引用本文： 袁丁, 文曉蓉, 趙紀春, 何英, 王家嶸, 王鐵皓, 程川根. 彩色多普勒超聲輔助無造影劑腹主動脈瘤合并髂內動脈瘤腔內覆膜支架修復術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 728-734. doi: 10.7507/1007-9424.201805066 復制
腹主動脈瘤（AAA）腔內覆膜支架修復術（endovascular vascular aneurysm repair，EVAR）是當前治療 AAA 的既微創又有效的方式，已成為 AAA 治療的首選方案[1-2]。EVAR 通常在 X 線透視下結合碘造影劑完成治療。然而，對腎功能損傷或者對碘造影劑過敏患者而言，常規的 EVAR 治療可能加重腎功能損害及其嚴重過敏反應[3-4]。因此，術中以非侵襲性方式顯示 AAA 近端瘤頸、遠端髂總動脈等的解剖情況，以確保覆膜支架能夠準確釋放并隔絕 AAA 非常必要。雖然血管腔內超聲或二氧化碳造影劑偶有應用于術中治療[5-6]，但該方式需要特定的腔內超聲儀器和探頭，且并不容易推廣開展。有學者[7-8]報道了術中增強超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）輔助腎功能受損的標準 AAA 行 EVAR 治療的可行性及其效果，該報道為術中常規超聲（US）輔助 EVAR 治療的可行性提供了參考。然而，對于合并髂內動脈瘤的 AAA 而言，利用 US 術中輔助是否能夠完成 EVAR 治療，目前國內外鮮有報道。筆者團隊于 2018 年 4 月收治了 1 例造影劑腎病后的老年 AAA 合并左側髂總動脈瘤及髂內動脈瘤患者，探索了術中實時 US 對復雜 AAA 治療及評估的可行性和有效性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，65 歲，因“發現左側髂內動脈瘤2 個月”入院。患者 4 個月余前因冠狀動脈閉塞和左腎動脈狹窄于外院行“冠狀動脈支架置入和左腎動脈支架置入”，隨后發生造影劑相關腎功能障礙。2 個月前反復嘔吐，院外行平掃 CT 檢查發現左側髂內動脈瘤，轉入四川大學華西醫院治療。該患者既往有高血壓病史。入院查體：無腹部壓痛，腹部未捫及搏動性包塊，雙側足背動脈搏動良好，未發現陽性體征。入院初步診斷：① 左側髂內動脈瘤；② 冠脈支架置入術后；③ 左側腎動脈支架置入術后；④ 高血壓 3 級，很高危；⑤ 腎功能不全、造影劑性腎病。
1.2 實驗室檢查
術前心功能指標：尿鈉肽（BNP）4 383 pg/mL，肌鈣蛋白 59.9 ng/L；腎功能受損：BUN 17.8 mmol/L，Cr 375.0 μmol/L；血常規：RBC 計數 2.64×1012/L，WBC 計數 3.90×109/L，中性粒細胞占 58%。血氣分析正常。
1.3 影像學檢查
術前常規彩超示：腎下腹主動脈平面瘤頸直徑為 25 mm，瘤頸長 40 mm，瘤頸多處斑塊；腎下腹主動脈瘤樣擴張、最大直徑為 39 mm，瘤體累及腹主動脈分叉部，瘤體內部分附壁血栓；左側髂總動脈瘤最大直徑為 27 mm，左側髂總動脈（LCIA）長 40 mm，左側髂內動脈最大直徑為 25 mm；右側髂總動脈（RCIA）最大直徑為 26 mm，RCIA 全長 45 mm，右側髂內動脈擴張、最大直徑為 10 mm；左側髂外動脈直徑為 10 mm，右側髂外動脈直徑為 9.3 mm；右腎動脈 2 根，左腎動脈支架影通暢。心臟彩超未見心功能明顯異常。
1.4 術前評估
患者術前彩超檢查顯示，AAA 瘤頸和雙側髂總動脈和髂外動脈未見明顯扭曲，因此 EVAR 治療可選擇，術中可在 X 線透視下同時配合常規 US，以便能夠在無造影劑的情況下，定位腎動脈平面。雖然患者同時合并左側髂內動脈瘤，但術前 US 未見左側髂內動脈起始部狹窄及其扭曲，LCIA 未見明顯附壁血栓，因此可在透視下超選左側髂內動脈瘤，并采用 US 輔助明確導管位置。
1.5 術前討論
患者系老年男性，院外平掃 CT 診斷為“左側髂內動脈瘤”，既往因冠狀動脈狹窄和左腎動脈狹窄分別置入支架，因使用了造影劑導致腎功能重度受損。患者目前病史特點如下：老年，有冠脈疾病基礎，造影劑導致腎功能損害，無法接受碘造影劑，通過術前 US 確認為 AAA 合并左側髂總動脈瘤及其左側髂內動脈瘤，RCIA 擴張。患者具有高危風險，EVAR 治療是首選治療方法，但是由于患者無法接受碘造影劑，EVAR 過程不能依靠常規造影方式確定腎動脈、雙側髂總動脈和髂內動脈情況，因此可通過術中 US 輔助透視在無造影劑情況下完成 AAA 及其左側髂總動脈瘤覆膜支架隔絕，同時左側髂內動脈瘤仍舊需要實時 US 輔助進行彈簧圈栓塞的微創治療。此外，為確保患者配合滿意，麻醉采用全麻方式。術前需要常規 US 確認腎下腹主動脈、雙腎動脈及雙側髂總動脈和髂內外動脈的清晰度，以便術中能順利顯示。由于此例為合并髂內動脈瘤的彈簧圈栓塞的 US 輔助 EVAR 治療，因此較既往 CEUS 輔助的標準 AAA 的 EVAR 更具有難度，故擬定手術時間相對更長。
