引用本文： 潘麗潔, 趙菁, 康驊. 甲狀旁腺解剖的再認識及其在臨床應用中價值的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(11): 1389-1397. doi: 10.7507/1007-9424.201805006 復制
甲狀旁腺是人體鈣磷代謝的重要器官，當其功能受到損傷時可導致低鈣血癥，嚴重影響患者的生活質量。甲狀腺手術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下發病率分別為 14%～51.9% 和 0～43%[1-3]。為了有效預防甲狀旁腺功能低下的發生，重新認識甲狀旁腺的解剖顯得十分重要。筆者現就甲狀旁腺的起源、功能、解剖位置、數目、血供、與淋巴系統及與甲狀腺等周圍組織器官關系探討的研究進行文獻復習，以期達到幫助有效辨認甲狀旁腺、避免對其誤傷、保護甲狀旁腺血供及其功能的目的。
1 甲狀旁腺的起源
甲狀旁腺起源于第 3 和第 4 咽腔內胚層，下甲狀旁腺起源于第三咽囊，與胸腺有共同的起源和遷移，第三對咽囊背側上皮細胞增生并隨胸腺遷移至甲狀腺背側，形成一對下甲狀旁腺，其在胚胎發育的下降過程中，從下頜角到心包的任何地方均可出現，最常見位置在甲狀腺下極或在甲狀腺胸腺韌帶中。第四對咽囊背側上皮細胞增生，經過一段很短的胚胎下降最終遷移至甲狀腺背側，形成一對上甲狀旁腺，與甲狀腺相連，它附著在尾狀的甲狀腺上并與甲狀腺的外側葉中后部保持緊密的關系，其位置相對穩定，只有約 2% 位于異位位置（圖 1）[4-6]。
圖1
示甲狀旁腺胚胎學演變示意圖
2 甲狀旁腺的功能
主細胞是構成甲狀旁腺實質的主體，分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），與甲狀腺 C 細胞分泌的降鈣素以及 1，25-二羥維生素 D3 共同調節鈣磷代謝。甲狀旁腺的靶器官是骨與腎，PTH 作用于成骨細胞和破骨細胞，從骨動員鈣，使骨鹽溶解，骨鈣釋出入血，血中鈣離子濃度增高。PTH 促進腎遠曲小管對鈣的重吸收而使血鈣升高，抑制腎近曲小管對磷的重吸收而使血磷降低，激活 α-羥化酶。甲狀旁腺功能失調會引起血中鈣/磷比例失常，若 PTH 分泌不足或功能低下時，血鈣濃度降低，嚴重時會出現手足抽搐癥甚至喉肌痙攣；若 PTH 分泌過量，可導致甲狀旁腺功能亢進，除高鈣血癥外，還可出現泌尿系結石，因骨質過度吸收而易發生骨折。
3 甲狀旁腺的解剖位置
正常成年人通常有 2 對甲狀旁腺，位于甲狀腺的后部，可能在上至口底、下至胸腔甲狀腺背外側的任何部位。大多數的甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側的真假包膜之間，左右各 2 枚，位于頸部的對稱位置，80% 的上甲狀旁腺及 70% 的下甲狀旁腺具有左右對稱的關系。
上甲狀旁腺位置較固定，有 85% 位于甲狀腺背面甲狀軟骨下角水平、喉返神經和甲狀腺下動脈交叉點上約 1 cm 為中心且直徑約為 2 cm 范圍內[7]。Akerstr?m 等[8]在 503 例尸體解剖研究中發現，上甲狀旁腺異位較少，2% 可出現在甲狀腺上極水平位置，0.8% 可出現在甲狀腺上極水平以上位置，不足 1% 可出現在頸后方、咽后方或食管后方的位置，但這種異位相當罕見。
下甲狀旁腺異位較多，約 50% 下甲狀旁腺出現在甲狀腺背面下 1/3、喉返神經前方、甲狀腺下極表面的前方或側后方 1 cm 范圍內，如 Wang[9]在對 160 例尸體解剖出的 645 枚甲狀旁腺研究中發現，下甲狀旁腺可存在于甲狀腺胸腺韌帶中，或位于氣管前、氣管旁、胸骨甲狀肌內，甚至個別可位于前縱隔或胸腺內、甚至主動脈弓下方、肺動脈與主動脈溝內。但在少數情況下，由于胚胎發育的下降過程中出現異常，下甲狀旁腺可能位于頸部較高的位置，如 Akerstr?m 等[8]研究發現，17% 的下甲狀旁腺在甲狀腺囊表面或囊內，而 26% 在胸腺內，2.8% 位于喉返神經和甲狀腺下動脈的交匯處。
若有超過 4 枚甲狀旁腺者，第 5 枚甲狀旁腺有 2/3 位于甲狀腺下極下方的甲狀腺胸腺韌帶或胸腺內，1/3 位于正常上、下甲狀旁腺之間的甲狀腺附近[8]。
此外，尚有一種較為少見的甲狀旁腺異位位置是甲狀旁腺位于甲狀腺實質內，其發生率為 0.7%～3.6%[10-11]，而 McIntyre 等[12]報道其發生率為 6%。關于這一異位位置的胚胎起源尚存在爭議[8, 13]。
4 甲狀旁腺的形態、大小及數目
4.1 甲狀旁腺的形態及大小
正常甲狀旁腺呈扁平卵圓形，顏色為黃褐色到紅褐色，質軟，長 3～6 mm，寬 2～4 mm，厚 1～3 mm，質量 20～45 mg，被覆薄層結締組織包膜。
4.2 甲狀旁腺的數目
文獻[8, 14-15]報道，有 4 枚甲狀旁腺患者為 62%～87%，3 枚者為 3%～6.1%，2 枚或少于 2 枚者為 0～35.3%，超過 4 枚者為 13%～25.5%（在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥或三發性甲狀旁腺功能亢進癥患者中超過 4 枚甲狀旁腺者發生率可高達 25%，第 5 枚多位于胸腺內或頸動脈鞘內）。Alveryd[14]報道的 428 例病例中，第 5 枚甚至第 6 枚甲狀旁腺的腺體多退化或分裂成非常小，其質量不超過 5 mg，其位置非常接近正常甲狀旁腺腺體。Gschwandtner 等[16]通過薈萃分析 357 例由同一術者完成的甲狀腺切除術中甲狀旁腺的數量，確定的甲狀旁腺數量平均為 2.28 枚/例，其中沒有發現者占 5.6%、發現 1 枚者占 15.7%、發現 2 枚者占 35.3%、發現 3 枚者占 31.9%、發現 4 枚者占 11.5%。可見甲狀旁腺數目不是十分固定，或許與未能完全發現有關。
5 甲狀旁腺的血供
5.1 甲狀旁腺的血供來源
多數學者認為甲狀旁腺主要由甲狀腺下動脈供血，部分由甲狀腺上、下動脈的吻合支供血，少數由甲狀腺上動脈供血。
