于 MRI 影像判斷 T 分期的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值分別為 92.8%、88.8%、96.5%、96% 和 90.3%。有研究[11]顯示，MRI 檢查判斷直腸癌 T1～2、T3 及 T4 期的靈敏度分別為 83.3%、83.3% 和 81.0%。Nerad 等[12]認為，MRI 檢查評估 T3 期和 T4 期腫瘤的靈敏度和特異度分別為 72%～91% 和 84%～89%。對 T3c/d 期的直腸癌患者可考慮術前放化療[13]。
1.1.2 N 分期
淋巴結轉移是直腸癌患者預后不良的危險因素之一。Arya 等[14]認為，T2WI 圖像呈混雜信號及邊界不規則是判斷淋巴結轉移的 2 個標準（圖 1i 和圖 1j）。Al-Sukhni 等[15]建議，淋巴結直徑≥8 mm 時應考慮淋巴結轉移。不同的成像方法對評估局部淋巴結轉移的靈敏度和特異度不同。Gr?ne 等[16]的研究表明，MRI 檢查對淋巴結轉移與無淋巴結轉移的檢出率分別為 92% 和 97%。Balyasnikova 等[17]的研究顯示，基于 MRI 檢查預測淋巴結狀態的準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為 84%、71% 和 90%。彌散加權成像評估淋巴結受累的靈敏度和特異度分別為 67%～78% 和 60%～67%[18]。PET/CT 檢查檢測區域淋巴結轉移的精確度為 63%～70%，結合高分辨率 MRI 檢查可使精確度提高到 90%[19]。
1.2 壁外血管侵犯
壁外血管侵犯是影響患者預后的另一個重要因素[20]。壁外血管侵犯系指腸管固有肌層外的血管出現腫瘤浸潤，其內流空信號被腫瘤組織信號所代替[21]。在 T1WI 序列，直腸壁外血管內可見等信號腫瘤組織，并伴有血管不規則迂曲及擴張（圖 1k）。Kim 等[22]的研究顯示，MRI 診斷壁外血管侵犯的特異度和陽性預測值分別為 94.59% 和 89.47%。Sun 等[23]的研究表明，基于 MRI 檢查判斷壁外血管的累及狀態是 T3 期直腸癌患者行新輔助治療的重要參考之一。Hunter 等[24]研究發現，當患者出現壁外血管浸潤時，同步轉移性疾病的發生率為 20.7%。故當出現壁外血管侵犯時，應篩查是否存在遠處轉移。
1.3 環周切緣
環周切緣陽性與患者行直腸全系膜切除術（total mesorectal excision，TME）后局部復發密切相關。潛在環周切緣陽性表現為轉移淋巴結和腫瘤最外層邊界與直腸系膜筋膜的間距<1 mm[25]。在 T2WI 序列上，直腸系膜筋膜為包繞高信號直腸系膜脂肪的低信號線性結構（圖 1l）。當 MRI 圖像顯示轉移淋巴結、壁外血管侵犯、殘留腫瘤或衛星灶距直腸系膜筋膜在 1 mm 以內者行 TME 時，往往預示環周切緣陽性（圖 1m）。Iannicelli 等[26]的研究表明，MRI 檢查診斷環周切緣的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為 89.5%、96.3%、94.5%、89.5% 和 96.3%。Simpson 等[27]的研究顯示，MRI 檢查評估環周切緣陽性的準確率為 93.6%。有研究[28]顯示，基于 MRI 檢查測量腫瘤與直腸系膜筋膜的距離>1 mm 時，陰性切緣率可達 91%。Taylor 等[25]的研究表明，術前 MRI 檢查示環周切緣陽性的患者的局部復發風險明顯增加，無瘤生存率降低。在臨床實踐中，對環周切緣陽性者，即使行標準的 TME 手術，仍可能存在較高的局部復發率，此時應考慮行術前放化療。