2 手術步驟
2.1 麻醉及體位
患者采取全麻、下仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區域、雙側大腿、會陰部和全腹部。
2.2 顯露雙側股動脈及置入穿刺鞘
在股總動脈搏動區域，縱行切開股動脈處皮膚，分別顯露雙側股動脈，直徑約 9 mm，見內膜增厚，未見明顯斑塊。雙側股動脈分別由血管牽引帶懸吊固定，全身肝素化后（30 mg 靜脈推注），右側股動脈穿刺置入 2 根 5F Terumo 穿刺鞘，左側股動脈置入 1 根 5F Terumo 穿刺鞘。
2.3 透視并 US 輔助左側髂內動脈瘤導管置入
采用經右側股動脈經 LCIA 翻山方式將導管置入左側髂內動脈瘤內。由于無造影劑顯影指引，因此首先通過左側股動脈 5F 穿刺鞘，將 0.035’GA 導絲順利經左側股動脈進入腹主動脈段并保留作為 LCIA 和髂外動脈的標記。第 2 步，經置于右側股動脈的其中 1 根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 導絲和 5F 黃金標記豬尾巴導管，透視下在腹主動脈分叉部（左側 0.035’GA 導絲可作為腹主動脈分叉指引）成功翻山，將右側 0.035’GA 順利成功選入左側髂內動脈瘤內（左側 0.035’GA 作為 LCIA 和髂外動脈的指引標記），用 5F 超滑眼鏡蛇導管交換黃金標記豬尾巴導管并沿右側 0.035’GA 導絲順利進入左側髂內動脈瘤內，通過推肝素鹽水，在常規 US 輔助下確認導管位于左側髂內動脈瘤內；該眼鏡蛇導管預置在此處，等待后續支架完成釋放后進行髂內動脈瘤栓塞（圖 1）。
圖1
示常規 US 輔助透視下 EVAR 治療
a：透視完成左側髂內動脈導管置入，各導管預置完成；b：常規 US 輔助確定近端支架釋放位置，近端支架釋放仍舊參考透視情況；c：常規 US 檢測支架釋放過程；d：完成支架釋放后的透視圖；e：完成左側髂內動脈栓塞后的透視圖
2.4 術中常規超聲輔助確定腎動脈平面
經右側股動脈的另一根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 導絲和 5F 黃金標記豬尾巴導管，在透視下將黃金標記豬尾巴導管輸送至腎動脈平面，左腎動脈既往支架可見，豬尾巴導管黃金標記在常規 US 下可見。首先需要確定右腎動脈平面位置，通過左腎動脈支架位置，經左側股動脈穿刺鞘沿左側的 0.035’GA 導絲置入 5F 超滑眼鏡蛇至腎動脈平面，在透視下超選右腎動脈，超滑眼鏡蛇成功進入右腎動脈后，行常規 US 確認導管位于右腎動脈，此時于透視下確認右腎動脈開口位置較左腎動脈支架位置稍高，在 L1 下緣。
2.5 超聲輔助測量 AAA 相關參數
術中 US 輔助再次測量 AAA 瘤頸直徑為 25 mm，瘤頸長度為 40 mm，瘤體最大直徑為 39 mm；LCIA 最大直徑為 27 mm，LCIA 長 40 mm，左側髂內動脈瘤為 25 mm×25 mm 大；RCIA 最大直徑為 26 mm，RCIA 長 45 mm，雙側髂外動脈直徑均為10 mm；左腎動脈到腹主動脈分叉長度，在黃金標記豬尾巴導管輔助下，彩超測量為 110 mm（圖 2）。
圖2
示常規 US 下的導管征像，粗白箭指示金標豬尾巴導管，細白箭指示單彎導管
2.6 腹主動脈支架釋放
術中透視下選擇 Medtronic ENBF 2813C145EE 主體支架從左側股動脈置入（術中 US 尚不能清晰顯示支架近端標記點），于 L1 下緣釋放，遠端位于 LCIA 中份，選擇腿支 Medtronic ENLW 1610C95EE 從左側股動脈置入，連接支架主體，遠端位于左側髂外動脈。透視下，0.035’GA 導絲配合 5F 單彎導管經右側股動脈順利選擇主體支架右側腿支，選擇 Medtronic ENLW 1624C95EE 腿支從右側股動脈置入連接主體，遠端位于 RCIA 中下份釋放（圖 1b–1d）。術中 US 輔助顯示雙腎動脈血流通暢，近端無 Ⅰ a 型內漏，瘤體內存在來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏，右側髂支少許 Ⅰ b 型內漏，左側髂內動脈瘤 Ⅱ 型內漏，雙側髂外動脈血流通暢，右側髂內動脈血流通暢，RCIA 支架距離髂總動脈分叉處 10 mm。
