引用本文： 朱峰, 秦仁義. 腔鏡與開腹胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中的合理選擇. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(6): 649-652. doi: 10.7507/1007-9424.201805021 復制
胰腺癌是臨床發現晚、惡性程度高和預后差的消化系統惡性腫瘤。流行病學資料[1-2]表明，其 5 年的總體生存率在 8% 以下，分別位居我國和美國惡性腫瘤死亡原因的第 5 位和第 4 位，并呈上升趨勢。其中，胰頭癌是胰腺癌中最常見的一類，占胰腺惡性腫瘤的 70%～80%[1]。根治性胰十二指腸切除術仍然是胰頭癌患者唯一有效的可能治愈手段，主要包括傳統開腹胰十二指腸切除術、腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）、少數醫療中心開展的機器人胰十二指腸切除術等。隨著微創技術的廣泛應用，LPD 已在國內外大的胰腺外科中心相繼開展。臨床研究[3-5]表明，LPD 具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，且在術后并發癥發生率、病死率、R0 切除率等方面與傳統開腹手術的差異無統計學意義。雖然 LPD 的可行性與安全性已在臨床上得到初步證實，美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌治療指南 2017 版也提出胰頭癌手術方式可選用 LPD[6]，但由于 LPD 的操作過程復雜、技術難度高、學習曲線長等特點[7]，且胰頭癌具有易早期侵犯或壓迫門靜脈（portal vein，PV）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）等重要血管的腫瘤學特殊性[8]，LPD 在胰頭癌的治療上是否優于傳統開腹術式，尚需大樣本多中心的前瞻性臨床隨機對照研究進行驗證。筆者將結合文獻及筆者團隊的經驗，探討胰頭癌治療中腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的合理選擇與術后療效。
1 腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的合理選擇
理論上講，LPD 在胰頭癌治療中的適應證應該與開腹胰十二指腸切除術一致，即遵循 NCCN 指南中胰頭癌“可切除”的治療標準[6]。但由于 LPD 的操作難度更大，在保證手術安全性和手術質量的前提下，選擇合理的手術方式，需綜合考慮病變的部位，術者及團隊的經驗和技術水平，醫療中心的手術設備及條件等。
1.1 根據病變部位合理選擇手術方式
胰頭癌病變部位的不同，導致其病理解剖改變也不同，尤其是腫瘤與周圍血管之間的關系復雜，可能涉及到聯合血管切除與重建，關系手術的安全性和并發癥的發生率，須慎重選擇合適的病例。筆者在多年來胰頭癌治療經驗的基礎上，根據胰頭癌位置與血管關系的分型，總結了不同類型胰頭癌的腹腔鏡手術適應證。胰頭癌分型：Ⅰ 型，腫瘤位于胰頭部，SMV/PV、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）等均未受腫瘤壓迫和侵犯；Ⅱ 型，腫瘤位于胰頭頸部，僅 SMV/PV 受腫瘤壓迫或侵犯，SMA 等未受腫瘤壓迫或侵犯；Ⅲ 型，腫瘤位于胰頭鉤突部，SMA 受腫瘤壓迫或包裹，但 SMV/PV 等未受腫瘤壓迫或侵犯；Ⅳ 型：腫瘤位于胰頭頸部，SMV/PV 受部腫瘤壓迫或侵犯，以及 SMA 受壓迫或包裹；Ⅴ 型：腫瘤位于胰腺頭部和頸體交界處，SMV/PV、脾動脈（splenic artery，SA）和脾靜脈（splenic vein，SV）受壓迫或侵犯，以及 SMA 受壓迫或包裹[8-10]。