Hunt 等[17]在 1968 年通過對尸體標本甲狀腺下動脈注入鉍碘氧化物明膠混合物造影方法（圖 2）證實了 1907 年 Halsted 等[18]的經典實驗的結論—甲狀旁腺是由甲狀腺下動脈的分支供血，只有非常少的一部分是由甲狀腺上動脈分支供血。
Park 等[19]提出甲狀旁腺的供應血管主要從甲狀腺下動脈分出并向甲狀旁腺延伸，甲狀旁腺多接受鄰近血管的血液供應。Attie 等[20]指出，下甲狀旁腺動脈總是起源于甲狀腺下動脈的分支（可以是主要的分支，也可以是末端分支），而上甲狀旁腺動脈也常起自甲狀腺下動脈的分支，偶爾可從甲狀腺上動脈的分支獲得其血液供應，少數情況下甲狀旁腺動脈可能起自甲狀腺上、下動脈之間的吻合支，同時強調了甲狀旁腺與甲狀腺腺葉之間小靜脈對甲狀旁腺血液供應的重要性。
但是也有研究者提出甲狀旁腺的血液供應并不主要來源于甲狀腺下動脈。如 Johansson 等[21]發現阻斷甲狀腺下動脈主干僅減少約 1/3 甲狀旁腺血流量，提示甲狀腺下動脈僅對甲狀旁腺提供部分血液供應，還可能從其他途徑獲得其主要血供，包括甲狀腺上動脈、甲狀腺胸腺韌帶、甲狀旁腺和甲狀腺葉之間連接組織中的血管；在對側甲狀腺腺葉切除術后阻斷本側甲狀腺下動脈前后，甲狀旁腺血流水平均較低，提示甲狀腺血管在甲狀腺峽部存在一個相互連接的血管網，在甲狀旁腺血液供應中也發揮一定作用。Nobori 等[22]發現甲狀腺上動脈為上甲狀旁腺血供來源之一，有 45% 的病例在甲狀腺上動脈與甲狀腺下動脈之間存在一個明顯的吻合支，上甲狀旁腺動脈便起源于此。王飛亮等[23]總結了甲狀旁腺局部血供特點，提出甲狀旁腺微血管結構隱藏在特異性附著脂肪內。由此可見，精細解剖，通過結扎甲狀腺動脈鄰近甲狀腺被膜的終末支，保留甲狀旁腺周圍微血管，可在一定程度上避免甲狀旁腺血供的損傷（圖 3）。
對于異位甲狀旁腺，Bruneton 等[24]提出縱隔內的異位甲狀旁腺由下甲狀腺動脈或縱隔動脈（如內乳腺動脈或胸腺動脈）供血。甲狀旁腺的靜脈回流通常是由甲狀腺靜脈來保證的，這些靜脈流入頭臂靜脈的主干或頸內靜脈，但有許多的解剖變異。異位甲狀旁腺的靜脈可流入下甲狀腺靜脈或奇靜脈。熟悉掌握異位甲狀旁腺可能出現的部位并盡可能避免上述血管損傷對于異位甲狀旁腺功能的保護尤為重要。
5.2 甲狀旁腺的血供判定
基于對甲狀旁腺血供解剖的深入認識，實時評定甲狀旁腺血供對于甲狀旁腺的存活及其功能保護有著重要意義。吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）是一種近紅外光線（NIR）熒光三碳氰綠染料，其注入體內后立刻和血漿蛋白結合從而隨血循環迅速分布于全身血管內，因此，可通過甲狀旁腺供應血管中 ICG 灌注紅外成像來判斷甲狀旁腺的血液供應。2015 年 Suh 等[25]首次提出了采用 ICG 血管造影術來對甲狀旁腺進行識別；同一年，Hyun 等[26]采用 NIR 成像技術在豬身上進行成像，實現了實時且高靈敏度地觀察甲狀旁腺和甲狀腺，為其在血液和周圍軟組織中的識別奠定了基礎。Vidal Fortuny等[27-28]使用 ICG 血管造影在甲狀腺切除術后對甲狀旁腺功能進行預測，結果提示，ICG 灌注良好的甲狀旁腺或甲狀腺殘留足以避免甲狀旁腺機能減退；還可根據 ICG 血管造影術的灌注程度選擇要保留的甲狀旁腺，當被選擇的腺體在血管造影上顯示出較差的灌注時，另一個腺體必須要被保留。Zaidi 等[29]在一項對 33 例原發性甲狀旁腺功能亢進患者手術治療的前瞻性研究中發現，92.9% 的甲狀旁腺在視覺上顯示了 ICG 的攝取，結果提示，ICG 可以在甲狀旁腺切除術中可靠地定位甲狀旁腺，在甲狀旁腺次全切除術中可評估甲狀旁腺灌注。在甲狀腺手術中 ICG 可對甲狀旁腺的血供進行評價從而預測其功能，可顯著降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率。然而，ICG 血管造影術尚存在一定的缺點： ICG 半衰期短 ［（3.4±0.7） min］，約 20 min后約有 97% 從血中排除，由于排泄快，不利于在手術進程的不同階段分別對全部甲狀旁腺進行觀測；在大多數情況下，由于甲狀腺組織血管的高 ICG 攝取限制了甲狀旁腺的熒光[30]。總之，雖然 ICG 血管造影術在甲狀旁腺切除術和甲狀腺切除術的患者中對殘余甲狀旁腺功能的評估有幫助，但是很難在腺體切除前尋找并保護甲狀旁腺；ICG 注入體內后隨血液循環迅速分布于全身，在手術過程中血管斷裂后極易造成術野被污染，造成觀察甲狀旁腺困難。
6 甲狀旁腺的淋巴系統
關于甲狀旁腺是否存在獨立的淋巴系統尚存爭議。張筱驊等[31]利用納米炭混懸注射液（卡納琳）于甲狀腺被膜下注射行甲狀腺淋巴管造影，甲狀腺組織及其周圍淋巴結組織被黑染，甲狀旁腺未被黑染，從而判斷甲狀腺和甲狀旁腺分別為獨立的淋巴系統，其淋巴引流無交通現象。納米炭混懸注射液為納米級炭顆粒制成的混懸液，其顆粒直徑為 150 nm，具有高度的淋巴系統趨向性[32]，是我國唯一批準上市的淋巴結示蹤劑。由于毛細血管內皮細胞間隙為 20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為 120～500 nm，且基膜發育不全，故注射到組織內的納米炭顆粒不進入血管，可迅速進入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留、聚集在淋巴結，使淋巴結黑染，在甲狀腺切除手術中可起到甲狀旁腺負顯像和淋巴結顯像作用[33]。Gu 等[34]的解剖學證據顯示甲狀腺有豐富的淋巴結和淋巴管，但甲狀旁腺幾乎沒有。王飛亮等[23]提出具有附著脂肪結構的甲狀旁腺大多遠離甲狀腺腺體組織，通過納米炭染色會發現其很少參與甲狀腺的淋巴回流。因此甲狀旁腺可能無淋巴系統或存在獨立的淋巴系統。
7 甲狀旁腺的解剖分型