2.7 US 輔助左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞
術中在 US（Philips IU22，L5-1 探頭，頻率為 1～5 MHz）輔助下，經右側股動脈預置入左側髂內動脈瘤的超滑眼鏡蛇導管，逐級選用 20、15、10 和 8 mm 抗核磁彈簧圈數枚栓塞左側髂內動脈瘤，再行 US 證實左側髂內動脈瘤腔明顯縮小，血流明顯減少，少許反流血入 LCIA、較栓塞前明顯減少（圖 3）。
圖3
示左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞前后
a：左側髂內動脈瘤栓塞前，白箭指示擬用彈簧圈栓塞的左側髂內動脈瘤；b：左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞后
2.8 US 再次確認支架血流情況
撤出導絲導管，US 再次顯示：雙腎動脈血流通暢，無 Ⅰ a 型內漏，來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏，來自右側髂支的 Ⅰ b 型少許內漏，左側髂內動脈反流血量明顯減少（圖 4）；透視下支架形態良好，彈簧圈位置良好（圖 1e）。用 6-0 Prolene 滑線縫合雙側股動脈，開放循環后雙側足背動脈可捫及搏動。關閉手術切口。
圖4
示術中及術后檢查支架內漏情況
a：術中支架釋放完成后顯示來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏（白箭）；b：術中右側髂支的 Ⅰ b 型內漏（白箭）；c：術后 3 d，腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏仍舊存在（白箭）；d：術后 3 d，右側髂支的 Ⅰ b 型內漏消失
3 術后過程
本例患者的手術時間為 120 min，術中出血量為 20 mL。術后第 1 天，心功能：BNP 3 548 pg/mL，肌鈣蛋白 42.2 ng/L；腎功能受損：BUN 19.7 mmol/L，Cr 455.0 μmol/L；血常規：RBC 計數 2.06×1012/L，WBC 計數 12.99×109/L，中性粒細胞占 87.6%。術后第 7 天，心功能：BNP 4 845 pg/mL，肌鈣蛋白 51.1 ng/L；腎功能受損：BUN 12.5 mmol/L，Cr 317.0 μmol/L；血常規：RBC 計數 2.66×1012/L，WBC 計數 5.17×109/L，中性粒細胞占 66.1%。術后 1 周行 US 檢查：雙腎動脈血流通暢，無 Ⅰ a 型內漏，來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏，右側髂支 Ⅰ b 型內漏消失，左側髂內動脈未見反流血（圖 4），雙側髂支血流通暢。術后無并發癥發生。術后 1 周順利出院。目前等待術后患者隨訪結果。
4 討論
存在腎功能損害的患者，接受碘造影劑的常規血管造影或增強 CT 檢查將增加腎功能衰竭的風險。對于腎動脈狹窄和糖尿病血管疾病患者，通常伴隨較高比例的腎功能障礙[6]。對比造影劑腎病在這些血管高危人群中的發病率高達 50%[9-12]。本例 AAA 患者因既往治療冠狀動脈閉塞和左腎動脈狹窄而導致造影劑腎病，因此如果繼續接受造影劑可能加重患者的腎功能損傷甚至導致腎功能衰竭。參考既往 CEUS 輔助 EVAR 治療相關報道[7-8]，本病例嘗試行常規 US 輔助 EVAR 治療。
本病例的治療與既往報道[7-8]的不同之處在于：① AAA 合并左側髂總動脈瘤和左側髂內動脈瘤，與既往 CEUS 輔助的標準 AAA 不同，更具有復雜性，也更考驗超聲輔助 EVAR 治療的可行性和有效性；② 術中全程采用常規 US 輔助，而并未采用 CEUS，術中發現常規 US 能清楚顯示腎動脈位置、瘤頸和髂動脈長度、瘤頸和髂動脈直徑，同時能實時監控支架釋放完成后的各型內漏情況；③ 在常規 US 輔助下完成左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞術，在栓塞過程中可實時觀察髂內動脈瘤栓塞過程中的血流變化情況。既往對于常規造影劑指引下髂內動脈瘤栓塞均是參考造影劑顯示影的多少來判斷的，而不能直接反映彈簧圈栓塞過程中的血流變化情況；常規 US 輔助下可實時觀察彈簧圈對髂內動脈瘤瘤體血流的影響，從而可以實時較準確地評估栓塞情況。