2 測量腫瘤高度在直腸癌術前評估中的價值
是否行保肛手術對于患者而言意義重大。術前恰當地評估腫瘤分期并準確測量腫瘤的高度是制定手術方案的重要參考。如果測量不夠精確，對可行保肛術而未保肛者，術后造口會嚴重影響患者的生活質量。關于直腸腫瘤高度的測量，一直以來主要是通過結腸鏡和直腸指檢確定。結腸鏡對腫瘤高度的評估主要是測量腫瘤遠端至肛緣的距離，患者對腸鏡檢查的耐受程度可影響腫瘤高度的測量。Piscatelli 等[29]的研究認為，腸鏡對腫瘤高度測量的準確性僅為 79%。直腸指檢是一種簡單、方便及快捷的檢查手段，但檢查中易受患者性別、體位及檢查者經驗的影響。Thumbe 等[30]的研究顯示，直腸指檢對中、低位腫瘤高度測量的準確性分別為 48.3% 和 64%。MRI 檢查作為一種非侵入性的檢查技術，在檢查過程中不會損傷腸道，也不易產生不適感而導致檢查不耐受；并且，MRI 檢查對軟組織的分辨率高，能很好地呈現腫瘤與周圍組織的解剖關系，測量時可以利用肛門直腸周圍肌肉作為參考標志，使得測量結果極少受患者個體化情況的干擾。因此，MRI 檢查對于術前腫瘤高度的評估有顯著優勢。
2.1 參考標志
已知測量方法中，可供選擇的參考標志包括肛緣、齒線和肛管直腸環。美國國家癌癥研究所共識小組推薦使用肛緣（肛管的外邊界）作為測量距離的起點[31]。2012 年歐洲胃腸道和腹部放射學會共識推薦使用肛管直腸環作為測量腫瘤高度的解剖標志，因其在 MRI 圖像上易被識別，且不受身高、體質量、體質量指數或肛管長度的影響[32]。對低位腫瘤患者，Gollub 等[33]建議以齒線作為標志，因齒線是直腸允許切除的最大限度。在正常解剖狀態下，肛門外括約肌皮下部是環繞肛管下部的環形肌束，位于內括約肌外下方，毗鄰肛緣。肛瓣與直腸柱基底部在肛管直腸交界處形成齒線。肛門外括約肌淺、深部環繞直腸縱肌和肛門內括約肌，與恥骨直腸肌共同組成肛管直腸環。在 T2WI 序列矢狀位圖像中，肛門外括約肌皮下部和恥骨直腸肌均顯示為等信號，在應用 MRI 檢查測量直腸腫瘤高度時可將恥骨直腸肌頂端作為肛管直腸環的頂點，將外括約肌皮下部最低點視為肛緣。由于 MRI 檢查不能清晰顯示齒線，一般不以齒線作為參考標志。
2.2 腫瘤高度測量
通常將肛緣的高度定義為 0 cm，高信號的黏膜下層與等信號腫瘤連接處為腫瘤遠端邊緣。沿腫瘤遠端邊緣做第 1 條切線，沿肛管直腸環平面做第2 條切線，使得 2 條切線平行，記錄 2 條切線間的垂直距離，即腫瘤遠端邊緣至肛管直腸環的距離（圖 1n）；沿肛門外括約肌皮下部做第 3 條切線，在肛管直腸環平面做一切線，使 2 條切線平行，記錄 2 條切線間的垂直距離，即肛管直腸環至肛緣的距離（圖 1o）；腫瘤遠端距肛緣的距離為 2 個測量值之和（圖 1p）。Keller 等[34]通過對 50 例直腸癌患者行 MRI 檢查測量顯示，術前測量腫瘤遠端邊緣距肛管直腸環的平均距離為 2.9 cm，距肛緣的平均距離為 6.13 cm。Sato 等[35]的研究顯示，保肛術（sphincter-preserving resection，SPR）及腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）的選擇是基于 MRI 檢查所測量的腫瘤遠端邊緣，但值得關注的是，它大約有近 1 cm 的低估。SPR 和 APR 是直腸癌外科治療的常用術式，但永久性造口對患者的生活和心理而言是巨大挑戰。直腸腫瘤遠端距肛管直腸環<2 cm 或距肛緣<5 cm 者可選擇 APR 治療[36]。對要求行 SPR 者，直腸腫瘤的準確定位對治療方案的制定至關重要。關于 SPR 的術前評估，除了腫瘤距離，我們還需考慮性別、腫瘤分期、環周切緣、健康狀況等[37]。