基于對甲狀旁腺位置及其與甲狀腺的關系、血供等國內外學者提出了甲狀旁腺的解剖分型。朱精強教授在《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[35]中通過對大量術中甲狀旁腺與甲狀腺相對位置關系的觀察研究以及評判甲狀旁腺原位保留的難易程度，將甲狀旁腺分為 A 型和 B 型兩大型，A 型又稱為緊密型，特指甲狀旁腺與甲狀腺的關系緊密、相對較難原位保留，其又分為 3 個亞型，其中甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼者為 A1 型，甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內但位于甲狀腺固有被膜外為 A2 型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內（固有被膜內）為 A3 型；B 型又稱為非緊密型，特指甲狀旁腺與甲狀腺之間存在間隙，較容易原位保留，其也分為 3 個亞型，其中胸腺內型為 B2 型，由胸腺或縱隔的血管供血者為 B3 型，除了 B2 和 B3 型的所有甲狀腺周圍型為 B1 型。
另外，有研究者[36]根據甲狀旁腺的位置及其血供分為 Ⅰ–Ⅲ 型，各型分別又再分為 2 個亞型：Ⅰ 型特指上甲狀旁腺位于略高于甲狀腺上下極中點處，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極，其中 Ⅰa 型指下甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈主要分支分出，上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上、下動脈的吻合支分出；Ⅰb 型指下甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈的側支分出，上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上動脈食管支的最上支分出。Ⅱ 型特指上甲狀旁腺位于甲狀腺上極，下甲狀旁腺位于甲狀腺上下極的中點以下，下甲狀旁腺的血管均由甲狀腺下動脈的主干分出，其中 Ⅱa 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈的主干分出；Ⅱb 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上、下動脈的吻合支分出。Ⅲ 型特指下甲狀旁腺的位置明顯低于甲狀腺下緣，其血管均由甲狀腺下動脈的側支分出，下甲狀旁腺動脈相對較長，其中 Ⅲa 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈的主干分出；Ⅲb 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上、下動脈的吻合支分出（圖 4）。
圖4
根據甲狀旁腺的位置及其血供的甲狀旁腺血管分型[36]
8 甲狀旁腺與周圍組織的關系
8.1 上甲狀旁腺與 Zuckerkandl 結節（ZT）的關系
奧地利解剖學家 Emil Zuckerkandl 于 1902 年首次發現并命名了甲狀腺后外側緣突出的組織即 ZT。1938 年 Gilmour[37]提出了 ZT 與喉返神經和上甲狀旁腺的關系。由于第四對咽囊與其后方鰓體緊密相鄰，因此，由第 4 對咽囊發育而成的上甲狀旁腺與 ZT 之間存在固定的解剖關系[38]。Chevallier 等[39]提出 ZT 在保護上甲狀旁腺中是一個重要的解剖標志，上甲狀旁腺位于 ZT 頭側喉返神經和下動脈后方，而下甲狀旁腺在 ZT 尾側喉返神經和下動脈前方。將 ZT 向中線方向牽拉后可見甲狀旁腺與其相鄰，分離并結扎兩者間組織和血管，可完整保留甲狀旁腺血供[40]。Yun 等[38]將 ZT 根據大小分為0 級（不可識別）、Ⅰ 級（≤5 mm）、Ⅱ 級（6～10 mm）及 Ⅲ 級（>10 mm）4 級，提出 87.5%的 ZT 大于 Ⅰ 級；以氣管食管溝為軸，上甲狀旁腺位于 Ⅰ 級 ZT 的上方，左側上甲狀旁腺 13.4%位于 1 點鐘位置、82.7%位于 2 點鐘位置、3.0%位于 3 點鐘位置、0.9%位于 ZT 后方位置；右側上甲狀旁腺0.8%位于 8 點鐘位置、2.8%位于 9 點鐘位置、81.6%位于 10 點鐘位置、13.6%位于 11 點鐘位置、0.8%位于 ZT 的后方表面位置、0.4%位于 ZT 的前方表面位置；ZT 與上甲狀旁腺之間的距離，左側上甲狀旁腺緊緊黏附在ZT旁者占89.2%，左側上甲狀旁腺距離 ZT<5 mm 者占 8.2%、≥5 mm 者占 2.6%，右側上甲狀旁腺黏附在ZT旁者占87.6%，右側上甲狀旁腺距離 ZT<5 mm 者占 10.4%，≥5 mm 者占 2.0%；上甲狀旁腺最常見位于 ZT 弧形位置，96.1% 左側上甲狀旁腺位于 ZT 1～2 點鐘方向，95.2% 右側上甲狀旁腺位于 ZT 10～11 點鐘方向，ZT 越小，上甲狀旁腺距離 ZT 距離越遠。因此，ZT 在甲狀腺術中具有重要意義，在 ZT 頭側喉返神經和下動脈后方位置需注意保護上甲狀旁腺，而在 ZT 尾側喉返神經和下動脈前方需注意保護下甲狀旁腺。
8.2 上甲狀旁腺與喉返神經的關系
Persky 等[41]在 88.9% 的甲狀腺腺葉切除術中，喉返神經在距離上甲狀旁腺 5 mm 內被識別，喉返神經距離上甲狀旁腺 1 mm 范圍內者占 62.6%，這種關系在左右兩邊均一致，喉返神經距離上甲狀旁腺 6～10 mm 范圍內者占 8.1%，喉返神經距離上甲狀旁腺>11 mm者占 3.0%。
8.3 甲狀旁腺周圍特異性附著脂肪