既往報道[7-8]，采用 CEUS 輔助 EVAR 治療可顯示近端瘤頸和遠端髂動脈鉚釘區，以及實時監測內漏，尤其是 Ⅱ 型內漏。本中心的一項 meta 分析[13]結果也顯示，CEUS 對于術后 Ⅱ 型內漏的診斷準確性和優勢較計算機斷層掃描血管造影術（CTA）好；而術中對 EVAR 內漏的實時監測進一步擴大了 CEUS 的應用范圍。而本病例采用 US 輔助顯示，其顯示結果同樣能夠達到 CEUS 的效果。術中在不應用超聲造影劑的情況下，支架釋放完成后可實時監測各型內漏，尤其是來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏清楚可見，Ⅰ b 型內漏也可顯示。通常在常規 EVAR 治療中，少許的內漏，尤其是 Ⅱ 型內漏并不能較明顯地顯示。另一方面，本例在常規 US 輔助下完成左側髂內動脈彈簧圈栓塞，常規 US 能直接明確導管在髂內動脈瘤的位置，同時肝素鹽水（25 U/mL）經導管推注時可在導管出口處明顯看見云霧狀影像，因此每完成一枚彈簧圈推注后，肝素鹽水的推注在 US 下可顯影（可以不考慮推注量對患者可能產生的影響），相對既往彈簧圈栓塞需要多次推注碘造影劑，常規 US 輔助可降低造影劑用量；此外，通過實時監控下的云霧狀范圍以及血流速度情況，可判斷彈簧圈栓塞的實時效果，以確定是否繼續增加彈簧圈。從上述優勢可以看出，US 實時輔助 EVAR 的治療方式，不僅顯示了 EVAR 治療的可行性和有效性，而且對合并髂內動脈瘤行非標準 EVAR 治療更具優勢。
常規 US 輔助 EVAR 的注意事項：① 選擇腹部脂肪較少、腹部平坦的患者，以免影響術中 US 的顯示效果以及 US 操作者的操作難度，此外需是在可能造影劑過敏或者造影劑可能引起腎功能障礙的患者中采用；② 需要血管超聲檢測經驗豐富的操作者；③ 雖然 US 可顯示 AAA 的解剖情況，但是盡量選擇解剖情況標準、符合對應支架產品要求的病例，尤其是瘤頸情況需要較好的解剖條件；④ US 術中可顯示導絲導管，但是對于腹主動脈支架的近端錨定標記較難顯示，因此在近端腎動脈定位時，仍舊需要借助透視顯示支架錨定點以進行近端支架釋放；⑤ US 可顯示黃金標記豬尾巴導管的標記，術中需要測量瘤頸和瘤體直徑，以及髂總動脈長度，這些借助黃金標記豬尾巴導管可完成；⑥ 本例涉及髂內動脈瘤栓塞，在本例中選擇先預留導管于髂內動脈瘤內，當支架釋放完成后，再在 US 輔助下完成髂內動脈瘤栓塞，這樣可減少彈簧圈栓塞過程可能彈出髂內動脈而進入其他血管的可能，因此在合并髂內動脈瘤的常規 US 輔助治療下，建議按此順序完成手術；⑦ 對于 AAA 相關直徑參數的測量，要選擇長徑和短徑。
常規 US 輔助 EVAR 的手術要點主要如下：① 術前常規 US 的評估必須進行，確定 AAA 的各種解剖情況以確保術中實時監控的可行性；② 術前盡量收集其他影像學檢查，比如 MRI 或者平掃 CT 結果，于術前通過多類影像學檢查獲得 AAA 的解剖參數，擬定支架選擇，但遺憾的是，本例患者不愿接受其他影像學檢查。③ 在不熟悉 US 輔助的情況下，尤其在支架近端定位與釋放時，仍舊需要透視指引，不能盲目以 US 輔助；④ 術中 US 需要采用對靶血管的橫斷面和縱切面測量；⑤ 對于有髂內動脈瘤或者需要栓塞髂內動脈的 EVAR 治療，筆者建議先預留導管于髂內動脈內，在支架釋放完成后再給予栓塞，這樣能防止彈簧圈彈出髂內動脈；⑥ 透視下超選靶血管后，切記需要行 US 確定導絲導管位置，導管內推注生理鹽水或肝素鹽水時 US 圖像上易見導管頭端的云霧狀改變。
本例常規 US 輔助 EVAR 治療的探索結果顯示，即便不采用 CEUS，仍舊能夠清楚顯示 AAA 的各種解剖參數，尤其是對于內漏的顯示清楚；而且術后內漏評估仍可顯示清楚，因此常規 US 輔助 EVAR 在術前和術后的評估以及術中輔助支架釋放方面均具有可行性和有效性。超聲可能在支架近端釋放方面不如常規 EVAR 準確，但是對于內漏的監測可能更優于透視造影顯示。在術后近遠期支架的隨訪監測方面，常規 US 仍然具有重要地位，對于有經驗的超聲醫生，其術后內漏評估效果甚至優于 CTA；當常規 US 不能明確時，CEUS 能夠更準確地顯示內漏[13-15]。
常規 US 對 AAA 的篩查及術后隨訪均具有重要價值。2018 腹主動脈瘤指南強調了常規 US 篩查 AAA 的重要性，尤其對 65～75 歲有吸煙史的男性和女性患者，1A 級推薦行一次性 AAA US 篩查；各人群的 AAA 篩查選擇常規 US 檢查，可減少 AAA 的相關死亡率和獲得最優的成本效益[16-18]。美國、英國以及瑞典政府均支持 AAA 篩查[19-21]。筆者所在醫療中心一直致力于 65 歲以上老人人群的常規 US 篩查工作。EVAR 術后的隨訪監測是降低遠期并發癥風險和早期干預的關鍵[22]，CTA 雖具有良好的顯影和可視化效果，但頻繁的 CTA 可能因造影劑過多導致腎功能受損或射線過多導致腫瘤風險[3, 23]。術后常規 US 作為非侵襲性檢查，在術后頻繁的隨訪影像學檢查中占有重要地位，但是當發現可疑內漏時需進一步采用 CEUS 明確診斷[24-25]。
