引用本文： 苗春木, 丁雄, 鄧開, 龔建平. MDT 主導的 BCLC B 期肝右葉原發性巨塊型肝癌 TACE 術后外科根治性切除的時機探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 735-743. doi: 10.7507/1007-9424.201802054 復制
全球每年新發肝癌病例約 78 萬例，我國的肝癌發病人數及死亡人數占全世界的 50% 左右；全球每年因肝癌死亡約 75 萬例，是男性的第 2 位腫瘤致死病因[1]。目前肝癌在我國常見惡性腫瘤中位居第 4 位，并且是第 3 位的腫瘤致死病因，嚴重危害人民的生命和健康[2]。其中肝細胞癌（HCC）占原發性肝癌的 85%～90%，其特點為發病隱匿、進展迅速、惡性程度高和預后差[3]。HCC 的分期方法主要包括 TNM 分期、巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期[4]和原發性肝癌診療規范（2017 年版）[5]，后 2 種分型簡易實用，對臨床治療具有一定指導意義。其中對 BCLC B 期及中國Ⅱb 型患者，經皮股動脈穿刺肝動脈化療栓塞術（TACE）是首選推薦的治療措施，其能使 50% 的患者的腫瘤進展延緩，延長患者的生存期[6]。雖然 TACE 能夠使大部分患者獲益，但其中部分患者仍可能從外科切除手術中收益，取得更好的治療效果[7]。因此對 BCLC B 期的患者，其治療方案的選擇最具爭議。需搭建多學科綜合治療協作組（multidiscip-linary team，MDT）平臺，通過多學科的協同診治，將 BCLC B 期患者進一步分層，提供最優策略，使患者獲益最大化。筆者所在醫院科室于 2017 年 10 月收治了 1 例 BCLC B 期肝右葉原發性巨塊型肝癌患者，通過 MDT 討論，采取 TACE 結合外科手術切除，取得了良好效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，44 歲，因“發現肝臟包塊 2 年，第2 次 TACE 術后 1 個月余”入院。2 年前，患者因上腹不適于外院就診，肝臟增強 MRI 提示肝內多發占位、惡性腫瘤可能大，未行外科手術、射頻消融（RFA）、TACE 等治療，予以對癥治療后，癥狀好轉出院。出院后一直服“中藥”治療。1 年前于當地醫院復查，診斷考慮肝實質性占位，未給予特殊治療。2 個月余前，患者于重慶醫科大學附屬第二醫院明確診斷為肝右葉巨塊型肝癌伴肝內轉移，予以 TACE 術治療，術后恢復出院；之后患者于 1 個月前再次行 TACE 術治療，術后康復出院。患者自起病以來，體力狀態良好，精神食欲可，大小便無異常，體質量未見明顯下降。此次入院診斷為：肝右葉原發性巨塊型肝癌并周圍衛星結節及肝左內葉轉移結節（BCLC B 期）、第 2 次 TACE 術后。患者病程中的美國東部腫瘤協作組體能狀態評分（ECOG-PS）分級均為 0 級。
1.2 體格檢查
患者的生命體征平穩，皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚未見蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大；腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛；肝脾肋下未捫及，肝區稍叩痛，Murphy 征陰性；腸鳴音正常；雙下肢無水腫。
1.3 實驗室檢查
AFP 83.85 μg/L，HBsAg（+），HBV-DNA 定量 7.68×103 U/mL，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，吲哚氰綠 15 min 儲留率（ICGR15）為 6%。
1.4 影像學檢查
患者于重慶醫科大學附屬第二醫院初診時的腹部 CT 示：肝右葉巨大占位，約 13 cm×12 cm 大，考慮巨塊型肝癌；伴多發子灶形成，較大者位于左內葉，約 3 cm×3 cm 大，肝右靜脈及門靜脈右支受侵可能（圖 1）。第 1 次 TACE 術后 1 周復查 CT 示肝右葉巨大圓形混雜密度腫塊，鄰近較多高密度碘油不均勻沉積及聚集（圖 2）。第 1 次 TACE 術后 6 周復查 CT 示肝癌 TACE 術后改變，右肝腫塊前下部較多碘油沉積，肝右葉病灶及肝右前葉子灶仍可見較多富血供組織，肝右靜脈受侵可能（圖 3）。第 2 次 TACE 術后 6 周行 CT 示：肝右葉巨大腫塊體積較前縮小，肝左內側結節邊緣強化較前稍減輕（圖 4）。
圖1
示患者于筆者所在醫院初次就診時的腹部 CT 掃描結果
a～f：平掃（a 和 b）、動脈期（c 和 d）及門靜脈期（e 和 f）圖像示肝右葉見巨大占位，約 13 cm×12 cm 大，呈快進快出表現，周圍可見子灶（黑箭），左內葉占位，約 3 cm×3 cm 大，呈快進快出表現（白箭），門靜脈右支受壓；g：3D 重建提示左肝體積約占全肝體積的 30%
圖2
示第 1 次 TACE 術后 1 周的腹部 CT 掃描結果，見右肝腫瘤內大部分碘油沉積良好（黑箭），局部碘油沉積差（白箭）；右肝瘤體周圍衛星小結節碘油沉積良好（黑箭頭）；左肝腫瘤內有少量碘油沉積，大部分無碘油沉積（白箭頭）
圖3
示第 1 次 TACE 術后 6 周的腹部 CT 掃描結果
a～f：平掃（a 和 b）、動脈期（c 和 d）及門靜脈期（e 和 f）圖像示肝右葉腫瘤前下碘油沉積良好（黑箭），后上部分無明顯碘油沉積（白箭），動脈期強化，門靜脈期呈低密度，瘤體周圍衛星小結節碘油沉積良好（黑箭頭），左內葉占位，無碘油沉積（白箭頭）；g：3D 重建提示左肝體積約占全肝體積的 31%
圖4
第 2 次 TACE 術后 6 周的腹部 CT 掃描結果
a～f：平掃（a 和 b）、動脈期（c 和 d）及門靜脈期（e 和 f）圖像示右肝腫瘤明顯縮小，右肝腫瘤內大部分碘油沉積良好（黑箭），局部碘油沉積差（白箭），腫瘤周圍衛星小結節可見碘油沉積（黑箭頭），左肝腫瘤碘油沉積差（白箭頭）、瘤體稍縮小，左肝明顯增生；g：3D 重建示左肝體積增生至 723.3 mL，約占全肝體積的 38%
2 MDT 討論