大部分甲狀旁腺周圍具有特異性附著脂肪結構，由于甲狀旁腺微血管結構隱藏在特異性附著脂肪內，故其與甲狀旁腺局部微血管結構關系密切，可對甲狀旁腺具有一定的支持保護作用。王飛亮等[23]采用納米炭淋巴示蹤技術共發現 62 枚甲狀旁腺中有 48 枚（77.4%）具有特異性附著脂肪結構，通過術中高清圖像分析、術后病理檢查記錄甲狀旁腺微血管結構的分布來源和特異性附著脂肪的特點，發現附著脂肪與甲狀旁腺的結構關系類似荷包蛋中的蛋清與蛋黃，容易辨認。在甲狀腺全切除術中保護特異性附著脂肪技術意義重大，可以通過保護甲狀旁腺的正常微血管結構，對甲狀旁腺原位保護，維持甲狀旁腺功能，從而降低永久性甲狀旁腺功能減退的風險。
9 甲狀腺術中降低甲狀旁腺功能低下的措施
根據前面對甲狀旁腺解剖學的重新認識，我們總結出甲狀腺術中降低甲狀旁腺功能低下的主要措施。
9.1 熟悉甲狀旁腺解剖及分型
具體參照朱精強教授在《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[35]中提出的甲狀旁腺分型進而判斷原位保留甲狀旁腺的難易程度。
9.2 準確辨認甲狀旁腺并保護
9.2.1 根據甲狀旁腺的色澤、質地等特點肉眼辨識甲狀旁腺
甲狀旁腺血供受損會導致其顏色變暗，而脂肪組織和淋巴結一般不會變色；與淋巴結相比，甲狀旁腺質地更軟。如果通過以上方法仍無法辨識，可切除少許可疑組織行冰凍病理檢查明確是否為甲狀旁腺；另外也有研究者[42]報道術中應用組織穿刺液快速測定 PTH 水平來幫助判定是否是甲狀旁腺。
9.2.2 清晰了解甲狀旁腺的解剖位置
① 對甲狀旁腺在正常可能出現的部位要格外小心，避免意外切除。由于雙側甲狀旁腺大多位于頸部的對稱位置，因此當明確一側甲狀旁腺位置后，可在其對稱區域找尋對側甲狀旁腺并進行保護。② 充分了解異位甲狀旁腺，如對于可能異位于胸腺的下甲狀旁腺，在行中央區淋巴結清掃時，只要腫瘤未累及胸腺，應盡可能保留胸腺，可避免誤切異位于胸腺內的甲狀旁腺，并保留其血供；由于甲狀旁腺有可能異位于甲狀腺內，因此，常規在切除標本中仔細尋找有無被誤切的甲狀旁腺。Su 等[3]研究指出，在甲狀腺切除術中，應識別和保留至少兩個甲狀旁腺，以避免永久性甲狀旁腺功能減退。
9.2.3 根據 ZT 的指引
在 ZT 頭側喉返神經和下動脈后方位置注意保護上甲狀旁腺，而在 ZT 尾側喉返神經和下動脈前方注意保護下甲狀旁腺。
9.2.4 納米炭、放大鏡技術及 ICG 血管造影
在甲狀腺手術中通過納米炭甲狀旁腺負顯影技術可有效辨認甲狀旁腺[33, 43]。利用手術放大鏡技術也可有效幫助識別并保留甲狀旁腺的血管從而降低術后甲狀旁腺功能低下發生率[44]。還可通過 ICG 血管造影對保留甲狀旁腺血供及功能進行評估[45]。
9.3 保護甲狀旁腺血供、原位保留甲狀旁腺[46 ]或甲狀旁腺自體移植
9.3.1 甲狀旁腺的血供保護
甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，較少來源于甲狀腺上動脈或兩者之間的吻合支，因此，甲狀腺術中尤其是中央區淋巴結清掃時，應仔細解剖并保留甲狀腺下動脈主干及其重要分支，以保證甲狀旁腺的血供[47]；另外，甲狀旁腺的血供常為相互聯系的血管吻合網，故不應輕易過度解剖分離氣管食管溝，避免損傷為甲狀旁腺供血的喉、氣管、咽及食管分支[46]；除此之外，甲狀旁腺的血供還可來源于其與甲狀腺腺葉之間的血管，尤其是小靜脈，供應血管常常較短，多為單一血管供血，因此，保留血供非常困難，需避免不必要的甲狀腺全切除手術，對于頸淋巴結轉移率較低的濾泡型甲狀腺癌可不做預防性中央區淋巴結清掃，對甲狀旁腺不進行任何解剖和探查顯露，避免破壞甲狀旁腺解剖區域血供。
9.3.2 甲狀旁腺原位保留
對于周圍附著特異性脂肪的甲狀旁腺，注意保護其周圍微血管結構，避免將其自周圍脂肪中游離，原位保留。當甲狀旁腺原位保留后，需注意觀察其顏色變化從而判斷其血供情況。當其自甲狀腺分離后，若無明顯顏色變化，考慮其功能良好；若顏色變為蒼白的棕色，考慮甲狀旁腺缺血較嚴重，需行甲狀旁腺自體移植；若顏色變黑，考慮靜脈嚴重損傷淤血，需要在甲狀旁腺被膜上用 1 mL 注射器針頭穿刺，判斷甲狀旁腺血供情況，同時進行減壓，避免因被膜張力過大而壞死。此外，還可利用 ICG 血管造影術對保留的甲狀旁腺功能進行直觀、實時的評估。術中及術后 PTH、血鈣磷監測可有效幫助評價甲狀旁腺原位保留后功能[48]。
9.3.3 行甲狀旁腺自體移植
當術中發現不能原位保留甲狀旁腺，或切除組織懷疑含有甲狀旁腺經切取少量行快速冰凍病理檢查證實為甲狀旁腺組織，或保留的甲狀旁腺有嚴重血供障礙且減壓后甲狀旁腺缺血無明顯改善時，可行甲狀旁腺自體移植[42, 49]。自體移植方法包括顆粒包埋法，植入切開的胸鎖乳突肌或帶狀肌內，或勻漿注射法移植于前臂肌肉內等，自體移植可降低永久性甲狀旁腺功能減退的發生率[50]。
9.4 能量器械的正確使用
對位于甲狀腺上的甲狀旁腺，其供應血管常在甲狀腺包膜層，使用雙極電凝進行精細化被膜解剖有助于原位保留甲狀旁腺及其血供，避免對甲狀腺后被膜過多游離而損傷甲狀旁腺。當在甲狀旁腺附近使用超聲刀時，可應用低位檔，盡可能遠離甲狀旁腺及其血管，縮短激發時長，用吸引器及時清理超聲刀周圍的高溫水霧，用生理鹽水紗布隔離保護，從而降低其對甲狀旁腺熱損傷的概率。
9.5 對甲狀腺癌中央區淋巴結清掃的處理
由于下甲狀旁腺位置變異較大，常與中央區淋巴結清掃范圍內淋巴結、脂肪組織分辨困難，且其供血血管細小而脆弱易受損傷而致甲狀旁腺缺血甚至壞死。Roh 等[51]報道中央區淋巴結清掃顯著增加甲狀腺乳頭狀癌患者甲狀旁腺損傷發生率；Chisholm 等[52]和彭喆等[53]均報道中央區淋巴結清掃可增加暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率而不增加永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。因此，在甲狀腺癌中央區淋巴結清掃時重點在于術中辨識并保護甲狀旁腺，尤其是保護下甲狀旁腺，常規精細解剖下甲狀旁腺相連的血管顯得尤為重要。
10 小結