腹主動脈瘤（AAA）腔內覆膜支架修復術（endovascular vascular aneurysm repair，EVAR）是當前治療 AAA 的既微創又有效的方式，已成為 AAA 治療的首選方案[1-2]。EVAR 通常在 X 線透視下結合碘造影劑完成治療。然而，對腎功能損傷或者對碘造影劑過敏患者而言，常規的 EVAR 治療可能加重腎功能損害及其嚴重過敏反應[3-4]。因此，術中以非侵襲性方式顯示 AAA 近端瘤頸、遠端髂總動脈等的解剖情況，以確保覆膜支架能夠準確釋放并隔絕 AAA 非常必要。雖然血管腔內超聲或二氧化碳造影劑偶有應用于術中治療[5-6]，但該方式需要特定的腔內超聲儀器和探頭，且并不容易推廣開展。有學者[7-8]報道了術中增強超聲（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）輔助腎功能受損的標準 AAA 行 EVAR 治療的可行性及其效果，該報道為術中常規超聲（US）輔助 EVAR 治療的可行性提供了參考。然而，對于合并髂內動脈瘤的 AAA 而言，利用 US 術中輔助是否能夠完成 EVAR 治療，目前國內外鮮有報道。筆者團隊于 2018 年 4 月收治了 1 例造影劑腎病后的老年 AAA 合并左側髂總動脈瘤及髂內動脈瘤患者，探索了術中實時 US 對復雜 AAA 治療及評估的可行性和有效性。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，65 歲，因“發現左側髂內動脈瘤2 個月”入院。患者 4 個月余前因冠狀動脈閉塞和左腎動脈狹窄于外院行“冠狀動脈支架置入和左腎動脈支架置入”，隨后發生造影劑相關腎功能障礙。2 個月前反復嘔吐，院外行平掃 CT 檢查發現左側髂內動脈瘤，轉入四川大學華西醫院治療。該患者既往有高血壓病史。入院查體：無腹部壓痛，腹部未捫及搏動性包塊，雙側足背動脈搏動良好，未發現陽性體征。入院初步診斷：① 左側髂內動脈瘤；② 冠脈支架置入術后；③ 左側腎動脈支架置入術后；④ 高血壓 3 級，很高危；⑤ 腎功能不全、造影劑性腎病。
1.2 實驗室檢查
術前心功能指標：尿鈉肽（BNP）4 383 pg/mL，肌鈣蛋白 59.9 ng/L；腎功能受損：BUN 17.8 mmol/L，Cr 375.0 μmol/L；血常規：RBC 計數 2.64×1012/L，WBC 計數 3.90×109/L，中性粒細胞占 58%。血氣分析正常。
1.3 影像學檢查
術前常規彩超示：腎下腹主動脈平面瘤頸直徑為 25 mm，瘤頸長 40 mm，瘤頸多處斑塊；腎下腹主動脈瘤樣擴張、最大直徑為 39 mm，瘤體累及腹主動脈分叉部，瘤體內部分附壁血栓；左側髂總動脈瘤最大直徑為 27 mm，左側髂總動脈（LCIA）長 40 mm，左側髂內動脈最大直徑為 25 mm；右側髂總動脈（RCIA）最大直徑為 26 mm，RCIA 全長 45 mm，右側髂內動脈擴張、最大直徑為 10 mm；左側髂外動脈直徑為 10 mm，右側髂外動脈直徑為 9.3 mm；右腎動脈 2 根，左腎動脈支架影通暢。心臟彩超未見心功能明顯異常。
1.4 術前評估
患者術前彩超檢查顯示，AAA 瘤頸和雙側髂總動脈和髂外動脈未見明顯扭曲，因此 EVAR 治療可選擇，術中可在 X 線透視下同時配合常規 US，以便能夠在無造影劑的情況下，定位腎動脈平面。雖然患者同時合并左側髂內動脈瘤，但術前 US 未見左側髂內動脈起始部狹窄及其扭曲，LCIA 未見明顯附壁血栓，因此可在透視下超選左側髂內動脈瘤，并采用 US 輔助明確導管位置。
1.5 術前討論
患者系老年男性，院外平掃 CT 診斷為“左側髂內動脈瘤”，既往因冠狀動脈狹窄和左腎動脈狹窄分別置入支架，因使用了造影劑導致腎功能重度受損。患者目前病史特點如下：老年，有冠脈疾病基礎，造影劑導致腎功能損害，無法接受碘造影劑，通過術前 US 確認為 AAA 合并左側髂總動脈瘤及其左側髂內動脈瘤，RCIA 擴張。患者具有高危風險，EVAR 治療是首選治療方法，但是由于患者無法接受碘造影劑，EVAR 過程不能依靠常規造影方式確定腎動脈、雙側髂總動脈和髂內動脈情況，因此可通過術中 US 輔助透視在無造影劑情況下完成 AAA 及其左側髂總動脈瘤覆膜支架隔絕，同時左側髂內動脈瘤仍舊需要實時 US 輔助進行彈簧圈栓塞的微創治療。此外，為確保患者配合滿意，麻醉采用全麻方式。術前需要常規 US 確認腎下腹主動脈、雙腎動脈及雙側髂總動脈和髂內外動脈的清晰度，以便術中能順利顯示。由于此例為合并髂內動脈瘤的彈簧圈栓塞的 US 輔助 EVAR 治療，因此較既往 CEUS 輔助的標準 AAA 的 EVAR 更具有難度，故擬定手術時間相對更長。