2.1 影像學科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院影像學科何曉靜副主任醫師：患者在筆者所在醫院初診時行腹部 CT 檢查示肝右葉及肝左葉占位病變，呈快進快出表現；右肝病灶位于右后葉，約 13 cm×12 cm 大，局部邊界欠清，邊緣較規則，腫瘤與門靜脈右支關系密切，周圍可見小衛星灶；左內葉病灶 3 cm×3 cm 大，邊界較清，邊緣較規則；左半肝體積約占全肝體積的 30%。第 1 次 TACE 術后 1 周復查腹部 CT 檢查示右肝病灶內碘油沉積良好，左內葉病灶的碘油沉積差。第 1 次 TACE 術后 6 周行腹部 CT 檢查示右肝腫瘤較前稍縮小，右肝腫瘤內碘油前下份沉積良好，后上下份碘油沉積不良，增強掃描時其內可見大量片團狀強化影；左內葉病灶無碘油沉積，動脈期明顯強化，左半肝體積無明顯增生。第 2 次介入術后 6 周行腹部 CT 檢查示肝右葉巨大腫塊體積較前縮小，其內碘油沉積良好，局部動脈期仍存在強化；肝左內側段結節邊緣強化較前稍減輕，肝左葉體積較前明顯增大，約占全肝體積的 38%。目前患者的影像學診斷為：肝右葉原發性巨塊型肝癌并周圍衛星結節及肝左內葉轉移結節、第 2 次 TACE 術后。患者目前肝臟病灶控制良好，肝左葉增生。
2.2 腫瘤學科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤學科張獻全主任醫師：患者診斷明確，肝右葉原發性巨塊型肝癌并周圍衛星結節及肝左內葉轉移結節、第 2 次 TACE 術后。符合 BCLC B 期分期，TACE 作為推薦治療方式；根據中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》分期，屬于Ⅱb 期，TACE、肝葉切除或肝移植是推薦治療方法。2 次 TACE 治療后行 CT 檢查示 TACE 療效好，肝右葉腫瘤體積明顯縮小，腫瘤大部分被滅活，肝左內葉未見明顯增大；左肝體積明顯增大，未見明顯門靜脈、肝靜脈等侵犯，以及肝外轉移病灶。下一步治療方案：① 可以選擇繼續行 TACE 或結合 RFA、微波消融（MWA）、高強度聚焦超聲熱療技術（HIFU）、經皮穿刺無水乙醇注射治療（PEI），但是局部消融治療不太適合直徑大于 5 cm 的病灶；② 外科手術切除，因為經過前 2 次 TACE 治療，患者肝臟腫瘤明顯縮小，左肝明顯增生，ECOG-PS 分級為 0 級，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，目前外科手術切除時機成熟；③ 全身治療除了已進行的抗乙肝病毒治療，還可以結合基因檢測情況加用分子靶向藥物，如索拉非尼。
2.3 病理學科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院病理科室陳秋云主任醫師：患者肝臟腫瘤發病已長達 2 年，生長速度較慢；經過 2 次 TACE 治療，右肝腫瘤內碘油沉積良好，腫瘤明顯縮小，左內葉腫瘤內碘油沉積不良，但是其大小未見明顯變化；患者右肝腫瘤體積雖大，但是血清 AFP 卻不高（83.85 μg/L），且腫瘤邊緣未見明顯浸潤進展；影像學資料提示，雖然肝臟腫瘤大部分已滅活，但是部分瘤體仍有活性，殘留腫瘤無增大趨勢。基于以上幾點，考慮患者肝臟惡性程度低，預后較 AFP 升高者較好，目前如果滿足外科手術條件，可考慮積極手術切除肝右葉及剜除左內葉轉移灶。
2.4 專科醫生
2.4.1 介入專業醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科鄧開副主任醫師：患者肝臟為多發病灶，臨床分期為 BCLA B 期及中國原發性肝癌規范 2017 版Ⅱb 期，符合 TACE 指征。右肝腫瘤供血動脈粗大，由右肝動脈及右膈動脈供血，經過 2 次 TACE 治療，肝右葉腫瘤內碘油沉積良好，腫瘤大部分被滅活，但左肝腫瘤供血動脈細小，超選擇性插管困難，栓塞效果不佳，碘油沉積不良；肝腫瘤仍部分存在活性。下一步治療方案可考慮：方案一，TACE 加局部消融，繼續 TACE 鞏固右肝療效，爭取處理好左肝病灶，若左肝腫瘤供血動脈插管困難，可于 TACE 術后輔助局部消融，包括 RFA、微波消融、無水乙醇注射或 HIFU；方案二，外科手術切除后再輔助以 TACE 術，因多中心大數據顯示，肝臟巨塊型肝癌手術切除后再輔助 TACE 的總體生存率較單純 TACE 組高，且該患者經過前 2 次 TACE 術，為外科手術創造了合適的手術時機，可考慮外科切除后再輔助 TACE，爭取取得最佳療效。
2.4.2 肝膽外科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科丁雄主任醫師：患者系中年男性，正值壯年，家庭中梁砥柱。其發病時間長，病情進展緩慢，初診 CT 檢查顯示為肝右葉巨塊型肝癌伴微小子灶及左內葉轉移，右肝腫瘤壓迫門靜脈右支，初次根治性手術方案可考慮：① 右半肝切除+左內葉切除，但是殘余肝臟體積僅占全肝體積的 30%，術后發生肝功能衰竭的可能性高；② 聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS），需要二次手術，且術后出血、漏膽、腹腔感染等手術并發癥發生率高，等待肝臟增生期間腫瘤可能擴散轉移。患者及家屬均不能接受手術風險，遂決定予以 TACE 治療。患者目前一般情況好，ECOG-PS 分級為 0 級，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，經過 2 次 TACE 治療，患者右肝腫瘤體積顯著縮小，左半肝體積明顯增生，預估殘余肝臟體積占全肝體積的近 40%，ICGR15 為 6%，手術切除后發生肝功能衰竭的風險降低，手術時機成熟。手術方式可以考慮行右三肝切除、右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤剜除術或右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤 RFA，但右三肝切除患者的殘余肝臟體積不夠，以后 2 種手術方式為宜。手術途徑可考慮經腹腔鏡或開腹手術，因患者曾行 2 次 TACE，估計肝臟與周圍組織粘連密切，腹腔鏡途徑手術的難度高，手術風險大，而開腹手術更容易控制術中大出血等風險；開腹后入路右半肝切除不符合無瘤原則，因此患者最佳手術方式為開腹前入路右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤剜除術或 RFA。
MDT 討論結果：患者診斷明確，病史長，進展慢，腫瘤惡性程度不高；目前患者 ECOG-PS 分級為 0 級，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，通過 2 次 TACE，肝右葉腫瘤萎縮，肝左葉明顯增生，殘肝體積約占全肝體積的 38%，ICGR15 為 6%，患者獲得外科手術切除機會，手術方式為開腹前入路右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤剜除術或 RFA。
3 圍手術期處理
患者術前控制血糖，術前禁食 6 h、禁飲 2 h，術前靜滴氟比洛芬酯預防性鎮痛；術后多模式鎮痛：關腹時腹橫筋膜平面及皮下組織行羅哌卡因浸潤麻醉、術后鎮痛泵+氟比洛芬酯靜滴；術后早期給予腸內營養；術后給予保肝及抗炎治療，給予烏司他丁靜滴以減輕炎癥反應。