Ⅰ 型胰頭癌由于腫瘤尚未侵犯血管，易完成腹腔鏡下血管的骨骼化，并能減少術中出血的發生和提高 R0 切除率，腹腔鏡手術指征明確。Ⅱ 型胰頭癌根治性切除的最大手術風險是在剝離受腫瘤壓迫的靜脈過程中，易導致靜脈的撕裂而發生難以控制的術中大出血，須熟練掌握腹腔鏡下血管縫合技術后才可進行。Ⅲ 型胰頭癌，腫瘤未侵犯靜脈系統，腹腔鏡下的顯微放大作用提高了 SMA 動脈鞘的剝除率，可以將動脈外膜連同腫瘤一并剝除，理論上能提高腫瘤 R0 切除率。Ⅳ 型和 Ⅴ 型胰頭癌的動靜脈系統均都不同程度受到腫瘤的壓迫或侵犯，血管切除與重建難度很大，術中及術后風險均很高。筆者認為，在熟練掌握腹腔鏡下血管外科和顯微外科技術的基礎上，需深入研究手術路徑的選擇和技術流程的優化，慎重選擇合適病例開展 LPD。
1.2 術者和團隊的經驗技術水平
越來越多的文獻[4, 7, 11-13]報道指出，術者經驗和技術水平與 LPD 圍手術期并發癥發生率和患者死亡率密切相關，而 LPD 受術者經驗和技術水平的限制，需較長的學習曲線。國內外大的醫療中心研究[4, 7, 11-13]顯示，學習曲線早期階段或年手術例數較少的胰腺外科醫師的 LPD 圍手術期并發癥發生率及病死率顯著增加。筆者在臨床實踐中發現，LPD 完成 30 例后的手術并發癥發生率與開腹手術相當。學習開展 LPD 時，術者需在豐富的開腹胰十二指腸切除術經驗的基礎上，必須首先掌握腹腔鏡下定位、分離、縫合、止血等基本操作，再接受針對性的系統化培訓以掌握腹腔鏡下胰腸吻合、膽腸吻合、淋巴結清掃等關鍵技術，甚至聯合血管切除與重建，完成學習曲線。對于處于學習曲線早期階段的術者，建議選擇病灶小、局限于胰頭部、無血管受累、伴膽胰管擴張及無明顯淋巴結轉移的患者。隨著 LPD 經驗累積越來越豐富，以上這些因素與手術風險將變得不太相關，可逐步擴展適應證至同開腹手術。而對于已完成學習曲線的術者，LPD 適應證范圍與開腹相似，既往腹部手術史、聯合血管切除與重建等并不能成為絕對禁忌證[14]。
1.3 手術設備與條件
LPD 的發展主要分為 2 個階段，即開始實施階段（20 世紀 90 年代至 20 世紀末）和快速發展階段（21 世紀至今）。但 LPD 仍是無法常規開展的術式，這與胰腺位于腹膜后及胰頭具有特殊復雜解剖結構、腹腔鏡設備費用高昂、腹腔鏡設備（2D）無法提供清晰圖像導致無法精準解剖等有關。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，特別是 3D 高清腹腔鏡的廣泛運用，推動了 LPD 的快速發展。3D 腹腔鏡技術與傳統 2D 腹腔鏡比較，前者能提供更多的視覺信息，便于術者更好地判斷不同器官及組織間的相互距離和關系，具有更好的深度感覺，有助于術者更好地辨別解剖結構，識別保護血管及神經，使縫合、結扎等操作更為精準[15-16]。同時，3D 腹腔鏡系統能將術野圖像清晰放大 10 倍，能更好顯示細微的結構，如細小的靜脈及開腹不容易暴露的不同臟器間的微轉移灶，這使得 3D 腹腔鏡手術在血管骨骼化及淋巴結清掃方面有一定的優勢。
1.4 禁忌證
LPD 除包括所有的開腹胰十二指腸切除術的禁忌證外，還包括：患者一般情況較差、不能耐受氣腹；體質量指數太高、重度肥胖；既往腹部手術史或支架置入后導致腹腔內廣泛粘連，無法建立氣腹，無法顯露或分離病灶；腫瘤太大或侵犯血管范圍較大或程度較重，無法進行安全的腹腔鏡下操作[17]。除此之外，學習曲線中后期才能處理的病例應視為早期的相對禁忌證。
