引用本文： 田伯樂, 王力. 胰腺癌可切除性的評估標準及其演變. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 657-660. doi: 10.7507/1007-9424.201805051 復制
胰腺癌已成為常見的消化器官惡性腫瘤，由于缺乏特異性的臨床表現和敏感的早期診斷方法，確診時往往已處于局部進展期，甚至已發生遠處轉移，治療效果差，被譽為“癌癥之王”。在美國，5 年前胰腺癌引起的死亡人數就排在惡性腫瘤死亡人數的第 4 位[1]；中國國家癌癥中心發布的最新統計數據[2]表明，中國男性胰腺癌的發病率在惡性腫瘤中已位居第 8 位。國際權威醫學雜志發表的數據[3]也顯示，在中國 18 種常見癌癥中胰腺癌的發病率排在第 9 位，患胰腺癌的人數占癌癥患者總數的 3.2%，而且 5 年生存率墊底，僅為 9.9%，且最近 15 年來生存率無任何改善。因此，準確定義胰腺癌的發展階段，評估可切除性，從而制定適宜的治療方案是胰腺癌診治領域迫切需解決的問題。筆者現就胰腺癌可切除性的評估標準及其演變作一總結。
1 胰腺癌可切除性評估標準的提出
胰腺癌可切除性評估的最佳途徑就是 MDT[4]。目前依據影像學資料的評估結果，可以將胰腺癌大體區分為 3 類：可切除胰腺癌（resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，R-PDAC）、交界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，BR-PDAC）及不可切除胰腺癌（unresectable pancreatic ductal adenocarcinoma，UR-PDAC）。對于 BR-PDAC，為了提高 R0 切除率，術前實施新輔助治療（neoadjuvant therapy，NT）的理念已被普遍接受[5-6]，但對于 BR-PDAC 概念的理解卻有差異。20 世紀 80 年代以前，由于醫療條件的限制，胰腺癌如果侵犯門靜脈（PV）或者腸系膜上靜脈（SMV）就被認為是不可切除。1963 年 Asada 等[7]報道了 2 例成功實施胰十二指腸切除術聯合 PV 切除的病例，引起業界關注，隨后雖然繼續有零星的報道，但并不為主流所接受。進入 20 世紀 90 年代以后，有較多作者開始嘗試聯合血管切除[8-9]，并積累了初步的經驗。即使有 PV/SMV 受侵，胰腺癌伴有靜脈血管受侵實施聯合血管切除術后也能達到沒有血管受侵時相同的效果，這一理念開始被大家接受[10-11]。隨后類似報道迅速增加，甚至聯合腸系膜上動脈（SMA）切除的報道也屢見不鮮[12]，隨之而來的是胰腺癌手術切除率的大幅提高，手術技巧日趨成熟，但胰腺癌的總體生存率并未明顯改善，推測其原因可能是對胰腺癌的可切除性評估欠準確，其中的一部分患者可能屬于 BR-PDAC，對于這部分患者直接手術很難達到真正的 R0 根治[13]，從而導致腫瘤復發率高和復發時間提前，療效并未顯著提高。
安德森癌癥中心的 Varadhachary 等于 2005 年提出了 BR-PDAC 的概念[14]，于 2006 年系統提出了 BR-PDAC 的判斷標準[15]，即在沒有遠處轉移的前提下腫瘤造成 PV/SMV 閉塞，或者腫瘤緊鄰 SMA，或者腫瘤緊鄰或小段包繞肝動脈，或者腫瘤緊鄰腹腔干（CA）即屬于 BR-PDAC。隨后出現了多個 BR-PDAC 的判斷標準[16]，但各標準略有差異，見表 1。
表1
不同單位對 BR-PDAC 的判斷標準
2 國內外權威指南關于胰腺癌可切除性評估的最新標準