4 手術及結果
4.1 手術情況
患者取仰臥位，全身麻醉后取右上腹反 L 切口（20 cm 長），行開腹前入路法右半肝切除術+左內葉腫瘤剜除術，術中行右肝蒂阻斷，保持左肝血流。術中探查：腹腔內少量淡黃色積液，約 50 mL，肝臟邊緣銳利不規則，表面廣泛均勻細結節狀改變，質地較韌；左半肝體積較大，肝右后葉觸及較大腫塊，直徑約為 8 cm，質較硬，邊界不清楚，與膈肌緊密粘連；Ⅳa 段捫及一腫塊，直徑約 4 cm，質較硬，邊界不清楚；第 1 肝門和第 2 肝門均未捫及腫大的淋巴結，膽囊缺失；余肝臟組織、網膜、腹膜等未見明顯異常。
術中操作：右側 Glisson 蒂阻斷，前入路法切除肝右葉，沿左內葉腫瘤周圍 1 cm 完整剜除左內葉腫瘤。術后切開右半肝內包塊（直徑約 8 cm），質地略韌，無包膜，與周圍界限不清，右肝腫瘤大部分呈干酪樣壞死，局部呈魚肉樣改變，腫瘤周圍見數個直徑約 0.5 cm 的轉移灶。
4.2 結果
手術時間 225 min，術中出血量 800 mL，尿量 900 mL；術中輸血量：紅細胞懸液 400 mL，血漿 200 mL；總入量 3 100 mL，其中晶體 2 100 mL，膠體 1 000 mL。術后予以保肝、對癥及支持治療，于術后 1 d 拔除胃管，于術后 2 d 進食并拔除尿管，術后 4 d 拔除腹腔引流管。術后未輸血，無并發癥發生，于術后 8 d 出院。
5 病理診斷
術后解剖該患者的切除標本，見肝右葉巨大腫瘤，主瘤體大小約 8 cm×7 cm×6 cm，周圍有多發衛星小結節（直徑 0.5～1.5 cm），腫瘤大部分呈黃色干酪樣壞死。術后病理切片提示肝臟大片無結構壞死區域，壞死灶周圍可見片團狀腫瘤細胞，脈管內可見癌栓，未見明確神經侵犯（圖 5）。
圖5
示術后大體標本及病理學檢查結果
a：術后大體標本見肝右葉腫瘤主瘤體（白箭），主瘤體周圍多發衛星小結節（白箭頭），腫瘤大部分呈黃色干酪樣壞死；b：無結構紅染區域（紅箭）為 TACE 術后壞死區域，周圍可見殘留癌細胞（HE ×400）；c：殘余癌灶內中高分化 HCC 伴脈管癌栓，黑箭指示脈管癌栓（HE ×400）
6 術后隨訪
至 2018 年 3 月 30 日已隨訪至術后第 5 個月。隨訪期間予以恩替卡韋抗乙肝病毒治療，服用槐耳顆粒 20 g，3 次/d。術后第 1 個月復查患者精神、食欲及體力恢復正常，肝功能、凝血功能及血常規無異常，AFP 35 μg/L，腹部 CT 及 3D 重建提示殘余肝臟體積增生至 865.9 mL；術后第 4 個月復查患者一般情況良好，肝功能、凝血功能及血常規無異常，AFP 22 μg/L，腹部 CT 檢查提示殘余肝臟進一步增生，未見腫瘤復發征象（圖 6）。
圖6
示肝葉切除術后的復查 CT 掃描結果
a～d：術后 1 個月復查 CT，平掃（a）、動脈期（b）及門靜脈期（c）圖像示殘余左肝明顯增生，未見明顯殘留及復發病灶，3D 重建圖像（d）提示殘余左肝體積增生至 865.9 mL；e～h：術后 4 個月復查 CT，平掃（e）、動脈期（f）、門靜脈期（g）及平衡期（h）圖像提示殘余左肝進一步增生，未見腫瘤復發征象
7 討論
7.1 腫瘤分化程度對 TACE 治療及外科手術的影響
術前能夠掌握腫瘤的生物學特性及分化程度對臨床治療方式選擇的意義重大，這是目前臨床常用的 HCC 分級標準所缺乏的地方，包括 BCLC 分期、香港分級（Hong Kong Liver Cancer，HKLC）以及中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》均未提及 HCC 的分化程度。本患者的病史長達 2 年，腫瘤進展緩慢，血清 AFP 水平不高，提示腫瘤分化程度可能較高，手術后切除標本經病理學檢查證實腫瘤為中高分化。腫瘤分化程度高預示 TACE 治療的效果好，可能通過 TACE 達到腫瘤降期的目的。通過全程跟蹤該患者，發現達到了 TACE 的預期效果，腫瘤明顯縮小，在期望之外正常肝臟明顯增生，為外科手術切除創造了良好條件。患者先后 2 次 行 TACE 治療期間，碘油沉積不良區域未見明顯進展。因為腫瘤巨大，為多重供血，很難達到完全栓塞每支腫瘤供血動脈，勢必會殘留部分腫瘤細胞，因而外科切除的根治性更徹底。
術前肝癌分化程度的判斷方式包括病理活檢、MRI 檢查、生化指標檢測及臨床綜合判斷。病理活檢是金標準，但是術前肝穿活檢可能導致腫瘤破裂、種植轉移、出血等；另外，雖然肝癌的組織學分級具有重要的預測作用，但是其病理評估標準不統一，因此目前迫切需要實現標準化[8]。非侵入性方法首選 MRI 檢查，有研究[9]通過回顧性分析患者的術后病理學資料及術前釓貝葡胺增強 MRI 圖像，該研究納入了癌灶密度（SIles）、癌旁密度（SIhep）、豎脊肌密度（SImus）、標化的背景信號（SDnoi）、信噪比（CNR）、CNR1 ［（SIles－SIhep）/SDnoi］、CNR2 ［（SIles－SImus）/SDnoi］ 等指標。該研究提示，病灶大小、動脈期的 CNR1 和 CNR2，以及實質期的 CNR2 值均與腫瘤分化程度相關，其中以實質期的 CNR2 值預測低分化 HCC 的敏感度最高；實質期 CNR2 小于 4.56 區分中分化 HCC 與低分化 HCC 的靈敏度和特異度分別為 84.6% 和 60.0%；動脈期低強化及實質期較低的 CNR2 值提示低分化的 HCC。有研究[10]表明，參與炎癥信號轉導的脂質代謝產物可能對 HCC 的分化程度有一定指導作用，其中血清中溶血磷脂酰膽堿的 3 種亞型及油酰胺的降低提示腫瘤分化程度低。另外，血清丙氨酸轉氨酶/血小板比值（AST/PLT，APRI）高于 0.4 的患者的 TACE 術后生存率低于 APRI 低于 0.4 的患者，因此 APRI 可能成為一類有前途的標記，用于 HCC 患者對 TACE 治療反應的預測[11]。因為 HCC 的高異質性，僅僅通過影像學資料及生化指標判斷腫瘤的生物學特性及分化程度具有片面性。本病例是通過分析其病史及病例資料，考慮患者病史長、腫瘤進展緩慢及 AFP 水平不高，術前綜合判斷腫瘤分化程度較高。
7.2 BCLC 分期的指導意義及局限性
本例患者雖然通過 TACE 治療達到了肝臟腫瘤降級降期的作用，獲得了外科手術切除機會，但是該患者的初次 TACE 治療策略是否得當呢？該患者屬于爭議最多的 BCLC B 期，該期與中國原發性肝癌診療規范（2017 年版）Ⅱb 期有一部分的重疊，該期患者外科根治性切除的可能性低，存在潛在轉移灶，外科手術切除或肝移植術后的復發率高，因此 BCLC 指南[4]將 TACE 作為首先推薦的治療方案，但是部分患者仍可以通過外科手術獲益，《中國原發性肝癌診療規范（2017 年版）》將外科手術切除納入備選方案[5]，但是該期患者的哪些亞型更適合行外科手術值得進一步討論。