2 手術步驟
2.1 麻醉及體位
患者采取全麻、下仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區域、雙側大腿、會陰部和全腹部。
2.2 顯露雙側股動脈及置入穿刺鞘
在股總動脈搏動區域，縱行切開股動脈處皮膚，分別顯露雙側股動脈，直徑約 9 mm，見內膜增厚，未見明顯斑塊。雙側股動脈分別由血管牽引帶懸吊固定，全身肝素化后（30 mg 靜脈推注），右側股動脈穿刺置入 2 根 5F Terumo 穿刺鞘，左側股動脈置入 1 根 5F Terumo 穿刺鞘。
2.3 透視并 US 輔助左側髂內動脈瘤導管置入
采用經右側股動脈經 LCIA 翻山方式將導管置入左側髂內動脈瘤內。由于無造影劑顯影指引，因此首先通過左側股動脈 5F 穿刺鞘，將 0.035’GA 導絲順利經左側股動脈進入腹主動脈段并保留作為 LCIA 和髂外動脈的標記。第 2 步，經置于右側股動脈的其中 1 根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 導絲和 5F 黃金標記豬尾巴導管，透視下在腹主動脈分叉部（左側 0.035’GA 導絲可作為腹主動脈分叉指引）成功翻山，將右側 0.035’GA 順利成功選入左側髂內動脈瘤內（左側 0.035’GA 作為 LCIA 和髂外動脈的指引標記），用 5F 超滑眼鏡蛇導管交換黃金標記豬尾巴導管并沿右側 0.035’GA 導絲順利進入左側髂內動脈瘤內，通過推肝素鹽水，在常規 US 輔助下確認導管位于左側髂內動脈瘤內；該眼鏡蛇導管預置在此處，等待后續支架完成釋放后進行髂內動脈瘤栓塞（圖 1）。
圖1
示常規 US 輔助透視下 EVAR 治療
a：透視完成左側髂內動脈導管置入，各導管預置完成；b：常規 US 輔助確定近端支架釋放位置，近端支架釋放仍舊參考透視情況；c：常規 US 檢測支架釋放過程；d：完成支架釋放后的透視圖；e：完成左側髂內動脈栓塞后的透視圖
2.4 術中常規超聲輔助確定腎動脈平面
經右側股動脈的另一根 5F 穿刺鞘置入 0.035’GA 導絲和 5F 黃金標記豬尾巴導管，在透視下將黃金標記豬尾巴導管輸送至腎動脈平面，左腎動脈既往支架可見，豬尾巴導管黃金標記在常規 US 下可見。首先需要確定右腎動脈平面位置，通過左腎動脈支架位置，經左側股動脈穿刺鞘沿左側的 0.035’GA 導絲置入 5F 超滑眼鏡蛇至腎動脈平面，在透視下超選右腎動脈，超滑眼鏡蛇成功進入右腎動脈后，行常規 US 確認導管位于右腎動脈，此時于透視下確認右腎動脈開口位置較左腎動脈支架位置稍高，在 L1 下緣。
2.5 超聲輔助測量 AAA 相關參數
術中 US 輔助再次測量 AAA 瘤頸直徑為 25 mm，瘤頸長度為 40 mm，瘤體最大直徑為 39 mm；LCIA 最大直徑為 27 mm，LCIA 長 40 mm，左側髂內動脈瘤為 25 mm×25 mm 大；RCIA 最大直徑為 26 mm，RCIA 長 45 mm，雙側髂外動脈直徑均為10 mm；左腎動脈到腹主動脈分叉長度，在黃金標記豬尾巴導管輔助下，彩超測量為 110 mm（圖 2）。
圖2
示常規 US 下的導管征像，粗白箭指示金標豬尾巴導管，細白箭指示單彎導管
2.6 腹主動脈支架釋放
術中透視下選擇 Medtronic ENBF 2813C145EE 主體支架從左側股動脈置入（術中 US 尚不能清晰顯示支架近端標記點），于 L1 下緣釋放，遠端位于 LCIA 中份，選擇腿支 Medtronic ENLW 1610C95EE 從左側股動脈置入，連接支架主體，遠端位于左側髂外動脈。透視下，0.035’GA 導絲配合 5F 單彎導管經右側股動脈順利選擇主體支架右側腿支，選擇 Medtronic ENLW 1624C95EE 腿支從右側股動脈置入連接主體，遠端位于 RCIA 中下份釋放（圖 1b–1d）。術中 US 輔助顯示雙腎動脈血流通暢，近端無 Ⅰ a 型內漏，瘤體內存在來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏，右側髂支少許 Ⅰ b 型內漏，左側髂內動脈瘤 Ⅱ 型內漏，雙側髂外動脈血流通暢，右側髂內動脈血流通暢，RCIA 支架距離髂總動脈分叉處 10 mm。
2.7 US 輔助左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞
術中在 US（Philips IU22，L5-1 探頭，頻率為 1～5 MHz）輔助下，經右側股動脈預置入左側髂內動脈瘤的超滑眼鏡蛇導管，逐級選用 20、15、10 和 8 mm 抗核磁彈簧圈數枚栓塞左側髂內動脈瘤，再行 US 證實左側髂內動脈瘤腔明顯縮小，血流明顯減少，少許反流血入 LCIA、較栓塞前明顯減少（圖 3）。
圖3
示左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞前后
a：左側髂內動脈瘤栓塞前，白箭指示擬用彈簧圈栓塞的左側髂內動脈瘤；b：左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞后
2.8 US 再次確認支架血流情況
撤出導絲導管，US 再次顯示：雙腎動脈血流通暢，無 Ⅰ a 型內漏，來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏，來自右側髂支的 Ⅰ b 型少許內漏，左側髂內動脈反流血量明顯減少（圖 4）；透視下支架形態良好，彈簧圈位置良好（圖 1e）。用 6-0 Prolene 滑線縫合雙側股動脈，開放循環后雙側足背動脈可捫及搏動。關閉手術切口。
圖4
示術中及術后檢查支架內漏情況
a：術中支架釋放完成后顯示來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏（白箭）；b：術中右側髂支的 Ⅰ b 型內漏（白箭）；c：術后 3 d，腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏仍舊存在（白箭）；d：術后 3 d，右側髂支的 Ⅰ b 型內漏消失
3 術后過程
本例患者的手術時間為 120 min，術中出血量為 20 mL。術后第 1 天，心功能：BNP 3 548 pg/mL，肌鈣蛋白 42.2 ng/L；腎功能受損：BUN 19.7 mmol/L，Cr 455.0 μmol/L；血常規：RBC 計數 2.06×1012/L，WBC 計數 12.99×109/L，中性粒細胞占 87.6%。術后第 7 天，心功能：BNP 4 845 pg/mL，肌鈣蛋白 51.1 ng/L；腎功能受損：BUN 12.5 mmol/L，Cr 317.0 μmol/L；血常規：RBC 計數 2.66×1012/L，WBC 計數 5.17×109/L，中性粒細胞占 66.1%。術后 1 周行 US 檢查：雙腎動脈血流通暢，無 Ⅰ a 型內漏，來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏，右側髂支 Ⅰ b 型內漏消失，左側髂內動脈未見反流血（圖 4），雙側髂支血流通暢。術后無并發癥發生。術后 1 周順利出院。目前等待術后患者隨訪結果。
4 討論
存在腎功能損害的患者，接受碘造影劑的常規血管造影或增強 CT 檢查將增加腎功能衰竭的風險。對于腎動脈狹窄和糖尿病血管疾病患者，通常伴隨較高比例的腎功能障礙[6]。對比造影劑腎病在這些血管高危人群中的發病率高達 50%[9-12]。本例 AAA 患者因既往治療冠狀動脈閉塞和左腎動脈狹窄而導致造影劑腎病，因此如果繼續接受造影劑可能加重患者的腎功能損傷甚至導致腎功能衰竭。參考既往 CEUS 輔助 EVAR 治療相關報道[7-8]，本病例嘗試行常規 US 輔助 EVAR 治療。
本病例的治療與既往報道[7-8]的不同之處在于：① AAA 合并左側髂總動脈瘤和左側髂內動脈瘤，與既往 CEUS 輔助的標準 AAA 不同，更具有復雜性，也更考驗超聲輔助 EVAR 治療的可行性和有效性；② 術中全程采用常規 US 輔助，而并未采用 CEUS，術中發現常規 US 能清楚顯示腎動脈位置、瘤頸和髂動脈長度、瘤頸和髂動脈直徑，同時能實時監控支架釋放完成后的各型內漏情況；③ 在常規 US 輔助下完成左側髂內動脈瘤彈簧圈栓塞術，在栓塞過程中可實時觀察髂內動脈瘤栓塞過程中的血流變化情況。既往對于常規造影劑指引下髂內動脈瘤栓塞均是參考造影劑顯示影的多少來判斷的，而不能直接反映彈簧圈栓塞過程中的血流變化情況；常規 US 輔助下可實時觀察彈簧圈對髂內動脈瘤瘤體血流的影響，從而可以實時較準確地評估栓塞情況。