了解甲狀旁腺的起源及其位置，使我們在行甲狀腺手術時對甲狀旁腺的尋找有了方向；熟悉甲狀旁腺的血流供應，則知道如何去保護血管并使甲狀旁腺得以存活；甲狀旁腺數目的確立，讓我們把每一枚甲狀旁腺當做最后一枚甲狀旁腺珍惜。被膜內解剖、精細化解剖技術、手術放大鏡的應用、合理選擇能量器械及吲哚菁綠血管造影術的應用在其中突顯其重要性。納米炭技術的應用有助于甲狀旁腺與淋巴結和脂肪組織的正確區分；ICG 血管造影術可實時評估甲狀旁腺的血供并預測其功能，有助于外科醫生在甲狀腺切除術后判斷是否應該對甲狀旁腺進行自體移植。
甲狀旁腺是人體鈣磷代謝的重要器官，當其功能受到損傷時可導致低鈣血癥，嚴重影響患者的生活質量。甲狀腺手術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下發病率分別為 14%～51.9% 和 0～43%[1-3]。為了有效預防甲狀旁腺功能低下的發生，重新認識甲狀旁腺的解剖顯得十分重要。筆者現就甲狀旁腺的起源、功能、解剖位置、數目、血供、與淋巴系統及與甲狀腺等周圍組織器官關系探討的研究進行文獻復習，以期達到幫助有效辨認甲狀旁腺、避免對其誤傷、保護甲狀旁腺血供及其功能的目的。
1 甲狀旁腺的起源
甲狀旁腺起源于第 3 和第 4 咽腔內胚層，下甲狀旁腺起源于第三咽囊，與胸腺有共同的起源和遷移，第三對咽囊背側上皮細胞增生并隨胸腺遷移至甲狀腺背側，形成一對下甲狀旁腺，其在胚胎發育的下降過程中，從下頜角到心包的任何地方均可出現，最常見位置在甲狀腺下極或在甲狀腺胸腺韌帶中。第四對咽囊背側上皮細胞增生，經過一段很短的胚胎下降最終遷移至甲狀腺背側，形成一對上甲狀旁腺，與甲狀腺相連，它附著在尾狀的甲狀腺上并與甲狀腺的外側葉中后部保持緊密的關系，其位置相對穩定，只有約 2% 位于異位位置（圖 1）[4-6]。
圖1
示甲狀旁腺胚胎學演變示意圖
2 甲狀旁腺的功能
主細胞是構成甲狀旁腺實質的主體，分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），與甲狀腺 C 細胞分泌的降鈣素以及 1，25-二羥維生素 D3 共同調節鈣磷代謝。甲狀旁腺的靶器官是骨與腎，PTH 作用于成骨細胞和破骨細胞，從骨動員鈣，使骨鹽溶解，骨鈣釋出入血，血中鈣離子濃度增高。PTH 促進腎遠曲小管對鈣的重吸收而使血鈣升高，抑制腎近曲小管對磷的重吸收而使血磷降低，激活 α-羥化酶。甲狀旁腺功能失調會引起血中鈣/磷比例失常，若 PTH 分泌不足或功能低下時，血鈣濃度降低，嚴重時會出現手足抽搐癥甚至喉肌痙攣；若 PTH 分泌過量，可導致甲狀旁腺功能亢進，除高鈣血癥外，還可出現泌尿系結石，因骨質過度吸收而易發生骨折。
3 甲狀旁腺的解剖位置
正常成年人通常有 2 對甲狀旁腺，位于甲狀腺的后部，可能在上至口底、下至胸腔甲狀腺背外側的任何部位。大多數的甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側的真假包膜之間，左右各 2 枚，位于頸部的對稱位置，80% 的上甲狀旁腺及 70% 的下甲狀旁腺具有左右對稱的關系。
上甲狀旁腺位置較固定，有 85% 位于甲狀腺背面甲狀軟骨下角水平、喉返神經和甲狀腺下動脈交叉點上約 1 cm 為中心且直徑約為 2 cm 范圍內[7]。Akerstr?m 等[8]在 503 例尸體解剖研究中發現，上甲狀旁腺異位較少，2% 可出現在甲狀腺上極水平位置，0.8% 可出現在甲狀腺上極水平以上位置，不足 1% 可出現在頸后方、咽后方或食管后方的位置，但這種異位相當罕見。
下甲狀旁腺異位較多，約 50% 下甲狀旁腺出現在甲狀腺背面下 1/3、喉返神經前方、甲狀腺下極表面的前方或側后方 1 cm 范圍內，如 Wang[9]在對 160 例尸體解剖出的 645 枚甲狀旁腺研究中發現，下甲狀旁腺可存在于甲狀腺胸腺韌帶中，或位于氣管前、氣管旁、胸骨甲狀肌內，甚至個別可位于前縱隔或胸腺內、甚至主動脈弓下方、肺動脈與主動脈溝內。但在少數情況下，由于胚胎發育的下降過程中出現異常，下甲狀旁腺可能位于頸部較高的位置，如 Akerstr?m 等[8]研究發現，17% 的下甲狀旁腺在甲狀腺囊表面或囊內，而 26% 在胸腺內，2.8% 位于喉返神經和甲狀腺下動脈的交匯處。
若有超過 4 枚甲狀旁腺者，第 5 枚甲狀旁腺有 2/3 位于甲狀腺下極下方的甲狀腺胸腺韌帶或胸腺內，1/3 位于正常上、下甲狀旁腺之間的甲狀腺附近[8]。
此外，尚有一種較為少見的甲狀旁腺異位位置是甲狀旁腺位于甲狀腺實質內，其發生率為 0.7%～3.6%[10-11]，而 McIntyre 等[12]報道其發生率為 6%。關于這一異位位置的胚胎起源尚存在爭議[8, 13]。
4 甲狀旁腺的形態、大小及數目
4.1 甲狀旁腺的形態及大小
正常甲狀旁腺呈扁平卵圓形，顏色為黃褐色到紅褐色，質軟，長 3～6 mm，寬 2～4 mm，厚 1～3 mm，質量 20～45 mg，被覆薄層結締組織包膜。
4.2 甲狀旁腺的數目
文獻[8, 14-15]報道，有 4 枚甲狀旁腺患者為 62%～87%，3 枚者為 3%～6.1%，2 枚或少于 2 枚者為 0～35.3%，超過 4 枚者為 13%～25.5%（在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥或三發性甲狀旁腺功能亢進癥患者中超過 4 枚甲狀旁腺者發生率可高達 25%，第 5 枚多位于胸腺內或頸動脈鞘內）。Alveryd[14]報道的 428 例病例中，第 5 枚甚至第 6 枚甲狀旁腺的腺體多退化或分裂成非常小，其質量不超過 5 mg，其位置非常接近正常甲狀旁腺腺體。Gschwandtner 等[16]通過薈萃分析 357 例由同一術者完成的甲狀腺切除術中甲狀旁腺的數量，確定的甲狀旁腺數量平均為 2.28 枚/例，其中沒有發現者占 5.6%、發現 1 枚者占 15.7%、發現 2 枚者占 35.3%、發現 3 枚者占 31.9%、發現 4 枚者占 11.5%。可見甲狀旁腺數目不是十分固定，或許與未能完全發現有關。
5 甲狀旁腺的血供
5.1 甲狀旁腺的血供來源