Zhu 等[12]比較了肝葉切除與 TACE 在治療直徑大于 10 cm 的巨塊型肝癌中的治療效果，雖然 2 組病例的術后并發癥及死亡率比較類似，但肝葉切除組的 5 年總體生存（OS）率明顯高于 TACE 組；多變量分析結果顯示，AFP≥400 ng/mL、僅采取 TACE 治療及血管侵犯均為較低 OS 率的獨立危險因素。該研究者[12]得出以下結論：對于孤立的巨塊型 HCC，肝葉切除術比 TACE 更安全有效。耿小平團隊[13]根據多年的臨床經驗提出，若腫瘤巨大且完全占據肝右葉，左葉明顯代償性增生，只要肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級，ICGR15 小于 10%，且膽紅素正常，可以選擇一期切除包括肝腫瘤的肝右葉或擴大的肝右葉切除，因為切除的絕大部分是沒有肝臟功能的腫瘤組織，術前和術后保留的都是相同數量的功能性肝細胞。多名日本學者[14-15]均報道，巨大肝癌行手術治療的療效明顯優于非手術治療，認為巨大肝癌行手術切除是安全有效的，且對于巨大肝癌不良預后的獨立危險因素有：腫瘤 T4 分期、門靜脈的微血管侵犯及術中輸血。Meta 分析[16]結果顯示，對于亞洲 BCLC B 期肝癌患者，外科手術切除較 TACE 能取得更好的總體生存率，并沒有增加術后并發癥發生率及 30 d 死亡率。本患者沒有選擇一期肝右葉切除的最重要的原因就是左肝體積僅占全肝體積的 30%，經過 2 次 TACE 治療后，腫瘤縮小，左肝體積明顯增生至 38%，手術時機成熟，若繼續行 TACE，將會導致手術時機延誤，因此抓住時機，立即行肝右葉切除。
BCLC 分期的依據只是納入了患者的臨床表現、影像學資料等因素，沒有考慮患者腫瘤的生物學特性及分子生物學信息，而更科學的分型分期需要將 2 種因素綜合考慮[17]。如該病例患者的 APF 呈陰性，術后病理診斷也提示腫瘤為高分化，對于此類患者，可能 BCLC 分期的治療指導意義并不一定適當。滕皋軍團隊[18]分析了 182 例初發的行 TACE 治療的原發性肝癌患者資料，對比了 BCLC 分期及 HKLC 分期 2 種分期方法的臨床指導意義，發現 90 例 BCLC C 期患者中有 56 例為 HKLCⅠ～Ⅲ期，這 56 例患者仍可選擇外科手術切除、肝移植或局部治療。綜合考慮，HKLC 或許更加符合中國肝癌特征，HKLC 分期的生存預測能力比 BCLC 分期更好[18-19]。相比于 BCLC 分期，HKLC 最主要的改變是減低了 ECOG-PS 評分的權重，細化了門靜脈癌栓的分類，治療指導更加積極[20]。
7.3 TACE 術后患者外科手術入路的選擇
TACE 術后，患者的肝臟腫瘤及肝臟不可避免地發生炎癥反應，勢必導致肝周粘連重，因此腹腔鏡肝切除不應作為首選的手術方式[21]。該部分患者通常腫瘤體積較大或者腫瘤數量較多，后入路會翻轉肝臟導致腫瘤受擠壓及損傷肝靜脈，從而促進腫瘤細胞播散并增加出血風險[22]。對于右肝腫瘤巨大或多發、膈肌侵犯及肝周粘連嚴重的患者，前入路肝切除術優于傳統入路肝切除術，前入路肝切除組在輸血量、輸血率及中位生存期方面均明顯優于傳統入路組[23]。本例患者術中探查發現肝右葉與膈肌緊密粘連，符合術前預判，根據術前規劃的手術方案，分離解剖出右側肝蒂，行右半肝入肝血流阻斷，保持左肝灌注，前入路沿缺血線離斷腫瘤側肝臟與正常肝臟，然后再分離肝右葉與膈肌之粘連，減少了對腫瘤的擠壓、減少了術中分離肝右葉與膈肌粘連造成的出血。術后患者未出現肝功能衰竭表現，快速康復出院。
7.4 外科手術后 TACE 輔助治療
本例患者于外科切除術后 1 個月復查 CT，未見明顯復發征象，術后是否行 TACE 輔助治療值得進一步討論。巨大肝癌肝切除術后短期腫瘤復發及總生存時間的影響因素極其復雜，有研究[24-25]提示，對有殘余風險、多結節、腫瘤直徑>5 cm 以及有血管侵犯的 HCC 切除術后患者，術后行 TACE 輔助治療可延緩復發時間，延長 OS，使患者的生存獲益。肝癌術后復發及患者生存的獨立危險因素包括血清 AFP≥100 μg/L、正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）提示高代謝攝取、衛星結節及微血管侵犯；以上 4 個因素被用于術后復發預測模型，具有 0、1、2、3 及 4 個高危因素患者的 1 年復發率分別為 18.7%、30.3%、58.7%、79.0% 及 92.1%；具有 0、1、2、3 及 4 個高危因素患者的 1 年生存率分別為 100%、97.0%、75.5%、63.9% 及 42.1%[26]。該模型為評估直徑≥10 cm HCC 的術后早期復發及患者生存率提供了定量的術后風險評估手段。
術后解剖該患者的切除標本，見右肝病灶巨大，直徑達 8 cm，周圍呈多發小衛星結節，病理報告提示脈管內可見癌栓，且左內葉腫瘤為剜除術，存在殘余病灶可能，早期復發風險高。據此該患者外科手術后再予以 TACE 輔助治療非常有必要，但是該患者因為經濟因素術后暫時還未采取進一步預防性 TACE 治療。
7.5 3D 影像重建技術對治療方式選擇及手術方案的指導
肝臟巨大腫瘤切除最重要的是殘余肝臟體積是否能夠滿足患者生存的需要，傳統手段是經驗豐富的外科醫生根據 CT 或 MRI 斷層圖像經驗性地判斷殘余肝臟體積，具有一定的主觀性，缺乏客觀數據。隨著計算機技術及影像學技術的進步，肝臟 3D 影像重建技術日趨成熟，越來越多地應用于肝臟手術前的治療方案選擇及手術規劃，通過精確計算切除體積及殘余肝臟體積，并結合患者的 ECOG-PS 評分、Child-Pugh 肝功能分級及 ICGR15，預判剩余肝臟是否能夠滿足生理需求，以制定合理的治療方案，避免手術后殘肝不足導致的術后肝功能衰竭；通過對肝內肝動脈、門靜脈及肝靜脈的 3D 成像，了解腫瘤與以上血管的關系，規劃手術切除路線，降低了腫瘤殘余可能及血管損傷的風險，提高了腫瘤切除率，降低了術后并發癥發生率[27]。本例患者第 1 次 TACE 術前的 ECOG-PS 評分分級為 0 級，肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級，ICGR15 為 6%，均滿足外科手術切除的要求，但是通過閱片預判患者的殘余肝臟體積不足，再進一步通過 3D 影像技術計算出患者的殘余肝臟體積占全肝體積的 30%，其術后發生肝功能衰竭的概率高，因而建議行 TACE。2 次 TACE 后，患者肝臟腫瘤縮小，左半肝明顯增生，3D 影像技術計算出患者的殘余肝臟體積占全肝體積的 38%，可滿足外科手術要求，故及時予以外科手術切除腫瘤。