2 療效分析
胰十二指腸切除術在近 80 年來得到了不斷改良和發展，而 LPD 在近 20 年來也得到了突破性發展。1994 年 Gagner 和 Pomp[18]為 1 例慢性胰腺炎患者實施了首例 LPD。由于剛開展起來的腹腔鏡技術很不成熟和腹腔鏡手術器械很不適用，LPD 的手術療效并不令人滿意，臨床研究[19]顯示，早期 LPD 較開腹手術具有手術時間長、術后并發癥發生率高、住院時間長等問題。隨著腹腔鏡手術器械的改進、腔鏡下吻合技術的成熟和胰腺外科醫師手術技巧的提高，進入 21 世紀后，LPD 的手術效果有了很大提高。2007 年，Palanivelu 等[20]的 42 例 LPD 的回顧性分析研究結果顯示，LPD 技術的安全性和可行性良好。此后，關于 LPD 研究的報道逐漸增多。尤其是近年來 3D 高清腹腔鏡手術系統的廣泛應用，明顯加快了 LPD 的發展進程[21]。2014 年，美國梅奧診所的 Croome 等[22]研究報道，LPD 在胰頭癌的治療中具有住院時間更短、術后恢復更快、無進展生存期更長等優點，初步驗證了 LPD 在胰頭癌治療中的效果。
2.1 安全性和可行性
國內外多項大樣本研究[3-5, 7, 11, 23-27]結果表明，只要病例選擇合適，LPD 不僅安全可行，而且二次手術率，術后總體并發癥發生率，胰瘺、膽汁漏、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染和切口感染發生率，以及圍手術期死亡率等與傳統開放手術的差異均無統計學意義；而 LPD 在術中出血量、胃排空障礙發生率和住院時間方面優于傳統開放手術，但是 LPD 需要更長的手術時間[3-5, 7, 11, 23-27]。筆者認為，LPD 需要更長的手術時間可能與早期手術經驗和手術技巧尚不成熟有關。隨著手術例數的增加、解剖層次的熟悉及腹腔鏡下吻合技術的提高，LPD 的手術時間會顯著縮短[9, 21, 23]。同時，有大型醫療中心的研究[28]顯示，已完成學習曲線的外科醫師在開展胰頭癌侵犯 PV/SMV 的 LPD 時，其并發癥發生率、病死率等方面與傳統開放手術相當。在胰頭癌的治療中，LPD 術后外科相關并發癥減少在患者及時開始術后輔助治療方面可能表現出了優勢[22]。
2.2 腫瘤根治效果
同傳統開腹手術，LPD 同樣應遵循根治性切除原則，即整塊切除原發病灶及受浸潤的周圍組織器官，保證足夠的切緣陰性率及淋巴結清掃范圍，以保證遠期療效。腹腔鏡具有放大局部視野的效果，有利于術野的暴露，術中可將胰頭鉤突及 PV/SMV 顯露得更清楚，更易于鉤突部的完整切除和血管裸化，同時清掃淋巴結更加徹底。國內外多家大型胰腺外科中心的研究[5, 7, 11, 24-25, 29-30]數據表明，LPD 具有與傳統開腹手術相似的 R0 切除率和更多的淋巴結清掃數目。而在胰頭癌患者的術后生存時間方面，目前的研究仍尚少，僅數篇文獻[22, 29-33]報道了 LPD 的 5 年生存率與傳統開腹手術術后相當。而 LPD 可能具有更長的疾病無進展生存期或中位生存期[22, 29]。這些研究數據表明，LPD 能達到與傳統開腹手術相同的腫瘤根治性切除效果，術中清掃淋巴結與開腹手術一樣有效，甚至更優，然而遠期效果是否與開腹手術一致或更優，尚待大樣本、多中心、前瞻性臨床隨機對照研究進行驗證。
3 問題與展望