隨后，全美綜合癌癥網絡（NCCN）等國際權威指南開始引入 BR-PDAC 理念，經過多次改版，NCCN 于 2017 年發布了最新版的胰腺癌可切除性評估標準[17]，并按腫瘤部位的不同對 BR-PDAC 的定義進行了細化，見表 2。
表2
NCCN 指南 2017 年第 2 版對胰腺癌可切除狀態的評估標準
中國抗癌協會胰腺癌專委會在參考 NCCN 等國際權威指南的基礎上，結合中國國情，于 2018 年 4 月在上海頒布了胰腺癌綜合診治指南[18]，該指南對胰腺癌的可切除性進行了全面的評估。該指南的發布對指導我國胰腺癌的臨床診治具有重要意義，見表 3。
表3
中國抗癌協會胰腺癌專委會對胰腺癌可切除性的評估標準
3 基于 ABC 三因素的胰腺癌可切除性的評估標準
雖然有了比較規范統一的 BR-PDAC 評判標準，并指導治療決策，但是這些判斷標準僅僅是基于腫瘤與重要血管的解剖關系，而沒有考慮到腫瘤的生物學特征，以及患者的全身因素。早在 2008 年，Katz 等[19]就提出判斷 BR-PDAC 時應考慮腫瘤的生物學行為和患者的全身狀態。2016 年在國際胰腺病協會（international association of pan- creatology，IAP）年會上，專家們就胰腺癌的可切除性進行了充分討論，并對 BR-PDAC 全新的定義達成了共識[20]，這個定義包含了 A、B 及 C 3 個方面的內容，即腫瘤的解剖學因素（anatomical，A）、腫瘤的生物學特征（biological，B）和患者的全身狀態（conditional，C）。目前采用 CA19-9 水平和是否有局部淋巴結轉移代表腫瘤的生物學特征，而采用行為狀態評分（performance status，PS）來反映患者的全身狀態。按照這個共識，腫瘤沒有遠處轉移時，雖然解剖學上屬 R-PDAC，但如果 CA19-9>500 U/mL，或者活檢或 PET-CT 檢查證實有局部淋巴結轉移，也應屬于 BR-PDAC（B 因素）；同樣，腫瘤沒有遠處轉移、解剖學上屬于 R-PDAC，如果 PS 評分≥2 分，也劃歸為 BR-PDAC（C 因素）。由于梗阻性黃疸患者的黃疸會影響血清 CA19-9 水平，故 CA19-9 的測定應以減黃以后測定的數值為準。對于 Lewis 抗原陰性的患者，其血清 CA19-9 水平往往低于 1 U/mL，此種情況下不能使用該指標判斷。Hayasaki 等[21]對 285 例接受 NT 后手術切除的胰腺癌患者采用上述共識進行了重新評估，發現在可切除組中 CA19-9>500 U/mL 的患者的疾病相關生存率（disease-specific survival，DSS）明顯低于 CA19-9≤500 U/mL 者；PS 評分≥2 分的患者的預后也明顯差于 PS 評分為 0 分或者 1 分的患者。這項研究證明了，在胰腺癌可切除性評估中除了腫瘤與重要血管的關系外，腫瘤的生物學特征及患者的全身狀態也是不可忽視的因素。
隨著胰腺癌 MDT 診治模式的廣泛普及，對胰腺癌可切除性的評估提出了更高的要求，特別是對于 BR-PDAC。準確區分哪一類胰腺癌患者能夠通過直接手術獲益或者 NT 后手術獲益是胰腺外科醫師亟待解決的問題。國內的研究[22]也證明，部分胰腺癌即使病灶較小、與血管關系清晰，手術也能夠達到 R0 根治，但術前呈現“大三陽”時［即 CEA（+）/CA125（+）/CA19-9：≥1 000 U/mL］，預后常常會令人失望。因此，在評估胰腺癌的可切除性時除了考慮腫瘤與血管關系的解剖學因素外，還必須結合腫瘤的生物學特征和患者的體能狀態。隨著腫瘤分子生物學的飛速發展和基因檢測技術的不斷突破，相信將來一定能夠甄別出適合某一種治療的胰腺癌患者，從而有效避免“無效手術”、“無效化療”等情況的出現，在減輕患者痛苦和提高療效的同時，也能夠節約有限的衛生資源。