多數學者認為甲狀旁腺主要由甲狀腺下動脈供血，部分由甲狀腺上、下動脈的吻合支供血，少數由甲狀腺上動脈供血。
Hunt 等[17]在 1968 年通過對尸體標本甲狀腺下動脈注入鉍碘氧化物明膠混合物造影方法（圖 2）證實了 1907 年 Halsted 等[18]的經典實驗的結論—甲狀旁腺是由甲狀腺下動脈的分支供血，只有非常少的一部分是由甲狀腺上動脈分支供血。
Park 等[19]提出甲狀旁腺的供應血管主要從甲狀腺下動脈分出并向甲狀旁腺延伸，甲狀旁腺多接受鄰近血管的血液供應。Attie 等[20]指出，下甲狀旁腺動脈總是起源于甲狀腺下動脈的分支（可以是主要的分支，也可以是末端分支），而上甲狀旁腺動脈也常起自甲狀腺下動脈的分支，偶爾可從甲狀腺上動脈的分支獲得其血液供應，少數情況下甲狀旁腺動脈可能起自甲狀腺上、下動脈之間的吻合支，同時強調了甲狀旁腺與甲狀腺腺葉之間小靜脈對甲狀旁腺血液供應的重要性。
但是也有研究者提出甲狀旁腺的血液供應并不主要來源于甲狀腺下動脈。如 Johansson 等[21]發現阻斷甲狀腺下動脈主干僅減少約 1/3 甲狀旁腺血流量，提示甲狀腺下動脈僅對甲狀旁腺提供部分血液供應，還可能從其他途徑獲得其主要血供，包括甲狀腺上動脈、甲狀腺胸腺韌帶、甲狀旁腺和甲狀腺葉之間連接組織中的血管；在對側甲狀腺腺葉切除術后阻斷本側甲狀腺下動脈前后，甲狀旁腺血流水平均較低，提示甲狀腺血管在甲狀腺峽部存在一個相互連接的血管網，在甲狀旁腺血液供應中也發揮一定作用。Nobori 等[22]發現甲狀腺上動脈為上甲狀旁腺血供來源之一，有 45% 的病例在甲狀腺上動脈與甲狀腺下動脈之間存在一個明顯的吻合支，上甲狀旁腺動脈便起源于此。王飛亮等[23]總結了甲狀旁腺局部血供特點，提出甲狀旁腺微血管結構隱藏在特異性附著脂肪內。由此可見，精細解剖，通過結扎甲狀腺動脈鄰近甲狀腺被膜的終末支，保留甲狀旁腺周圍微血管，可在一定程度上避免甲狀旁腺血供的損傷（圖 3）。
對于異位甲狀旁腺，Bruneton 等[24]提出縱隔內的異位甲狀旁腺由下甲狀腺動脈或縱隔動脈（如內乳腺動脈或胸腺動脈）供血。甲狀旁腺的靜脈回流通常是由甲狀腺靜脈來保證的，這些靜脈流入頭臂靜脈的主干或頸內靜脈，但有許多的解剖變異。異位甲狀旁腺的靜脈可流入下甲狀腺靜脈或奇靜脈。熟悉掌握異位甲狀旁腺可能出現的部位并盡可能避免上述血管損傷對于異位甲狀旁腺功能的保護尤為重要。
5.2 甲狀旁腺的血供判定
基于對甲狀旁腺血供解剖的深入認識，實時評定甲狀旁腺血供對于甲狀旁腺的存活及其功能保護有著重要意義。吲哚氰綠（indocyanine green，ICG）是一種近紅外光線（NIR）熒光三碳氰綠染料，其注入體內后立刻和血漿蛋白結合從而隨血循環迅速分布于全身血管內，因此，可通過甲狀旁腺供應血管中 ICG 灌注紅外成像來判斷甲狀旁腺的血液供應。2015 年 Suh 等[25]首次提出了采用 ICG 血管造影術來對甲狀旁腺進行識別；同一年，Hyun 等[26]采用 NIR 成像技術在豬身上進行成像，實現了實時且高靈敏度地觀察甲狀旁腺和甲狀腺，為其在血液和周圍軟組織中的識別奠定了基礎。Vidal Fortuny等[27-28]使用 ICG 血管造影在甲狀腺切除術后對甲狀旁腺功能進行預測，結果提示，ICG 灌注良好的甲狀旁腺或甲狀腺殘留足以避免甲狀旁腺機能減退；還可根據 ICG 血管造影術的灌注程度選擇要保留的甲狀旁腺，當被選擇的腺體在血管造影上顯示出較差的灌注時，另一個腺體必須要被保留。Zaidi 等[29]在一項對 33 例原發性甲狀旁腺功能亢進患者手術治療的前瞻性研究中發現，92.9% 的甲狀旁腺在視覺上顯示了 ICG 的攝取，結果提示，ICG 可以在甲狀旁腺切除術中可靠地定位甲狀旁腺，在甲狀旁腺次全切除術中可評估甲狀旁腺灌注。在甲狀腺手術中 ICG 可對甲狀旁腺的血供進行評價從而預測其功能，可顯著降低術后甲狀旁腺功能減退的發生率。然而，ICG 血管造影術尚存在一定的缺點： ICG 半衰期短 ［（3.4±0.7） min］，約 20 min后約有 97% 從血中排除，由于排泄快，不利于在手術進程的不同階段分別對全部甲狀旁腺進行觀測；在大多數情況下，由于甲狀腺組織血管的高 ICG 攝取限制了甲狀旁腺的熒光[30]。總之，雖然 ICG 血管造影術在甲狀旁腺切除術和甲狀腺切除術的患者中對殘余甲狀旁腺功能的評估有幫助，但是很難在腺體切除前尋找并保護甲狀旁腺；ICG 注入體內后隨血液循環迅速分布于全身，在手術過程中血管斷裂后極易造成術野被污染，造成觀察甲狀旁腺困難。
6 甲狀旁腺的淋巴系統
關于甲狀旁腺是否存在獨立的淋巴系統尚存爭議。張筱驊等[31]利用納米炭混懸注射液（卡納琳）于甲狀腺被膜下注射行甲狀腺淋巴管造影，甲狀腺組織及其周圍淋巴結組織被黑染，甲狀旁腺未被黑染，從而判斷甲狀腺和甲狀旁腺分別為獨立的淋巴系統，其淋巴引流無交通現象。納米炭混懸注射液為納米級炭顆粒制成的混懸液，其顆粒直徑為 150 nm，具有高度的淋巴系統趨向性[32]，是我國唯一批準上市的淋巴結示蹤劑。由于毛細血管內皮細胞間隙為 20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙為 120～500 nm，且基膜發育不全，故注射到組織內的納米炭顆粒不進入血管，可迅速進入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留、聚集在淋巴結，使淋巴結黑染，在甲狀腺切除手術中可起到甲狀旁腺負顯像和淋巴結顯像作用[33]。Gu 等[34]的解剖學證據顯示甲狀腺有豐富的淋巴結和淋巴管，但甲狀旁腺幾乎沒有。王飛亮等[23]提出具有附著脂肪結構的甲狀旁腺大多遠離甲狀腺腺體組織，通過納米炭染色會發現其很少參與甲狀腺的淋巴回流。因此甲狀旁腺可能無淋巴系統或存在獨立的淋巴系統。
7 甲狀旁腺的解剖分型