LPD 以其創傷小、疼痛少、恢復快、出血量小等優勢逐漸被廣大患者和外科醫師所青睞，并隨著微創外科觀念的不斷擴展和深入，正在形成 21 世紀胰腺外科治療的新模式。微創本身并不是目的，而是技術和方法的創新，用以更好地完成治療任務，目的是在治療時盡可能地減少損傷。但是由于解剖的復雜性、嚴重的并發癥、手術技術不成熟、手術時間過長等因素導致這種手術方式曾受到廣泛的質疑，隨后在其安全性和有效性得到充分證實后，才呈現出發展趨勢。雖然 LPD 目前并不能完全取代開腹胰十二指腸切除術，但是隨著手術器械的改進和手術技術的成熟，LPD 將在胰頭癌的治療中更趨完美。依筆者經驗，LPD 在胰頭癌的治療中起步晚、發展慢的因素可能是由于以下幾個方面[9]。① 手術路徑選擇有問題或技術流程需要優化：對 SMV 有明顯炎癥粘連或腫瘤壓迫、侵犯的患者，建議采用優先游離、解剖 SMA 和腹腔干，以及優先離斷胰十二指腸下動脈和胰頭部供血動脈的方法。② 對解剖的熟悉程度不足：開展 LPD 前必須熟悉胰腺周圍動靜脈主干及其分支．包括術前詳細了解變異血管。了解血管解剖的意義在于術中預防性處理血管，而不是出血后再處理。③ 未重視腹腔鏡下操作：腹腔鏡下的每一步均應妥善處理，否則會導致手術過程中反復止血和視野模糊不清。④ 腹腔鏡下縫針打結的基本功不扎實：腹腔鏡手術對術者縫針打結的基本功要求極高，良好的縫針打結技術可及時控制腹腔鏡下的意外出血，縮短消化道重建時間和血管吻合時間。⑤ 病例選擇不當：通常不主張選擇反復發作胰腺炎或血管受腫瘤侵犯閉塞 2 cm 以上的胰頭癌患者，以及多次上腹部手術患者。⑥ 無固定配合的手術團隊：固定的腹腔鏡手術團隊包括術者、手術助手、器械護士及扶鏡手，每個人的位置應固定不變，術者和助手的習慣、使用的手術器械、路徑等相對不變，這可使器械護士默契配合。
綜上所述，LPD 是一項復雜的外科手術技術，在胰頭癌的治療中具有嚴格的手術適應證，應根據患者的病情、術者的經驗與技術水平、手術設備與條件等個體化選擇開展。現階段的研究表明，LPD 與傳統開腹術式尚不能相互替代，以腹腔鏡外科為核心技術的微創外科在胰頭癌治療中的有效性尚需大樣本、多中心、前瞻性臨床隨機對照研究進行驗證。但隨著人們的不斷探索和技術的不斷進步，以及 LPD 路徑的正確選擇、手術流程的規范和技術優化，在遵循腫瘤生物學原則的基礎上，開展 LPD 在胰頭癌的治療中的研究具有重要的科學意義和臨床應用價值。
胰腺癌是臨床發現晚、惡性程度高和預后差的消化系統惡性腫瘤。流行病學資料[1-2]表明，其 5 年的總體生存率在 8% 以下，分別位居我國和美國惡性腫瘤死亡原因的第 5 位和第 4 位，并呈上升趨勢。其中，胰頭癌是胰腺癌中最常見的一類，占胰腺惡性腫瘤的 70%～80%[1]。根治性胰十二指腸切除術仍然是胰頭癌患者唯一有效的可能治愈手段，主要包括傳統開腹胰十二指腸切除術、腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）、少數醫療中心開展的機器人胰十二指腸切除術等。隨著微創技術的廣泛應用，LPD 已在國內外大的胰腺外科中心相繼開展。臨床研究[3-5]表明，LPD 具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，且在術后并發癥發生率、病死率、R0 切除率等方面與傳統開腹手術的差異無統計學意義。雖然 LPD 的可行性與安全性已在臨床上得到初步證實，美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌治療指南 2017 版也提出胰頭癌手術方式可選用 LPD[6]，但由于 LPD 的操作過程復雜、技術難度高、學習曲線長等特點[7]，且胰頭癌具有易早期侵犯或壓迫門靜脈（portal vein，PV）、腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）等重要血管的腫瘤學特殊性[8]，LPD 在胰頭癌的治療上是否優于傳統開腹術式，尚需大樣本多中心的前瞻性臨床隨機對照研究進行驗證。筆者將結合文獻及筆者團隊的經驗，探討胰頭癌治療中腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的合理選擇與術后療效。