綜上所述，本例患者通過 TACE 治療將不可能切除的 BCLC B 期肝臟巨塊型腫瘤轉化為可切除的腫瘤，該患者成功的經驗為：采用 MDT 模式全面分析患者的病史及腫瘤特征，患者的腫瘤分化程度較高，惡性程度較低，TACE 栓塞導致腫瘤縮小，正常肝臟增生，并利用 3D 成像技術動態了解患者的殘余肝臟體積，殘余肝臟體積滿足外科手術切除條件后，及時把握手術時機。經過 MDT 多學科集體討論制度，為其制定個性化治療策略，最終患者及其家庭獲益。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
全球每年新發肝癌病例約 78 萬例，我國的肝癌發病人數及死亡人數占全世界的 50% 左右；全球每年因肝癌死亡約 75 萬例，是男性的第 2 位腫瘤致死病因[1]。目前肝癌在我國常見惡性腫瘤中位居第 4 位，并且是第 3 位的腫瘤致死病因，嚴重危害人民的生命和健康[2]。其中肝細胞癌（HCC）占原發性肝癌的 85%～90%，其特點為發病隱匿、進展迅速、惡性程度高和預后差[3]。HCC 的分期方法主要包括 TNM 分期、巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期[4]和原發性肝癌診療規范（2017 年版）[5]，后 2 種分型簡易實用，對臨床治療具有一定指導意義。其中對 BCLC B 期及中國Ⅱb 型患者，經皮股動脈穿刺肝動脈化療栓塞術（TACE）是首選推薦的治療措施，其能使 50% 的患者的腫瘤進展延緩，延長患者的生存期[6]。雖然 TACE 能夠使大部分患者獲益，但其中部分患者仍可能從外科切除手術中收益，取得更好的治療效果[7]。因此對 BCLC B 期的患者，其治療方案的選擇最具爭議。需搭建多學科綜合治療協作組（multidiscip-linary team，MDT）平臺，通過多學科的協同診治，將 BCLC B 期患者進一步分層，提供最優策略，使患者獲益最大化。筆者所在醫院科室于 2017 年 10 月收治了 1 例 BCLC B 期肝右葉原發性巨塊型肝癌患者，通過 MDT 討論，采取 TACE 結合外科手術切除，取得了良好效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，44 歲，因“發現肝臟包塊 2 年，第2 次 TACE 術后 1 個月余”入院。2 年前，患者因上腹不適于外院就診，肝臟增強 MRI 提示肝內多發占位、惡性腫瘤可能大，未行外科手術、射頻消融（RFA）、TACE 等治療，予以對癥治療后，癥狀好轉出院。出院后一直服“中藥”治療。1 年前于當地醫院復查，診斷考慮肝實質性占位，未給予特殊治療。2 個月余前，患者于重慶醫科大學附屬第二醫院明確診斷為肝右葉巨塊型肝癌伴肝內轉移，予以 TACE 術治療，術后恢復出院；之后患者于 1 個月前再次行 TACE 術治療，術后康復出院。患者自起病以來，體力狀態良好，精神食欲可，大小便無異常，體質量未見明顯下降。此次入院診斷為：肝右葉原發性巨塊型肝癌并周圍衛星結節及肝左內葉轉移結節（BCLC B 期）、第 2 次 TACE 術后。患者病程中的美國東部腫瘤協作組體能狀態評分（ECOG-PS）分級均為 0 級。
1.2 體格檢查
患者的生命體征平穩，皮膚鞏膜無黃染，全身皮膚未見蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大；腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛；肝脾肋下未捫及，肝區稍叩痛，Murphy 征陰性；腸鳴音正常；雙下肢無水腫。
1.3 實驗室檢查
AFP 83.85 μg/L，HBsAg（+），HBV-DNA 定量 7.68×103 U/mL，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，吲哚氰綠 15 min 儲留率（ICGR15）為 6%。
1.4 影像學檢查
患者于重慶醫科大學附屬第二醫院初診時的腹部 CT 示：肝右葉巨大占位，約 13 cm×12 cm 大，考慮巨塊型肝癌；伴多發子灶形成，較大者位于左內葉，約 3 cm×3 cm 大，肝右靜脈及門靜脈右支受侵可能（圖 1）。第 1 次 TACE 術后 1 周復查 CT 示肝右葉巨大圓形混雜密度腫塊，鄰近較多高密度碘油不均勻沉積及聚集（圖 2）。第 1 次 TACE 術后 6 周復查 CT 示肝癌 TACE 術后改變，右肝腫塊前下部較多碘油沉積，肝右葉病灶及肝右前葉子灶仍可見較多富血供組織，肝右靜脈受侵可能（圖 3）。第 2 次 TACE 術后 6 周行 CT 示：肝右葉巨大腫塊體積較前縮小，肝左內側結節邊緣強化較前稍減輕（圖 4）。
圖1
示患者于筆者所在醫院初次就診時的腹部 CT 掃描結果
a～f：平掃（a 和 b）、動脈期（c 和 d）及門靜脈期（e 和 f）圖像示肝右葉見巨大占位，約 13 cm×12 cm 大，呈快進快出表現，周圍可見子灶（黑箭），左內葉占位，約 3 cm×3 cm 大，呈快進快出表現（白箭），門靜脈右支受壓；g：3D 重建提示左肝體積約占全肝體積的 30%
圖2
示第 1 次 TACE 術后 1 周的腹部 CT 掃描結果，見右肝腫瘤內大部分碘油沉積良好（黑箭），局部碘油沉積差（白箭）；右肝瘤體周圍衛星小結節碘油沉積良好（黑箭頭）；左肝腫瘤內有少量碘油沉積，大部分無碘油沉積（白箭頭）
圖3
示第 1 次 TACE 術后 6 周的腹部 CT 掃描結果
a～f：平掃（a 和 b）、動脈期（c 和 d）及門靜脈期（e 和 f）圖像示肝右葉腫瘤前下碘油沉積良好（黑箭），后上部分無明顯碘油沉積（白箭），動脈期強化，門靜脈期呈低密度，瘤體周圍衛星小結節碘油沉積良好（黑箭頭），左內葉占位，無碘油沉積（白箭頭）；g：3D 重建提示左肝體積約占全肝體積的 31%
圖4
第 2 次 TACE 術后 6 周的腹部 CT 掃描結果
a～f：平掃（a 和 b）、動脈期（c 和 d）及門靜脈期（e 和 f）圖像示右肝腫瘤明顯縮小，右肝腫瘤內大部分碘油沉積良好（黑箭），局部碘油沉積差（白箭），腫瘤周圍衛星小結節可見碘油沉積（黑箭頭），左肝腫瘤碘油沉積差（白箭頭）、瘤體稍縮小，左肝明顯增生；g：3D 重建示左肝體積增生至 723.3 mL，約占全肝體積的 38%
2 MDT 討論
2.1 影像學科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院影像學科何曉靜副主任醫師：患者在筆者所在醫院初診時行腹部 CT 檢查示肝右葉及肝左葉占位病變，呈快進快出表現；右肝病灶位于右后葉，約 13 cm×12 cm 大，局部邊界欠清，邊緣較規則，腫瘤與門靜脈右支關系密切，周圍可見小衛星灶；左內葉病灶 3 cm×3 cm 大，邊界較清，邊緣較規則；左半肝體積約占全肝體積的 30%。第 1 次 TACE 術后 1 周復查腹部 CT 檢查示右肝病灶內碘油沉積良好，左內葉病灶的碘油沉積差。第 1 次 TACE 術后 6 周行腹部 CT 檢查示右肝腫瘤較前稍縮小，右肝腫瘤內碘油前下份沉積良好，后上下份碘油沉積不良，增強掃描時其內可見大量片團狀強化影；左內葉病灶無碘油沉積，動脈期明顯強化，左半肝體積無明顯增生。第 2 次介入術后 6 周行腹部 CT 檢查示肝右葉巨大腫塊體積較前縮小，其內碘油沉積良好，局部動脈期仍存在強化；肝左內側段結節邊緣強化較前稍減輕，肝左葉體積較前明顯增大，約占全肝體積的 38%。目前患者的影像學診斷為：肝右葉原發性巨塊型肝癌并周圍衛星結節及肝左內葉轉移結節、第 2 次 TACE 術后。患者目前肝臟病灶控制良好，肝左葉增生。