基于對甲狀旁腺位置及其與甲狀腺的關系、血供等國內外學者提出了甲狀旁腺的解剖分型。朱精強教授在《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[35]中通過對大量術中甲狀旁腺與甲狀腺相對位置關系的觀察研究以及評判甲狀旁腺原位保留的難易程度，將甲狀旁腺分為 A 型和 B 型兩大型，A 型又稱為緊密型，特指甲狀旁腺與甲狀腺的關系緊密、相對較難原位保留，其又分為 3 個亞型，其中甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼者為 A1 型，甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內但位于甲狀腺固有被膜外為 A2 型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內（固有被膜內）為 A3 型；B 型又稱為非緊密型，特指甲狀旁腺與甲狀腺之間存在間隙，較容易原位保留，其也分為 3 個亞型，其中胸腺內型為 B2 型，由胸腺或縱隔的血管供血者為 B3 型，除了 B2 和 B3 型的所有甲狀腺周圍型為 B1 型。
另外，有研究者[36]根據甲狀旁腺的位置及其血供分為 Ⅰ–Ⅲ 型，各型分別又再分為 2 個亞型：Ⅰ 型特指上甲狀旁腺位于略高于甲狀腺上下極中點處，下甲狀旁腺位于甲狀腺下極，其中 Ⅰa 型指下甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈主要分支分出，上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上、下動脈的吻合支分出；Ⅰb 型指下甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈的側支分出，上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上動脈食管支的最上支分出。Ⅱ 型特指上甲狀旁腺位于甲狀腺上極，下甲狀旁腺位于甲狀腺上下極的中點以下，下甲狀旁腺的血管均由甲狀腺下動脈的主干分出，其中 Ⅱa 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈的主干分出；Ⅱb 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上、下動脈的吻合支分出。Ⅲ 型特指下甲狀旁腺的位置明顯低于甲狀腺下緣，其血管均由甲狀腺下動脈的側支分出，下甲狀旁腺動脈相對較長，其中 Ⅲa 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺下動脈的主干分出；Ⅲb 型指上甲狀旁腺動脈由甲狀腺上、下動脈的吻合支分出（圖 4）。
圖4
根據甲狀旁腺的位置及其血供的甲狀旁腺血管分型[36]
8 甲狀旁腺與周圍組織的關系
8.1 上甲狀旁腺與 Zuckerkandl 結節（ZT）的關系
奧地利解剖學家 Emil Zuckerkandl 于 1902 年首次發現并命名了甲狀腺后外側緣突出的組織即 ZT。1938 年 Gilmour[37]提出了 ZT 與喉返神經和上甲狀旁腺的關系。由于第四對咽囊與其后方鰓體緊密相鄰，因此，由第 4 對咽囊發育而成的上甲狀旁腺與 ZT 之間存在固定的解剖關系[38]。Chevallier 等[39]提出 ZT 在保護上甲狀旁腺中是一個重要的解剖標志，上甲狀旁腺位于 ZT 頭側喉返神經和下動脈后方，而下甲狀旁腺在 ZT 尾側喉返神經和下動脈前方。將 ZT 向中線方向牽拉后可見甲狀旁腺與其相鄰，分離并結扎兩者間組織和血管，可完整保留甲狀旁腺血供[40]。Yun 等[38]將 ZT 根據大小分為0 級（不可識別）、Ⅰ 級（≤5 mm）、Ⅱ 級（6～10 mm）及 Ⅲ 級（>10 mm）4 級，提出 87.5%的 ZT 大于 Ⅰ 級；以氣管食管溝為軸，上甲狀旁腺位于 Ⅰ 級 ZT 的上方，左側上甲狀旁腺 13.4%位于 1 點鐘位置、82.7%位于 2 點鐘位置、3.0%位于 3 點鐘位置、0.9%位于 ZT 后方位置；右側上甲狀旁腺0.8%位于 8 點鐘位置、2.8%位于 9 點鐘位置、81.6%位于 10 點鐘位置、13.6%位于 11 點鐘位置、0.8%位于 ZT 的后方表面位置、0.4%位于 ZT 的前方表面位置；ZT 與上甲狀旁腺之間的距離，左側上甲狀旁腺緊緊黏附在ZT旁者占89.2%，左側上甲狀旁腺距離 ZT<5 mm 者占 8.2%、≥5 mm 者占 2.6%，右側上甲狀旁腺黏附在ZT旁者占87.6%，右側上甲狀旁腺距離 ZT<5 mm 者占 10.4%，≥5 mm 者占 2.0%；上甲狀旁腺最常見位于 ZT 弧形位置，96.1% 左側上甲狀旁腺位于 ZT 1～2 點鐘方向，95.2% 右側上甲狀旁腺位于 ZT 10～11 點鐘方向，ZT 越小，上甲狀旁腺距離 ZT 距離越遠。因此，ZT 在甲狀腺術中具有重要意義，在 ZT 頭側喉返神經和下動脈后方位置需注意保護上甲狀旁腺，而在 ZT 尾側喉返神經和下動脈前方需注意保護下甲狀旁腺。
8.2 上甲狀旁腺與喉返神經的關系
Persky 等[41]在 88.9% 的甲狀腺腺葉切除術中，喉返神經在距離上甲狀旁腺 5 mm 內被識別，喉返神經距離上甲狀旁腺 1 mm 范圍內者占 62.6%，這種關系在左右兩邊均一致，喉返神經距離上甲狀旁腺 6～10 mm 范圍內者占 8.1%，喉返神經距離上甲狀旁腺>11 mm者占 3.0%。
8.3 甲狀旁腺周圍特異性附著脂肪
大部分甲狀旁腺周圍具有特異性附著脂肪結構，由于甲狀旁腺微血管結構隱藏在特異性附著脂肪內，故其與甲狀旁腺局部微血管結構關系密切，可對甲狀旁腺具有一定的支持保護作用。王飛亮等[23]采用納米炭淋巴示蹤技術共發現 62 枚甲狀旁腺中有 48 枚（77.4%）具有特異性附著脂肪結構，通過術中高清圖像分析、術后病理檢查記錄甲狀旁腺微血管結構的分布來源和特異性附著脂肪的特點，發現附著脂肪與甲狀旁腺的結構關系類似荷包蛋中的蛋清與蛋黃，容易辨認。在甲狀腺全切除術中保護特異性附著脂肪技術意義重大，可以通過保護甲狀旁腺的正常微血管結構，對甲狀旁腺原位保護，維持甲狀旁腺功能，從而降低永久性甲狀旁腺功能減退的風險。