1 腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的合理選擇
理論上講，LPD 在胰頭癌治療中的適應證應該與開腹胰十二指腸切除術一致，即遵循 NCCN 指南中胰頭癌“可切除”的治療標準[6]。但由于 LPD 的操作難度更大，在保證手術安全性和手術質量的前提下，選擇合理的手術方式，需綜合考慮病變的部位，術者及團隊的經驗和技術水平，醫療中心的手術設備及條件等。
1.1 根據病變部位合理選擇手術方式
胰頭癌病變部位的不同，導致其病理解剖改變也不同，尤其是腫瘤與周圍血管之間的關系復雜，可能涉及到聯合血管切除與重建，關系手術的安全性和并發癥的發生率，須慎重選擇合適的病例。筆者在多年來胰頭癌治療經驗的基礎上，根據胰頭癌位置與血管關系的分型，總結了不同類型胰頭癌的腹腔鏡手術適應證。胰頭癌分型：Ⅰ 型，腫瘤位于胰頭部，SMV/PV、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）等均未受腫瘤壓迫和侵犯；Ⅱ 型，腫瘤位于胰頭頸部，僅 SMV/PV 受腫瘤壓迫或侵犯，SMA 等未受腫瘤壓迫或侵犯；Ⅲ 型，腫瘤位于胰頭鉤突部，SMA 受腫瘤壓迫或包裹，但 SMV/PV 等未受腫瘤壓迫或侵犯；Ⅳ 型：腫瘤位于胰頭頸部，SMV/PV 受部腫瘤壓迫或侵犯，以及 SMA 受壓迫或包裹；Ⅴ 型：腫瘤位于胰腺頭部和頸體交界處，SMV/PV、脾動脈（splenic artery，SA）和脾靜脈（splenic vein，SV）受壓迫或侵犯，以及 SMA 受壓迫或包裹[8-10]。Ⅰ 型胰頭癌由于腫瘤尚未侵犯血管，易完成腹腔鏡下血管的骨骼化，并能減少術中出血的發生和提高 R0 切除率，腹腔鏡手術指征明確。Ⅱ 型胰頭癌根治性切除的最大手術風險是在剝離受腫瘤壓迫的靜脈過程中，易導致靜脈的撕裂而發生難以控制的術中大出血，須熟練掌握腹腔鏡下血管縫合技術后才可進行。Ⅲ 型胰頭癌，腫瘤未侵犯靜脈系統，腹腔鏡下的顯微放大作用提高了 SMA 動脈鞘的剝除率，可以將動脈外膜連同腫瘤一并剝除，理論上能提高腫瘤 R0 切除率。Ⅳ 型和 Ⅴ 型胰頭癌的動靜脈系統均都不同程度受到腫瘤的壓迫或侵犯，血管切除與重建難度很大，術中及術后風險均很高。筆者認為，在熟練掌握腹腔鏡下血管外科和顯微外科技術的基礎上，需深入研究手術路徑的選擇和技術流程的優化，慎重選擇合適病例開展 LPD。
1.2 術者和團隊的經驗技術水平
越來越多的文獻[4, 7, 11-13]報道指出，術者經驗和技術水平與 LPD 圍手術期并發癥發生率和患者死亡率密切相關，而 LPD 受術者經驗和技術水平的限制，需較長的學習曲線。國內外大的醫療中心研究[4, 7, 11-13]顯示，學習曲線早期階段或年手術例數較少的胰腺外科醫師的 LPD 圍手術期并發癥發生率及病死率顯著增加。筆者在臨床實踐中發現，LPD 完成 30 例后的手術并發癥發生率與開腹手術相當。學習開展 LPD 時，術者需在豐富的開腹胰十二指腸切除術經驗的基礎上，必須首先掌握腹腔鏡下定位、分離、縫合、止血等基本操作，再接受針對性的系統化培訓以掌握腹腔鏡下胰腸吻合、膽腸吻合、淋巴結清掃等關鍵技術，甚至聯合血管切除與重建，完成學習曲線。對于處于學習曲線早期階段的術者，建議選擇病灶小、局限于胰頭部、無血管受累、伴膽胰管擴張及無明顯淋巴結轉移的患者。隨著 LPD 經驗累積越來越豐富，以上這些因素與手術風險將變得不太相關，可逐步擴展適應證至同開腹手術。而對于已完成學習曲線的術者，LPD 適應證范圍與開腹相似，既往腹部手術史、聯合血管切除與重建等并不能成為絕對禁忌證[14]。