2.2 腫瘤學科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤學科張獻全主任醫師：患者診斷明確，肝右葉原發性巨塊型肝癌并周圍衛星結節及肝左內葉轉移結節、第 2 次 TACE 術后。符合 BCLC B 期分期，TACE 作為推薦治療方式；根據中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》分期，屬于Ⅱb 期，TACE、肝葉切除或肝移植是推薦治療方法。2 次 TACE 治療后行 CT 檢查示 TACE 療效好，肝右葉腫瘤體積明顯縮小，腫瘤大部分被滅活，肝左內葉未見明顯增大；左肝體積明顯增大，未見明顯門靜脈、肝靜脈等侵犯，以及肝外轉移病灶。下一步治療方案：① 可以選擇繼續行 TACE 或結合 RFA、微波消融（MWA）、高強度聚焦超聲熱療技術（HIFU）、經皮穿刺無水乙醇注射治療（PEI），但是局部消融治療不太適合直徑大于 5 cm 的病灶；② 外科手術切除，因為經過前 2 次 TACE 治療，患者肝臟腫瘤明顯縮小，左肝明顯增生，ECOG-PS 分級為 0 級，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，目前外科手術切除時機成熟；③ 全身治療除了已進行的抗乙肝病毒治療，還可以結合基因檢測情況加用分子靶向藥物，如索拉非尼。
2.3 病理學科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院病理科室陳秋云主任醫師：患者肝臟腫瘤發病已長達 2 年，生長速度較慢；經過 2 次 TACE 治療，右肝腫瘤內碘油沉積良好，腫瘤明顯縮小，左內葉腫瘤內碘油沉積不良，但是其大小未見明顯變化；患者右肝腫瘤體積雖大，但是血清 AFP 卻不高（83.85 μg/L），且腫瘤邊緣未見明顯浸潤進展；影像學資料提示，雖然肝臟腫瘤大部分已滅活，但是部分瘤體仍有活性，殘留腫瘤無增大趨勢。基于以上幾點，考慮患者肝臟惡性程度低，預后較 AFP 升高者較好，目前如果滿足外科手術條件，可考慮積極手術切除肝右葉及剜除左內葉轉移灶。
2.4 專科醫生
2.4.1 介入專業醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科鄧開副主任醫師：患者肝臟為多發病灶，臨床分期為 BCLA B 期及中國原發性肝癌規范 2017 版Ⅱb 期，符合 TACE 指征。右肝腫瘤供血動脈粗大，由右肝動脈及右膈動脈供血，經過 2 次 TACE 治療，肝右葉腫瘤內碘油沉積良好，腫瘤大部分被滅活，但左肝腫瘤供血動脈細小，超選擇性插管困難，栓塞效果不佳，碘油沉積不良；肝腫瘤仍部分存在活性。下一步治療方案可考慮：方案一，TACE 加局部消融，繼續 TACE 鞏固右肝療效，爭取處理好左肝病灶，若左肝腫瘤供血動脈插管困難，可于 TACE 術后輔助局部消融，包括 RFA、微波消融、無水乙醇注射或 HIFU；方案二，外科手術切除后再輔助以 TACE 術，因多中心大數據顯示，肝臟巨塊型肝癌手術切除后再輔助 TACE 的總體生存率較單純 TACE 組高，且該患者經過前 2 次 TACE 術，為外科手術創造了合適的手術時機，可考慮外科切除后再輔助 TACE，爭取取得最佳療效。
2.4.2 肝膽外科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科丁雄主任醫師：患者系中年男性，正值壯年，家庭中梁砥柱。其發病時間長，病情進展緩慢，初診 CT 檢查顯示為肝右葉巨塊型肝癌伴微小子灶及左內葉轉移，右肝腫瘤壓迫門靜脈右支，初次根治性手術方案可考慮：① 右半肝切除+左內葉切除，但是殘余肝臟體積僅占全肝體積的 30%，術后發生肝功能衰竭的可能性高；② 聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS），需要二次手術，且術后出血、漏膽、腹腔感染等手術并發癥發生率高，等待肝臟增生期間腫瘤可能擴散轉移。患者及家屬均不能接受手術風險，遂決定予以 TACE 治療。患者目前一般情況好，ECOG-PS 分級為 0 級，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，經過 2 次 TACE 治療，患者右肝腫瘤體積顯著縮小，左半肝體積明顯增生，預估殘余肝臟體積占全肝體積的近 40%，ICGR15 為 6%，手術切除后發生肝功能衰竭的風險降低，手術時機成熟。手術方式可以考慮行右三肝切除、右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤剜除術或右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤 RFA，但右三肝切除患者的殘余肝臟體積不夠，以后 2 種手術方式為宜。手術途徑可考慮經腹腔鏡或開腹手術，因患者曾行 2 次 TACE，估計肝臟與周圍組織粘連密切，腹腔鏡途徑手術的難度高，手術風險大，而開腹手術更容易控制術中大出血等風險；開腹后入路右半肝切除不符合無瘤原則，因此患者最佳手術方式為開腹前入路右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤剜除術或 RFA。
MDT 討論結果：患者診斷明確，病史長，進展慢，腫瘤惡性程度不高；目前患者 ECOG-PS 分級為 0 級，肝功 Child-Pugh 分級為 A 級，通過 2 次 TACE，肝右葉腫瘤萎縮，肝左葉明顯增生，殘肝體積約占全肝體積的 38%，ICGR15 為 6%，患者獲得外科手術切除機會，手術方式為開腹前入路右半肝切除+左內葉肝臟腫瘤剜除術或 RFA。
3 圍手術期處理
患者術前控制血糖，術前禁食 6 h、禁飲 2 h，術前靜滴氟比洛芬酯預防性鎮痛；術后多模式鎮痛：關腹時腹橫筋膜平面及皮下組織行羅哌卡因浸潤麻醉、術后鎮痛泵+氟比洛芬酯靜滴；術后早期給予腸內營養；術后給予保肝及抗炎治療，給予烏司他丁靜滴以減輕炎癥反應。
4 手術及結果
4.1 手術情況