既往報道[7-8]，采用 CEUS 輔助 EVAR 治療可顯示近端瘤頸和遠端髂動脈鉚釘區，以及實時監測內漏，尤其是 Ⅱ 型內漏。本中心的一項 meta 分析[13]結果也顯示，CEUS 對于術后 Ⅱ 型內漏的診斷準確性和優勢較計算機斷層掃描血管造影術（CTA）好；而術中對 EVAR 內漏的實時監測進一步擴大了 CEUS 的應用范圍。而本病例采用 US 輔助顯示，其顯示結果同樣能夠達到 CEUS 的效果。術中在不應用超聲造影劑的情況下，支架釋放完成后可實時監測各型內漏，尤其是來自腸系膜下動脈的 Ⅱ 型內漏清楚可見，Ⅰ b 型內漏也可顯示。通常在常規 EVAR 治療中，少許的內漏，尤其是 Ⅱ 型內漏并不能較明顯地顯示。另一方面，本例在常規 US 輔助下完成左側髂內動脈彈簧圈栓塞，常規 US 能直接明確導管在髂內動脈瘤的位置，同時肝素鹽水（25 U/mL）經導管推注時可在導管出口處明顯看見云霧狀影像，因此每完成一枚彈簧圈推注后，肝素鹽水的推注在 US 下可顯影（可以不考慮推注量對患者可能產生的影響），相對既往彈簧圈栓塞需要多次推注碘造影劑，常規 US 輔助可降低造影劑用量；此外，通過實時監控下的云霧狀范圍以及血流速度情況，可判斷彈簧圈栓塞的實時效果，以確定是否繼續增加彈簧圈。從上述優勢可以看出，US 實時輔助 EVAR 的治療方式，不僅顯示了 EVAR 治療的可行性和有效性，而且對合并髂內動脈瘤行非標準 EVAR 治療更具優勢。
常規 US 輔助 EVAR 的注意事項：① 選擇腹部脂肪較少、腹部平坦的患者，以免影響術中 US 的顯示效果以及 US 操作者的操作難度，此外需是在可能造影劑過敏或者造影劑可能引起腎功能障礙的患者中采用；② 需要血管超聲檢測經驗豐富的操作者；③ 雖然 US 可顯示 AAA 的解剖情況，但是盡量選擇解剖情況標準、符合對應支架產品要求的病例，尤其是瘤頸情況需要較好的解剖條件；④ US 術中可顯示導絲導管，但是對于腹主動脈支架的近端錨定標記較難顯示，因此在近端腎動脈定位時，仍舊需要借助透視顯示支架錨定點以進行近端支架釋放；⑤ US 可顯示黃金標記豬尾巴導管的標記，術中需要測量瘤頸和瘤體直徑，以及髂總動脈長度，這些借助黃金標記豬尾巴導管可完成；⑥ 本例涉及髂內動脈瘤栓塞，在本例中選擇先預留導管于髂內動脈瘤內，當支架釋放完成后，再在 US 輔助下完成髂內動脈瘤栓塞，這樣可減少彈簧圈栓塞過程可能彈出髂內動脈而進入其他血管的可能，因此在合并髂內動脈瘤的常規 US 輔助治療下，建議按此順序完成手術；⑦ 對于 AAA 相關直徑參數的測量，要選擇長徑和短徑。
常規 US 輔助 EVAR 的手術要點主要如下：① 術前常規 US 的評估必須進行，確定 AAA 的各種解剖情況以確保術中實時監控的可行性；② 術前盡量收集其他影像學檢查，比如 MRI 或者平掃 CT 結果，于術前通過多類影像學檢查獲得 AAA 的解剖參數，擬定支架選擇，但遺憾的是，本例患者不愿接受其他影像學檢查。③ 在不熟悉 US 輔助的情況下，尤其在支架近端定位與釋放時，仍舊需要透視指引，不能盲目以 US 輔助；④ 術中 US 需要采用對靶血管的橫斷面和縱切面測量；⑤ 對于有髂內動脈瘤或者需要栓塞髂內動脈的 EVAR 治療，筆者建議先預留導管于髂內動脈內，在支架釋放完成后再給予栓塞，這樣能防止彈簧圈彈出髂內動脈；⑥ 透視下超選靶血管后，切記需要行 US 確定導絲導管位置，導管內推注生理鹽水或肝素鹽水時 US 圖像上易見導管頭端的云霧狀改變。
本例常規 US 輔助 EVAR 治療的探索結果顯示，即便不采用 CEUS，仍舊能夠清楚顯示 AAA 的各種解剖參數，尤其是對于內漏的顯示清楚；而且術后內漏評估仍可顯示清楚，因此常規 US 輔助 EVAR 在術前和術后的評估以及術中輔助支架釋放方面均具有可行性和有效性。超聲可能在支架近端釋放方面不如常規 EVAR 準確，但是對于內漏的監測可能更優于透視造影顯示。在術后近遠期支架的隨訪監測方面，常規 US 仍然具有重要地位，對于有經驗的超聲醫生，其術后內漏評估效果甚至優于 CTA；當常規 US 不能明確時，CEUS 能夠更準確地顯示內漏[13-15]。
常規 US 對 AAA 的篩查及術后隨訪均具有重要價值。2018 腹主動脈瘤指南強調了常規 US 篩查 AAA 的重要性，尤其對 65～75 歲有吸煙史的男性和女性患者，1A 級推薦行一次性 AAA US 篩查；各人群的 AAA 篩查選擇常規 US 檢查，可減少 AAA 的相關死亡率和獲得最優的成本效益[16-18]。美國、英國以及瑞典政府均支持 AAA 篩查[19-21]。筆者所在醫療中心一直致力于 65 歲以上老人人群的常規 US 篩查工作。EVAR 術后的隨訪監測是降低遠期并發癥風險和早期干預的關鍵[22]，CTA 雖具有良好的顯影和可視化效果，但頻繁的 CTA 可能因造影劑過多導致腎功能受損或射線過多導致腫瘤風險[3, 23]。術后常規 US 作為非侵襲性檢查，在術后頻繁的隨訪影像學檢查中占有重要地位，但是當發現可疑內漏時需進一步采用 CEUS 明確診斷[24-25]。