3 小結
術前影像學評估對直腸癌的診治十分必要，高分辨率 MRI 檢查可為術前分期、腫瘤高度測量及判斷預后提供可靠的影像學信息。在 MRI 圖像上行直腸腫瘤高度測量時，準確定義腫瘤的遠端邊緣、肛管直腸環和肛緣對精確測量意義重大。高信號的黏膜下層與等信號腫瘤連接處、等信號的肛門外括約肌皮下部和恥骨直腸肌可作為測量的重要參考標志。準確的術前綜合評估有助于為直腸癌患者制定合適的治療方案，且多學科間的協作能使患者獲益。
直腸癌是發生于距肛緣約 15 cm 腸道內的腫瘤，是癌癥相關死亡的主要原因之一[1]。直腸系膜周圍存在轉移性淋巴結、環周切緣陽性、壁外血管侵犯及腫瘤靠近肛緣是直腸癌局部復發的高危因素[2-3]。準確的術前評估可指導制定恰當的治療方案、判斷預后并降低術后局部復發率。直腸腔內超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）、電子計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）及 MRI 檢查是目前直腸癌術前分期的主要方法。ERUS 對術前 T 分期和 N 分期的準確性高，但對診斷晚期巨大腫瘤的精確度較低[4]。CT 由于軟組織分辨率低，不能很好地顯示腸壁結構，不適合用于判斷 T 分期，但結合正電子發射斷層顯像（positron emission tomography，PET）檢查可用于篩查遠處轉移[5]。高分辨率 MRI 檢查因具備良好的軟組織對比度，以及多功能和多平面成像能力，被推薦為直腸癌術前分期的標準成像方式[6]。現筆者基于直腸癌的 MRI 影像特征，對直腸癌的分期、壁外血管侵犯、環周切緣累及和腫瘤高度的測量進行綜述。
1 直腸癌的 MRI 影像特征
MRI 能很好地呈示腫瘤的類型、位置、大小、侵及腸壁的深度及與直腸系膜筋膜的關系，以用于判斷是否存在壁外血管侵犯和淋巴結轉移。在 T2WI 圖像上，直腸腺癌表現為向腸腔內生長的等信號占位性病變（圖 1a）；在 T2 加權壓脂（T2WI-FS）圖像上，黏液腺癌因黏蛋白而呈高信號（圖 1b）。轉移淋巴結通常顯示為非均質等信號，而黏液腺癌的轉移淋巴結呈高信號。對術前評估為 T1～T3 期的腫瘤患者，可考慮行根治性手術，而對不能行根治術的 T3 或 T4 期腫瘤，累及環周切緣及存在淋巴結轉移的患者應考慮行術前新輔助放化療。
圖1
示直腸癌的 MRI 影像特征
a：T2WI 矢狀位圖像示直腸腺癌向腸腔內生長，腫瘤組織呈等信號（白箭）；b：T2WI-FS 矢狀位圖像示黏液腺癌呈高信號（黑箭），伴部分直腸腺癌成分，呈等信號（白箭）；c：T2WI 橫截面圖像示直腸壁的正常結構，包括內側高信號的黏膜下層（下白箭）和外側低信號的固有肌層（上白箭）；d：T2WI-FS 矢狀位圖像顯示的直腸壁的正常結構，包括內側高信號的黏膜下層（上白箭）和外側低信號的固有肌層（下白箭）；e：T2WI 橫截面圖像示腫瘤侵及黏膜下層，低信號固有肌層未侵及，完整性良好（白箭）；f：T2WI 