患者取仰臥位，全身麻醉后取右上腹反 L 切口（20 cm 長），行開腹前入路法右半肝切除術+左內葉腫瘤剜除術，術中行右肝蒂阻斷，保持左肝血流。術中探查：腹腔內少量淡黃色積液，約 50 mL，肝臟邊緣銳利不規則，表面廣泛均勻細結節狀改變，質地較韌；左半肝體積較大，肝右后葉觸及較大腫塊，直徑約為 8 cm，質較硬，邊界不清楚，與膈肌緊密粘連；Ⅳa 段捫及一腫塊，直徑約 4 cm，質較硬，邊界不清楚；第 1 肝門和第 2 肝門均未捫及腫大的淋巴結，膽囊缺失；余肝臟組織、網膜、腹膜等未見明顯異常。
術中操作：右側 Glisson 蒂阻斷，前入路法切除肝右葉，沿左內葉腫瘤周圍 1 cm 完整剜除左內葉腫瘤。術后切開右半肝內包塊（直徑約 8 cm），質地略韌，無包膜，與周圍界限不清，右肝腫瘤大部分呈干酪樣壞死，局部呈魚肉樣改變，腫瘤周圍見數個直徑約 0.5 cm 的轉移灶。
4.2 結果
手術時間 225 min，術中出血量 800 mL，尿量 900 mL；術中輸血量：紅細胞懸液 400 mL，血漿 200 mL；總入量 3 100 mL，其中晶體 2 100 mL，膠體 1 000 mL。術后予以保肝、對癥及支持治療，于術后 1 d 拔除胃管，于術后 2 d 進食并拔除尿管，術后 4 d 拔除腹腔引流管。術后未輸血，無并發癥發生，于術后 8 d 出院。
5 病理診斷
術后解剖該患者的切除標本，見肝右葉巨大腫瘤，主瘤體大小約 8 cm×7 cm×6 cm，周圍有多發衛星小結節（直徑 0.5～1.5 cm），腫瘤大部分呈黃色干酪樣壞死。術后病理切片提示肝臟大片無結構壞死區域，壞死灶周圍可見片團狀腫瘤細胞，脈管內可見癌栓，未見明確神經侵犯（圖 5）。
圖5
示術后大體標本及病理學檢查結果
a：術后大體標本見肝右葉腫瘤主瘤體（白箭），主瘤體周圍多發衛星小結節（白箭頭），腫瘤大部分呈黃色干酪樣壞死；b：無結構紅染區域（紅箭）為 TACE 術后壞死區域，周圍可見殘留癌細胞（HE ×400）；c：殘余癌灶內中高分化 HCC 伴脈管癌栓，黑箭指示脈管癌栓（HE ×400）
6 術后隨訪
至 2018 年 3 月 30 日已隨訪至術后第 5 個月。隨訪期間予以恩替卡韋抗乙肝病毒治療，服用槐耳顆粒 20 g，3 次/d。術后第 1 個月復查患者精神、食欲及體力恢復正常，肝功能、凝血功能及血常規無異常，AFP 35 μg/L，腹部 CT 及 3D 重建提示殘余肝臟體積增生至 865.9 mL；術后第 4 個月復查患者一般情況良好，肝功能、凝血功能及血常規無異常，AFP 22 μg/L，腹部 CT 檢查提示殘余肝臟進一步增生，未見腫瘤復發征象（圖 6）。
圖6
示肝葉切除術后的復查 CT 掃描結果
a～d：術后 1 個月復查 CT，平掃（a）、動脈期（b）及門靜脈期（c）圖像示殘余左肝明顯增生，未見明顯殘留及復發病灶，3D 重建圖像（d）提示殘余左肝體積增生至 865.9 mL；e～h：術后 4 個月復查 CT，平掃（e）、動脈期（f）、門靜脈期（g）及平衡期（h）圖像提示殘余左肝進一步增生，未見腫瘤復發征象
7 討論
7.1 腫瘤分化程度對 TACE 治療及外科手術的影響
術前能夠掌握腫瘤的生物學特性及分化程度對臨床治療方式選擇的意義重大，這是目前臨床常用的 HCC 分級標準所缺乏的地方，包括 BCLC 分期、香港分級（Hong Kong Liver Cancer，HKLC）以及中國《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》均未提及 HCC 的分化程度。本患者的病史長達 2 年，腫瘤進展緩慢，血清 AFP 水平不高，提示腫瘤分化程度可能較高，手術后切除標本經病理學檢查證實腫瘤為中高分化。腫瘤分化程度高預示 TACE 治療的效果好，可能通過 TACE 達到腫瘤降期的目的。通過全程跟蹤該患者，發現達到了 TACE 的預期效果，腫瘤明顯縮小，在期望之外正常肝臟明顯增生，為外科手術切除創造了良好條件。患者先后 2 次 行 TACE 治療期間，碘油沉積不良區域未見明顯進展。因為腫瘤巨大，為多重供血，很難達到完全栓塞每支腫瘤供血動脈，勢必會殘留部分腫瘤細胞，因而外科切除的根治性更徹底。
術前肝癌分化程度的判斷方式包括病理活檢、MRI 檢查、生化指標檢測及臨床綜合判斷。病理活檢是金標準，但是術前肝穿活檢可能導致腫瘤破裂、種植轉移、出血等；另外，雖然肝癌的組織學分級具有重要的預測作用，但是其病理評估標準不統一，因此目前迫切需要實現標準化[8]。非侵入性方法首選 MRI 檢查，有研究[9]通過回顧性分析患者的術后病理學資料及術前釓貝葡胺增強 MRI 圖像，該研究納入了癌灶密度（SIles）、癌旁密度（SIhep）、豎脊肌密度（SImus）、標化的背景信號（SDnoi）、信噪比（CNR）、CNR1 ［（SIles－SIhep）/SDnoi］、CNR2 ［（SIles－SImus）/SDnoi］ 等指標。該研究提示，病灶大小、動脈期的 CNR1 和 CNR2，以及實質期的 CNR2 值均與腫瘤分化程度相關，其中以實質期的 CNR2 值預測低分化 HCC 的敏感度最高；實質期 CNR2 小于 4.56 區分中分化 HCC 與低分化 HCC 的靈敏度和特異度分別為 84.6% 和 60.0%；動脈期低強化及實質期較低的 CNR2 值提示低分化的 HCC。有研究[10]表明，參與炎癥信號轉導的脂質代謝產物可能對 HCC 的分化程度有一定指導作用，其中血清中溶血磷脂酰膽堿的 3 種亞型及油酰胺的降低提示腫瘤分化程度低。另外，血清丙氨酸轉氨酶/血小板比值（AST/PLT，APRI）高于 0.4 的患者的 TACE 術后生存率低于 APRI 低于 0.4 的患者，因此 APRI 可能成為一類有前途的標記，用于 HCC 患者對 TACE 治療反應的預測[11]。因為 HCC 的高異質性，僅僅通過影像學資料及生化指標判斷腫瘤的生物學特性及分化程度具有片面性。本病例是通過分析其病史及病例資料，考慮患者病史長、腫瘤進展緩慢及 AFP 水平不高，術前綜合判斷腫瘤分化程度較高。
7.2 BCLC 分期的指導意義及局限性
本例患者雖然通過 TACE 治療達到了肝臟腫瘤降級降期的作用，獲得了外科手術切除機會，但是該患者的初次 TACE 治療策略是否得當呢？該患者屬于爭議最多的 BCLC B 期，該期與中國原發性肝癌診療規范（2017 年版）Ⅱb 期有一部分的重疊，該期患者外科根治性切除的可能性低，存在潛在轉移灶，外科手術切除或肝移植術后的復發率高，因此 BCLC 指南[4]將 TACE 作為首先推薦的治療方案，但是部分患者仍可以通過外科手術獲益，《中國原發性肝癌診療規范（2017 年版）》將外科手術切除納入備選方案[5]，但是該期患者的哪些亞型更適合行外科手術值得進一步討論。