胰腺癌已成為常見的消化器官惡性腫瘤，由于缺乏特異性的臨床表現和敏感的早期診斷方法，確診時往往已處于局部進展期，甚至已發生遠處轉移，治療效果差，被譽為“癌癥之王”。在美國，5 年前胰腺癌引起的死亡人數就排在惡性腫瘤死亡人數的第 4 位[1]；中國國家癌癥中心發布的最新統計數據[2]表明，中國男性胰腺癌的發病率在惡性腫瘤中已位居第 8 位。國際權威醫學雜志發表的數據[3]也顯示，在中國 18 種常見癌癥中胰腺癌的發病率排在第 9 位，患胰腺癌的人數占癌癥患者總數的 3.2%，而且 5 年生存率墊底，僅為 9.9%，且最近 15 年來生存率無任何改善。因此，準確定義胰腺癌的發展階段，評估可切除性，從而制定適宜的治療方案是胰腺癌診治領域迫切需解決的問題。筆者現就胰腺癌可切除性的評估標準及其演變作一總結。
1 胰腺癌可切除性評估標準的提出
胰腺癌可切除性評估的最佳途徑就是 MDT[4]。目前依據影像學資料的評估結果，可以將胰腺癌大體區分為 3 類：可切除胰腺癌（resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，R-PDAC）、交界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，BR-PDAC）及不可切除胰腺癌（unresectable pancreatic ductal adenocarcinoma，UR-PDAC）。對于 BR-PDAC，為了提高 R0 切除率，術前實施新輔助治療（neoadjuvant therapy，NT）的理念已被普遍接受[5-6]，但對于 BR-PDAC 概念的理解卻有差異。20 世紀 80 年代以前，由于醫療條件的限制，胰腺癌如果侵犯門靜脈（PV）或者腸系膜上靜脈（SMV）就被認為是不可切除。1963 年 Asada 等[7]報道了 2 例成功實施胰十二指腸切除術聯合 PV 切除的病例，引起業界關注，隨后雖然繼續有零星的報道，但并不為主流所接受。進入 20 世紀 90 年代以后，有較多作者開始嘗試聯合血管切除[8-9]，并積累了初步的經驗。即使有 PV/SMV 受侵，胰腺癌伴有靜脈血管受侵實施聯合血管切除術后也能達到沒有血管受侵時相同的效果，這一理念開始被大家接受[10-11]。隨后類似報道迅速增加，甚至聯合腸系膜上動脈（SMA）切除的報道也屢見不鮮[12]，隨之而來的是胰腺癌手術切除率的大幅提高，手術技巧日趨成熟，但胰腺癌的總體生存率并未明顯改善，推測其原因可能是對胰腺癌的可切除性評估欠準確，其中的一部分患者可能屬于 BR-PDAC，對于這部分患者直接手術很難達到真正的 R0 根治[13]，從而導致腫瘤復發率高和復發時間提前，療效并未顯著提高。
安德森癌癥中心的 Varadhachary 等于 2005 年提出了 BR-PDAC 的概念[14]，于 2006 年系統提出了 BR-PDAC 的判斷標準[15]，即在沒有遠處轉移的前提下腫瘤造成 PV/SMV 閉塞，或者腫瘤緊鄰 SMA，或者腫瘤緊鄰或小段包繞肝動脈，或者腫瘤緊鄰腹腔干（CA）即屬于 BR-PDAC。隨后出現了多個 BR-PDAC 的判斷標準[16]，但各標準略有差異，見表 1。
表1
不同單位對 BR-PDAC 的判斷標準
2 國內外權威指南關于胰腺癌可切除性評估的最新標準
隨后，全美綜合癌癥網絡（NCCN）等國際權威指南開始引入 BR-PDAC 理念，經過多次改版，NCCN 于 2017 年發布了最新版的胰腺癌可切除性評估標準[17]，并按腫瘤部位的不同對 BR-PDAC 的定義進行了細化，見表 2。