9 甲狀腺術中降低甲狀旁腺功能低下的措施
根據前面對甲狀旁腺解剖學的重新認識，我們總結出甲狀腺術中降低甲狀旁腺功能低下的主要措施。
9.1 熟悉甲狀旁腺解剖及分型
具體參照朱精強教授在《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[35]中提出的甲狀旁腺分型進而判斷原位保留甲狀旁腺的難易程度。
9.2 準確辨認甲狀旁腺并保護
9.2.1 根據甲狀旁腺的色澤、質地等特點肉眼辨識甲狀旁腺
甲狀旁腺血供受損會導致其顏色變暗，而脂肪組織和淋巴結一般不會變色；與淋巴結相比，甲狀旁腺質地更軟。如果通過以上方法仍無法辨識，可切除少許可疑組織行冰凍病理檢查明確是否為甲狀旁腺；另外也有研究者[42]報道術中應用組織穿刺液快速測定 PTH 水平來幫助判定是否是甲狀旁腺。
9.2.2 清晰了解甲狀旁腺的解剖位置
① 對甲狀旁腺在正常可能出現的部位要格外小心，避免意外切除。由于雙側甲狀旁腺大多位于頸部的對稱位置，因此當明確一側甲狀旁腺位置后，可在其對稱區域找尋對側甲狀旁腺并進行保護。② 充分了解異位甲狀旁腺，如對于可能異位于胸腺的下甲狀旁腺，在行中央區淋巴結清掃時，只要腫瘤未累及胸腺，應盡可能保留胸腺，可避免誤切異位于胸腺內的甲狀旁腺，并保留其血供；由于甲狀旁腺有可能異位于甲狀腺內，因此，常規在切除標本中仔細尋找有無被誤切的甲狀旁腺。Su 等[3]研究指出，在甲狀腺切除術中，應識別和保留至少兩個甲狀旁腺，以避免永久性甲狀旁腺功能減退。
9.2.3 根據 ZT 的指引
在 ZT 頭側喉返神經和下動脈后方位置注意保護上甲狀旁腺，而在 ZT 尾側喉返神經和下動脈前方注意保護下甲狀旁腺。
9.2.4 納米炭、放大鏡技術及 ICG 血管造影
在甲狀腺手術中通過納米炭甲狀旁腺負顯影技術可有效辨認甲狀旁腺[33, 43]。利用手術放大鏡技術也可有效幫助識別并保留甲狀旁腺的血管從而降低術后甲狀旁腺功能低下發生率[44]。還可通過 ICG 血管造影對保留甲狀旁腺血供及功能進行評估[45]。
9.3 保護甲狀旁腺血供、原位保留甲狀旁腺[46 ]或甲狀旁腺自體移植
9.3.1 甲狀旁腺的血供保護
甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，較少來源于甲狀腺上動脈或兩者之間的吻合支，因此，甲狀腺術中尤其是中央區淋巴結清掃時，應仔細解剖并保留甲狀腺下動脈主干及其重要分支，以保證甲狀旁腺的血供[47]；另外，甲狀旁腺的血供常為相互聯系的血管吻合網，故不應輕易過度解剖分離氣管食管溝，避免損傷為甲狀旁腺供血的喉、氣管、咽及食管分支[46]；除此之外，甲狀旁腺的血供還可來源于其與甲狀腺腺葉之間的血管，尤其是小靜脈，供應血管常常較短，多為單一血管供血，因此，保留血供非常困難，需避免不必要的甲狀腺全切除手術，對于頸淋巴結轉移率較低的濾泡型甲狀腺癌可不做預防性中央區淋巴結清掃，對甲狀旁腺不進行任何解剖和探查顯露，避免破壞甲狀旁腺解剖區域血供。
9.3.2 甲狀旁腺原位保留
對于周圍附著特異性脂肪的甲狀旁腺，注意保護其周圍微血管結構，避免將其自周圍脂肪中游離，原位保留。當甲狀旁腺原位保留后，需注意觀察其顏色變化從而判斷其血供情況。當其自甲狀腺分離后，若無明顯顏色變化，考慮其功能良好；若顏色變為蒼白的棕色，考慮甲狀旁腺缺血較嚴重，需行甲狀旁腺自體移植；若顏色變黑，考慮靜脈嚴重損傷淤血，需要在甲狀旁腺被膜上用 1 mL 注射器針頭穿刺，判斷甲狀旁腺血供情況，同時進行減壓，避免因被膜張力過大而壞死。此外，還可利用 ICG 血管造影術對保留的甲狀旁腺功能進行直觀、實時的評估。術中及術后 PTH、血鈣磷監測可有效幫助評價甲狀旁腺原位保留后功能[48]。
9.3.3 行甲狀旁腺自體移植
當術中發現不能原位保留甲狀旁腺，或切除組織懷疑含有甲狀旁腺經切取少量行快速冰凍病理檢查證實為甲狀旁腺組織，或保留的甲狀旁腺有嚴重血供障礙且減壓后甲狀旁腺缺血無明顯改善時，可行甲狀旁腺自體移植[42, 49]。自體移植方法包括顆粒包埋法，植入切開的胸鎖乳突肌或帶狀肌內，或勻漿注射法移植于前臂肌肉內等，自體移植可降低永久性甲狀旁腺功能減退的發生率[50]。
9.4 能量器械的正確使用
對位于甲狀腺上的甲狀旁腺，其供應血管常在甲狀腺包膜層，使用雙極電凝進行精細化被膜解剖有助于原位保留甲狀旁腺及其血供，避免對甲狀腺后被膜過多游離而損傷甲狀旁腺。當在甲狀旁腺附近使用超聲刀時，可應用低位檔，盡可能遠離甲狀旁腺及其血管，縮短激發時長，用吸引器及時清理超聲刀周圍的高溫水霧，用生理鹽水紗布隔離保護，從而降低其對甲狀旁腺熱損傷的概率。
9.5 對甲狀腺癌中央區淋巴結清掃的處理
由于下甲狀旁腺位置變異較大，常與中央區淋巴結清掃范圍內淋巴結、脂肪組織分辨困難，且其供血血管細小而脆弱易受損傷而致甲狀旁腺缺血甚至壞死。Roh 等[51]報道中央區淋巴結清掃顯著增加甲狀腺乳頭狀癌患者甲狀旁腺損傷發生率；Chisholm 等[52]和彭喆等[53]均報道中央區淋巴結清掃可增加暫時性甲狀旁腺功能低下的發生率而不增加永久性甲狀旁腺功能低下的發生率。因此，在甲狀腺癌中央區淋巴結清掃時重點在于術中辨識并保護甲狀旁腺，尤其是保護下甲狀旁腺，常規精細解剖下甲狀旁腺相連的血管顯得尤為重要。
10 小結
了解甲狀旁腺的起源及其位置，使我們在行甲狀腺手術時對甲狀旁腺的尋找有了方向；熟悉甲狀旁腺的血流供應，則知道如何去保護血管并使甲狀旁腺得以存活；甲狀旁腺數目的確立，讓我們把每一枚甲狀旁腺當做最后一枚甲狀旁腺珍惜。被膜內解剖、精細化解剖技術、手術放大鏡的應用、合理選擇能量器械及吲哚菁綠血管造影術的應用在其中突顯其重要性。納米炭技術的應用有助于甲狀旁腺與淋巴結和脂肪組織的正確區分；ICG 血管造影術可實時評估甲狀旁腺的血供并預測其功能，有助于外科醫生在甲狀腺切除術后判斷是否應該對甲狀旁腺進行自體移植。