1.3 手術設備與條件
LPD 的發展主要分為 2 個階段，即開始實施階段（20 世紀 90 年代至 20 世紀末）和快速發展階段（21 世紀至今）。但 LPD 仍是無法常規開展的術式，這與胰腺位于腹膜后及胰頭具有特殊復雜解剖結構、腹腔鏡設備費用高昂、腹腔鏡設備（2D）無法提供清晰圖像導致無法精準解剖等有關。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，特別是 3D 高清腹腔鏡的廣泛運用，推動了 LPD 的快速發展。3D 腹腔鏡技術與傳統 2D 腹腔鏡比較，前者能提供更多的視覺信息，便于術者更好地判斷不同器官及組織間的相互距離和關系，具有更好的深度感覺，有助于術者更好地辨別解剖結構，識別保護血管及神經，使縫合、結扎等操作更為精準[15-16]。同時，3D 腹腔鏡系統能將術野圖像清晰放大 10 倍，能更好顯示細微的結構，如細小的靜脈及開腹不容易暴露的不同臟器間的微轉移灶，這使得 3D 腹腔鏡手術在血管骨骼化及淋巴結清掃方面有一定的優勢。
1.4 禁忌證
LPD 除包括所有的開腹胰十二指腸切除術的禁忌證外，還包括：患者一般情況較差、不能耐受氣腹；體質量指數太高、重度肥胖；既往腹部手術史或支架置入后導致腹腔內廣泛粘連，無法建立氣腹，無法顯露或分離病灶；腫瘤太大或侵犯血管范圍較大或程度較重，無法進行安全的腹腔鏡下操作[17]。除此之外，學習曲線中后期才能處理的病例應視為早期的相對禁忌證。
2 療效分析
胰十二指腸切除術在近 80 年來得到了不斷改良和發展，而 LPD 在近 20 年來也得到了突破性發展。1994 年 Gagner 和 Pomp[18]為 1 例慢性胰腺炎患者實施了首例 LPD。由于剛開展起來的腹腔鏡技術很不成熟和腹腔鏡手術器械很不適用，LPD 的手術療效并不令人滿意，臨床研究[19]顯示，早期 LPD 較開腹手術具有手術時間長、術后并發癥發生率高、住院時間長等問題。隨著腹腔鏡手術器械的改進、腔鏡下吻合技術的成熟和胰腺外科醫師手術技巧的提高，進入 21 世紀后，LPD 的手術效果有了很大提高。2007 年，Palanivelu 等[20]的 42 例 LPD 的回顧性分析研究結果顯示，LPD 技術的安全性和可行性良好。此后，關于 LPD 研究的報道逐漸增多。尤其是近年來 3D 高清腹腔鏡手術系統的廣泛應用，明顯加快了 LPD 的發展進程[21]。2014 年，美國梅奧診所的 Croome 等[22]研究報道，LPD 在胰頭癌的治療中具有住院時間更短、術后恢復更快、無進展生存期更長等優點，初步驗證了 LPD 在胰頭癌治療中的效果。
2.1 安全性和可行性
國內外多項大樣本研究[3-5, 7, 11, 23-27]結果表明，只要病例選擇合適，LPD 不僅安全可行，而且二次手術率，術后總體并發癥發生率，胰瘺、膽汁漏、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染和切口感染發生率，以及圍手術期死亡率等與傳統開放手術的差異均無統計學意義；而 LPD 在術中出血量、胃排空障礙發生率和住院時間方面優于傳統開放手術，但是 LPD 需要更長的手術時間[3-5, 7, 11, 23-27]。筆者認為，LPD 需要更長的手術時間可能與早期手術經驗和手術技巧尚不成熟有關。隨著手術例數的增加、解剖層次的熟悉及腹腔鏡下吻合技術的提高，LPD 的手術時間會顯著縮短[9, 21, 23]。同時，有大型醫療中心的研究[28]顯示，已完成學習曲線的外科醫師在開展胰頭癌侵犯 PV/SMV 的 LPD 時，其并發癥發生率、病死率等方面與傳統開放手術相當。在胰頭癌的治療中，LPD 術后外科相關并發癥減少在患者及時開始術后輔助治療方面可能表現出了優勢[22]。