橫截面圖像示腫瘤侵及固有肌層，直腸系膜脂肪未見明顯等信號腫瘤組織，白箭指示正常固有肌層；g：T2WI 橫截面圖像示腫瘤突破固有肌層（白箭），侵犯直腸系膜脂肪；h：T2WI 橫截面圖像示腫瘤侵及子宮壁，等信號腫瘤組織越過直腸系膜筋膜（右白箭）與子宮壁相連（左白箭）；i：T2WI 橫截面圖像示淋巴結累及，呈不規則邊界和混雜信號（白箭）；j：T2WI 矢狀位圖像示淋巴結累及，呈不規則邊界和混雜信號（白箭）；k：T1WI 橫截面圖像示不規則壁外血管擴張，伴等信號腫瘤影（白箭）；l：T2WI 橫截面圖像示直腸系膜和直腸系膜筋膜（白箭），高信號的直腸系膜脂肪被一層低信號束帶包繞；m：T2WI 橫截面圖像示腫瘤最外層邊界累及直腸系膜筋膜（白箭），黑箭指示正常直腸系膜筋膜；n：T2WI-FS 矢狀位圖像示腫瘤遠端邊緣至肛管直腸環的距離約為 3.8 cm；o：T2WI-FS 矢狀位圖像示肛管直腸環至肛緣的距離約為 4.7 cm；p：T2WI-FS 矢狀位圖像示腫瘤遠端邊緣至肛緣的距離約為 8.5 cm；T：腫瘤；BL：膀胱；R：直腸；PB：恥骨；口：水囊；M：直腸系膜脂肪；V：精囊；U：子宮；P：前列腺；PR：恥骨直腸肌；SC：外括約肌皮下部
1.1 直腸癌的 MRI 分期
1.1.1 T 分期
T 分期是基于原發腫瘤對直腸壁及周圍組織浸潤深度的分期方式。在 T2WI 序列，直腸壁黏膜層呈低信號，黏膜下層為高信號，外側的固有肌層呈低信號；因直腸腔內氣體與低信號黏膜層難以分辨，直腸壁通常顯示為內側高信號的黏膜下層和外側低信號的固有肌層（圖 1c 和圖 1d）。腫瘤不同的累及深度在 MRI 圖像上表現各異。T1 期表現為等信號腫瘤組織侵犯黏膜下層，但未侵及固有肌層（圖 1e）；T2 期表現為固有肌層內見不規則等信號腫瘤組織，但腫瘤沒有延伸到高信號的直腸系膜脂肪（圖 1f）；T3 期表現為等信號腫瘤組織突破固有肌層，侵犯呈高信號的直腸系膜脂肪（圖 1g）。依據腫瘤侵入直腸系膜與固有肌層的垂直距離可將 T3 期分為：T3a 期<1 mm，1 mm≤T3b 期≤5 mm，5 mm<T3c 期≤15 mm，T3d 期>15 mm[7]。腫瘤侵犯直腸系膜>5 mm 患者的預后差，復發率高[8]。T4 期表現為等信號的腫瘤組織侵犯臟層腹膜（T4a 期）或鄰近結構/器官（T4b 期），見圖 1h。Zheng 等[9]的研究顯示，與病理分期相比，MRI 對 T 分期的總精確度為 76.0%。Algebally 等[10]的研究表明，基于 MRI 影像判斷 T 分期的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值以及陰性預測值分別為 92.8%、88.8%、96.5%、96% 和 90.3%。有研究[11]顯示，MRI 檢查判斷直腸癌 T1～2、T3 及 T4 期的靈敏度分別為 83.3%、83.3% 和 81.0%。Nerad 等[12]認為，MRI 檢查評估 T3 期和 T4 期腫瘤的靈敏度和特異度分別為 72%～91% 和 84%～89%。對 T3c/d 期的直腸癌患者可考慮術前放化療[13]。
1.1.2 N 分期