表2
NCCN 指南 2017 年第 2 版對胰腺癌可切除狀態的評估標準
中國抗癌協會胰腺癌專委會在參考 NCCN 等國際權威指南的基礎上，結合中國國情，于 2018 年 4 月在上海頒布了胰腺癌綜合診治指南[18]，該指南對胰腺癌的可切除性進行了全面的評估。該指南的發布對指導我國胰腺癌的臨床診治具有重要意義，見表 3。
表3
中國抗癌協會胰腺癌專委會對胰腺癌可切除性的評估標準
3 基于 ABC 三因素的胰腺癌可切除性的評估標準
雖然有了比較規范統一的 BR-PDAC 評判標準，并指導治療決策，但是這些判斷標準僅僅是基于腫瘤與重要血管的解剖關系，而沒有考慮到腫瘤的生物學特征，以及患者的全身因素。早在 2008 年，Katz 等[19]就提出判斷 BR-PDAC 時應考慮腫瘤的生物學行為和患者的全身狀態。2016 年在國際胰腺病協會（international association of pan- creatology，IAP）年會上，專家們就胰腺癌的可切除性進行了充分討論，并對 BR-PDAC 全新的定義達成了共識[20]，這個定義包含了 A、B 及 C 3 個方面的內容，即腫瘤的解剖學因素（anatomical，A）、腫瘤的生物學特征（biological，B）和患者的全身狀態（conditional，C）。目前采用 CA19-9 水平和是否有局部淋巴結轉移代表腫瘤的生物學特征，而采用行為狀態評分（performance status，PS）來反映患者的全身狀態。按照這個共識，腫瘤沒有遠處轉移時，雖然解剖學上屬 R-PDAC，但如果 CA19-9>500 U/mL，或者活檢或 PET-CT 檢查證實有局部淋巴結轉移，也應屬于 BR-PDAC（B 因素）；同樣，腫瘤沒有遠處轉移、解剖學上屬于 R-PDAC，如果 PS 評分≥2 分，也劃歸為 BR-PDAC（C 因素）。由于梗阻性黃疸患者的黃疸會影響血清 CA19-9 水平，故 CA19-9 的測定應以減黃以后測定的數值為準。對于 Lewis 抗原陰性的患者，其血清 CA19-9 水平往往低于 1 U/mL，此種情況下不能使用該指標判斷。Hayasaki 等[21]對 285 例接受 NT 后手術切除的胰腺癌患者采用上述共識進行了重新評估，發現在可切除組中 CA19-9>500 U/mL 的患者的疾病相關生存率（disease-specific survival，DSS）明顯低于 CA19-9≤500 U/mL 者；PS 評分≥2 分的患者的預后也明顯差于 PS 評分為 0 分或者 1 分的患者。這項研究證明了，在胰腺癌可切除性評估中除了腫瘤與重要血管的關系外，腫瘤的生物學特征及患者的全身狀態也是不可忽視的因素。
隨著胰腺癌 MDT 診治模式的廣泛普及，對胰腺癌可切除性的評估提出了更高的要求，特別是對于 BR-PDAC。準確區分哪一類胰腺癌患者能夠通過直接手術獲益或者 NT 后手術獲益是胰腺外科醫師亟待解決的問題。國內的研究[22]也證明，部分胰腺癌即使病灶較小、與血管關系清晰，手術也能夠達到 R0 根治，但術前呈現“大三陽”時［即 CEA（+）/CA125（+）/CA19-9：≥1 000 U/mL］，預后常常會令人失望。因此，在評估胰腺癌的可切除性時除了考慮腫瘤與血管關系的解剖學因素外，還必須結合腫瘤的生物學特征和患者的體能狀態。隨著腫瘤分子生物學的飛速發展和基因檢測技術的不斷突破，相信將來一定能夠甄別出適合某一種治療的胰腺癌患者，從而有效避免“無效手術”、“無效化療”等情況的出現，在減輕患者痛苦和提高療效的同時，也能夠節約有限的衛生資源。