Zhu 等[12]比較了肝葉切除與 TACE 在治療直徑大于 10 cm 的巨塊型肝癌中的治療效果，雖然 2 組病例的術后并發癥及死亡率比較類似，但肝葉切除組的 5 年總體生存（OS）率明顯高于 TACE 組；多變量分析結果顯示，AFP≥400 ng/mL、僅采取 TACE 治療及血管侵犯均為較低 OS 率的獨立危險因素。該研究者[12]得出以下結論：對于孤立的巨塊型 HCC，肝葉切除術比 TACE 更安全有效。耿小平團隊[13]根據多年的臨床經驗提出，若腫瘤巨大且完全占據肝右葉，左葉明顯代償性增生，只要肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級，ICGR15 小于 10%，且膽紅素正常，可以選擇一期切除包括肝腫瘤的肝右葉或擴大的肝右葉切除，因為切除的絕大部分是沒有肝臟功能的腫瘤組織，術前和術后保留的都是相同數量的功能性肝細胞。多名日本學者[14-15]均報道，巨大肝癌行手術治療的療效明顯優于非手術治療，認為巨大肝癌行手術切除是安全有效的，且對于巨大肝癌不良預后的獨立危險因素有：腫瘤 T4 分期、門靜脈的微血管侵犯及術中輸血。Meta 分析[16]結果顯示，對于亞洲 BCLC B 期肝癌患者，外科手術切除較 TACE 能取得更好的總體生存率，并沒有增加術后并發癥發生率及 30 d 死亡率。本患者沒有選擇一期肝右葉切除的最重要的原因就是左肝體積僅占全肝體積的 30%，經過 2 次 TACE 治療后，腫瘤縮小，左肝體積明顯增生至 38%，手術時機成熟，若繼續行 TACE，將會導致手術時機延誤，因此抓住時機，立即行肝右葉切除。
BCLC 分期的依據只是納入了患者的臨床表現、影像學資料等因素，沒有考慮患者腫瘤的生物學特性及分子生物學信息，而更科學的分型分期需要將 2 種因素綜合考慮[17]。如該病例患者的 APF 呈陰性，術后病理診斷也提示腫瘤為高分化，對于此類患者，可能 BCLC 分期的治療指導意義并不一定適當。滕皋軍團隊[18]分析了 182 例初發的行 TACE 治療的原發性肝癌患者資料，對比了 BCLC 分期及 HKLC 分期 2 種分期方法的臨床指導意義，發現 90 例 BCLC C 期患者中有 56 例為 HKLCⅠ～Ⅲ期，這 56 例患者仍可選擇外科手術切除、肝移植或局部治療。綜合考慮，HKLC 或許更加符合中國肝癌特征，HKLC 分期的生存預測能力比 BCLC 分期更好[18-19]。相比于 BCLC 分期，HKLC 最主要的改變是減低了 ECOG-PS 評分的權重，細化了門靜脈癌栓的分類，治療指導更加積極[20]。
7.3 TACE 術后患者外科手術入路的選擇
TACE 術后，患者的肝臟腫瘤及肝臟不可避免地發生炎癥反應，勢必導致肝周粘連重，因此腹腔鏡肝切除不應作為首選的手術方式[21]。該部分患者通常腫瘤體積較大或者腫瘤數量較多，后入路會翻轉肝臟導致腫瘤受擠壓及損傷肝靜脈，從而促進腫瘤細胞播散并增加出血風險[22]。對于右肝腫瘤巨大或多發、膈肌侵犯及肝周粘連嚴重的患者，前入路肝切除術優于傳統入路肝切除術，前入路肝切除組在輸血量、輸血率及中位生存期方面均明顯優于傳統入路組[23]。本例患者術中探查發現肝右葉與膈肌緊密粘連，符合術前預判，根據術前規劃的手術方案，分離解剖出右側肝蒂，行右半肝入肝血流阻斷，保持左肝灌注，前入路沿缺血線離斷腫瘤側肝臟與正常肝臟，然后再分離肝右葉與膈肌之粘連，減少了對腫瘤的擠壓、減少了術中分離肝右葉與膈肌粘連造成的出血。術后患者未出現肝功能衰竭表現，快速康復出院。
7.4 外科手術后 TACE 輔助治療
本例患者于外科切除術后 1 個月復查 CT，未見明顯復發征象，術后是否行 TACE 輔助治療值得進一步討論。巨大肝癌肝切除術后短期腫瘤復發及總生存時間的影響因素極其復雜，有研究[24-25]提示，對有殘余風險、多結節、腫瘤直徑>5 cm 以及有血管侵犯的 HCC 切除術后患者，術后行 TACE 輔助治療可延緩復發時間，延長 OS，使患者的生存獲益。肝癌術后復發及患者生存的獨立危險因素包括血清 AFP≥100 μg/L、正電子發射計算機斷層成像（PET-CT）提示高代謝攝取、衛星結節及微血管侵犯；以上 4 個因素被用于術后復發預測模型，具有 0、1、2、3 及 4 個高危因素患者的 1 年復發率分別為 18.7%、30.3%、58.7%、79.0% 及 92.1%；具有 0、1、2、3 及 4 個高危因素患者的 1 年生存率分別為 100%、97.0%、75.5%、63.9% 及 42.1%[26]。該模型為評估直徑≥10 cm HCC 的術后早期復發及患者生存率提供了定量的術后風險評估手段。
術后解剖該患者的切除標本，見右肝病灶巨大，直徑達 8 cm，周圍呈多發小衛星結節，病理報告提示脈管內可見癌栓，且左內葉腫瘤為剜除術，存在殘余病灶可能，早期復發風險高。據此該患者外科手術后再予以 TACE 輔助治療非常有必要，但是該患者因為經濟因素術后暫時還未采取進一步預防性 TACE 治療。
7.5 3D 影像重建技術對治療方式選擇及手術方案的指導
肝臟巨大腫瘤切除最重要的是殘余肝臟體積是否能夠滿足患者生存的需要，傳統手段是經驗豐富的外科醫生根據 CT 或 MRI 斷層圖像經驗性地判斷殘余肝臟體積，具有一定的主觀性，缺乏客觀數據。隨著計算機技術及影像學技術的進步，肝臟 3D 影像重建技術日趨成熟，越來越多地應用于肝臟手術前的治療方案選擇及手術規劃，通過精確計算切除體積及殘余肝臟體積，并結合患者的 ECOG-PS 評分、Child-Pugh 肝功能分級及 ICGR15，預判剩余肝臟是否能夠滿足生理需求，以制定合理的治療方案，避免手術后殘肝不足導致的術后肝功能衰竭；通過對肝內肝動脈、門靜脈及肝靜脈的 3D 成像，了解腫瘤與以上血管的關系，規劃手術切除路線，降低了腫瘤殘余可能及血管損傷的風險，提高了腫瘤切除率，降低了術后并發癥發生率[27]。本例患者第 1 次 TACE 術前的 ECOG-PS 評分分級為 0 級，肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級，ICGR15 為 6%，均滿足外科手術切除的要求，但是通過閱片預判患者的殘余肝臟體積不足，再進一步通過 3D 影像技術計算出患者的殘余肝臟體積占全肝體積的 30%，其術后發生肝功能衰竭的概率高，因而建議行 TACE。2 次 TACE 后，患者肝臟腫瘤縮小，左半肝明顯增生，3D 影像技術計算出患者的殘余肝臟體積占全肝體積的 38%，可滿足外科手術要求，故及時予以外科手術切除腫瘤。
綜上所述，本例患者通過 TACE 治療將不可能切除的 BCLC B 期肝臟巨塊型腫瘤轉化為可切除的腫瘤，該患者成功的經驗為：采用 MDT 模式全面分析患者的病史及腫瘤特征，患者的腫瘤分化程度較高，惡性程度較低，TACE 栓塞導致腫瘤縮小，正常肝臟增生，并利用 3D 成像技術動態了解患者的殘余肝臟體積，殘余肝臟體積滿足外科手術切除條件后，及時把握手術時機。經過 MDT 多學科集體討論制度，為其制定個性化治療策略，最終患者及其家庭獲益。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