淋巴結轉移是直腸癌患者預后不良的危險因素之一。Arya 等[14]認為，T2WI 圖像呈混雜信號及邊界不規則是判斷淋巴結轉移的 2 個標準（圖 1i 和圖 1j）。Al-Sukhni 等[15]建議，淋巴結直徑≥8 mm 時應考慮淋巴結轉移。不同的成像方法對評估局部淋巴結轉移的靈敏度和特異度不同。Gr?ne 等[16]的研究表明，MRI 檢查對淋巴結轉移與無淋巴結轉移的檢出率分別為 92% 和 97%。Balyasnikova 等[17]的研究顯示，基于 MRI 檢查預測淋巴結狀態的準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為 84%、71% 和 90%。彌散加權成像評估淋巴結受累的靈敏度和特異度分別為 67%～78% 和 60%～67%[18]。PET/CT 檢查檢測區域淋巴結轉移的精確度為 63%～70%，結合高分辨率 MRI 檢查可使精確度提高到 90%[19]。
1.2 壁外血管侵犯
壁外血管侵犯是影響患者預后的另一個重要因素[20]。壁外血管侵犯系指腸管固有肌層外的血管出現腫瘤浸潤，其內流空信號被腫瘤組織信號所代替[21]。在 T1WI 序列，直腸壁外血管內可見等信號腫瘤組織，并伴有血管不規則迂曲及擴張（圖 1k）。Kim 等[22]的研究顯示，MRI 診斷壁外血管侵犯的特異度和陽性預測值分別為 94.59% 和 89.47%。Sun 等[23]的研究表明，基于 MRI 檢查判斷壁外血管的累及狀態是 T3 期直腸癌患者行新輔助治療的重要參考之一。Hunter 等[24]研究發現，當患者出現壁外血管浸潤時，同步轉移性疾病的發生率為 20.7%。故當出現壁外血管侵犯時，應篩查是否存在遠處轉移。
1.3 環周切緣
環周切緣陽性與患者行直腸全系膜切除術（total mesorectal excision，TME）后局部復發密切相關。潛在環周切緣陽性表現為轉移淋巴結和腫瘤最外層邊界與直腸系膜筋膜的間距<1 mm[25]。在 T2WI 序列上，直腸系膜筋膜為包繞高信號直腸系膜脂肪的低信號線性結構（圖 1l）。當 MRI 圖像顯示轉移淋巴結、壁外血管侵犯、殘留腫瘤或衛星灶距直腸系膜筋膜在 1 mm 以內者行 TME 時，往往預示環周切緣陽性（圖 1m）。Iannicelli 等[26]的研究表明，MRI 檢查診斷環周切緣的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值和陰性預測值分別為 89.5%、96.3%、94.5%、89.5% 和 96.3%。Simpson 等[27]的研究顯示，MRI 檢查評估環周切緣陽性的準確率為 93.6%。有研究[28]顯示，基于 MRI 檢查測量腫瘤與直腸系膜筋膜的距離>1 mm 時，陰性切緣率可達 91%。Taylor 等[25]的研究表明，術前 MRI 檢查示環周切緣陽性的患者的局部復發風險明顯增加，無瘤生存率降低。在臨床實踐中，對環周切緣陽性者，即使行標準的 TME 手術，仍可能存在較高的局部復發率，此時應考慮行術前放化療。
2 測量腫瘤高度在直腸癌術前評估中的價值
是否行保肛手術對于患者而言意義重大。術前恰當地評估腫瘤分期并準確測量腫瘤的高度是制定手術方案的重要參考。如果測量不夠精確，對可行保肛術而未保肛者，術后造口會嚴重影響患者的生活質量。關于直腸腫瘤高度的測量，一直以來主要是通過結腸鏡和直腸指檢確定。結腸鏡對腫瘤高度的評估主要是測量腫瘤遠端至肛緣的距離，患者對腸鏡檢查的耐受程度可影響腫瘤高度的測量。Piscatelli 等[29]的研究認為，腸鏡對腫瘤高度測量的準確性僅為 79%。直腸指檢是一種簡單、方便及快捷的檢查手段，但檢查中易受患者性別、體位及檢查者經驗的影響。Thumbe 等[30]的研究顯示，直腸指檢對中、低位腫瘤高度測量的準確性分別為 48.3% 和 64%。MRI 檢查作為一種非侵入性的檢查技術，在檢查過程中不會損傷腸道，也不易產生不適感而導致檢查不耐受；并且，MRI 檢查對軟組織的分辨率高，能很好地呈現腫瘤與周圍組織的解剖關系，測量時可以利用肛門直腸周圍肌肉作為參考標志，使得測量結果極少受患者個體化情況的干擾。因此，MRI 檢查對于術前腫瘤高度的評估有顯著優勢。