2.2 腫瘤根治效果
同傳統開腹手術，LPD 同樣應遵循根治性切除原則，即整塊切除原發病灶及受浸潤的周圍組織器官，保證足夠的切緣陰性率及淋巴結清掃范圍，以保證遠期療效。腹腔鏡具有放大局部視野的效果，有利于術野的暴露，術中可將胰頭鉤突及 PV/SMV 顯露得更清楚，更易于鉤突部的完整切除和血管裸化，同時清掃淋巴結更加徹底。國內外多家大型胰腺外科中心的研究[5, 7, 11, 24-25, 29-30]數據表明，LPD 具有與傳統開腹手術相似的 R0 切除率和更多的淋巴結清掃數目。而在胰頭癌患者的術后生存時間方面，目前的研究仍尚少，僅數篇文獻[22, 29-33]報道了 LPD 的 5 年生存率與傳統開腹手術術后相當。而 LPD 可能具有更長的疾病無進展生存期或中位生存期[22, 29]。這些研究數據表明，LPD 能達到與傳統開腹手術相同的腫瘤根治性切除效果，術中清掃淋巴結與開腹手術一樣有效，甚至更優，然而遠期效果是否與開腹手術一致或更優，尚待大樣本、多中心、前瞻性臨床隨機對照研究進行驗證。
3 問題與展望
LPD 以其創傷小、疼痛少、恢復快、出血量小等優勢逐漸被廣大患者和外科醫師所青睞，并隨著微創外科觀念的不斷擴展和深入，正在形成 21 世紀胰腺外科治療的新模式。微創本身并不是目的，而是技術和方法的創新，用以更好地完成治療任務，目的是在治療時盡可能地減少損傷。但是由于解剖的復雜性、嚴重的并發癥、手術技術不成熟、手術時間過長等因素導致這種手術方式曾受到廣泛的質疑，隨后在其安全性和有效性得到充分證實后，才呈現出發展趨勢。雖然 LPD 目前并不能完全取代開腹胰十二指腸切除術，但是隨著手術器械的改進和手術技術的成熟，LPD 將在胰頭癌的治療中更趨完美。依筆者經驗，LPD 在胰頭癌的治療中起步晚、發展慢的因素可能是由于以下幾個方面[9]。① 手術路徑選擇有問題或技術流程需要優化：對 SMV 有明顯炎癥粘連或腫瘤壓迫、侵犯的患者，建議采用優先游離、解剖 SMA 和腹腔干，以及優先離斷胰十二指腸下動脈和胰頭部供血動脈的方法。② 對解剖的熟悉程度不足：開展 LPD 前必須熟悉胰腺周圍動靜脈主干及其分支．包括術前詳細了解變異血管。了解血管解剖的意義在于術中預防性處理血管，而不是出血后再處理。③ 未重視腹腔鏡下操作：腹腔鏡下的每一步均應妥善處理，否則會導致手術過程中反復止血和視野模糊不清。④ 腹腔鏡下縫針打結的基本功不扎實：腹腔鏡手術對術者縫針打結的基本功要求極高，良好的縫針打結技術可及時控制腹腔鏡下的意外出血，縮短消化道重建時間和血管吻合時間。⑤ 病例選擇不當：通常不主張選擇反復發作胰腺炎或血管受腫瘤侵犯閉塞 2 cm 以上的胰頭癌患者，以及多次上腹部手術患者。⑥ 無固定配合的手術團隊：固定的腹腔鏡手術團隊包括術者、手術助手、器械護士及扶鏡手，每個人的位置應固定不變，術者和助手的習慣、使用的手術器械、路徑等相對不變，這可使器械護士默契配合。
綜上所述，LPD 是一項復雜的外科手術技術，在胰頭癌的治療中具有嚴格的手術適應證，應根據患者的病情、術者的經驗與技術水平、手術設備與條件等個體化選擇開展。現階段的研究表明，LPD 與傳統開腹術式尚不能相互替代，以腹腔鏡外科為核心技術的微創外科在胰頭癌治療中的有效性尚需大樣本、多中心、前瞻性臨床隨機對照研究進行驗證。但隨著人們的不斷探索和技術的不斷進步，以及 LPD 路徑的正確選擇、手術流程的規范和技術優化，在遵循腫瘤生物學原則的基礎上，開展 LPD 在胰頭癌的治療中的研究具有重要的科學意義和臨床應用價值。