2.1 參考標志
已知測量方法中，可供選擇的參考標志包括肛緣、齒線和肛管直腸環。美國國家癌癥研究所共識小組推薦使用肛緣（肛管的外邊界）作為測量距離的起點[31]。2012 年歐洲胃腸道和腹部放射學會共識推薦使用肛管直腸環作為測量腫瘤高度的解剖標志，因其在 MRI 圖像上易被識別，且不受身高、體質量、體質量指數或肛管長度的影響[32]。對低位腫瘤患者，Gollub 等[33]建議以齒線作為標志，因齒線是直腸允許切除的最大限度。在正常解剖狀態下，肛門外括約肌皮下部是環繞肛管下部的環形肌束，位于內括約肌外下方，毗鄰肛緣。肛瓣與直腸柱基底部在肛管直腸交界處形成齒線。肛門外括約肌淺、深部環繞直腸縱肌和肛門內括約肌，與恥骨直腸肌共同組成肛管直腸環。在 T2WI 序列矢狀位圖像中，肛門外括約肌皮下部和恥骨直腸肌均顯示為等信號，在應用 MRI 檢查測量直腸腫瘤高度時可將恥骨直腸肌頂端作為肛管直腸環的頂點，將外括約肌皮下部最低點視為肛緣。由于 MRI 檢查不能清晰顯示齒線，一般不以齒線作為參考標志。
2.2 腫瘤高度測量
通常將肛緣的高度定義為 0 cm，高信號的黏膜下層與等信號腫瘤連接處為腫瘤遠端邊緣。沿腫瘤遠端邊緣做第 1 條切線，沿肛管直腸環平面做第2 條切線，使得 2 條切線平行，記錄 2 條切線間的垂直距離，即腫瘤遠端邊緣至肛管直腸環的距離（圖 1n）；沿肛門外括約肌皮下部做第 3 條切線，在肛管直腸環平面做一切線，使 2 條切線平行，記錄 2 條切線間的垂直距離，即肛管直腸環至肛緣的距離（圖 1o）；腫瘤遠端距肛緣的距離為 2 個測量值之和（圖 1p）。Keller 等[34]通過對 50 例直腸癌患者行 MRI 檢查測量顯示，術前測量腫瘤遠端邊緣距肛管直腸環的平均距離為 2.9 cm，距肛緣的平均距離為 6.13 cm。Sato 等[35]的研究顯示，保肛術（sphincter-preserving resection，SPR）及腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）的選擇是基于 MRI 檢查所測量的腫瘤遠端邊緣，但值得關注的是，它大約有近 1 cm 的低估。SPR 和 APR 是直腸癌外科治療的常用術式，但永久性造口對患者的生活和心理而言是巨大挑戰。直腸腫瘤遠端距肛管直腸環<2 cm 或距肛緣<5 cm 者可選擇 APR 治療[36]。對要求行 SPR 者，直腸腫瘤的準確定位對治療方案的制定至關重要。關于 SPR 的術前評估，除了腫瘤距離，我們還需考慮性別、腫瘤分期、環周切緣、健康狀況等[37]。
3 小結
術前影像學評估對直腸癌的診治十分必要，高分辨率 MRI 檢查可為術前分期、腫瘤高度測量及判斷預后提供可靠的影像學信息。在 MRI 圖像上行直腸腫瘤高度測量時，準確定義腫瘤的遠端邊緣、肛管直腸環和肛緣對精確測量意義重大。高信號的黏膜下層與等信號腫瘤連接處、等信號的肛門外括約肌皮下部和恥骨直腸肌可作為測量的重要參考標志。準確的術前綜合評估有助于為直腸癌患者制定合適的治療方案，且多學科間的協作能使患者獲益。
